М.И.Кузин. Хирургические болезни. Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией
 Скачать 10.27 Mb.
|
11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишкиОпухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Из злокачественных опухолей наиболее часто наблюдается рак желудка (98%). Доброкачественные опухоли встречаются менее чем в 2%. Более 20%всех доброкачественных опухолей пищеварительного тракта локализуются в желудке. 11.9.1. Доброкачественные опухоли желудкаДоброкачественные опухоли наблюдаются преимущественно в среднем возрасте, локализуются чаще всего в антральном отделе или в теле желудка. Различают поверхностные опухоли, исходящие из клеток слизистой оболочки, и интрамуральные. Принято выделять: 1) полипы, исходящие из слизистой оболочки; 2) доброкачественные гиперпластические гастропатии (болезнь Менетрие, псевдолимфомы и др.); 3) интрамуральные опухоли (лейо-миома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые опухоли, гетеро-топические островки поджелудочной железы, фибромы); 4) воспалительные опухоли (зозинофильный гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона, саркоид); 5) кисты слизистой оболочки — мукоцеле, подслизистые кисты; 6) смешанная группа. Клиническая картина и диагностика. Опухоли, расположенные поверхностно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизистой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачественные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающейся при язвенной болезни. Лейомиомы, нейрогенные и другие интрамуральные опухоли могут достигать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют через привратник в двенадцатиперстную кишку и вызывают интермиттирую-щую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно. Для диагностики опухолей желудка наиболее часто используют эндоскопическое исследование, позволяющее обнаружить даже бессимптомно протекающие опухоли и в сочетании с биопсией выявить малигнизацию полипов и других опухолей. Трудности возникают при глубоко расположенных интрамуральных образованиях. Их не удается захватить щипцами, чтобы получить материал для гистологического изучения. Большую помощь в диагностике может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно позволяет дифференцировать один слой стенки желудка от другого, четко представить, в каком слое расположена опухоль, дает характеристику образования (форма, инфильтрирующий или неинфильтрирующий тип роста и т. п.). Помогает уточнить диагноз рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка. Если при упомянутых методах диагностики остаются сомнения и не удается исключить рак, необходимо предпринять хирургическое вмешательство с цитологическим и гистологическим исследованием удаленной опухоли. Полипы. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8—0,4%). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные (III— IV тип) полипы, гиперпластические (I—II тип, по японской классификации), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле желудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочко-образными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от нескольких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или располагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать. Гиперпластические полипы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неоплазии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне геликобактерного гастрита. Гиперпластические полипы обычно выявляются при эндоскопическом исследовании желудка. Они подлежат обязательному удалению или биопсии с целью раннего выявления рака желудка. Полипы могут быть одиночными и множественными, располагаться на ножке или на широком основании. Размер большинства из них колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Редко встречающаяся болезнь Менетрие относится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути дела, "множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79% пациентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический гели-кобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофи-ческим гастритом и в значительно меньшей степени с наличием гиперпластических полипов. Пациенты с геликобактерным атрофическим гастритом предрасположены к появлению рака, язвенной болезни и полипов. Аденоматозные (неопластические) полипы представляют собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубуляр-ные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигниза-ции, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в ан-тральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по размерам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более рак обнаруживают в 24%, а при диаметре менее 2 см — всего в 4% случаев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота малигнизации. При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы. В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуцирующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденома-тозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, которую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) полипы относят к предраковому заболеванию желудка. Воспалительные фиброзные полипы. Иногда их называют эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио-перицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргид-рии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не являются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они выявляются в под слизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эозинофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отличает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного гастрита. Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они возникают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной области, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, головокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости. Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагностическим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием. Лечение. Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция становится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двенадцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальнейшем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер роста необходимо радикальное оперативное вмешательство. При множественных полипах дистальной части желудка показана резекция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат подвергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о характере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимо частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия. Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доброкачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, подлежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопическим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного характера их структуры. Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка ин-трамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в просвет желудка и располагаться в подслизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Подслизистое расположение лейомиом встречается чаще (60%), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со временем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образуется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подсли-зистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсерозном росте). По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо-миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разновидности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние органы, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брюшины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока соответствующие исследования не убедят в обратном. Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать массивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного. Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной экс-цизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательства. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому исследованию. При больших опухолях или препилорическом расположении их показана стандартная резекция желудка. Гетеротопическое расположение участков поджелудочной железы. Аберрантные участки поджелудочной железы, расположенные в стенке желудка, клинически выглядят как опухоли, которые надо дифференцировать от других доброкачественных опухолей этого органа. Обычно дистопические участки располагаются в препилорическом и антральном отделах, имеют полушаровидную или цилиндрическую сосочкообразную форму размером от 0,5 до 3 см. Большинство их (85%) располагается в подслизистом слое, реже — в мышечном слое. Они имеют очень узкий проток, который отводит секрет, выделяемый дистопическим панкреатическим узлом, в просвет желудка. Иногда проток удается заметить при эндоскопии или рентгенологическом исследовании. Длительное время аберрантные узлы поджелудочной железы протекают бессимптомно. В них могут возникать такие же патологические процессы, как и в панкреас. При воспалении, формировании кист в протоке, расширении его могут наблюдаться боли в эпигастрии. Следует учитывать, что из гете-ротопических узлов может происходить рак. Лечение. Учитывая опасность осложнений и развития рака, рекомендуется оперативное удаление дистопированных участков поджелудочной железы. |