Ликвородиагностика. Ликворные синдромы ликвородиагностика. Ликворные синдромы
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Какова интерпретация проведенной пробы?  Извращенная вегетативная реактивность Нормальная вегетативная реактивность Пониженная парасимпатическая реактивность Повышенная парасимпатическая реактивность Клиника вегетативных расстройств. Вегето- сосудистая дистония (ВСД) в настоящее время представляет собой одну из ведущих общемедицинских проблем. Не только, да и не столько неврологи, сколько врачи других специальностей - терапевты, гинекологи, хирурги и многие другие специалисты ежедневно встречаются с пациентами, которые жалуются на головные боли, слабость, головокружение, звон в ушах, обморочные состояния, бессонницу ночью и сонливость днем и многие другие симптомы, которые являются проявлениями той или иной формы и стадии болезненного состояния, чаще всего называемого вегетативно - сосудистой дистонией. По данным различных специалистов, ВСД диагностируется у 25 - 70 % всех обращающихся больных. В разных врачебных школах употребляется масса синонимов ВСД - нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения и пр., только в медицинской англоязычной литературе упоминается более 20 наименований этого состояния. Вегето-сосудистая дистония - это синдром включающий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических функций, обусловленных расстройствами их нейрорегуляторных функций. «Дистония» - термин, который отражает дисбалланс симпатической и парасимпатической систем. Причиной развития вегетативной дистонии могут быть основные три группы факторов: наследственно - конституциональные факторы, когда ведущую роль играют такие личностные особенности, как астеничность, чрезмерная впечатлительность, проявления истеричности, робость, повышенная истощаемость. психогенные или психоэмоциональные факторы: внезапные, неожиданные, потрясающие события, сообщения, или же состояния длительного эмоционального перенапряжения, приводящие к нервному истощению; органические факторы, когда существенную роль играют перенесенные травмы, в частности пре - и постнатальные, хронические вялотекущие инфекции, перенесенные интоксикации, состояния гипоксии и т. д. Основным пусковым механизмом" включения "симптомов ВСД является эмоциональный стресс. Формирующиеся в условиях стресса эмоциональные реакции обладают свойствами доминанты, нарушая психическую адаптацию и эмоциональное равновесие человека. Важную роль в обеспечении нормального функционирования вегетативного компонента играют такие структуры мозга, как гипоталамус и лимбико - ретикулярный комплекс. К функции гипоталамуса, например, относится безусловно - рефлекторная регуляция кровяного давления, дыхания, деятельности желудочно - кишечного тракта и мочевого пузыря, кроветворения, потоотделения, теплообразования, зрачкового рефлекса, углеводного, жирового обмена, т. д. Клинические проявления ВСД, независимо от этиологии и клинической формы, определяются сложными симптомокомплексами. ВСД может иметь следующее течение: перманентное; параксизмальное; перманентно-пароксизмальное. Если носит перманентный (хронический) характер, то это чаще всего головная боль, головокружение, которые беспокоят больных хронически Параксизмальное т.е., когда у больных наблюдаются кризы, которые могут носить следующий характер: - симпато-адреналовых, вагоинсулярных и смешанных, перманентно -пароксизмальное течение, когда у больных наблюдается сочетание периодически возникающих тех или иных кризов, скажем с наличием постоянной головной боли. Клиническая характеристика кризов Симпатоадреналовые кризы: внезапный подъем АД, тахикардия, мидриаз, головная боль, головокружение, боль за грудиной, неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся тревогой и чувством страха. Вагоинсулярный криз - внезапная общая слабость, понижение АД, брадикардия, ощущение нехватки воздуха, головокружение, гипергидроз, тошнота. Смешанный - сочетание признаков симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов. Длительность составляет около 15 минут, с различной частотой. До 90 % клинических проявлений ВСД составляют пароксизмальные состояния, которые помимо вышеуказанных, могут носить следующий характер: нейрогенные, кардиогенные (НЦД), ортостатические, цефалгические, гипоксические или психогенные. К нейрогенному типу относятся, прежде всего, кратковременные потери сознания (обмороки) или синкопальные состояния. Основную роль в их развитии играет снижение артериального давления и брадикардия. Как правило, такие обмороки (специалисты называют их вазодепрессорными) наблюдаются у молодых людей с повышенной эмоциональной лабильностью, всегда развиваются под влиянием определенного фактора, обычно одного и того же у каждого конкретного больного. Психоэмоциональные ситуации (неожиданный испуг, вид крови, взволнованность) приводят к таким обморокам обычно у женщин, а болевые ощущения приводят к обморокам чаще у мужчин. Обмороки возникают после длительного пребывания в условиях высокой температуры, недостатка свежего воздуха, усугубляются состоянием усталости, как физической, так и эмоциональной. Встречаются обмороки при глотании, мочеиспускании, кашле. Нередко обмороки бывают на следующий день после крепкой выпивки. Потере сознания при обмороках, обычно предшествует ощущение дурноты, тошноты, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. Возникает слабость, неуверенная походка, больной бледнеет, покрывается потом и физически ощущает чувство приближающейся потери сознания. Потерявший сознание больной очень бледен, кожа холодная, пульс слабый, нитевидный, часто не прослушивается сердцебиение. Длительность обморока обычно от нескольких секунд до 1 минуты. При цефалгических пароксизмах основными симптомами являются мигрень и головокружение. Им нередко предшествуют нарушение зрения, тошнота, рвота. Такие приступы более длительны - от 5 до 30 минут, иногда несколько часов. Частота этих приступов может быть различной - от нескольких раз в год до практически ежедневных. Висцеральные пароксизмы характеризуются разнообразной клинической картиной нарушений сердечной деятельности (НЦД): нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия или гипотензия, но чаще всего встречаются кардиалгии: болевые ощущения в области сердца, как правило ноющие, сжимающие, давящие, колющие, иногда сочетающиеся в различных вариантах. Боли возникают в связи с мощным эмоциональным напряжением, сопровождаются ощущением нехватки воздуха, больной боится глубоко дышать. Часто при этом возникает учащенное сердцебиение. При сосудистой дистонии возникающая характерны также раздражительность, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна. Больные постоянно прислушиваются к своему состоянию, перепроверяют свое артериальное давление, если у них болезнь сопровождается его колебания, при малейшем его повышении их охватывает тревога и страх развития инсульта. Особенно опасаются они возникающего онемения в конечностях, принимая его за начинающийся паралич. Такие явления резко обостряются во время ситуаций, вызывающих тревогу и страх - экзамены, публичные выступления, полет в самолете. Диагностика вегетативных кризов Диагностика вегетативных кризов требует, прежде всего, исключение различных органических заболеваний внутренних органов и нервной системы. Следует тщательно обследовать больного для исключения гипертонической болезни, феохромоцитомы, тиреотоксикоза, эпилепсии, пароксизмальных нарушений сердечного ритма, бронхиальной астмы, мигрени, различных эндокринных и психических заболеваний. Проводится исследование общеклинических показателей: кровь, моча, сахар крови; УЗИ внутренних органов, при необходимости КТ или МРТ головного мозга, УЗДГ, консультаций узких специалистов, кроме того исследуют вегетативную нервную систему. Методы исследования вегетативной нервной системы: 1.Исходный вегетативный тонус индекс Кердо ВИК=(1- Д делить на Р) умножить на 100% нормотония - когда этот показатель равен от -3 до + 3, если коэффициент имеет значение со знаком минус, то тогда преобладает парасимпатический отдел, если со знаком +, то симпатический. 2.Вегетативная реактивность. Проба Ашнера-Даньини (глазо-ресничный рефлекс) У больного определяют частоту сердечных сокращений в покое. Затем больной закрывает глаза, врач надавливает на глазные яблоки и через 10 секунд, не прекращая давления, подсчитывает пульс. Нормальное замедление пульса на 4-10 ударов. При преобладании парасимпатики пульс урежается более, чем на 10 ударов в минуту, а при преобладании симпатического отдела пульс не урежается и даже может учащаться. 3.Вегетативная обеспеченность деятельностью. Ортостатическая проба - измеряется пульс в покое, в положении больного лежа, затем больного просят быстро встать и повторно измеряют пульс. При нормотонии пульс должен учащаться на 10-12 ударов, если эти цифры больше, тогда говорят о преобладании симпатической нервной системы, если меньше - парасимпатической. Клиностатическая проба - измеряют пульс в положении стоя, а затем просят быстро лечь, при нормотонии пульс урежается на 6-8 ударов, при больших цифрах - парасимпатика, если остается таким же - симпатика. Красный дермографизм, который возникает через 5 секунд в виде красной полоски после штрихового раздражения кожи свидетельствует о: Ваготонии Нормальном явлении Аллергической реакции Симпатикотонии Лечение ВСД и вегетативных кризов Лечение больных ВСД определяет только лечащий врач с учетом характера заболевания. Больным с повышенным тонусом симпатической системы обычно назначаются адренолитики и симпатолитики, ганглиоблокаторы, которые вызывают сосудорасширяющий и гипотензивный эффект. Недостаточность тонуса симпатического отдела нервной системы требует применения препаратов - стимуляторов ЦНС. С целью непосредственного воздействия на сосудистый тонус применяют вазоактивные препараты. В случае, когда ВСД является проявлением цереброваскулярной недостаточности, эффективны препараты, избирательно улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм клеток мозга. В этой связи следует отметить комплексный препарат инстенон, имеющий широкий спектр действия при различных формах ВСД. В случае необходимости врач назначает метаболические препараты, например актовегин, проявляющие помимо метаболического также и мембранно - стабилизирующую и антиоксидантную активность. В зависимости от особенностей протекания заболевания врач может назначить транквилизаторы, антидепрессанты и т. д. Наряду с медикаментозной терапией при лечении ВСД широко применяется психотерапия, целью которой является устранение патологической симптоматики. Методы психотерапии разнообразные - это и внушение, и гипноз, и убеждение, и использование групповых занятий. В любом случае нельзя недооценивать индивидуальные профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития вегето-сосудистой дистонии. Они общеизвестны: поддержание здорового образа жизни, рациональное" витаминизированное "питание, активные и регулярные занятия спортом (для начала хотя бы утренняя зарядка и прогулки перед сном), отказ от курения и злоупотребления алкоголем, создание психологически благоприятной обстановки дома и на работе, эти и другие известные всем нехитрые правила позволят избежать появления вышеописанных симптомов состояния с названием - вегетативно - сосудистая дистония. Терапия проводится в соответствии с принципами деления вегетативных расстройств по симпатотоническим и ваготоническим проявлениям. При повышенном симпатическом тонусе рекомендуют диету с ограничением белков и жиров. Применяют центральные и периферические адренолитики, ганглиоблокаторы. Назначают альфа-адреноблокаторы: пирроксан, редергин, и бета-адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, обладающие сосудорасширяющим и гипотензивным действием. В сочетании с антидепрессантами (амитриптилин, прозак). В случаях недостаточности симпатического тонуса. Эффективны препараты, стимулирующие центральную нервную систему: кофеин, фенамин, эфедрин и др. Улучшают симпатическую активность настойки лимонника по 25-30 капель в день, пантокрина -- 30-40 капель, женьшеня -- 25-30 капель, заманихи -- 30-40 капель, препараты кальция (лактат или глюконат по 0,5 г три раза в день); аскорбиновая кислота -- 0,5-1,0 г три раза; метионин -- 0,25-0,5 г два-три раза в день. При повышении парасимпатической активности рекомендуют малокалорийную, но богатую белками диету. Используют средства, повышающие тонус симпатической системы. Применяют препараты белладонны, антигистаминные, витамин В6. При слабости парасимпатической системы положительный эффект оказывают: пища, богатая углеводами; кофе; крепкий чай. Повышают парасимпатический тонус холиномиметические препараты, ингибиторы холинэстеразы, препараты калия: хлорид калия, оротат калия, панангин. Разделение синдрома вегетососудистой дистонии по характеру проявлений (преобладание симпатической или парасимпатической активности) не всегда возможно. Поэтому в практике нашли широкое применение препараты, воздействующие на оба периферических отдела вегетативной нервной системы, обладающие как адрено-, так и холиномиметической активностью: беллоид, белласпон. У больного, после закрытой черепно-мозговой травмы развиваются приступы: слабость, затруднение дыхания, гипергидроз, тошнота, брадикардия, снижение артериального давления, спазматическая боль в желудке. Какие неотложные лечебные назначения нужны больному? Ганглиоблокаторы Симпатомиметики Симпатолитики Мочегонные АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА: ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ Артериальное кровоснабжение мозга: общие понятия 1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращениидля полноценного осуществления своей функции: - несмотря на то, что масса мозга взрослого человека составляет 2% от массы его тела, через кровеносную систему мозга в условиях функционального покоя проходит около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, и 20% кислорода, поступающего в организм; - для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо потребление кислорода в количестве 3,3 мл/100 г/мин, для чего, интенсивность мозгового кровообращения должна составлять примерно 55 мл/100 г/мин; 2. Кровоснабжение головного и спинного мозга обеспечивается двумя взаимосвязанными системами – каротидной (из бассейна сонных артерий) и вертебральной(из бассейна подключичных артерий), связанными посредством своих ветвей в Вилизиев круг, от которого отходят артерии, составляющие 2 несвязанные между собой системы: - ганглионарная система – питает таламус, подкорковые ганглии, не образуя между собой анастамозов; - кортикальная система – питает кору и частично белое вещество под корой: 1) крупные артериальные ветви (пиальные) идут по поверхности мозга, фиксированы между париетальным и висцеральным листками паутинной оболочки мозга; 2) мелкие артериальные ветви (перфорантные) – отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга; 3. Сосудистые системы непосредственной регуляции мозгового кровотока: - пространства Вирхова-Робена – пространства, содержащие интерстициальную жидкость, расположенные между стенкой артерии и листками мозговых оболочек, функция: 1) регуляция движения жидкости в ЦНС, 2) регуляция местной иммунной функции и фагоцитоз фрагментов, проникших через базальную мембрану; Нейроваскулярная единица – система, включающая в себя терминальные капилляры (тонкие сосуды, состоящие из эндотелиоцитов, плотно соединенных между собой, и базальной мембраны, перициты (аналоги гладких миоцитов, играющие роль включателя/выключателя отдельных капилляров) и ножки астроцитов, функция: 1) увеличение просвета капилляра в ответ на усиление активности нейрональной группы для полноценного обеспечения ее кислородом, 2) закрытие просвета капилляра в ответ на отсутствие активности нейрональной группы для экономии ресурсов. Средняя мозговая артерия является ветвью: Внутренней сонной артерии Наружной сонной артерии Плечеголовного ствола АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА: АРТЕРИИ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА 1. Левая общая сонная артерия отходит от аорты, правая – от плечеголовного ствола, затем на уровне 2-5 шейного позвонка (чаще уровень МПД С3С4) разделяются на наружную сонную и внутреннюю сонную (кзади и кнаружи) артерии. 2. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna), в составе наружной оболочки которой проходят симпатические волокна головы – аксоны III нейронов вегетативного пути – сонное сплетение, зоны кровоснабжения: лобная, теменная и височная доля мозга, внутренняя поверхность гемисфер: |