КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
116 117     средней части лица, верхнюю челюсть расширяют с помощью линг-вальной дуги или пластинок с винтами (пружинами). Показано также применение внеротовой повязки с подбородочной пращой.При различных формах аномалии для коррекции роста целесообразно использовать активаторы. Для изготовления активатора необходимо установить такое соотношение челюстей, чтобы, по возможности, нижняя челюсть была бы максимально отодвинута назад. В активаторе вестибулярная дуга располагается на нижних передних зубах и наклоняет их орально. Базисная часть активатора плотно прилегает к верхним передним зубам; для более активного их перемещения в вестибулярную сторону дополнительно вводят винты, протрузионные пружины. Если необходимо расширить зубные дуги, активатор снабжают винтом, расположенным в трансвер-зальном направлении. Эластический открытый активатор Кламмта в переднем участке имеет вестибулярные дуги и пружины, а в боковых — пластмассовые направляющие поверхности, которые должны быть открыты назад. В области нижних резцов пружины устанавливают на расстоянии 1 мм от них, чтобы препятствовать вредному воздействию языка. Возможно применение регулятора функции Френкеля (тип III). В нем пелоты располагают в преддверии полости рта верхней челюсти. Это препятствует давлению мышц верхней губы и создает возможность развитию верхней челюсти. Протрагирующие пружины, лежащие у шеек верхних резцов с небной стороны, перемещают зубы и альвеолярные части вестибулярно. В сменном прикусе, когда в обратном соотношении находится один или несколько резцов, и для их выведения достаточно места, можно применить пальцевой массаж и упражнения при помощи клинического шпателя и палочки. Направляющие коронки Катца, каппу Бынина и Шварца следует использовать тогда, когда корни резцов сформированы на 3/4 длины при наличии достаточной глубины резцового перекрытия. Применение этих аппаратов противопоказано при незначительном резцовом перекрытии (может возникнуть открытый прикус). При действии аппаратов одновременно с отклонением верхних и наклоном нижних передних зубов, нижняя челюсть перемещается дистально. При таком ее перемещении изменяется положение головок нижней челюсти в суставных ямках, которые также перемещаются дистально. Возможно сочетание функциональной аппаратуры с расширяющими пластинками на верхнюю челюсть. При нижней прогнатии рекомендуют использовать несъемные дуговые аппараты, межчелюстное вытяжение, активаторы, совместно с подбородочной пращой. Описанные ранее активаторы, регуляторы функции Френкеля, профилактические мероприятия показаны при всех разновидностях аномалии в периоде сменного прикуса. У больных с постоянным прикусом и у взрослых кроме перечисленных выше функциональных аппаратов, лингвальных дуг, несъемных винтовых аппаратов и пластинок с пружинами, винтами, вестибулярными дугами применяют несъемные дуговые аппараты, межчелюстную косую тягу. В этом периоде с помощью сокращения нижнего зубного ряда иногда удаляют первые премоляры или какие-либо передние зубы (при тесном их положении). Более успешные результаты ортодонтического лечения у подростков и взрослых достигают после проведения предварительной ком-пактостеотомии в переднем участке нижней челюсти. Лечение нижней ретрогнатии направлено на восстановление правильного положения нижней челюсти. Во время формирования молочного и сменного прикуса проводится миогимнастика (комплекс упражнений, направленных на выдвижение нижней челюсти вперед), сошлифовывание бугорков молочных зубов, профилактика раннего удаления зубов. Для сагиттального перемещения нижней челюсти применяются пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью, активатор функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста. В постоянном прикусе возможно также применение несъемных дуговых аппаратов с косой межчелюстной тягой. Необходимо помнить, что мезиальное перемещение нижней челюсти после формирования постоянного прикуса возможно в пределах 2-3 мм, поскольку оно ограничивается шириной суставной щели. Перемещения нижней челюсти следует проводить под рентгенологическим контролем суставов. В более старшем возрасте наиболее эффективны аппаратурно-хирургический и хирургический методы лечения нижней ретрогнатии. При этом наиболее часто используемая операция — косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с перемещением последней вперед. Окончательные окклюзионные соотношения зубных рядов устанавливают в послеоперационном периоде, применяя для этих целей несъемные дуговые аппараты. ДИСТАЛЬНЫЙ ПРИКУС Во время формирования молочного и сменного прикуса проводятся профилактические мероприятия: укрепление общего состояния организма ребенка, санация полости рта, носа и носоглотки, устранение вредных привычек, правильное искусственное вскармливание. 118 119     Рис. 81. Зубные ряды и лицевой профиль пациентки М. с дистальным прикусом до (слева) и после (справа) ортодонтического лечения без удаления зубов с применением несъемного дугового аппарата в сочетании с лицевой дугой и межчелюстной тягой. При сформировавшихся зубных рядах проводится расширение верхней челюсти и зубного ряда, перемещение передних верхних зубов назад, перестройка вертикальных соотношений передних зубов, смещение верхнего зубного ряда назад. Для выполнения этих мероприятий применяются как внеротовые, так и внутриротовые ортодон-тические аппараты. Для расширения зубных рядов используются несъемные дуговые аппараты, а также пластиночные аппараты с пружинами или винтами. Сокращение верхней зубной дуги при наличии диастемы и трем не вызывает больших трудностей. Если же возникает необходимость ретракции передних зубов при их плотном стоянии, то это можно сделать только лишь при симметричном удалении первых премоляров или других зубов. При этом следует помнить, что у пациентов с незавершенным ростом лицевого скелета постоянные зубы удаляют редко, так как еще полностью не исчерпан потенциал роста (рис. 81). Поэтому в данном периоде оправдано лечение съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами в сочетании с лицевой дугой и межчелюстной резиновой тягой, направленной от вторых латеральных резцов или клыков до нижних первых или вторых постоянных моляров. В то же время, после завершения роста лицевого скелета, у подростков и взрослых пациентов симметричное удаление первых верхних премоляров с последующим аппаратурным закрытием промежутков является довольно распространенным методом лечения. Как правило, для этих целей используют несъемный дуговой ортодонти-ческий аппарат, укрепляемый на замках (рис. 82).  Рис. 82. Зубные ряды пациентки К. с дистальным прикусом до (слева) и после (справа) ортодонтического лечения несъемным дуговым аппаратом с предварительным симметричным удалением первых премоляров верхней челюсти и вторых премоляров нижней челюсти. Перестройка альвеолярных частей и передних зубов в вертикальном направлении осуществляется с помощью накусочных пластинок. При лечении дистальной окклюзии в молочном и сменном прикусе используют, в основном, аппараты комбинированного действия (съемная расширяющая пластинка с винтом или пружиной с вестибулярной дугой и накусочной площадкой, аппарат Башаровой). После формирования постоянного прикуса для ускорения сроков лечения применяют аппаратурно-хирургический метод. Ортодонтическое лечение дополняется операцией кортикотомии, которая проводится на альвеолярном отростке верхней челюсти с небной стороны или с вестибулярной стороны нижней челюсти в переднем отделе. МЕЗИАЛЬНЫЙ ПРИКУС Выбор способов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов зависит от степени выраженности аномалии и возраста пациента. 120 121    При обратном глубоком резцовом перекрытии, привычном смещении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели между резцами эффективен аппарат Брюкля. По мнению большинства ортодонтов, его можно применять во все возрастные периоды, за исключением периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте отклонение молочных резцов вестибулярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов.Для лечения мезиального прикуса у пациентов с небольшой степенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомендуется применять съемные механически действующие ортодонтические аппараты. При наличии обратного резцового перекрытия требуется разобщение зубных рядов, которое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении язык, проникая в щель, провоцирует возникновение открытого прикуса. По мере устранения обратного перекрытия окклю-зионные накладки уменьшают до достижения фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами. При привычном смещении нижней челюсти вперед рекомендуется устранить причину, приведшую к такому смещению. Для этого применяют профилактические аппараты (двучелюстные), смещающие нижнюю челюсть назад, например аппарат Андрезена-Гойпля. Создание таких аппаратов проводится с максимальным смещением нижней челюсти назад и минимальным разобщением передних зубов. Для усиления действия этих аппаратов и удержания нижней челюсти в заднем положении применяется ортодонтическая шапочка с праще-видной подбородочной повязкой и внеротовой резиновой тягой. В период формирования молочных зубов рекомендуется массаж небной поверхности альвеолярной части верхней челюсти при ее недоразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при ее чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также применение специальных сосок при искусственном вскармливании. Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на верхнюю челюсть и по возможности препятствовали сильному выдвижению нижней челюсти. В раннем сменном прикусе, как правило, применяют механически действующие аппараты: пластинки с протрагирующими пружинами иод передние зубы верхней челюсти; пластинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др. В период смены боковых зубов рекомендуется применение активаторов таких конструкций, как моноблок Андрезена-Гойпля, аппарат Вунде-рера, открытый активатор Кламмта, активатор Френкеля III типа Достигнув лечебного эффекта, применяют ретенционные аппараты: пластиночный для нижней челюсти с наклонной плоскостью и отпечатками небной поверхности верхних передних зубов. В период смены зубов лечение направлено на создание оптимальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста нижней. Для этого в конструкции механических аппаратов вводят вестибулярные пелоты. В периоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием отдельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигаются регулятором функции Френкеля III типа, лечение которым не требует в дальнейшем применения ретенционных аппаратов. Для уменьшения размера нижнего зубного ряда, сокращая его величину у пациентов со значительной степенью выраженности аномалии, применяют метод Хотца, последовательно удаляя сначала нижние молочные премоляры, а затем первые постоянные. В постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит, поэтому здесь используют механические аппараты для удлинения верхнего зубного ряда, одновременно сокращая нижний путем удаления отдельных зубов (чаще это первые премоляры). Для этого применяют несъемные ортодонтические конструкции в сочетании с межчелюстной резиновой тягой, направленной от вторых нижних резцов или клыков до первых или вторых верхних моляров. Ретенционный период при таком лечении более длительный (10—14 месяцев), а диспансерное наблюдение за пациентами необходимо проводить до прорезывания всех зубов на верхней и нижней челюстях, включая зубы мудрости. В постоянном прикусе для исправления данной патологии рекомендуется применять несъемные ортодонтические аппараты. Лечение следует направлять на удлинение и при необходимости на расширение верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение правильного резцового перекрытия и множественных фиссурно-бугорковых контактов. При лечении пациентов с небольшой степенью выраженности аномалии удлинение верхнего зубного ряда происходит за счет нормализации положения зубов в трех направлениях, что, как правило, достигается несъемными дуговыми аппаратами. Сокращение размеров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем нормализации положения зубов в трех направлениях и устранения промежутков между зубами, если они наблюдались перед началом лечения или появились в процессе его. Для устранения этих промежутков рекомендуется использовать эластичные цепочки и межче- 122 123   люстную резиновую тягу. Нормализации глубины резцового перекрытия добиваются путем использования ортодонтических дуг с ре-версионным изгибом.Лечение пациентов со значительной степенью выраженности патологии, как правило, сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти. Однако, удлинения верхнего зубного ряда за счет нормализации положения зубов у таких пациентов недостаточно, требуется мезиальное перемещение не только передних, но и боковых зубов. Для этого в комбинации с несъемными дуговыми аппаратами используют раскрывающие пружины либо изгибают дополнительные петли на ортодонтических дугах. Это позволяет последовательно переместить все зубы верхней челюсти мезиально. Используется также межчелюстная тяга, направленная от нижних латеральных резцов или клыков к верхним первым или вторым молярам. Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления отдельных зубов обычно применяют либо эластичные цепочки, либо закрывающие пружины, либо специальные ортодонтические дуги с петлями. Для предотвращения мезиального смещения опорных зубов нижней челюсти перед ними применяют стопоры на дугах или изгибают петли. Можно дополнительно применять и раскрывающие пружины перед перемещаемыми дистально зубами, предварительно стабилизировав передние зубы лигатурой. В случае сочетания мезиального прикуса с аномалиями величины и положения челюстей в черепе патология приобретает ярко выраженный характер. Такие пациенты, как правило, требуют аппара-турно-хирургического исправления патологии. План их лечения определяется на совместной консультации ортодонта и челюстно-ли-цевого хирурга, которые после составления плана операции решают, на каком участке, и в каком объеме следует изменить положение зубов, чтобы после или в процессе операции можно было бы достичь оптимального контакта боковых и режуще-бугоркового контакта передних зубов. Если больной отказывается от хирургического лечения, надо ограничиться нормализацией положения зубов для возможного достижения эстетического эффекта. Однако следует помнить, что орто-донтическое лечение таких пациентов, даже с предварительным удалением отдельных зубов, не позволяет достичь хороших устойчивых результатов. ЧРЕЗМЕРНОЕ РЕЗЦОВОЕ ПЕРЕКРЫТИЕ В сменном прикусе используют верхнечелюстные пластиночные аппараты с наклонной плоскостью, созданной в должном прикусе. При значительном резцовом перекрытии, а также при сочетании чрезмерного резцового перекрытия с дистальным прикусом применяют аппарат Френкеля I типа. В постоянном прикусе эффективно применение проволочной ор-тодонтической дуги с реверсионным изгибом. У взрослых данная форма аномалии, как правило, лечения не требует. Возможна коррекция сошлифовыванием твердых тканей зубов с режущих краев при различных заболеваниях пародонта с целью уменьшения функциональной перегрузки опорных тканей передних зубов и нормализации движений нижней челюсти. ГЛУБОКИЙ ПРИКУС Наиболее благоприятной формой для лечения является глубокий прикус с преимущественной локализацией аномалии в пределах зубоальвеолярного комплекса. Успех ортодонтического лечения существенно зависит от возраста пациента. Если у детей в период молочного и сменного прикуса результаты ортодонтического лечения положительные, то после формирования постоянного прикуса они незначительны. Глубокий прикус, устраненный в молочном и сменном прикусе, вновь может сформироваться в постоянном. Задачи лечения больных с глубоким прикусом заключается в следующем: 1) исправлении нарушений окклюзии, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) снятии функциональной перегрузки пародонта передних зубов; 3) устранении повреждений слизистой оболочки твердого неба; 4) улучшении внешнего вида пациента. В период молочного и раннего сменного прикуса полезно нормализовать носовое дыхание, приучать детей к жеванию твердой пищи, применять миогимнастику в виде упражнений мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, отучать от вредных привычек. При ретру-зии и тесном положении нижних зубов учат детей языком нажимать на внутреннюю поверхность переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти, используют разобщающие зубные ряды коронки на молочные моляры, пластиночные аппараты с окклюзион-ными накладками на боковые зубы. Во второй половине сменного и в постоянном прикусе у детей и подростков усилия ортодонта при лечении аномалии направлены на 124 |