Лекции.docx (3). Лекция Электрокардиография экг
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
площадь (при внутри желудочковых блокадах). По направлению основного зубца в I и III стандартном отведении судят о положении электрической оси желудочков (комплекса QRS). В грудных отведениях определение соотношения амплитуды основных зубцов желудочкового комплекса позволяет выявить признаки гипертрофии правого или левого желудочка, наличие и локализацию внутрижелудочковых блокад, наличие очагового поражения миокарда левого желудочка. Электрическая ось сердца (вернее, желудочков) является суммарным вектором электрического поля, которое возникает в процессе распространения волны возбуждения по желудочкам. В норме она совпадает с анатомической осью сердца и у здорового человека в трехмерном пространстве направлена справа налево, сзади наперед и сверху вниз (от правого предсердия к верхушке сердца), располагаясь (в двухмерном пространстве) по отношению к горизонтальной оси системы координат под углом примерно в 30–70 градусов. Угол между электрической осью комплекса QRS и горизонтальной осью системы координат называется углом альфа. Величина угла альфа зависит от: – положения сердца в грудной клетке, которое определяется выстой стояния диафрагмы, – выраженности гипертрофии левого или правого желудочка, – степени нарушения проведения импульса возбуждения по левой или правой ножки пучка Гиса. У здорового человека величина угла альфа зависит от типа конституции и массы чела, что определяет количество жира в брюшной полости и уровень стояния диафрагмы. У здорового человека нормостенической конституции с нормальной массой тела анатомическая и электрическая ось сердца занимают промежуточное (нормальное) положение, при этомугол альфа составляет примерно 45 градусов, отклоняясь не болеечем на 15–20 градусов вправо или влево (возможны отклонения в пределах от 30 до 70 градусов). У астеников (особенно при пониженной массе тела) низкое стояние диафрагмы определяет вертикальное или почти вертикальное положение сердца в грудной клетке, что ведет к увеличение угла альфа свыше 70 градусов (до 90–110 градусов), то есть анато- мическая и электрическая оси сердца отклоняются вправо. У гиперстеников (особенно с избыточной массой тела) высокое стояние диафрагмы определяет горизонтальное или почти горизонтальное положение сердца в грудной клетке. При этом угол альфа уменьшается от 30 градусов до 0, анатомическая и электрическая оси сердца отклоняются влево. При гипертрофии левого желудочка преобладание суммарного потенциала действия левого желудочка определяет отклонение электрической оси QRS влево, при гипертрофии правого желудочка – вправо. Блокада левой ножки сопровождается отклонением электрической оси влево, правой – вправо. Определение положения электрической оси QRS по ЭКГ основывается на векторной теории, предложенной в начале века Бетховеном, который рассматривает электрическую ось сердца как скалярный вектор (вектор в двухмерном пространстве) в треугольнике с центром, расположенным в гипотетическом электрическом центре сердца, совпадающим с его анатомическим центром. Сторонами треугольника являются линии, соединяющие три активных электрода стандартных отведении. Горизонтальная линия совпадает с 1 стандартным отведением (электроды от левой и правой руки), отведение от левой руки и левой ноги – с III, от правой руки и левой ноги – со II стандартным отведением. Если в треугольнике Эйтховена построить систему координат, можно получить шестиосную систему, в которой горизонтальная линия будет совпадать с первым стандартным отведением, а вертикальная – с отведением AVF (то есть усиленным отведением от левой нижней конечности). Угол альфа в этой системе будет представлен углом между горизонтальной линией (первое отведение) и электрической осью сердца (скалярным вектором). Если вектор совпадает с горизонтальной осью, то угол альфа будет равен нулю, если совпадает с вертикальной – примерно 90 градусам. При определении положения электрической оси сердца большое значение имеет полярность вектора. Если вектор направлен вниз (влево или вправо), то угол альфа (и вектор) будет иметь положительное значение, если вверх (влево или вправо), то угол аль- фа (и вектор) будет иметь отрицательное значение. Это связано с характером распространения фронта возбуждения по сердечной мышце (сверху вниз, справа налево, то есть от правого предсердия к верхушке сердца). В начале процесса распространения возбуждения область правого предсердия (зона деполяри- зации) будет иметь отрицательный заряд, в то же время, ткани, находящиеся в состоянии электрического покоя (верхушка сердца), – положительный. Практическое определение положения электрической оси QRS не представляет особых трудностей. Для этого используется только два стандартных отведения: первое и третье. Алгебраическая сумма комплекса QRS первого стандартного отведения откладывается на горизонтальной, третьего – на вертикальной оси, соответствующей отведению AVF, (так как отведение AVF является усиленным III отведением, то при определении положения электрической оси сердца вместо оси III стандартного отведения используется вертикальная ось отведения AVF). Выделяют три основных варианта положения электрической оси сердца: промежуточное (нормальное), горизонтальное (отклонение влево) и вертикальное (отклонение вправо). При нормальном положении электрической оси комплекса QRS гневным зубцом комплекса в первом и третьем стандартном отведении является зубец R, угол альфа составляет примерно +45 градусов (возможно смещение вектора в пределах +30 – +70 градусов). При горизонтальном положении электрической оси комплекса WS (отклонение влево) основным зубцом комплекса в первом стандартном отведении является зубец R, а в третем – S, угол альфа уменьшается до нуля или будет иметь отрицательное значение (возможно смещение вектора от +30 до –30 и более). При вертикальном положении электрической оси комплекса QRS (отклонение электрической оси QRS вправо) основным зубцом комплекса в 1 стандартном отведении является зубец S, а в третьем – R, угол альфа увеличивается до 90 градусов и более. Определение соотношения основных зубцов комплекса QRS в грудных отведениях имеет большое диагностическое значение. В норме амплитуда зубца R в отведении V1 минимальная и постепенно увеличивается к отведению V4 (область верхушки сердца), в котором записывается суммарный потенциал действия левого и правого желудочков (больше левого), по направлению совпадающий с электрической осью QRS. В этом отведении величина суммарного потенциала действия желудочков максимальна, что определяет максимальную амплитуда зубца R в отведении V4. К отведению V6 амплитуда зубца R постепенно уменьшается, что связано с наличием воздушной легочнойткани между сердечной мышцей и передней грудной стенкой. Амплитуда зубца S максимальная во втором грудном отведение и постепенно уменьшается к отведению V4–V5, в V6 зубец S обычно не регистрируется. Данное соотношение основных зубцов желудочкового комплекса в грудных отведениях зависит от: – массы электрически активного миокарда, непосредственно) прилегающего к зоне действия активного электрода, – преобладания положительного или отрицательного (полостного) потенциала действия, – наличия и массы электрически нейтральной воздушной лещиной ткани между сердечной мышцей и передней грудной стенки, в зоне действия активного электрода (крайние правые и левые грудные отведения). Интервал ST и зубец Т – конечная часть желудочкового комплекса, отражают фазу реполяризации желудочков. Интервал ST соответствует фазе обратной реполяризации, (то есть фазе начала медленной реполяризации), зубец Т – фазе конечной быстрой поляризации электрограммы одиночного мышечного волокна. Так как период обратной поляризации соответствует фазе "плато" электрограммы кардиомиоцита, когда разницы потенциалов на поверхности клетки практически нет, то интервал ST электрокардиограммы находится на изоэлектрической линии, отклоняясь от нее не более чем на 0,5–1 мм. Более выраженное отклонение интервала ST может наблюдался при ишемическом повреждении и некрозе сердечной мышцы, гипертрофии и перегрузке желудочков, а также при внутрижелудочковых блокадах, то есть свидетельствует о патологии сердечной мышцы. У здоровых людей отчетливое смещение интервала ST вверх от изоэлектрической линии в стандартных, усиленных и грудных отведениях наблюдается при синдроме ранней реполяризации. Зубец Т – это пологая волна, по направлению совпадающая с основным зубцом комплекса QRS, то есть имеющая конкордантное направление по отношению к основному зубцу желудочкового комплекса. Если основным зубцом комплекса QRS является зубец R, то волна Т будет положительной и наоборот, если основным зубцом комплекса QRS будет зубец S, то волна Т будет отрицательной. Амплитуда зубца Т также соответствует амплитуде основного зубца комплекса QRS. В грудных отведениях максимальную амплитуду по- ложительный зубец Т имеет в отведении V4, где максимальна амплитуда зубца R. Исключение составляет отведение V3 – переходная зона, в которой суммарный потенциал действия левого и правого желудочка примерно одинаков, поэтому амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S, зубец Т положительный и достаточно высокий. Методика анализа ЭКГ – определение амплитуды зубцов р и зубцов комплекса QRST (в мВ, при этом 1 мВ соответствует 10 мм) во II стандартном отведении, – определение продолжительности зубцов и интервалов в секундах (с учетом, что 1 мм бумажной ленты, на которой записывается ЭКГ, соответствует 0,02 секундам при скорости записи 50 м/мин). Рассчитывается продолжительность зубца р, комплекса QRS во втором стандартном отведении, интервалов p–Q (время АВ–проведения), Q–T (электрическая систола желудочков), T–Q (электрическая диастола желудочков) и интервала R–R (продолжительность одного сердечного цикла, по которому определяется частота сердечного ритма) в стандартных и грудных отведениях, – определение соотношения амплитуды и полярности (направления) зубцов р в одном и том же и в соседних отведениях, – определение основного зубца комплекса QRST, – определение соотношения амплитуды и площади основных зубцов комплекса QRST внутри комплекса, в комплексах одного отведения и в соседних отведениях, – определение характера нарушений формы зубца р и комплекса QRS, – определение положения сегмента ST по отношению к изо. электрической линии во всех 12 отведениях, – определение соотношения направления и амплитуды зубца Т и основного зубца комплекса QRST в одном и том же и в соседних отведениях, – определение частоты сердечного ритма, которая соответствуя результату деления 60 секунд на продолжительность одного сердечного цикла в секундах, – определение регулярности сердечного ритма (при разнице между двумя и более сердечными циклами в 0,1–0,15 с ритм считается регулярным, при большей – нерегулярным), – определение локализации основного и вспомогательных водителей ритма (при синусовом ритме зубец р нормальной полярности предшествует комплексу QRST, при узловом – отрицательный зубец р наслаивается на комплекс QRST или следует после него, при идиовентрикулярном – зубец р отсутствует, комплекс QRST деформирован по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса), – определение локализации эктопических очагов возбуждения предсердий и желудочков (по положению по отношениюк желудочковому комплексу и полярности зубцар, форме комплекса QRST, продолжительности компенсаторной паузы), Во врачебном заключении указывается положение электрической оси сердца (комплекса QRS), локализация основного водителя ритма, частота и регулярность сердечного ритма (например: ритм синусовый, регулярный с частотой 76 в минуту), характер нарушений сердечного ритма и проводимости, признаки гипертрофии и перегрузки предсердий и желудочков, признаки коронарной недостаточности. Для выявления признаков скрытой коронарной недостаточности используются дополнительные методы исследования (велоэргометрия, холтеровское мониторирование, фармакологические нагрузочные пробы, чрезпищеводная стимуляция предсердий и т.д.). ЭКГ–ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ Гипертрофия миокарда является ведущим механизмом компенсации при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Возникает при объемной и систолической перегрузке изгоняющих камер сердца. Характеризуется: – увеличением массы электрически активного миокарда изгоняющей камеры, что определяет увеличение суммарного потенциала действия гипертрофированного миокарда, – увеличением длины мышечных волокон изгоняющей камеры, что определяет увеличение времени распространения фронта возбуждения по гипертрофированному миокарду, – изменением направления процессов реполяризации в гипертрофированном миокарде. На ЭКГ это отражается увеличением амплитуды и продолжительности зубцов, отражающих суммарный потенциал действия гипертрофированного отдела сердца, увеличением времени внутреннего отклонения (при гипертрофии желудочков), снижением амплитуды и инверсией зубцов Т (дискордантность зубца Т основному зубцу комплекса QRS). ЭКГ признаки гипертрофии предсердий. Так как фронт возбуждения сначала распространяется по правому, а затем по левому предсердию, то при гипертрофии правого предсердия увеличение амплитуды и продолжительности его суммарного потенциала действия ведет лишь к увеличению амплитуды зубца р без существенного увеличения его продолжительности (р pulmonale). При гипертрофии левого предсердия, возбуждение которого наступает позже, чем правого, увеличение суммарного потенциала действия и времени распространения фронта возбуждения ведет к изменению формы и суммарной продолжительности зубца р. Зубец р становится двугорбым с более высокой амплитудой второй фазы (р mitrale). Данные изменения зубца р при гипертрофии предсердий лучше всего выявляются во II стандартном отведении. В правых грудных отведениях при гипертрофии правого предсердия увеличивается амплитуда и продолжительность положительной, при гипертрофии левого – отрицательной фазы зубца р. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка: – увеличение амплитуды и продолжительности зубца R в 1, AVL и в левых грудных отведениях и зубца S в III, AVF и в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси комплекса QRS влево, – увеличение времени «внутреннего отклонения» зубца R в 1 отведении, AVL и в левых грудных отведениях, – снижение амплитуды или инверсия зубца Т в 1, AVL и в левых грудных отведениях, – увеличение амплитуды зубца Т в III, AVF и в правых грудных отведениях ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка: – увеличение амплитуды и продолжительности зубца R в III, AVF и в правых грудных отведениях и зубца S в 1, AVL и в левых грудных отведениях, отклонение электрической оси комплекса QRS вправо, – увеличение времени «внутреннего отклонения» зубца R в III, AVF и в правых грудных отведениях, – снижение амплитуды или инверсия зубца Т в 1, AVL и в левых грудных отведениях, – увеличение амплитуды зубца Т в III, AVF и в правых грудных отведениях Развитие дистрофических изменений в гипертрофированном миокарде ведет к уменьшению суммарного потенциала действия, чтосопровождается снижением амплитуды зубцов, отражающих процесс распространения возбуждения по миокарду изгоняющей камеры. ЭКГ–ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ Нарушения функции автоматизма. Нарушения функции автоматизма возникают вследствие изменения скорости медленной диастолической деполяризации клеток пейсмекеров синусового узла (АВ– соединения и проводящих миоцитов в случае, если роль водителя ритма переходит к ним), что связано с нарушением электрофизиологических свойств клеточной мембраны. При этом возможно как угнетение, так и повышение активности основного и вспомогательных водителей ритма с урежением или учащением сердечного ри1ма и нарушением его регулярности. Нарушения функции автоматизма может быть органическим и функциональным. Для органических нарушений функции автоматизма характерно стойкое нарушение сердечного ритма для функциональных транзиторное (преходящее) При органических нарушениях функции автоматизма в патологический процесс вовлекается не только синусовый узел, но и вспомогательная (резервная) система сердца (АВ–соединение и система Гиса–Пуркинье желудочков), обеспечивающая сохранение биоэлектрической активности сердца в экстремальных условиях (при слабости или отказе синусового узла). При функциональных, как правило, изменяется лишь автоматизм синусового узла. Функциональные нарушения функции автоматизма возникают при изменении характера нейровегетативной регуляции синусового узла, повышении или понижении температуры тела или окружающей среды, изменении типа гемодинамики Органические нарушения функции автоматизма возникают при вовлечении Р– клеток и проводящих миоцитов в патологический процесс (ишемия и повреждение синусового узла, АВ соединения, системы Гиса–Пуркинье при ишемической болезни сердца и коронариитах, воспалительные и дегенеративные изменения клеток специализированной системы сердца при очаговом и диффузном поражении сердечной мышцы, перерастяжение проводящих миоцитов при дилатационной кардиомиопатии и декомпенсированных пороках сердца). Наиболее частой причиной органических нарушений функции автоматизма является ишемическая болезнь сердца, особенно острая фаза инфаркта миокарда. |