Лекция. Почки. Лекция. Сестринский уход при заболеваниях мочевыдели тельной системы
 Скачать 388.78 Kb.
|
|
1 ЛЕКЦИЯ. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИ- ТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Глоссарий: Диурез – процесс образования и выделения мочи Дизурия – расстройство мочеиспускания Поллакиурия – учащение мочеиспускания Странгурия – болезненное и затрудненное мочеиспускание Ищурия– острая задержка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре Анурия – непоступление мочи в мочевой пузырь Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 500 мл (для взрослых). У детей старше 1 года количество мочи, выделяемое в сутки рассчитывается по формуле: 600+ 100 (х – 1), где х – число лет. Полиурия – увеличение суточного диуреза более 2 литров Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным диурезом Хроническая задержка мочи – тонкая, вялая струя, по каплям и с ложными позывами Энурез –непроизвольное выделение мочи (может быть ночным или дневным) Неудержание– непроизвольное выделение небольших количеств мочи при физическом напряжении, кашле и т.д. Отеки – скопление жидкости в тканях и полостях организма Острая задержка мочи – отсутствие мочи более 6 часов Некоторые определения патологических изменений состава или характера мочи: Протеинурия – белок в моче Глюкозурия – сахар в моче Пиурия – гной в моче Оксалурия – оксалаты в моче Уратурия – ураты в моче Гиперстенурия – повышение удельного веса мочи Гипостенурия – снижение удельного веса мочи Изостенурия – отсутствие динамики удельного веса мочи в течении суток (монотон- ность показателей) Бактериурия – бактерии в моче Лейкоцитурия – повышенное содержание лейкоцитов в моче Гематурия – кровь в моче 2 Эритроцитурия – повышенное содержание эритроцитов в моче Цилиндрурия – повышенное содержание цилиндров в моче Хилурия – лимфа в моче Инфекции мочевыводящих путей – это собирательное понятие, которое включает контаминацию микроорганизмами какого-либо отдела мочевой системы с развитием или отсутствием признаков воспаления. Поэтому основным критерием установления данного диагноза является наличие роста микроорганизмов на питательных средах при бактериоло- гическом исследовании мочи. Инфекции мочевыводящих путей классифицируются: 1) В зависимости от того, какой отдел мочевыводящих путей поражают инфек- ционные агенты, выделяют следующие виды ИМВП: инфекция верхних мочевых путей – это пиелонефрит, при котором страдают ткань почки и чашечно-лоханочная система; инфекция нижних мочевых путей – это цистит и уретрит, при которых воспалительный процесс развивается в мочевом пузыре или мочеточниках соответственно. Этиология Инфекция мочевых путей обусловлена бактериальной инфицированностью мочи. Инфекции мочевых путей вызывают самые разные возбудители, но чаще - грамотрицатель- ные палочки, возможно смешанная флора. Кишечная палочка - основная причина инфек- ций мочевыводящих путей. Она относится к нормальной сапрофитной флоре толстого ки- шечника, но при заносе в почки может вызывать патологический процесс. Реже причиной патологического процесса могут быть разнообразные штаммы про- тея, синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, иногда также грамположительные микробы. Бактериальное обсеменение почек не всегда приводит к вос- палению, необходимы предрасполагающие факторы: Факторы, способствующие развитию ИМВП: аномалия развития мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики; при этом нарушается отток мочи из почки, что дает возможность раз- множаться в ней микроорганизмам; функциональные расстройства (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, недержание мочи и пр.); сопутствующие заболевания и патологические состояния (мочекаменная болезнь, са- харный диабет, почечная недостаточность, нефроптоз, иммунодефицит, гиповитаминоз, поражения спинного мозга и пр.); переохлаждение – наиболее часто встречающийся фактор; 3 нарушение асептики при проведении катетеризации и урологических операций; запоры, глистные инвазии, сидячий образ жизни и др. Пути проникновения инфекции: 1. Восходящая уриногенная инфекция: путь, который можно установить у 80% больных, как с первичным так и с вторичным пиелонефритом. В нормальных условиях моча стерильна, но в некоторых случаях - при стазе, нарушениях мочеиспускания, инструмен- тальных исследованиях - она инфицируется и по мочеточникам, инфекция может прони- кать в почечные лоханки. 2. Гематогенный путь: источником инфекции могут быть нижние мочевые пути, кишечник, ангины, фурункулез, холецистит, аппендицит, воспалительные заболева- ния женских половых органов. 3. Лимфогенный путь: при котором возбудитель заносится в почку через лим- фатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточников. Этим путем инфек- ция сравнительно редко попадает в лоханку, источниками могут быть кишечник, мочепо- ловая система. 4. Контактный (непосредственно из соседних органов). Пиелонефрит — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патоло- гический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов. Различают острый и хронический пиелонефрит. Клиника острого пиелонефрита Наиболее часто пиелонефрит начинается характерной клинической триадой - лихо- радкой, болями в пояснице, нарушениями мочеиспускания. Держится высокая температура от 4 до 7 дней, затем постепенно снижается, субфебрилитет может сохраняться в течение некоторого времени. Боли в пояснице наблюдаются почти у всех больных, чаще с одной стороны. Поло- жение тела боли не изменяет, но при поколачивании по пояснице боль усиливается. Боли уменьшаются от грелки. Иногда, бывают боли типа колики, если мочеточник закупорива- ется сгустком гноя. Расстройства мочеиспускания. Обычно наблюдается полиурия (увеличение суточ- ного диуреза более 2 литров), поллакиурия (учащенное мочеиспускание малыми порци- ями), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), иногда странгурия (болез- ненность и рези при мочеиспускании). Больные выделяют свыше 2 литров мочи за сутки. Моча светлая, мутная. Мочеиспускание связано с неприятными ощущениями: жжением, 4 зудом уретры. У больных неприятное ощущение постоянных позывов к мочеиспусканию и невозможность освободиться до конца (каждые несколько минут посещают туалет и выде- ляют 2-3 капли мочи). Выражены симптомы общей интоксикации: больные жалуются на головную боль, слабость, потливость, потерю аппетита, тошноту, рвоту. Иногда острая фаза пиелонефрита проходит незаметно, как для самого больного, так и для его близких, то есть заболевание может протекать латентно. Клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей у детей является от- сутствие аппетита, недостаточность питания, плохая прибавка массы тела, лихорадка, утом- ляемость, боли в животе или в боку, возбудимость и иногда рвота, задержка развития. У детей постарше часто наблюдается раздражительность, апатия и дизурия; реже отмечаются лихорадка, озноб и боль в боковых отделах живота. У девочек школьного возраста жалоба - дизурия, вульвовагинит. У мальчиков в пре- пубертатный период инфекция мочевого тракта наблюдается исключительно редко. Лю- бого ребенка с подтвержденной инфекцией следует направлять на консультацию к урологу. У новорожденных при инфекции мочевыводящих путей симптомы заболевания не- специфичны: рвота, раздражительность, повышение температуры, плохой аппетит, малая прибавка массы тела. Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного или недиагностиро- ванного острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит у детей развивается на фоне других предрасполагающих факторов: 1.Хронические воспалительные заболевания среди членов семьи ребенка. Особенно это касается матери. Так, по данным отечественных исследователей, у половины детей, ма- тери которых перенесли во время беременности пиелонефрит, выделены одни и те же ви- русы, имеющие среди своих свойств влияние на почки. 2.Лекарственные поражения почек, например, при передозировке витамина D. 3.Дизметаболическая нефропатия. При этом состоянии из-за нарушения проницае- мости канальцев органа в мочу поступают соли. Вторичный хронический процесс у детей развивается на фоне врожденных пороков развития, аномалий расположения почек или мочеточников, а также рефлюксов. Выделяют 5 основных клинических форм хронического пиелонефрита: 1) латентная форма: скудность клинических проявлений (утомляемость, снижение аппетита, похудание, иногда - субфебрильная температура тела), у некоторых пациентов ощущается тяжесть в пояснице и слабо положительный симптом Пастернацкого. Общий анализ мочи - небольшая протеинурия и лейкоцитурия; 5 2) гипертоническая форма: симптомы артериальной гипертензии (иногда злокаче- ственного течения), изменения глазного дна и изменения в моче; 3) рецидивирующая форма - встречается чаще других. Характеризуется чередова- нием обострений и ремиссий. Обострения сопровождаются болями в поясничной области, дизурическими явлениями, повышением температуры тела, признаками интоксикации. Те- чение болезни 10-15 лет и дольше, в конечном итоге развивается хроническая почечная не- достаточность. 4) анемическая форма: симптомы анемии гипохромного характера, мочевой синдром мало выражен и непостоянный; 5) гематурическая форма: постоянная микро- или макрогематурия, клинические про- явления скудны, диагноз сложен. Исходом хронического пиелонефрита является сморщенная почка и развитие хрони- ческой почечной недостаточности. Цистит-это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, повреждается стенка мочевого пузыря, нарушается его функция, изменяется осадок мочи. Обычно у детей с циститами наблюдаются дизурия, позывы на мочеиспускание, уча- щенное мочеиспускание, боли в надлобковой области, внизу живота, недержание мочи, по- вышается температура, отсутствуют признаки интоксикации, боль, усиливающаяся в конце акта мочеиспускания, беспокойство ребенка. Сопутствующим симптомом является также моча с неприятным запахом. В некото- рых случаях единственным признаком цистита может быть дневное и ночное недержание мочи или энурез. У девочек острый цистит встречается гораздо чаще, чем у мальчиков, что объясня- ется большей шириной и меньшей длиной женского мочеиспускательного канала. Часто развитию острого цистита предшествует эпизод переохлаждения, после кото- рого начинается резко учащенное болезненное мочеиспускание (поллакиурия, странгурия). При этом частота мочеиспусканий может достигать до 100 раз в сутки, а объем мочеиспус- кания крайне невелик (10-20 мл). Обычно у пациентов с циститами наблюдаются дизурия, позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боли в надлобковой области, внизу живота. Признаки интоксикации выражены умеренно, повышается температура. Мо- жет отмечаться недержание мочи. Эти симптомы обычно отмечаются 7-10 дней, после чего пациент отмечает улучше- ние самочувствия. При более длительном течении можно говорить о хронизации процесса, что требует углубленного обследования для выяснения причины, поддерживающей воспа- ление. 6 Диагностика ИМВП С диагностической целью при ИМВП используют следующие лабораторные и ин- стументальные методы исследования: Общий анализ крови - выраженный лейкоцитоз (до 30 х 10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи - протеинурия от следов до 1,04 г/л, лейкоцитурия (пиурия), часто - гематурия, цилиндрурия, бактериурия. Проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитов. Проба по Зимницкому - гипостенурия, полиурия, никтурия. Бактериологическое исследование мочи (посев мочи на специальные питательные среды с целью обнаружения роста в них определенных видов микроорганизмов). Биохимический анализ крови - диспротеинемия, иногда увеличение креатинина и моче- вины. УЗИ почек Цистография Экскреторная урография Цистоскопия – эндоскопическое исследование мочевого пузыря. КТ, МРТ почек Пункционная биопсия проводится при трудностях в диагностике. Лечение ИМВП Режим - постельный на период лихорадки Диета. Ограничить в рационе острые, соленые, копченые блюда; в остром периоде ор- ганизовать обильное питье под контролем диуреза (за счет арбуза, соков, клюквенного, брусничного морсов, щелочной минеральной воды) Организовать смену диеты каждые 7-10дней: для ощелачивания мочи вводить в рацион овощи, фрукты, ягоды, молоко, ще- лочные минеральные воды для изменения Рh в кислую сторону вводить в рацион кефир, каши, хлеб, рыбу, мясо, лимон Антибиотикотерапия. При назначении антибактериального препарата рекоменду- ется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов (предварительно сдаётся моча на чувствительность к антибиотикам). Назначают Амоксициллин + клавулановая кислота, Цефиксим, Цефуроксим, Сульфаметоксазол+триметоприм, Фуразидин. В условиях стационара: Цефтриаксон, Гентамицин, Амикацин, Меропенем. 7 При легком течении пиелонефрита и при цистите может быть использован только пероральный путь введения. При остром пиелонефрите рекомендована длительность анти- бактериальной терапии не менее 10 дней, при инфекциях нижних мочевыводящих путей рекомендован прием антимикробного препарата в течение 5-7 дней. Если обострение проявляется только лейкоцитурией, то назначают уросептики: нитрофураны (фурадонин, фурагин) налидиксовую кислоту (неграм, невиграмон) препараты 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) Ко-тримоксазол (бисептол) 2-3мг/кг 2 раза в день Фенилсалицилат Грамурин При наличии рефлюкса применяют режим принудительных мочеиспусканий – во время бодрствования мочеиспускание каждые 1,5-2 часа в положении на корточках. При лечении цистита показано проведение тёплых ванночек с фурациллином или ромашкой, физиотерапия (УВЧ, диатермия), при болях – спазмолитики (баралгин, но-шпа, папаверин). Профилактика инфекций мочевыделительной системы 1. Важное значение в профилактических мерах отводится своевременной санации хрони- ческих очагов бактериальной инфекции (тонзиллит, гайморит, холецистит, кариес зу- бов и прочие), из которых инфекция может с током крови распространиться и поразить мочевыделительную систему. 2. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми, особенно за девочками (недопу- стимо длительное пребывание детей раннего возраста в мокрых подгузниках). 3. Избегать переутомления, переохлаждения организма. 4. Своевременная коррекция изменений в иммунной системе человека. 5. Своевременное лечение заболеваний мочевыделительной системы (аномалии развития). 6. Предупреждение острых кишечных заболеваний. 7. Профилактика и своевременное лечение глистной инвазии. 8. Закаливающие мероприятия. 9. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания. Гломерулонефрит – это двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков вследствие образования аутоантител к почеч- ной ткани. Различают острый, подострый и хронический гломерулонефриты. 8 В этиологии гломерулонефрита установлена роль бактериальных и вирусных инфек- ций. Большинство случаев острого гломерулонефрита (ОГН) вызвано нефритогенными штаммами b-гемолитического стрептококка группы А и рассматривается как постстрепто- кокковый гломерулонефрит. Данный вариант ОГН развивается через 7–14 дней после ин- фекций верхних дыхательных путей (острый фарингит, острый тонзиллит, стрептодермия). Причинными факторами ОГН также могут быть такие бактериальные инфекции, как стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, микоплазменная, клебсиелезная, сальмонеллезная. К развитию гломерулонефрита приводят различные вирусные инфекции — вирус гепатита В, С, простого герпеса, Эпштейна — Барр, гриппа, аденовирус, цитоме- галовирус, энтеровирусы, вирус иммунодефицита человека. В качестве «причинного» могут выступать и такие внешние влияния, как вакцина- ция, переохлаждение, травма почек, непереносимость пищевых продуктов, химических ве- ществ, лекарств. Предрасполагающими к развитию гломерулонефрита факторами являются отягощенная наследственность в отношении иммунокомплексных заболеваний и почечной патологии, наличие хронических очагов инфекции, аномалий развития мочевой системы, дизэмбриогенеза почечной ткани. Клиника Острый гломерулонефрит начинается внезапно с ухудшения общего состояния, по- темнения мочи, олигурии, отеков, повышения АД. Анамнез выявляет предшествующие гломерулонефриту ангину, скарлатину, ОРЗ, прививки и т.д. У детей появляются недомо- гание, слабость, головная боль, возможны кратковременное повышение температуры тела, тошнота, рвота. Мочеиспускание урежается. Выражена бледность кожных покровов. Симптомы гломерулонефрита разнообразны: от скудных до чрезвычайно ярких, ха- рактеризуются классической триадой: отеки; гипертония; мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, олигурия, гиперстенурия. Отеки - наиболее ранний и частый признак отмечающийся у 70-90% больных, у 50% - отёки значительные. Преимущественная локализация на лице (facies nephritica: отечное, бледное лицо с набухшими шейными венами). Отек лица наиболее выражен утром, днем он спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. Иногда отеки могут быть значительными, вплоть до анасарки. При незначительных отеках или подозрении на них делают пробу на скрытые отеки Мак-Клюр-Олдрича: после в/к введения 0,2 мл физиологического раствора образуется волдырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена отечность ткани. У здорового человека рассасывание волдыря происходит в течение часа. 9 Гипертония - АД обычно умеренно повышено (160/110 мм рт.ст.) у 60-70% больных острым гломерулонефритом. Длительное и стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. Мочевой синдром Олигурия - и даже анурия возможны чаще в первые дни заболевания и продолжа- ются обычно 2-3 дня, причем характерна высокая относительная плотность мочи. Длитель- ная олигурия - плохой прогностический признак. В период схождения отеков и восстанов- ления диуреза наоборот характерны полиурия и снижение удельного веса мочи. Протеинурия - отмечается почти у всех больных и может достигать высоких цифр. Массивная протеинурия обычно сохраняется 1-2 недели, умеренная - до нескольких меся- цев. Гематурия - по интенсивности эритроцитурии различают макрогематурию, когда моча приобретает вид «мясных помоев» и микрогематурию, когда эритроцитурия выявля- ется микроскопически (менее 100 эритроцитов в поле зрения). В отличие от гематурии, по- являющейся при травматизации мочеточников камнями или другой урологической патоло- гии эритроциты выявляются измененные (выщелоченные), а не свежие. Цилиндрурия - определение в моче белковых слепков дистальных почечных каналь- цев (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры). Хронический гломерулонефрит - это хроническое иммунно-воспалительное забо- левание, при котором поражается клубочковый аппарат почки, так как имунные комплексы (антиген-антитело) фиксируются на базальной мембране клубочков и повреждают ее. Про- исходит гибель клубочков, разрастается соединительная ткань, происходит сморщивание почек и утрачивается их функция, развивается ХПН. Хронический гломерулонефрит диа- гностируют при сохранении признаков активности гломерулонефрита более одного года. Этиология 1. Исход острого гломерулонефрита - 20%, чаще при несвоевременном и неэффек- тивном лечении. 2. Первично-хронический - 80%: а) при наличии очагов хронической инфекции, приводящих к сенсибилизации ор- ганизма: бактериальными антигенами (хронический тонзиллит с носительством бета-гемолити- ческого стрептококка); паразитарными антигенами; вирусными антигенами; б) нарушения иммунной защиты: 10 вакцины, сыворотки; антигены опухолей; в) токсические повреждения канальцев: алкоголь; органические растворители; антибиотики; анальгетики. Различают следующие клинические формы: 1. Гематурическая (5 %) характеризуется постоянной гематурией. Отеки, артери- альная гипертензия и протеинурия не характерны. 2. Нефротическая (20 %) одна из наиболее тяжелых форм, характеризуется массив- ными отеками и выраженной протеинурией. Из-за потери белка с мочой развивается гипо- протеинемия. В свою очередь задержка жидкости в организме приводит к снижению ди- уреза. 3. Гипертоническая форма (20 %) протекает с выраженной артериальной гипертен- зией, в большей степени повышается диастолическое артериальное давление. В анализах мочи гематурия и протеинурия незначительны. Клинически протекает как гипертоническая болезнь. 4. Смешанная форма (10 %) характеризуется классической триадой симптомов: артериальная гипертензия; выраженные отеки; мочевой синдром: в анализах мочи - гематурия, протеинурия, цилиндрурия. 5. Латентная (40-45 %) - самая частая, протекает скрыто. Клинических проявлений нет, и только в анализах мочи выявляется умеренная протеинурия и небольшая эритроци- турия Подострый (злокачественный) гломерулонефрит характеризуется быстропрогрессирую- щим течением, высокой активностью нефритического или нефротического синдрома с ар- териальной гипертензией, гематурией, анемией, быстрым нарастанием симптомов почеч- ной недостаточности в сроки от нескольких недель до 3 мес. Диагностика гломерулонефритов Лабораторные методы 1. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, гематурия. 2. Проба по Нечипоренко и по Аддису-Каковскому - преобладание эритроцитов над лейкоцитами. 11 3. Общий анализ крови - снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ до 40 мм/час. 4. Биохимический анализ крови. С-реактивный белок - положительный, повы- шенный уровень фибриногена, повышенный уровень креатинина и мочевины. Снижение уровня общего белка сыворотки крови (гипопротеинемия) наблюдается при нефротическом синдроме, остром гломерулонефрите. Повышение уровня мочевины (N = 3,3-6,6 ммоль/л), остаточного азота (N = 14,3-28,6 ммоль/л), содержания креатинина (норма 70,07-106 мкмоль/л) отражает степень нарушения концентрационной азотовыделительной функции почек, свидетельствуя о накоплении в организме продуктов азотистого обмена (азотистых шлаков), что указывает на развитие уремии. 5. Проба Реберга проводится для определения величины клубочковой фильтра- ции и реабсорбции в канальцах, позволяет оценивать основную функцию почек - очищение крови от вредных для организма веществ. Определяют концентрацию креатинина в веноз- ной крови (натощак). Мочу собирают в течение 2 ч, измеряют диурез и определяют содер- жание креатинина в ней, а затем, пользуясь полученными данными, рассчитывают: вели- чину клубочковои фильтрации: креатинин мочи диурез : креатинин крови (N= 98,5-99 %). 6. Проба по Зимницкому - снижение суточного диуреза (олигурия), никтурия. Высокий удельный вес мочи. Инструментальные методы 1. Ультразвуковое исследования почек. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет: 3. Внутривенная (экскреторная) урография позволяет: 4. Компьютерная томография позволяет: 5. Магнитно-резонансная томография позволяет: 6. Радиоизотопная ренография позволяет: 7. Ангиография почек позволяет: 8. Биопсия почки позволяет: Лечение Обязательные мероприятия: постельный режим, диета, антибактериальная терапия. Вспомогательное лечение: средства симптоматической терапии (мочегонные, гипо- тензивные), витаминотерапия, антигистаминные средства, эуфиллин, дезагреганты, мем- браностабилизирующие препараты, антиоксиданты. 12 Режим. Строгий постельный режим показан при экстраренальных симптомах и мак- рогематурии. Расширение режима показано при ликвидации гипертензии, отеков и умень- шении гематурии. Возможность перевода на расширенный режим решают по отсутствию жалоб, гипертензии и улучшению мочевого осадка. Диета. Жидкость назначают из расчета диуреза предыдущего дня и потерь на пер- спирацию (15мл/(кг/сут). С увеличением диуреза количество выпиваемой жидкости увели- чивают. Ограничение натрия хлорида (бессолевой стол) назначают при олигурии и гипер- тензии. При нормализации артериального давления и увеличении диуреза разрешено под- саливание пищи (0,5-1,0 г/сут). Нормальное количество натрия хлорида (50 мг/(кг/сут)) при благоприятном варианте течения заболевания ребенок может получать с 4-5-й недели. Ограничение белка показано при олигурии и гипертензии. На период 5-7 дней со- кращают потребление белка (до 1,0-0,5 г/(кг/сут)). Целесообразно также некоторое ограни- чение животных белков в течение 2-3 недель. Калорийность сохраняют за счет увеличения в диете углеводов и жиров. При олигурии показано ограничение калия. Из-за опасности гиперкалиемии исклю- чают фруктовые или овощные соки. Противопоказаны калийсберегающие препараты. По- сле схождения отеков целесообразно обогащение диеты калием (печеный картофель, фрукты и др.). Больным с острым гломерулонефритом необходима антибактериальная терапия предпочтительно антибиотиками пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины - амоксициллин, амоксиклав или макролиды в обычных дозах). При отсутствии очагов ин- фекции длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. При наличии очагов хрониче- ской инфекции по окончании курса антибактериальной терапии (4-6 недель) можно приме- нять бициллин-5 или бициллин-1. Длительность бициллинотерапии до 6 месяцев. Патогенетическая терапия Для улучшения почечного кровотока применяют антиагреганты (курантил, персан- тил), которые назначают на 3-4 недели 2-3 раза в день в суточной дозе 1,5-3,0 мг/кг/сут. Гепаринотерапия показана при наличии признаков гиперкоагуляции; выраженном отечном синдроме; выраженной гиперлипидемии. Никотиновая кислота активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием. Используют электрофо- рез 1% раствора никотиновой кислоты на область почек. Эуфиллин увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление. 13 Назначают витамины А, группы В, Е в возрастных дозах; мембраностабилизаторы - ксидифон, димефосфон, карсил. Мочегонные используют редко. Диуретики показаны при массивных отеках, арте- риальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии. С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс). Гипотензивные препараты показаны при уровне диастолического давления выше 95 мм рт. ст. и при гипертонической энцефалопатии. При высокой гипертензии препаратами выбора являются каптоприл (капотен). Гемодиализ показан в случае отсутствия реакции на лазикс и нарастании мочевины крови. Особое внимание необходимо уделить санации очагов инфекции. Тонзилэктомия проводится через 6 месяцев после начала ремиссии. Лечение больного с хроническим гломерулонефритом: Режим – ограничение только в период обострения процесса или развития хрониче- ской почечной недостаточности. Диета – ограничение белка при развитии ХПН. При син- дроме артериальной гипертензии – ограничение соли и воды, при гиперкалиемии - досали- вание пищи. Терапия: патогенетическая, симптоматическая и заместительная. Патогенетическая терапия: глюкокортикоиды и цитостатики. Самыми серьезными побочными эффектами алкилирующих цитостатиков являются супрессия костного мозга, развитие инфекций и недостаточность гонад. Другие осложнения: гепатит, алопеция, ге- моррагический цистит, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей. Плазмаферез – элиминация циркулирующих иммунных комплексов. Антикоагулянты (преимущественно, гепарин), антиагреганты (преимущественно дипиридамол). Симптоматическая терапия: нефропротекторы: ингибитор АПФ, антагонисты АРА II (антагонистов рецепторов ангиотензина), антагонисты кальция, бета-блокаторы диуре- тики (тиазидовые и петлевые), статины (при развитии нефротического синдрома). Заместительная: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек. Профилактика гломерулонефритов: Своевременная диагностика и лечение стрептококковой инфекции, Осуществлять санацию очагов инфекции, Избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д. Профилактические прививки проводить на фоне полного здоровья, 14 Рационально питаться, соблюдать режим дня. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений (рецидивов) хронических гломерулонефритов и назначение профилактических курсов лечения. 1) Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапное прекращение или снижение выделительной функции почек (клубочковой фильтрации при нормальной функции каналь- цев), что ведет к накоплению в крови продуктов метаболизма, дисбалансу КОС и электро- литов, чаще обратимого характера Этиология различна (кроме гломерулонефрита - асфиксия, сепсис, гемолиз, обшир- ные ожоги, травмы, распад опухоли, диабетическая кома, врождённые пороки развития обеих почек). Клиника: а) Появляется внезапно, быстро протекает б) Олиго-, анурия, отеки, зуд, диспептические расстройства (анорексия, повторная рвота, понос, жажда), ССС (тахикардия, систолический шум), ЦНС (судороги, потеря со- знания) в) В сыворотке крови повышение мочевины, креатинина, остаточного азота 2) Признаки острой сердечной недостаточности: нарастание отеков, расширение гра- ниц сердца, систолический шум, увеличение печени, отек легких 3) Эклампсия: судороги, потеря сознания, нарушение дыхания, цианоз, непроизволь- ное отхождение кала и мочи Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - прогрессирующее необратимое нарушение функции обеих почек (уменьшение массы действующих нефронов), что ведет к стойкому повышению креатинина сыворотки крови более 177 мкмоль/л (не менее 3-х ме- сяцев) в результате нарушения экскреторной функции почек, водно-электролитного ба- ланса и кислотно-основного состояния (КОС). Причины: врожденные и наследственные заболевания почек, гломерулонефрит, хро- нический пиелонефрит Клиника: диспептические расстройства (снижение аппетита, рвота, боли в животе), слабость, головные боли, расстройство сна, снижение интенсивности нарастания массы, ро- ста, подверженность инфекциям, жажда, полиурия, энурез. Базисный уход при заболеваниях почек: Информировать родственников о заболевании. Рассказать о причинах, клинике, воз- можном прогнозе. Нормализовать t ребенка. Добавить проведение физического охлаждения (при t 37,5-38), энтеральное введение жаропонижающих средств в дозе назначенной врачом (при t 38 15 и выше), ввести литическую смесь (анальгин, димедрол, папаверин) в дозе назначенной врачом (при неэффективности предыдущих мероприятий) Организовать питание с учетом заболевания. Организовать строгое проведение гигиены половых органов, так как возможен восходя- щий путь инфекции. Организовать и следить, чтобы ребенок регулярно подмывался утром и вечером, следить за чистотой нательного и постельного белья ребенка. Снизить двигательную активность ребенка (в горизонтальном положении уменьшается болевой синдром, улучшается кровоснабжение почек). Организовать постельный режим с последующим постепенным его расширением: при пиелонефрите на период лихо- радки; при гломерулонефрите на 2-3 недели до улучшения клинико-лабораторных по- казателей Ограничить эмоциональные и физические нагрузки при организации труда и отдых ре- бенка. Нагрузки провоцируют усиление болевого синдрома, повышение АД. Следить за строгим соблюдением ребенком режима дня, способствовать созданию спокойной обстановки в палате, следить за эмоциональным состоянием ребенка. Оберегать ребенка от присоединения сопутствующих заболеваний (сопутствующая ин- фекция может привести к обострению заболевания). Ограничить контакты с больными детьми и взрослыми, следить, чтобы не было сквозняков. Следить, за температурой в помещении, где находится ребенок (18-20 градусов), оберегать от переохлаждений. Проводить влажную уборку 3-4 раза в день. Строго контролировать жизненно важные функции: регистрировать диурез, измерять АД. |