лекция инфекцион.б-ни, для сестер. Лекция по дисциплине терапия на тему Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях
 Скачать 72.81 Kb.
|
|
Чем отличаются инфекционные болезни от других заболеваний. Инфекционные заболевания – это такая болезнь, которая не только вызвана, но и поддерживается на протяжении всего периода инфекционного процесса присутствием в организме больного чужеродного повреждающего агента – возбудителя – и реакцией поврежденного организма на этот агент. Инфекционные болезни характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Необходимо добавить, что инфекционный процесс в организме человека протекает в определенных условиях внешней среды, оказывающих своеобразное и неоднозначное влияние на него. Этот процесс проявляется на молекулярном уровнях и закономерно заканчивается либо гибелью человека, либо его полным освобождением от возбудителя. Вредным для практической медицины является достаточно распространенное мнение, что возбудитель только вначале играет активную роль в патологических изменениях, а затем болезнь развивается без его участия. Продолжительность и возвраты болезни зависят, прежде всего, от наличия в организме человека повреждающего агента(микроба, вируса и др.). В настоящее время не требует доказательства положение, согласно которому подавляющее большинство заболеваний человека, родившегося здоровым, составляют инфекции. Показательна роль стрептококка как необходимого фактора развития ревматической лихорадки, что обусловливает необходимость антистрептококковой терапии антибиотиками на любом этапе лечения этого заболевания. Уже доказана определенная роль инфекционного агента(хламидий) в развитии атеросклероза сосудов. Не исключено также участие герпетической вирусной инфекции в первичном поражении сосудов. Существуют возбудители(Helicobacterpylori), которые избирательно поражают поверхностный слой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что, в конечном счете, приводит к хроническому гастриту, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. список подобных примеров взаимоотношений макро- и микроорганизмов в многофакторной экологической системе «человек – природа» можно продолжить. Учитывая весомую роль инфекционного агента в развитии ряда терапевтических заболеваний, можно понять, почему так высока вероятность возникновения терапевтических масок у разных инфекций. Первая, главная, отличительная особенность инфекционного больного заключается в том, что он выделяет во внешнюю среду возбудителей, т. е. является источником заразного начала. Различные инфекционные больные выделяют в окружающую среду заразное начало по-разному, в зависимости от того, где находится очаг инфекции в организме: с выдыхаемым воздухом, при кашле, насморке, с мочой, с фекалиями и т. п.. Поэтому надо знать, как заражаются здоровые люди, каковы пути и способы заражения, что делать, чтобы не допустить распространения инфекции. Второй особенностью инфекционного заболевания, которая существенно отличает инфекционное заболевание от других ( неинфекционных!) является цикличность болезни, что обусловливается сложными механизмами взаимоотношений между возбудителем болезни и организмом человека. В свою очередь, эта цикличность, присутствуя при инфекции всегда, имеет особенности в каждом конкретном случае одинаковых заболеваний. В развитии инфекционного процесса во времени выделяют несколько последовательных периодов, которые имеют свои характеристики: инкубационный, начальный, разгара болезни и выздоровления. Период времени от момента заражения до появления первых клинических проявлений болезни называются инкубационным (скрытым) периодом. Разные инфекционные болезни характеризуются различной длительностью этого периода и часто не сопровождаются видимыми нарушениями здоровья. Длительность инкубационного периода колеблются в зависимости от вирулентности возбудителя, места проникновения его в организм, инфицирующей дозы и пр. Так, при заражении вирулентными штаммами палочки столбняка инкубация длится 1 день, при заражении маловирулентными – 5 – 6 дней. При бешенстве, например, первые симптомы появляются только после того, как вирус по лимфатическим щелям периферических нервов достигает центральной нервной системы. Поэтому при укусах головы инкубационный период бывает короче, нежели при укусах конечностей. Так, иногда определение длительности инкубационного периода позволяет полностью отвергнуть диагноз подозреваемого инфекционного заболевания или, напротив, подтвердить его. Начальный период – это время с момента появления первых признаков до разгара болезни. С полной уверенностью можно говорить, что этот период самый сложный и наряду с этим самый важный для постановки диагноза инфекционного заболевания. В начальном периоде, как правило, нет характерных признаков, присущих конкретному заболеванию. Он проявляется общими симптомами и синдромами(повышение температуры тела недомоганием, общей слабостью, потливостью и т.д.). При некоторых инфекционных заболеваниях уже в начальном периоде появляются патогномоничные симптомы, характерные только для данной болезни (пятна Филатов – Коплика при кори, звездчатые геморрагические высыпания с уплотнение в центре при менингококковой инфекции, пароксизмы гидрофобии при бешенстве и др.). В периоде разгара заболевания происходит накопление в организме возбудителей и их токсинов. Появляются симптомы и синдромы, типичные для данной болезни. Одним из характерных признаков инфекционного заболевания является синдром общей инфекционной интоксикации с повышением температуры тела и лихорадкой в ответ на воздействие компонентов инфекционных возбудителей(антигены, экзо- эндотоксины и пр.), характеризующейся временным смещением установочной точки температурного гомеостаза на более высокий уровень при обязательном сохранении самих механизмов терморегуляции. Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов, вызывает, как правило, определенную и типичную клиническую картину ботулизма, дифтерии, столбняка и пр. Интоксикация, обусловленная действием эндотоксинов, вызывает менее дифференцированную картину, сходную при различных нозологических формах. С момента уменьшения выраженности или исчезновения проявлений инфекционного заболевания начинается период реконвалесценции и (выздоровления). Следует отличать остаточные явления заболевания, чаше всего наблюдаемые в периоде ранней реконвалесценции, от осложнений. Осложнения, возникающие в период разгара, остаются после перенесенного заболевания и сохраняются на протяжении многих лет(при полиомиелите, энцефалите, дифтерии и др.). Третья особенность – острые инфекционные болезни очень динамичны. Симптомы заболевания могут быстро сменять друг друга: так, сыпь на коже часто появляется и быстро исчезает; расстройства стула отмечаются только в течение нескольких часов; быстро прогрессирует обезвоживание. Четвертая особенность – инфекционное заболевание сопровождается синдромом общей инфекционной интоксикации с повышением температуры тела, токсическим поражением центральной нервной системы. Пятая особенность состоит в том, что субъективные признаки выздоровления (отсутствие жалоб) часто опережают полную нормализацию нарушенных болезнью функций, нередко в периоде выздоровления сохраняется существенные изменения отдельных органов и систем: сердца(дифтерия, ангина), толстой кишки(шигеллез), печени(вирусные гепатиты), почек(геморрагические лихорадки) и др. Шестая особенность инфекционных заболеваний является их способностью проявляться в различных клинических формах. Форма определяется свойствами возбудителя в различных клинических видах, иммунологическими особенностями микроорганизма и условиями заражения. При носительстве возбудитель размножается, циркулирует в организме, происходит формирование иммунитета, нет проявлений болезни(вирусный гепатит А, полиомиелит и др.). Реинфекция – повторное заражение и развитие инфекции(менингококковая инфекция, шигеллез, рожа и др.). Аутоинфекция – активизация собственной флоры( поражение кожи, слизистой оболочки и пр.). Суперинфекция – вторая инфекция, присоединившая к первой(грипп, осложненный стафилококковой пневмонией). Коинфекция – одновременное инфицирование двумя возбудителями(вирусами гепатитов В и D, например). Знание особенностей инфекционного заболевания и форм его проявления обеспечивает возможность выделения инфекционных болезней из большого круга терапевтических, хирургических и других болезней, имеющих маску инфекции. Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые характерны для инфекционных болезней. к таким признакам и синдромам относятся следующие (Казанцев А. П., 1999): экзантемы; энантемы; гиперемия кожи и лица; желтуха; геморрагический синдром; воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; пневмония; тонзиллит; диарея; увеличение печени и селезенки; лимфаденопатия; менингиты и энцефалиты. Патогномоничные симптомы диагностически наиболее информативны, поскольку встречаются только при определенных инфекциях и не регистрируются при других. Их выявление позволяет уже по данным первичного осмотра больных предположить нозологический диагноз. В клинике инфекционных болезней насчитывается единицы патогномоничных симптомов при кори пятна Бельского – Филатова – Коплика – своеобразные серовато-беловатые точки, окруженные красным венчиком, локализующиеся на слизистой оболочке щек у коренных зубов, появляющиеся уже в катаральном периоде болезни, перед возникновением коревой сыпи; при менингококцемии – звездчатые геморрагически-некротические высыпания с уплотнением в центре, четко ограниченные от окружающей кожи, появляющиеся в первые сутки от начала болезни; при натуральной оспе – появление в начальном периоде продромальной кореподобной или скарлатиноподобной транзиторной сыпи («раш») своеобразной локализации(шея, проекция больших грудных мышц, бедренный треугольник Симона); при герпетической инфекции – локальное ощущение жжения, покалывания, зуда, сменяющееся покраснением, припухлостью кожи с образованием к концу 1-х суток тесно расположенных мелких пузырьков с прозрачным содержимым; при герпангине (энтеровирусной инфекции)- множественные мелкие, не сливающиеся везикулы с серозной жидкостью,локализующиеся не столько на нёбных миндалинах, сколько на нёбных дужках и задней стенке глотки; при флеботомной лихорадке (лихорадке паппатчи) – резко выраженная инъекция склер в виде треугольников с основанием у наружного края глаза и верхушкой, обращенной к роговице(симптом Пика), и резкая болезненность при попытке поднять веки(симптом Тауссинга); при столбняке – опистотонус – резкий спазм мышц спины с преобладанием тонуса разгибателей, запрокидыванием головы и искривлением тела в виде дуги с опорой только на затылок и пятки; симптом появляется в 1-й день болезни; при бешенстве – пароксизмы гидрофобии, болезненные спазмы мышц гортани и глотки при виде воды или даже одном упоминании о ней; появляются на 2-3-й день болезни; при коклюше – приступы судорожного кашля; возникающие сужение голосовой щели сопровождается свистящими вдохами – репризами; данные проявления отмечаются на 2 – 3-й неделе болезни. Следует отметить, что даже вышеуказанные патогномоничные симптомы не имеют абсолютного значения. Клиническая диагностика инфекционных болезней базируется в основном на выявлении так называемых опорных признаков. Эти признаки, в отличие от патогномоничных, встречаются при разных инфекциях. Вместе с тем для некоторых инфекционных болезней они особенно характерны (Соринсон С. Н., 1993) при сыпном тифе – багрово-фиолетовые пятнышки на переходной складке конъюнктив (симптом Киари – Авцына) и точечные кровоизлияния у основного язычка (энантема Розенберга); при брюшном тифе – скудные мономорфные розеолезные высыпания; при псевдотуберкулезе – симптом «перчаток» и «носков» ( ограниченная гиперемия кистей и стоп); при скарлатине – обильная точечная сыпь на гиперемированном фоне; при тяжелых формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом – кровоизлияния в склеры (симптом «красной вишни»); при гриппе – мелкая зернистость слизистой оболочки зева («вирусный зев»); при ангине – переднешейный углочелюстной лимфаденит при отсутствии полилимфаденопии; при инфекционном мононуклеозе – полилимфаденопатия с избирательным заднешейным лимфаденитом; при колитическом варианте дизентерии – болезненная спастическая сокращенная сигмовидная кишка и стул типа «ректального плевка» (небольшой объем слизи, иногда с примесью крови при практически полном отсутствии фекалий); при сальмонеллезе – жидкий или кашицеобразный слизеподобный стул зеленого цвета типа «болотной тины» («сальмонеллезный стул»): при холере – стул типа «рисового отвара», «холерный стул» (обильные мутные жидкие белесоватые массы, лишенные фекального запаха, при стоянии выпадают хлопья). при кишечном амебиазе – стул типа «малинового желе» (стекловидная слизь, пропитанная кровью). Оценка диагностического значения опорных признаков требует учет сроков их появления при разных инфекциях. Информативность существенно возрастает при сочетанном анализе разных признаков, учете данных эпиданамнеза, ведущих жалоб и др. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Конец ХХ века - начало ХХI века характеризуется продолжающейся пандемией ВИЧ-инфекции, в том числе на территории Российской Федерации. В Вооруженных Силах России, как и среди гражданского населения, отмечается прогрессирующий рост выявления ВИЧ-инфекции. Несмотря на различные варианты развития болезни - от быстрого прогрессирования в СПИД до медленного течения (10-15 лет) без видимых клинических признаков, больные ВИЧ-инфекцией представляют эпидемическую опасность как источник инфекции. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание человека, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - возбудителем из семейства ретровирусов. ВИЧ-инфекция характеризуется возможным длительным течением и необратимым летальным исходом в терминальной стадии болезни, которая носит название СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). СПИД - тяжелое поражение иммунной системы с клиническими проявлениями в виде различных вторичных инфекционных заболеваний и опухолевых процессов. Вирус передается, в основном, половым путем, с кровью, от матери ребенку. Другие пути передачи эпидемиологического значения не имеют. Вызванные ВИЧ нарушения иммунной системы создают условия для развития оппортунистических инфекций вирусной и бактериальной этиологии, формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Интенсивность распространения инфекции, особенности распределения ее по территории, среди различных групп населения определяются социально-экономическими факторами. В России ВИЧ-инфекция регистрируется с 1987 года, в Вооруженных Силах России - с 1989. В основном поражается население сексуально активного возраста - 20-40 лет. В последние годы отмечается "омоложение" СПИДа, часто заболевают подростки и молодежь, употребляющие наркотики. Среди взрослых, больных СПИДом, основную массу составляют мужчины. В Российской Федерации соотношение больных мужчины, женщины составляет 3:1. При распространении вируса в гетеросексуальной среде возрастает угроза передачи его детям. К группам повышенного риска заражения ВИЧ следует относить следующие категории населения: лица, неразборчивые в половых связях и имеющие большое число сексуальных партнеров, мужчины-гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, реципиенты крови, больные гемофилией, дети, рожденные от инфицированных ВИЧ родителей, жители эндемичных по ВИЧ-инфекции регионов. Источник инфекции. Инфекция протекает в бессимптомной (носительство) и манифестной (болезнь) формах. Источником ВИЧ-инфекции является больной человек на всех стадиях заболевания, а также бессимптомные вирусоносители (инфицированные). Характерной локализацией возбудителя в организме являются биологические субстраты (кровь, сперма, вагинальный и цервикальный секреты, грудное молоко, слюна, слезная и спинномозговая жидкости). Инфицированный ВИЧ становится заразным довольно быстро. Переливание его крови уже через 1-2 недели после заражения приводит к развитию инфекционного процесса у реципиента. Достаточной для заражения является доза возбудителя, содержащаяся в 0,1 мл крови. Для эпидемиологической диагностики (определения сроков возможного заражения) большое значение имеет появление антител к ВИЧ, которые обычно обнаруживают в среднем через 3 месяца от момента заражения. О времени инфицирования в первые два месяца после заражения может свидетельствовать появление лихорадочной реакции, часто сопровождающейся увеличением лимфатических узлов, болями в горле, сыпью, иногда симптомами энцефалита. После первичной манифестации инфекция может клинически проявляться только увеличением лимфатических узлов, а у 10-20% инфицированных даже этот симптом отсутствует. В этот период зараженные полностью трудоспособны, ведут активный образ жизни и могут являться интенсивными источниками ВИЧ-инфекции, передавая возбудителя как половым, так и парентеральным путями, в т.ч. через наркоманический контакт. При появлении у ВИЧ-инфицированных лиц оппортунистических инфекций, в стадии развернутого СПИДа, роль больного как источника инфекции практически утрачивается, поскольку резко снижается половая активность. Однако, больной СПИДом на этой стадии заболевания представляет угрозу распространения ВИЧ через кровь, передавая вирус посредством медицинского или наркоманического контакта. После смерти больных ВИЧ-инфекцией их органы и ткани могут быть источниками инфекции, поскольку распространение заболевания в данном случае возможно при использовании трупных трансплантатов, трупной крови или в случае парентерального инфицирования медицинских работников, проводящих вскрытие. Механизм передачи возбудителя. Основным механизмом передачи возбудителя ВИЧ-инфекции является контактный, в меньшей степени - вертикальный. Контактный механизм включает половой и артифициальный (контактно-кровяной) пути передачи инфекции. Вертикальный механизм реализуется трансплацентарно, в результате контакта при прохождении плода через родовые пути и алиментарно при грудном вскармливании. Считается, что вероятность инфицирования ребенка при беременности и родах составляет 20-40%. Половым путем заражаются лица обоего пола, что возможно при сексуальных контактах любого типа (гомо-, гетеро-, вагинальные, анальные, оральные). Артифициальный путь заражения связан с парентеральным введением инфицированной крови или ее компонентов. Возможна передача ВИЧ при трансплантации органов, искусственном оплодотворении женщин спермой доноров. Наибольшую опасность представляет переливание инфицированной донорской крови. В медицинских стационарах возможно появление нозокомиальных очагов инфекции, когда заражение осуществляется через инфицированный медицинский инструментарий, особенно в случае использования не стерильных шприцев. Распространение заболевания среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, связано с переносом инфицированной крови при обезличенном использовании шприцев и игл без предварительной их стерилизации, при наборе наркотика в индивидуальный стерильный шприц из общей емкости, а также использовании наркопрепарата, контаминированного ВИЧ в процессе кустарного приготовления. Наряду с известными путями передачи, заражение возможно при нанесении татуировок кустарным способом, использовании обезличенных бритвенных принадлежностей, зубных щеток. Восприимчивость организма. Развитие болезни зависит от генетических особенностей организма и инфицирующей дозы возбудителя. У некоторых лиц довольно быстро развивается СПИД, у части пациентов заболевание протекает без клинических проявлений в течение многих лет. В настоящее время полагают, что восприимчивость людей к ВИЧ практически всеобщая, так как переливание инфицированной донорской крови в 100% случаев приводит к заражению. Приобретенный иммунитет отсутствует. Вакцинные препараты, обеспечивающие протективный эффект, в настоящее время не созданы. |