Лекция Организация реанимационной помощи населению План лекционного занятия Основные понятия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Клиническая смерть ещё обратимый этап умирания, переходное состояние между жизнью и смертью. Клинически регистрируется с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и /или/ газообмена. Основные изменения происходят в первую очередь в клетках коры головного мозга, которые не могут функционировать без доставки кислорода, поэтому через 15-20 секунд после остановки кровообращения человек теряет сознание. Принято считать, что у взрослого человека в обычных условиях клиническая смерть продолжается 5-6 минут. От чего же зависит продолжительность клинической смерти? Во-первых – от исходного состояния организма (молодой возраст, спортсмен, пациент без сопутствующей патологии). Во-вторых – от температурных условий. В условиях гипотермии продолжительность клинической смерти может увеличиться до 20-30 минут. В-третьих – от продолжительности периода, который предшествовал умиранию (агония, преагония, хронические заболевания, сопутствующая патология). 3. Остановка кровообращения, симптомы и причины Остановка кровообращения – это отсутствие или неэффективность сердечных сокращений, немедленно приводящие к недостаточности кровообращения в системе большого круга. Главные клинические проявления: потеря сознания, частое поверхностное дыхание, быстро переходящее в апноэ, глубокая гипотензия с отсутствием пульса на крупных артериях и тонов сердца. Уже в первые минуты развивается артериальная гипоксемия, которая ведет к нарастающему цианозу и исчезновению зрачковой реакции на свет (зрачки расширены). Остановка кровообращения относится к критическим состояниям, требующим более экстренных мер, чем любые другие состояния, за исключением массивного наружного кровотечения и острой обструкции дыхательных путей. При двух последних состояниях борьбу с ними следует начинать одновременно с мерами по поддержанию или восстановлению сердечной деятельности. Остановка кровообращения может быть вызвана как патологией сердца (нарушением его биоэлектрической активности или механической несостоятельностью), так и экстракардиальными факторами – сосудистым коллапсом или нарушениями вентиляции, ведущими к значительному дыхательному ацидозу (с прекращением сердечной деятельности и дыхания). Хотя первичной может быть или сердечная, или дыхательная недостаточность, между обоими состояниями обычно существует тесная взаимосвязь. 4. Остановка дыхания: причины, симптомы, диагностика, лечение Остановка дыхания – это очень серьезно. Когда человек перестает дышать, то прекращается газообмен в легких. Это может привести к нарушению работы органов человека и головного мозга. Если останавливается дыхание, то и прекращает работать сердце. Причины остановки дыхания 1. Из-за обструкции дыхательных путей. Это часто встречается у малышей до года, так как они дышат через нос. Если ребенок простыл и у него закладывает нос, может произойти обструкция верхних или нижних дыхательных путей. Также это явление возникает из-за западения языка. Это может произойти в любом возрасте. Есть еще несколько причин возникновения обструкции: кровь, рвотные массы, слизь, инородное тело, отек или спазм голосовых связок, воспаление трахеи или гортаноглотки, травма, опухоль. Если ребенок родился с аномально развитыми верхними дыхательными путями, то они легко подвергнутся обструкции. Обструкция нижних дыхательных путей возникает после: бронхоспазмов, пневмонии, отеке легких, аспирации, легочном кровотечении, утоплении. 2. Из-за депрессии дыхания при мышечных и неврологических расстройствах. Это происходит после: передозировки лекарств, отравления цианидами или угарным газом, инфекции ЦНС, кровоизлияния в ствол головного мозга, инфаркта, вторичное повреждение спинного мозга, нейромышечные заболевания, метаболических нарушений. 3. Из-за передозировки наркотиков или лекарств. Симптомы остановки дыхания Если у человека останавливается дыхание, то кожные покровы становятся синими и происходит нарушение сознания. Если не оказать во время первую помощь, то может остановиться сердце. Перед тем как останавливается дыхание человек становится возбудимым, нервным и пытается дышать. При этом может возникнуть тахикардия и усилиться потоотделение, втягиваются межреберные промежутки и область грудино-ключичного сочленения. Если пациент болен ЦНС, то у него парадоксальное, затрудненное и нерегулярное дыхание. Бывают ситуации, что человек случайно проглатывает инородное тело, тогда его дыхание слабое, он может давиться и кашлять, ему трудно говорить. Очень часто апноэ возникает у детей до 3-х месяцев. Это происходит вследствие инфекционных процессов или метаболических расстройств. 5. Признаки клинической смерти А) Основные – отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие экскурсий грудной клетки, широкий зрачок без реакции на свет. Б) Дополнительные – отсутствие сознания, цианоз, арефлексия, отсутствие кровотечения из раны, изолиния на ЭКГ. Биологическая смерть организма – это необратимые изменения во всех органах и тканях и системах организма с распадом белковых структур. Она наступает непосредственно после клинической смерти и диагностируется по следующим клиническим симптомам, которые могут быть общими с клинической смертью, а могут быть характерными только для неё. Общие симптомы: Отсутствие пульса и АД; отсутствие дыхания, отсутствие сознания, изменение кожных покровов. Однако затем появляются признаки, присущие только биологической смерти. температура тела приближается к температуре окружающей среды; снижен тургор (тонус) глазных яблок, отмечается помутнение и высыхание роговицы, появляется положительный симптом Белоглазова или «кошачьего глаза» Явные признаки биологической смерти (отдалённые): появление трупных пятен в отлогих местах живота; начинается через 30 минут после наступления биологической смерти; трупное окоченение (развивается через 4-6 часов после смерти и продолжается от 3-х до 9-ти суток); При явных признаках биологической смерти оказание медицинской помощи бессмысленно. Биологическая смерть – процесс необратимый! Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчётливыми признаками биологической смерти. 6. Первичная сердечно-лёгочная и церебральная реанимация В настоящее время единственным эффективным методом защиты коры головного мозга от гибели в условиях гипоксии является искусственное поддержание кровообращения (массаж сердца) и дыхания (ИВЛ) Это так называемая первичная сердечно-лёгочная – церебральная реанимация. Около четверти всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельным заболеванием или старческими изменениями в организме. При этом определяющим критерием успешности СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. Мы можем в результате реанимационных мероприятий восстановить работу сердца. Самостоятельное дыхание, но если оказание помощи пациенту начато не вовремя и проведено не квалифицированно функция мозга будет безнадёжно утрачена развивается стойкое вегетативное состояние, «человек – растение». В 2005 году были опубликованы Новые Европейские стандарты, в которые был внесён ряд существенных изменений, касающихся алгоритма СЛР. Но, прежде чем приступить к СЛР, необходимо провести 7. Алгоритм диагностики клинической смерти Установить отсутствие сознания (осторожно потрясти больного или окрикнуть его). Убедиться в отсутствии дыхания: а) отсутствие экскурсий грудной клетки, б) отсутствие потока воздуха около рта, носа зеркальце, ниточку). Установить отсутствие кровообращения (остановка сердца): а) нет пульса на сонных артериях. По Новым европейским стандартам теперь случайным прохожим, ставшим свидетелей внезапной смерти, не рекомендуется пытаться определить каротидный пульс, поскольку это сопряжено с потерей времени и большим количеством ошибок. Не профессионалу достаточно убедится в том, что пострадавший находится без сознания, не движется и не реагирует на внешние раздражители. б) расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровотока по ним, что ведёт к быстрой гибели клеток коры головного мозга. Определяют пульс не менее 10 секунд, чтобы не пропустить брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации. Расширение зрачков и утрата их реакции на свет объясняется отсутствием кровотока через нервные центры мозга, в частности, через ядра глазодвигательного нерва (3-я пара). Явное расширение зрачков наступает через 45-60 сек с момента остановки кровообращения, а максимальное через 1 минуту 45 сек. Первичная СЛР Сердечно – лёгочная реанимация проходит в три последовательных, при эффективности предыдущей, фазы /П. Сафар, Питтсбургский университет/. Весь комплекс Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и состоит из трёх последовательных этапов. 1 стадия. Элементарное поддержание жизни или основные мероприятия по поддержанию основных жизненно важных функций организма (кровообращения и дыхания). Цель - экстренная оксигенация. Производится любым человеком, оказавшимся на месте происшествия, владеющим методикой реанимации. Задача этой фазы – установить факт клинической смерти, поддержать кровообращение и достаточно эффективный газообмен. Реализуется в виде комплекса или правила «ABC»: А. Восстановление проходимости дыхательных путей – (air way open) –эйир вей опен «открой дорогу воздуху». Для этого выполняют тройной приём Сафара: Запрокинуть голову или разогнуть её в позвоночно – затылочном сочленении; открыть рот; выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть Лучше, если под лопатки подложен валик. После этого удаляют инородные тела из полости рта. Б. Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, приёмом Сафара пользоваться нельзя! Можно повредить спинной мозг на уровне шейного отдела. В. Искусственное поддержание дыхания – (breathe) брезе – «дыхание для жертвы» – проведение ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Показания для дыхания «изо рта в нос» – перелом нижней челюсти, гематома в полости рта, травма языка. Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд. При одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки и эпигастральной областью для достижения оптимального дыхательного объёма и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматолог перед каждым искусственным вдохом должен производить глубокий вдох. Дыхательный объём должен составлять 500-600 мл. Концентрация кислорода в атмосферном воздухе составляет 20,9%, углекислого газа 0,03%, азот 79%, а в выдыхаемом воздухе кислород 16-17%, углекислый газ 3,5-4%. С. Искусственное поддержание кровообращения – (circulation) циркулейшен. Осуществляется проведением непрямого или прямого массажа сердца, (наружный, закрытый или внутренний, открытый). Сущность закрытого массажа сердца – сдавление сердца, заполненного кровью, как анатомического образования, между двумя твёрдыми образованиями – грудиной и позвоночником. При этом происходит выброс крови из правого и левого желудочков сердца. Правильно проведённый наружный массаж сердца обеспечивает (в среднем) до 30% сердечного выброса и позволяет поддерживать СД на уровне 60-70 мм рт. ст. и ДД 40 мм рт. ст. Этого достаточно для поддержания кровообращения трех жизненно-важных систем (ЦНС, миокард, лёгкие). Частота компрессий должна составлять 80-100 в 1 минуту. Правила проведения закрытого массажа сердца. Больной должен находиться на твёрдой основе. Зона приложения силы рук реаниматора располагается на границе средней и нижней трети грудины, строго по средней линии; реаниматор может находится с любой стороны больного. По Новым Европейским стандартам упростились рекомендации относительно расположения рук на грудной клетке. Теперь для проведения непрямого массажа сердца рекомендуется поместить руки на середину грудной клетки между сосками. Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину; руки массирующего выпрямлены в локтевых суставах, давление производит только запястье. Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т.е. глубина прогиба грудной клетки) должна составлять 4-6 см. Соотношение между числом вдохов (дыхание изо рта в рот) и числом компрессий грудной клетки по Новым стандартам также претерпело изменения. Если раньше мы говорили о традиционном соотношении 1:5, то сейчас принято соотношение 2:30, что обеспечивает более эффективное мозговое и коронарное кровообращение. Таким образом, в первую стадию реанимации мы должны обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и массаж сердца. По Новым Европейским стандартам дана рекомендация при обучении непрофессионалов, которая может вызвать некоторое недоумение – это необязательность дыхания «изо рта в рот». Это связано с тем, что в стрессовых ситуациях плохо подготовленный человек не способен качественно выполнить несколько действий сразу. Американские учёные показали, что при такой рекомендации (только массаж, без искусственного дыхания) до больницы доезжало на 20% больше пострадавших. А выживших среди них было почти в полтора раза больше! Реанимационный комплекс проводится по одному из трех вариантов: До восстановления (хоть и неэффективного) сердечного ритма и дыхания. До прибытия реанимационной бригады. При отсутствии эффекта – до констатации признаков биологической смерти. В случае наступления смерти на глазах медперсонала, проводится резкий удар в область сердца кулаком – прекардиальный удар, который, возможно, восстановит нарушенный ритм при фибрилляции сердца. Этот метод эффективен в первые 2 минуты. В эту фазу (С) мы не теряем время на точную диагностику, не снимаем ЭКГ, не проводим дефибрилляцию, не вводим никаких медикаментозных средств. Существует также прямой массаж сердца (внутренний, открытый). Прямой массаж сердца применяется редко т.к. его использование сопряжено с частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения наличие открытой грудной клетки в условиях операционной; подозрение на внутриторакальное кровотечение; массивная тромбоэмболия легочной артерии; неспособность сдавления грудной клетки из-за переломов костей грудной клетки или позвоночника. Для осуществления прямого массажа сердце необходимо вскрыть грудную клетку разрезом в 5 межреберье слева. Естественно, делать это нужно как можно быстрее. Зильбер – от разреза до первого сжатия сердца не более 20 секунд. Старая добрая Англия, шекспировские времена. Существовала так называемая «квалифицированная казнь» - палач должен был столь искусно и быстро вырезать сердце из груди казнимого, чтобы тот успел увидеть своё бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждении его высокого класса (15 секунд). 2 стадия. Дальнейшее поддержание жизни. Цель – восстановление самостоятельного кровообращения – проводится медработником на месте происшествия или в машине скорой помощи. В эту стадию продолжается ИВЛ и массаж сердца. D (drugs) – драгс – введение медикаментозных средств. Основной путь введения – внутривенный. Наиболее рационально введение в центральную вену, в катетер (подключичная, ярёмная или бедренная вена). Можно также вводить лекарственные средства эндотрахеально, через интубационную трубку или введение в трахею через прокол кожи. В этом случае дозу препарата увеличивают в 1,5-2 раза. Внутрисердечная инъекция – проводится при невозможности первых двух, в 5 межреберьи по срединно – клюючичной линии. Этот метод в настоящее время используется редко, т.к. при этом часто повреждается миокард, лёгочная ткань, крупные сосуды и, кроме того, первые два метода вполне заменяют внутрисердечную инъекцию. Лекарственные средства, наиболее часто используемые при реанимации: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% - 1.0; Sol. Ephedrini hydrochloridi 5% - 1,0; Sol. Mesatoni 1% - 1,0; Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1,0; Sol. Lidocaini 2% - 5,0;Кордарон в амп 1мл – 50 мг. Sol. Natrii hydrocarbonatis 4% - 100,0; или Трисамин. Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0. Адреналин – учащает сердечный ритм и усиливает сердечные сокращения, тем самым, увеличивая, МОС. Суживает сосуды почек, кожи и п/к жировой клетчатки, расширяет сосуды сердца мозга, повышает АД. Вводится по 1 мл каждые 3-5 минут. |