Сепсис. Лекция Сепсис новорожденных
 Скачать 24.94 Kb.
|
Лекция Сепсис новорожденныхСепсис новорожденных является глобальной проблемой, т.к. инфекционные заболевания являются основной причиной смертельных исходов у детей младше 5 лет. Ежегодно во всех странах мира регистрируют около 3 млн. случаев сепсиса у новорожденных и 1,2 млн. - у детей старше 1 мес. Детская летальность при сепсисе достигает 25%, а при компрометированной иммунной системе – 40-50%. Помимо летального исхода, у выживших могут долго сохраняться когнитивные нарушения либо наступает инвалидность. Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит генерализованная воспалительная реакция организма на инфекцию различной природы (бактериальной, вирусной, грибковой) в сочетании с клиничекими проявлениями полиорганной дисфункции и/или микробной диссеминации. Сепсис – бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага воспаления и /или бактериемии, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью. При всех сложностях учета можно утверждать, что средняя распространенность сепсиса среди пациентов педиатрических ОРИТ составляет 7,7-8,9%, а госпитальная летальность от этой причины – 8,9-25%. Наиболее частой причиной сепсиса у новорожденных является инфицирование во внутриутробном периоде (2%) и при прохождении по родовым путям. В позднем неонатальном периоде чаще всего имеет место нозокомиальная инфекция (примерно у 10% новорожденных). Входными воротами чаще всего оказываются дыхательные пути, поврежденная кожа, пупочная ранка, ЖКТ. При внутриутробном инфицировании – бледная трепонема, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус опоясывающего герпеса, кандиды, хламидии и токсоплазма. Причина госпитальных инфекций у новорожденных – энтерококки, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, грибы рода кандида, разнообразные вирусы. Грамположительные бактерии составляют до 70% всех возбудителей. Ранний сепсис диагностируют при манифестации в первые 3 сут. жизни. Поздний сепсис развивается в диапазоне от 72 часов до 90 суток. Течение сепсиса может быть острым – 3-6 нед., подострым – 1,5-3 мес. и затяжным – более 3 мес. Общими симптомами сепсиса являются ухудшение общего состояния, срыгивания, гипотермия или гипертермия, уменьшение массы тела и уплощение весовой кривой, усиление желтушного синдрома, геморрагии на коже и и слизистых оболочках и др. Характерные для сепсиса клинические признаки полиорганной недостаточности: Общее состояние ребенка: лихорадка, гипотермия, несвойственные здорповому ребенку внешний вид и и поведение, отказ от еды. ЦНС: беспокойство ,сонливость, тремор, судороги, гипорефлексия, спонтанный рефлекс Моро, мышечная гипотония, напряженный большой родничок, высокий пронзительный крик. Дыхательная система: одышка, тахипноэ с эпизодами апноэ либо дыхательная аритмия, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее дыхание, цианоз. Сердечно-сосудистая система: мраморность кожи, бледная, холодная, влажная кожа с цианотичным оттенком, тахи- или брадикардия, артериальная гипотензия, отеки. ЖКТ: увеличение живота в объеме, парез кишечника, рвота, диарея, гепатомегалия. Почки: олиго-/анурия. Система крови: анемия, иктеричность кожи, спленомегалия, геморрагические высыпания, кровоточивость, тромбозы. Основные факторы, предрасполагающие к тяжелому течению сепсиса: Малый гестационный срок (до 37 нед.) и низкая масса тела при рождении (до 2500 г) Оценка по шкале Апгар менее 5 баллов на 5-й минуте жизини. Мужской пол. Выполнение инвазивных вмешательств и реанимационных мероприятий. Предыдущее лечение антибиотиками или глюкокортикоидами. Наследственные нарушения обмена веществ и пороки сердца. Безводный период более 18 часов. Критерии диагностики сепсиса: Температура тела выше 38,5 у доношенных и выше 38,0 – у недоношенных или менее 36,0. Тахикардия при отсутствии внешней стимуляции или постоянной терапии. Брадикардия без внешней стимуляции в течение 30 минут и более. Тахипноэ или ИВЛ, обусловленные острым патологическим состоянием Количество лейкоцитов менее 5,0х109 или более 15 тыс. Соотношение незрелых форм нейтрофилов превышает 10%, а у недоношенных – 20%. СОЭ более 15мм/час Концентрация С-реактивного белка более 10мг/л Резкое увеличение уровня прокальцитонина (ПКТ) до 0,5 нг/мл, а в тяжелых случаях до 2нг/мл. При септическом шоке – 10нг/мл. Принципы лечения сепсиса новорожденных – выделяют 4 основные направления терапии. Первое – респираторная и гемодинамическая поддержка: нормогидратация и вазопрессорные средства при артериальной гипотензии. В среднем – 10 мл/кг для новорожденных и 15-20мл/кг для детей старше 1 месяца. Учитывается объем питания, дробное питье, а остальное – в/в. Инфузионная терапия проводится под контролем АД, КОС, ЭКГ, гематокрита, сахара крови. Критерий адекватной дотации – нулевой водный баланс за сутки и отсутствие отеков. Допустимая потеря массы у доношенных -1%, для недоношенных – 2%. Если диурез составляет меньше 1 мл/кг в час, стоит думать об обезвоживании. При потере массы выше 3% - необходимо увеличить количество вводимой жидкости. Если диурез большле 4 мл/кг в час – требуется уменьшение объема инфузий. Если объем циркулирующей крови нормальный, но сохраняется низкое АД, необходимо введение вазопрессорных препаратов: дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, гидрокортизон (пошагово). Второе – обязательная хирургическая санация очага инфекции (при его наличии). Третье – антимикробная терапия. Антибиотики назначаются вначале чисто эмпирически и исходя из возможного возбудителя. Длительность АБ-терапии от 7 дней до 3-х недель. Четвертое – иммуномоделирующая терапия с внутривенным введением иммуноглобулинов: Сандоглобулин, Интраглобин, Пентаглобин; при цитомегаловирусной инфекции – Цитотект. В качестве иммунокоррегирующих средств назначают интерферон альфа, ликопид, ронколейкин и др. Глюкокортикоиды рекомендуют коротким курсом при септическом шоке. Симптоматическая терапия (жаропонижающие, противосудорожные, лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности). При гиперкоагуляции – реополиглюкин, гепарин. |