Лекция Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Инфекционные факторы Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фактором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток. При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения по 50 мл, через день, 3 раза). Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно введение имунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 раз), интерферона-альфа2b. При выявлении патологической флоры по результатам обследования, целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре. Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.  Симптоматическое лечение угрозы прерывания беременности На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и в пояснице, появлении кровянистых выделений у женщин с привычным невынашиванием беременности показана госпитализация в стационар.Наряду с патогенетической терапией, должно быть проведено лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12 недель беременности терапия включает: полупостельный режим; физический и сексуальный покой; назначение спазмолитических препаратов: дротаверина гидрохлорид — по 40 мг 2–3 раза в день в/м, или 40 мг 3 раза в день внутрь; папаверина гидрохлорид — по 20–40 мг 3 раза в день или по 40 мг 2–3 раза в день ректально; препаратов магния (магния лактат + пиридоксина гидрохлорид) в средней суточной дозе 4 таблетки (по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки вечером).Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности. При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20 недель беременности), наряду со спазмолитической, используется гемостатическая терапия — транексамовая кислота (внутрь или парентерально по 250 мг 3 раза в день), этамзилат (по 250 мг 3 раза в день внутрь или при выраженном кровотечении — по 250 мг 3 раза в день в/м). При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в/в капельно 5–10 мл (250-500 мг) в сутки на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на прием внутрь в дозе 250 мг 3 раза в день до прекращения ярких кровянистых выделений. Возможно использование свежезамороженной плазмы. По показаниям проводится гормональная терапия гестагенами, в частности дидрогестероном в суточной дозе 30–40 мг с постепенным снижением до 20 мг.При ретрохориальных и ретроплацентарных гематомах в стадии организации рекомендуется системная энзимотерапия препаратом Вобэнзим в суточной дозе по 3 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды. Длительность лечения — 14 дней. При возникновении выраженных тонических сокращений матки на 16–20 неделе беременности и неэффективности спазмолитических препаратов, используется индометацин ректально или внутрь в суточной дозе не более 200 мг (курсовая доза — не более 1000 мг); нифедипин — по 10 мг 3-4 раза в день. Можно использовать магнезиальную терапию (магния сульфат). При сроках беременности более 26 недель — токолитическую терапию, в частности бета-адреномиметиками (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол). По данным отделения профилактики и терапии невынашивания беременности, при выявлении причинных факторов, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95–97%. Лекция 2. Реабилитация в послеродовом периоде Представляет собой переходный этап от беременности и родов к новому состоянию организма, качественно отличному от состояния женщины до беременности. Под послеродовым периодом понимается отрезок времени от момента рождения последа из полости матки до полного устранения изменений, возникающих во время беременности и родов в тканях и системах организма женщины. Процессы восстановления организма после родов зависят от числа предыдущих родов и абортов, возраста, течения беременности и родов. Послеродовой период продолжается 6–8 недель. Клинически он может быть разделен на III стадии. I стадия продолжается первые двое суток и характеризуется общим понижением всех функций организма, слабостью, утомлением мышечного аппарата, пониженной сопротивляемостью. II стадия длится 1–2 дня, т. е. это 3–4 суток после родов, и характеризуется появлением новой функции – лактации. III стадия – процесс собственно обратимого развития и восстановления измененных беременностью и родами функций. Слизистая оболочка начинает восстанавливаться к концу первой недели, а на 4-й неделе этот процесс практически полностью завершается, за исключением места прикрепления плаценты, эпителизация которого заканчивается к концу 6-й недели после первого периода. В зависимости от этого изменяется и характер выделений из влагалища. С 1-го по 5-й день выделения обильные, кровянистые, с 6-го по 10-й день – обильные коричневые, с 11-го по 15-й – умеренные желтоватые, с 16-го дня – слизистые беловатые. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. «Четвертый триместр» – организм женщины в первые месяцы после родов Первые 6–8 недель после родов часто называют четвертым триместром, подчеркивая важность для женщины послеродового периода. Послеродовым называется период с момента рождения последа до того момента, когда закончится обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подвергались изменениям в связи с беременностью. Женщина после родов называется родильницей. Послеродовой период продолжается 6 недель (42 дня). Послеродовой период по срокам подразделяют на ранний и поздний. Ранний послеродовой период – это первые 2–4 ч после родов, в течение которых родильница находится в родильном блоке под постоянным наблюдением врача и акушерки, поскольку в этот период возможны различные осложнения состояния роженицы (кровотечение, физиологическое повышение температуры тела, изменения артериального давления). После родов ребенка следует положить на живот матери и приложить к груди. После выделения последа (детского места) врач внимательно осматривает материнскую поверхность плаценты, дольку за долькой. Если имеются оборванные сосуды, это говорит о том, что в матке задержалась часть плаценты. Врач проводит дополнительные процедуры и обследования. Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно ее находится обычно на уровне пупка. Дно матки должно быть плотным, если оно расслаблено, акушерка выполняет наружный массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови и восстановления сократительной способности мышц матки. Обращают внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей. Для активного сокращения матки после выделения последа на живот родильницы помещают груз со льдом. После родов необходимо помочиться. Иногда возникают проблемы, связанные с атонией мочевого пузыря или спазмом сфинктера мочевого пузыря, типичные для послеродового периода. При задержке мочеиспускания можно вызвать его рефлекторно звуком льющейся воды. В крайнем случае устанавливают катетер или применяют лекарства. Многократно рожавшие женщины после родов могут столкнуться с противоположной проблемой – недержанием мочи. Это может быть связано с тем, что мышцы тазового дна несколько ослаблены и растянулись. Поздний послеродовой период – это время с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до момента, когда в организме женщины исчезнут изменения, вызванные беременностью и родами. Он продолжается 6 недель. За первую неделю после родов масса матки уменьшается в 2 раза, т. е. достигает примерно 500 г. К концу второй недели она весит 350 г, к концу третьей – 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки (инволюция) прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г. Обратное развитие (инволюция) матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности предыдущих родов, длительности настоящих родов, воспалительных процессов в матке, ее недоразвития. Большое значение имеет секреторная функция молочных желез: у кормящих грудью матерей инволюция матки происходит быстрее. В первое время после родов характерны вагинальные выделения, похожие на обильную менструацию, – так называемые лохии, представляющие собой раневой секрет (кровь, слизь и расплавившиеся органические элементы). Лохии прекращаются после окончательного заживления внутренней поверхности матки. Общее количество вагинальных выделений за 6–8 недель составляет 500-1500 г. Реакция их щелочная или нейтральная. Лохии имеют своеобразный прелый запах. В первые 2–3 дня лохии имеют кровяной характер. На 4–5 день лохии принимают кровянисто-серозный вид. Спустя неделю после родов они имеют серовато-белый цвет. К концу 3-й недели послеродового периода выделения почти прекращаются. Содержание наружных половых органов в чистоте имеет большое значение. Лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище, матку и придатки. Во избежание этого необходимо в первые дни после родов не менее 3–4 раз в сутки производить туалет родильницы. Для этого медперсонал или сама родильница обмывает наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер дезинфицирующим раствором, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После туалета кожу тщательно осушают стерильной салфеткой. Швы, наложенные на промежность, необходимо содержать сухими, смазывать 1–2 раза в сутки спиртом и 5 %-ным раствором йода. В послеродовом периоде наблюдают два возможных «физиологических» подъема температуры. Первый отмечается до 12 ч после родов. Он обусловлен перенапряжением в родах вегетативного отдела нервной системы и поступлением в кровь молочной кислоты после усиленной работы. Второе повышение температуры на 3–4 день объясняют тем, что к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, где процессы регенерации слизистой оболочки еще не закончены. Защитная реакция на внедрение микроорганизмов в ткани проявляется кратковременным однократным повышением температуры тела до 37,5 °C. В первые 2–3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем их сокращение протекает более активно. К 10–12 дню послеродового периода тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью. В связи с этим всем родильницам рекомендуется выполнять упражнения Кегеля. Они представляют собой комплекс упражнений для восстановления тонуса мышц тазового дна, заключающийся в произвольном их сокращении. Этим достигается профилактика опущения и выпадения половых органов, а также недержания мочи при напряжении. Молочные железы начинают активно развиваться во время беременности. Гуморальная регуляция лактации. 1. Гормоны, стимулирующие лактацию: 1) пролактин стимулирует секрецию молока железистыми клетками. Выработка пролактина стимулируется при раздражении рецепторов ареолы молочной железы. Пик выработки пролактина приходится на ночное время суток. Этим объясняется необходимость ночного кормления. Пролактин обладает успокаивающим, расслабляющим действием на мать. Кроме того, высокий уровень этого гормона тормозит овуляцию, что предохраняет женщину от беременности, при условии кормления своего ребенка исключительно грудью и по его требованию; 2) окситоцин – гормон, воздействующий на гладкомышечные клетки молочных ходов, что способствует вытеканию молока из молочной железы. Выработка окситоцина стимулируется раздражением околососкового кружка, мыслями о ребенке. Стресс, боль, отрицательные эмоции тормозят выработку ок-ситоцина. Признаками активной секреции окситоцина являются болезненные маточные сокращения у недавно родившей женщины, чувство сжатия и покалывания в молочной железе, выделение молока во время подготовки к кормлению, при плаче ребенка, вытекание молока из второй груди во время кормления. 2. Ингибитор. Содержится в молоке, вырабатывается железистыми клетками. Ингибитор начинает действовать при недостаточном опорожнении молочной железы и тормозит секрецию молока. В первые дни после родов во время кормления грудью могут возникать сильные и болезненные сокращения матки. Как правило, боли продолжаются несколько дней и затем постепенно угасают. Для профилактики рекомендуется делать гимнастику и полное успокаивающее дыхание. В первую неделю после родов у женщины может побаливать живот, как после тяжелой физической работы. Это болят мышцы брюшного пресса, активно участвовавшие в родах. В этой ситуации помогает глубокое расслабление и согревающий массаж. Грудь начинает «готовиться» к секреции молока еще в течение беременности. В послеродовом периоде эта подготовка полностью завершается. В первые дни после родов из груди выделяется молозиво, которое имеет вид густой желтоватой жидкости, очень полезное для младенца. Предварительное питание молозивом имеет большое значение для ребенка, так как это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно богаче белками и солями, но беднее углеводами. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное – способствует нормальному становлению биоценоза желудочно-кишечного тракта, что является профилактикой инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных. С 3–4 дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко. Это сопровождается нагрубанием грудных желез, иногда небольшим подъемом температуры. При выраженном нагрубании молочных желез необходимо создать возвышенное положение их, что можно обеспечить сшитым по мерке лифчиком. После каждого кормления нужно сцеживать остатки молока, если молочные железы недостаточно опорожняются. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. О хорошей лактации говорит выделение 800-1000 мл молока в сутки. Возможные осложнения после родов Разрыв мягких тканей промежности и эпизиотомия (рассечение промежности). Если в процессе родов произошел разрыв промежности или была произведена эпизиотомия, на места разреза накладываются швы. Швы необходимо содержать сухими и чистыми. После выписки из роддома следует обмывать наружные половые органы и промежность хозяйственным мылом, а также отваром ромашки, эвкалипта, календулы. Первые три месяца после родов вставать с кровати нужно аккуратно, предварительно повернувшись на бок, минуя сидячее положение (это уменьшает давление на мышцы промежности). Кормить ребенка следует лежа на боку или полусидя. При заживлении швов возможно появление небольших болей. Для размягчения рубцов, формирующихся на месте швов, можно делать легкий массаж промежности с использованием масляного настоя из трав, также хороший эффект оказывают сидячие травяные ванны. Геморрой. Геморроем называют варикозно расширенные вены, расположенные у анального отверстия и в прямой кишке, которые могут выпячиваться через анальное отверстие. Возникновение геморроя при беременности и родах связано с возрастанием давления на тазовое дно и увеличением притока крови к органам малого таза. В этой ситуации рекомендуется регулярно мыть ано-генитальную область. Теплая ванна уменьшает боль и воспаление. Особенно полезны сидячие ванны с теплой минеральной водой, травяными настоями. Необходимо употреблять больше продуктов, богатых клетчаткой: пшеничные отруби, свежие фрукты и практически все овощи. Диета, обогащенная клетчаткой, является важной составной частью лечения и профилактики геморроя. Принимать по 1–2 ст. л. в день масла льняного семени. Пить больше жидкости, особенно дистиллированной воды. Она предотвращает возникновение запоров. Не употреблять сильнодействующие слабительные. Избегать слишком длительного сидения. Если это не удается, то необходимо по возможности делать перерывы, во время которых немного походить. По окончании курса лечения для укрепления мышц тазового дна следует выполнять упражнения Кегеля и «кошечка», однако избегать при этом излишних нагрузок. Утомление. Подавленность. Депрессия. Сразу после рождения ребенка женщина ощущает радость и счастье. Однако возможна смена этого настроения на прямо противоположное. Это состояние получило название «послеродовой депрессии», менее известны термины «материнская меланхолия» и «постнатальная печаль». Но как бы это состояние ни называлось, симптомы остаются одни и те же: чувство тревоги и подавленности, частая смена настроения, головная боль, быстрая утомляемость, склонность к немотивированным слезам и столь же необъяснимому смеху. Это обычные для послеродового периода симптомы, связанные с нормализацией гормонального фона и гомеостаза. В такой ситуации женщине необходим полноценный отдых и сон, так как хорошее самочувствие и радостное настроение матери – залог здоровья ее малыша. Для укрепления нервной системы в рацион вводят успокаивающие и общеукрепляющие напитки (чай с молоком, молоко с медом, ягодные морсы и т. д.). Сборы из трав (сборы № 1, 2, 3) полезны при нервном возбуждении, раздражительности, бессоннице. Для приготовления травяного чая заливают 1 ст. л. сбора стаканом кипятка, дают настояться на водяной бане или в термосе, процеживают и принимают в течение дня. Травяной чай пьют в течение 10–14 дней, затем делают перерыв. Некоторым женщинам быстро восстановиться после родов помогает раздельное питание. Особое внимание следует обращать на сочетание продуктов. В любом случае, питание должно быть разнообразным, сбалансированным, а употребляемые продукты не должны иметь неприятных последствий для ребенка. Не стоит пренебрегать водными процедурами. Большой эффект при переутомлении, легком депрессивном состоянии может оказать контрастный душ, ванна с настоем трав, ароматерапия. В качестве ароматерапии хорошо расслабляют и укрепляют нервную систему эфирные масла из лаванды, розмарина, ромашки, сандала, пихты и т. д. Однако при наличии серьезных проблем с аппетитом, сном, при постоянном напряжении и чувстве тревоги необходимо проконсультироваться с психологом. |