Лекция Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Лекция 1. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве. Привычное невынашивание беременности. Проблема медицинской реабилитации в гинекологии и акушерстве в настоящее время более актуальна, чем в прошлом. В современной неблагоприятной экологической, экономической, социальной, психологической ситуации для гинекологических больных и беременных характерны полиморбидность — множественность болезней (преимущественно экстрагенитальных); снижение приспособительных реакций к негативным влияниям внешней среды; эмоциональная лабильность; несбалансированность питания, гиподинамия и, как следствие двух последних факторов, — избыточная масса тела. В таких условиях особо своевременно и справедливо звучит известная народная мудрость: «Болезнь входит пудами, а выходит золотниками», которая является нетрадиционным, но самым объективным и потому убедительным доказательством необходимости реабилитационных мероприятий. Cодержание реабилитационных мероприятий в гинекологии и акушерстве является предметом дискуссии. Отсутствует согласованность в толковании самого понятия реабилитации и неоднородность практических (организационных, лечебных и др.) мероприятий, проводимых с целью восстановления здоровья женщин, перенесших гинекологические заболевания (особенно потребовавшие хирургического лечения), осложнения беременности и родов. В частности, под реабилитацией понимают долечивание в условиях женских консультаций и поликлиник после окончания основных лечебных мероприятий в стационаре или систему хирургического лечения, включая предоперационную подготовку. Некоторые исследователи основную цель видят в реабилитации определенных систем организма — эндокринной, репродуктивной. При всей практической значимости этих вопросов представления авторов о реабилитации, с нашей точки зрения, несколько сужены, поскольку реабилитационные мероприятия имеют целью восстановление всех нарушенных функций организма, адаптацию к социальным условиям, в том числе и к трудовым процессам. Авторы ряда публикаций полагают, что в число реабилитационных мероприятий входит весь лечебный процесс, начиная с первых проявлений заболевания и до полного восстановления здоровья. Однако эта концепция, не лишенная некоторой теоретической основы, практически не оправдана, поскольку лечение и реабилитация решают не аналогичные задачи, используя для единой конечной цели разные средства и методы воздействия на организм. Лечебные и реабилитационные мероприятия могут иметь даже противоположную направленность, обусловленную характером патологического процесса. Например, лечение воспалительных заболеваний половых органов в острой (подострой) стадии основано на применении преимущественно антибактериальных и иных лекарственных препаратов при соблюдении покоя. При остаточных проявлениях этих же болезней, например в виде нарушения сократительной активности маточных труб, обусловливающего бесплодие, реабилитационные мероприятия включают в основном немедикаментозные методы, в том числе противопоказанные в острой (подострой) стадии — лечебно-гимнастические упражнения с акцентом на малый таз, электрическую стимуляцию маточных труб и др. с предварительным проведением узи диагностики. От традиционного лечения реабилитация в гинекологии и акушерстве отличается также требованием выработки личностных качеств больной, помогающих оптимальному приспособлению женщины к социальной среде. Мы постоянно убеждаемся в справедливости принципа, по которому лечение направлено на настоящее, реабилитация адресуется к будущему. Как разноречивость научных публикаций, так и клиническая практика свидетельствуют о необходимости уточнения понятия реабилитации применительно к акушерско-гинекологической помощи. Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию и круг служебных обязанностей акушера-гинеколога, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вторично возникших функциональных расстройств и др.), поэтому для характеристики их сущности мы считаем наиболее приемлемым термин «восстановительное лечение». Оно представляет собой наиболее важный компонент медицинской реабилитации, осуществляемой наряду с акушером-гинекологом клиницистами иного профиля (внутренние болезни, лечебная физкультура, физиотерапия и т. д.), другими специалистами, среди которых значительная роль принадлежит психологу. Это обусловлено особым значением активации «человеческого фактора», так как разработка и назначение даже самого рационального варианта восстановительной терапии не гарантируют ее обязательной реализации больными. Они нередко недооценивают значение таких воздействий и относятся к ним скептически. Поэтому в практической работе врачу важно сразу же оценить желание женщины сотрудничать с ним при выполнении его назначений. При решении вопроса о показаниях к восстановительной терапии необходимо учитывать, что так называемое клиническое выздоровление может наступить раньше полного клинико-анатомического выздоровления, особенно при использовании современных лекарственных средств. Требуют совершенствования критерии оценки результативности лечебно-восстановительных мероприятий. Критерий симптоматического улучшения, нередко единственно доступный в практике, не является надежным при определении непосредственной и отдаленной эффективности восстановительного лечения. Необходимо учитывать объективные показатели, характеризующие функционирование регулирующих и репродуктивной систем женщин, а также степень ее социальной адаптации и трудоспособности, добиваясь, чтобы этот показатель имел стабильный характер. В практической деятельности акушера-гинеколога нередко трудно вычленить те действия, которые имеют отношение именно к восстановительному, а не традиционно осуществляемому лечению. Действительно, со строго формальных позиций лечение бесплодия, обусловленного ановуляцией, является восстановлением репродуктивной функции, но действия врача в этом случае могут не отличаться от тех, которые он бы предпринял в подобной клинической ситуации у женщины, не желающей иметь ребенка. Другим примером служит хронический сальпингоофорит (сальпингит) в период ремиссии при наличии непроходимости (облитерации, окклюзии) маточных труб: принципы, тактика и большинство методов лечения будут совпадать как при необходимости излечения бесплодия (т. е. восстановления репродуктивной функции), так и в случае отсутствия у женщин такого желания. Привычное невынашивание беременности По определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности. В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.  Генетические факторы Среди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1–15%. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей, рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности — биопсии хориона или амниоцентеза — ввиду высокого риска нарушений у плода. Анатомические факторы К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН). Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10–16%. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды. При пороках развития матки необходимо обращать внимание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки). Для ИЦН патогномоничным признаком является самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно. У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки должен проводится с 12 недели беременности каждые 2 нед. Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по методу Любимовой. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 недель беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуется назначение токолитических препаратов, антибактериальная терапия. Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности в связи с ИЦН должна начинаться с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. Проводится индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР диагностики, микроскопии влагалищного отделяемого. Антибактериальная терапия показана также для лечения и профилактики инфекционных осложнений при ИЦН. Назначают антибиотики, разрешенные к применению в акушерской практике, с учетом чувствительности микроорганизмов: амоксициллин/клавуланат (внутрь), ампициллин (внутрь или в/м), джозамицин (внутрь), карбенициллин, цефазолин, цефиксим или цефотаксим (в/м). Вместе с антибиотиками для обработки влагалища и швов интравагинально применяют антисептики и другие противомикробные ЛС: мирамистин, нифурантел, пероксида водород, однокомпонентные или комбинированные препараты с клотримазолом, метронидазолом, миконазолом и др. При острых вирусных инфекциях или рецидивах вирусных заболеваний показано введение иммуноглобулина человека нормального (в/в капельно). Препараты рекомбинантных интерферонов (интерферон альфа-2b, в т.ч. в комбинации с иммуноглобулином человека нормальным) в виде ректальных форм оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие, усиливают эффект антибиотиков. Дополнительное лечение при ИЦН включает также назначение токолитических средств, проведение профилактики плацентарной недостаточности, витаминотерапию. Эндокринные факторы По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет. При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях — циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции. При диагностике избыточного содержания андрогенов (яичниковых или надпочечниковых) у пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с НЛФ показано медикаментозное лечение с учетом воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. Лечение яичниковой гиперандрогении включает: снижение массы тела, снижение инсулинрезистентности назначением метформина в суточной дозе 1500 мг (продолжительность терапии — 3–6 мес) и стимуляцию овуляции. Стимуляция овуляции проводится кломифеном в течение 3 циклов, после чего рекомендуется перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой (дидрогестерон, прогестерон) и решение вопроса либо о повторной стимуляции овуляции, либо об оперативном лечении. Ведение беременности должно сопровождаться гестагенной поддержкой до 16 недель беременности, дексаметазон назначается только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и, при необходимости, - хирургическая коррекция ИЦН. Надпочечниковая гиперандрогения — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Передача гена адреногенитального синдрома (АГС) плоду ведет к повышению собственных андрогенов плода и вирилизации девочки. Патогномоничным признаком заболевания вне беременности является увеличение концентрации в плазме крови 17-оксипрогестерона (17-ОП). Основным методом лечения гиперандрогении, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилазы, является терапия глюкокортикоидами с целью подавления избыточной секреции андрогенов, при которой нарушаются нормальные процессы фолликулогенеза в яичниках, что приводит к НЛФ и неполноценной имплантации. В этой ситуации использование дексаметазона (который в отличие от преднизолона способен проникать через плацентарный барьер и снижать уровни андрогенов) проводится для предотвращения неблагоприятного воздействия андрогенов на плод. Лечение дексаметазоном назначается до наступления беременности в начальной дозе 0,25 мг и продолжается в индивидуально подобранной дозе (от 0,5 до 1 мг) в течение всей беременности. Необходимо проводить пренатальную диагностику: в 17–18 недель беременности в крови матери определяется уровень 17-ОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют его концентрацию в амниотической жидкости. Если содержание 17-ОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. Иммунологические факторы В настоящее время известно, что до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности. При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей. При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27–42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам. Клинические критерии АФС: - наличие в анамнезе венозных, артериальных тромбозов; - одна или более необъяснимая антенатальная гибель морфологически нормального плода ; - одни и более преждевременные роды морфологически нормальным плодом до 34 недель беременности в связи с тяжелым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью; - три и более необъяснимых самопроизвольных выкидыша до 10 недель беременности. Лабораторные критерии АФС: - выявление в крови антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в среднем или высоком титре, как минимум, двукратно, с интервалом в 6 нед; - определение волчаночного антикоагулянта в плазме, как минимум, двукратно с интервалом — минимум 6 нед Терапия при беременности включает: назначение глюкокортикоидов в низких дозах — 5–15 мг/сут (в пересчете на преднизолон); коррекцию гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами; профилактику реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса типа II и ЦМВ, введение иммуноглобулина (в/в); профилактику и лечение плацентарной недостаточности; лечебный плазмаферез (по показаниям). Использование низких доз глюкокортикоидов преследует цель предотвращения тромбофилических реакций как у матери, так и у плода в связи с трансплацентарным переходом антифосфолипидных аутоантител. Длительность гепаринотерапии, в основном, низкомолекулярными гепаринами, определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (80–100 мг/сут) способствует потенцированию действия гепарина. К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие антител к ХГ, наблюдающееся в сыворотке 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГ состоит в коррекции тромбофилии низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазиограммы и назначении глюкокортикоидной терапии в дозах 5–15 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Лечение должно начинаться в I триместре беременности, т.к. пик выработки ХГ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности. К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся различные формы генетически обусловленных тромбофилий. Обследование на наследственную тромбофилию проводят при наличии в семейном анамнезе тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников; при неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте 40 лет; рецидивирующих тромбозах у пациенток и ближайших родственников; тромбоэмболических осложнениях при беременности; после родов при использовании гормональной контрацепции (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром). Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В. |