Лекция Организация реанимационной помощи населению План лекционного занятия Основные понятия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
4. Организация службы реаниматологии Постоянная работа с крайне тяжелыми больными, находящимися часто в критических состояниях, накладывает определенный отпечаток на организацию службы, санитарно – эпидемиологический режим, штатное расписание и т.п. Санитарно-эпидемиологический режим направлен на то, чтобы возможно максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, а также уменьшить опасность внутрибольничной инфекции. Это особенно важно еще и потому, что технические приемы и методы, используемые при анестезии и интенсивной терапии, резко увеличивают опасность появления входных ворот для инфицирования. Это ларингоскопия, интубация трахеи, канюлирование и пункция вен, пункция эпидурального пространства и другие манипуляции. Основная задача в плане профилактики инфицирования заключается в том, чтобы все предметы, соприкасающиеся с кожей, слизистыми больного, были абсолютно чистыми или стерильными. Ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, мандрены, катетеры, маски, иглы, шприцы должны быть простерилизованы. Для новорожденных и недоношенных детей это правило распространяется и на фонендоскопы, шпатели, пудру, мази. Шланги, патрубки, переходники наркозных аппаратов и респираторов должны быть простерилизованы и сменяться для каждого больного. Весь наркозный аппарат и респиратор необходимо стерилизовать в специальных камерах как минимум через день. Стерилизации должны подвергаться кровати при смене больных. Перед тем как подойти к больному, врач и сестра должны обязательно надеть маску и дважды вымыть руки щеткой с мылом и раствором, содержащим спирт. В большой степени профилактике инфицирования способствует строгое распределение различных потоков больных («чистых», «инфицированных», «гнойных»), а также распределение всех помещений на различные зоны санитарного режима. Очевидно, что врач – анестезиолог и сестра-анестезистка, работая в блоке интенсивной терапии, полностью должны соблюдать режим операционной. В служебных помещениях персонал надевает сменную обувь и одежду: халат, брюки, рубашку, шапочки. При переходе в лечебную зону необходимо надеть маску и сменить халат, который предназначен для данной палаты. Желательно иметь отдельный вход для персонала и больных. Уборка и санитарная обработка помещений должны проводиться регулярно. Влажную уборку во всех функциональных зонах следует производить 4-5 раз в сутки с применением дезинфицирующих средств. После уборки все помещения лечебных зон следует подвергать облучению бактерицидными лампами. Циклическая обработка палат проводится не реже 1 раза в 3-4 дня, генеральная уборка – 1 раз в 2 недели. После проведения генеральной уборки обязателен бактериологический контроль стен, оборудования, воздуха. Желательно, чтобы по очереди одна из палат была свободна от больных и облучалась бактерицидными лампами. Вход в отделение интенсивной терапии и реанимации должен быть ограничен, двери его должны быть постоянно закрыты. Рациональная организация работы в отделениях анестезиологии и реанимации – очень важный элемент в лечении больных. Врач – анестезиолог должен совместно с лечащим врачом принять участие в подготовке больных перед большими и травматичными операциями. Накануне операции больному назначают премедикацию, а утром в день операции необходимо навестить и осмотреть больного. Сестра утром в день операции подготавливает наркозный аппарат и рабочее место, а врач проверяет их готовность перед началом наркоза. Перед окончанием рабочего дня врач-анестезиолог должен обязательно осмотреть больных, которые после операции были переведены в свои хирургические отделения. Пациентов, которых после операции переводят в палаты интенсивной терапии, анестезиолог должен «с рук на руки» передать врачу – интенсивисту, рассказав ему обо всех особенностях течения наркоза. В конце рабочего дня заведующий отделением анестезиологии или анестезиологии и интенсивной терапии должен расписать наркозы и анестезии на завтра, обсудив с персоналом наиболее целесообразный метод анестезии для каждого больного. В палатах интенсивной терапии заведующий отделением утром во время обхода выслушивает отчеты дежурного врача, и определяется лечебная тактика для больных на сегодняшний день. В конце рабочего дня целесообразно обсудить итоги работы и оговорить назначения и рекомендации дежурным врачам. В работе медицинского персонала, особенно медицинских сестер отделений анестезиологии и реаниматологии, имеется ряд профессиональных вредностей и трудностей. К ним относятся постоянное пребывание среди очень тяжелых, а часто инфицированных больных, загрязнение атмосферы операционных парами анестетиков, работа стоя или в вынужденной позе и т. д. Поэтому – для врачей и сестер обязательно следует выделить помещения, в которых они могли бы отдохнуть в свободное время. Следует регламентировать перерывы для приема пищи и отдыха. Важен выбор цвета для интерьера помещений, а также подбор одежды и обуви для персонала. Большое значение следует придать унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы и т.д. Важно разделение функций персонала, например производство перевязок, манипуляций и эндоскопических исследований специально выделенными сестрами. Наряду с прямым и обязанностями в функции перевязочно-эндоскопической сестры также может входить подготовка и стерилизация инфузионных систем для всего отделения. Благодаря этому палатная медсестра не отвлекается от выполнения своих непосредственных обязанностей. Значительная экономия времени достигается централизацией и других функций - доставка белья в палаты сестрой-хозяйкой, обеспечение палат медикаментами в соответствии с ранее собранными заявками, списание препаратов, доставка пищи в палаты младшей сестрой по уходу и т.д. Для решения многих возникающих в процессе работы вопросов необходима телефонная связь с основными структурными подразделениями больницы. Наличие телефонной и селекторной связи сокращает время поиска консультанта, выяснение результатов анализов, заявки на медикаменты. Важно значение связи отделения анестезиологии и реанимации с машиной выездной бригады реанимации и подстанцией скорой помощи. Большое внимание следует уделять организации работы врачей по единой лечебно-диагностической схеме, что позволяет максимально сократить время, необходимое для приема больного, получить максимум информации в сжатые сроки, обеспечить качество диагностики и лечения. 5. Документация Результаты работы анестезиологов и реаниматологов регистрируют в специальной медицинской документации. В истории болезни перед операцией должна быть запись анестезиолога. После окончания наркоза перед описанием операции кратко записывают вид применяемой анестезии, дозировки использованных препаратов, а также состояние больного после окончания операции. Помимо этого, во время или после операции ведут анестезиологическую карту (лист анестезии), в которой регистрируют течение наркоза. В операционном журнале отмечают характер обезболивания у каждого больного, не исключая небольших хирургических вмешательств и манипуляций. В палатах интенсивной терапии ведут запись в историях болезни, реанимационную карту или карту интенсивной терапии, журнал учета движения больных, приема и сдачи дежурств и журнал проводимых манипуляций. Помимо этого, существует организационная документация: план работы отделения, внутренний распорядок работы отделения, заведующего, старшей медсестры, сборник инструкций, приказов и положений о работе отделения, книга учета занятий по технике безопасности и противопожарной безопасности, графики работы персонала, книга учета занятий по повышению квалификации со средним и младшим персоналом отделения, книга учета производственных совещаний отделения, книга учета административных обходов, годовой отчет отделения, книга отзывов. 6. Должностная инструкция медицинской сестры ОР и ИТ I. Общие положения На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку. Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством. Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих. II. Должностные обязанности Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Своевременно и точно выполняет назначения врача-реаниматолога, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу-реаниматологу. Осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т.д., заносит эти данные в карту наблюдения. Немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу о внезапном ухудшении состояния больного. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет ее в лабораторию. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий. Сдает дежурство у постели больных. Подготавливает трупы умерших для передачи их в морг. Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения медицинской литературы, посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание “Лучшая по профессии”. III. Права Медицинская сестра ОРиИТ имеет право: Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей; Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке; Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда. IV. Ответственность Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы. 7. Деонтологические особенности работы реанимационной службы Перед сотрудниками ОРИТ стоит задача действовать чётко и профессионально в максимально сжатые отрезки времени. В отношении друг к другу сотрудники должны помнить, что специального разделения ответственности за совершение поступков между врачом и сестрой нет, и каждый в полной мере отвечает за свои действия или бездействие в соответствие со своими должностными обязанностями. Дежурная бригада должна работать четко и слаженно, с полным доверием друг к другу. Если реанимационные мероприятия проводятся на глазах у родственников, у них даже в случае летального исхода не должно создаваться впечатления, что помощь осуществлялась недостаточно квалифицированно. При разговоре с родственниками медсестре нужно избегать специфических подробностей и медицинской терминологии. По возможности медсестра должна рекомендовать беседу о состоянии больного с лечащим или дежурным врачом. Объём сведений должен быть ограничен следующим: находится ли больной в сознании или нет, разговаривает или нет, какова динамика состояния. Не нужно вселять необоснованные надежды и давать четкие прогнозы. В работе важно исключить конфликтные ситуации. Внешний вид – обязательна опрятность. Нужно уметь правильно оценить состояние пациента, оказать ему необходимую медицинскую помощь, установить контакт с родственниками, не давать повода для необоснованных жалоб. Во всех действиях медицинского персонала должно быть гуманное отношение к пациенту. нормативный сердечный церебральный реанимация Лекция 2. Базовая сердечно-легочная реанимация План лекционного занятия: Понятие о здоровье, пограничных состояниях, болезни, терминальных состояниях Периоды умирания организма. Клиническая смерть Остановка кровообращения, симптомы и причины Остановка дыхания: причины, симптомы, диагностика, лечение Признаки клинической смерти Первичная сердечно – лёгочная и церебральная реанимация Алгоритм диагностики клинической смерти Критерии эффективности реанимации. Прекращение реанимации. Противопоказания к реанимации. Осложнения и ошибки СЛР Особенности СЛР в педиатрии 1. Понятие о здоровье, пограничных состояниях, болезни, терминальных состояниях В жизнедеятельности человеческого организма и его взаимодействии с внешней средой можно выделить 4 состояния: здоровье, пограничное состояние, болезнь, терминальное или критическое состояние. По данным ВОЗ: здоровье – это состояние полного психического, физического, социального и биологического благополучия. 1. Здоровье – это: отсутствие болезней и повреждений; гармоничное телесное и нервно-психическое развитие; нормальное функционирование всех органов и систем; достаточная способность к адаптации; устойчивость к неблагоприятным воздействиям. 2. Пограничные состояния – это минимальные отклонения в структуре и функции, которые не являются заболеванием, но могут ему предшествовать. 3. Болезнь. В ответ на агрессию в общую реакцию включаются различные функциональные системы организма, которые обеспечивают мобилизацию его защитных сил: наблюдается усиление вентиляции, кровообращения, повышение работы почек и печени; стимулируются иммунные реакции; меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях. Это ведёт к различным изменениям в организме, и такое состояние можно обозначить как болезнь. 4. Терминальное состояние – критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением артериального давления, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Терминальные состояния – это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти. Умирание (процесс угасания функций организма) – это переход от жизни к смерти и он происходит не мгновенно, а последовательно и постепенно и именно это обстоятельство даёт нам время и возможность для вмешательства с целью восстановления жизни, т.е. все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий). Причинами терминальных состояний могут быть: острые (массивные) кровопотери; тяжёлые политравмы; острые отравления; асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инородных тел и др.; тяжёлые кардиологические заболевания: острый инфаркт миокарда (ОИМ), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА); коматозные состояния; электротравмы, поражения молнией и др. 2. Периоды умирания организма. Клиническая смерть. По Неговскому выделяют 4 этапа (фазы, стадии) терминального состояния: преагональное состояние, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть. Завершением терминального процесса является биологическая смерть – необратимое состояние, когда оживление организма, как единого целого, невозможно! В основе терминальных состояний лежит гипоксия. Преагональное состояние. Преагония в основном характеризуется изменениями в трёх жизненно-важных системах: ЦНС (расстройства сознания, угнетение рефлексов), ССС (снижение АД до 70 мм.рт.ст., нарушениями ритма и периферического кровообращения), дыхания (нарушения частоты, ритма, глубины дыхания). Преагония не имеет чётких временных границ. Она может быть очень короткой (несколько минут), например: при фибрилляции сердца или достаточно длинной, до нескольких часов (перитонит, кровопотеря). Клинически проявляется общим двигательным возбуждением или спутанностью, заторможенностью сознания. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевые ложа синюшные. Пульс частый, едва сосчитывается на сонных и бедренных артериях, затем замедленный (брадикардия). Артериальное давление снижается, а вскоре не определяется совсем. Дыхание вначале по типу тахипноэ, затем брадипноэ, судорожное, аритмичное. Рефлексы не вызываются, тонус скелетных мышц предельно снижен. Температура тела снижена. Анурия. Могут быть судороги при быстром умирании. В конце этой фазы возникает терминальная пауза – она длится от нескольких секунд до 3-4 минут. После резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Пульс резко замедлен, определяется только на сонных и бедренных артериях. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, нарастает ширина зрачков. Агония. В этот момент деятельность ЦНС направлена на мобилизацию всех ресурсов организма для сохранения жизни, но эта борьба неэффективна, так как обмен веществ происходит за счёт анаэробного гликолиза, быстро истощается, накапливая недоокисленные продукты. Длительность агонии среднем 3 – 4 минуты. При короткой агонии возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса. Тоны сердца глухие. Артериальное давление на короткое время повышается, затем резко падает, далее не определяется. Угасают роговичные рефлексы. Дыхание патологическое (типа Чейна – Стокса – после продолжительной – от нескольких секунд до 1 минуты – дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 – м дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой; пациенты во время паузы (апноэ) плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое может восстанавливаться при возобновлении дыхательных движений). Если из преагонального состояния организм, за счёт резервных возможностей ещё может выйти самостоятельно, то из агонии нет, и если человеку не помочь – наступает клиническая смерть. |