КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Рис. 60. Аппарат для расширения Рис. 61. Винтовой аппарат для бы- верхней челюсти. строго небного расширения. В целях повышения эффективности ортодонтического лечения некоторые клиницисты (Д. Хаас, X. Дерихсвайлер) предложили по обеим сторонам винта располагать пластмассовый базис, усиливая 96 97     Рис. 62. Аппараты для расширения зубного ряда верхней челюсти (Гожгари-ана — о и четырехпетельная дуга — б). тем самым воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти. Лечение такими аппаратами, как правило, проводится в течении 1 месяца, однако в дальнейшем на протяжении еще 2-6 месяцев аппарат должен оставаться во рту, закрепляя результат лечения. Данный метод лечения может применяться, начиная с детского возраста в тех случаях, когда происходит неравномерное развитие челюстей при необходимости расширить зубной ряд более чем на 5 мм, а также тогда, когда сужение верхней челюсти является ведущим симптомом аномалии. Для расширения зубных рядов в сменном прикусе возможно также использовать несъемные аппараты, развивающие меньшие силы, чем винтовые. К ним относятся небная дуга Гожгариана и четырехпетельная дуга (рис. 62).  Рис. 63. Компактостеотомия по месту сращения нижней челюсти — а, аппарат для расширения нижней челюсти — б. Известен аппаратурно-хирургический способ расширения нижней челюсти после предварительной компактостеотомии по месту ее сращения. При этом применяется аппарат с расширяющим винтом (рис. 63).  Рис. 64. Несъемные аппараты для устранения диастемы. Несъемными аппаратами механического действия являются также коронки с крючками и вертикальными штангами, действующие за счет резиновой тяги или пружинящих петель для устранения диастемы (рис. 64); несъемные металлические, из спаянных коронок (аппарат Поздняковой), или пластмассовые каппы с крючками для вертикального перемещения зубов под действием упругости резиновой тяги; аппараты (Коркгауза, Шварца), сохраняющие место в зубном ряду после раннего удаления молочных или постоянных зубов. Съемные аппараты механического действия. К ним относятся пластиночные аппараты в сочетании с винтами, пружинами, вестибулярными дугами. В настоящее время используют съемные пластиночные аппараты с различным расположением винтов (определенной величины, размера и количества), соответственно участку, который необходимо расширить или переместить вестибулярно (рис. 65). Для надежной фиксации пластиночных аппаратов используют различные кламмеры: обычные удерживающие, а также перекидные Джексона, Адамса, стреловидные Шварца, кламмеры Адамса (рис. 65, 66). Для их изготовления применяют проволоку различной толщины и упругости. Удерживающие, стреловидные и кламмеры Джексона изготовляют из жесткой проволоки толщиной 0,7—1,1 мм (стреловидные кламмеры изгибают при помощи специальных щипцов), кламмеры Адамса — из жесткой или жестко-пружинящей проволоки диаметром 0,6—0,7 мм. В ортодонтии для расширения зубных дуг и перемещения отдельных зубов широко применяют съемные аппараты с пружинами и вестибулярными дугами. Действие этих аппаратов осуществляется разгибанием или сжатием соответствующих петель. Расположение пружин, форма их изгиба и вестибулярной дуги зависят от клинической картины. Для вестибулярных дуг обычно пользуются жесткой проволокой с диаметром 0,7—0,8 мм, для пружинящих отростков — 0,5—0,6 мм, для пружины Коффина — 1,0—1,5 мм. Характеризуя описанные выше съемные аппараты, следует отметить, что они действуют с меньшей силой, с перерывами (их можно снимать), раздражение передается не только на зубы, но и на костную ткань челюсти, более гигиеничны и в меньшей степени наруша- 98 99    ют эстетику. Эти аппараты показаны для лечения зубочелюстных аномалий в любом возрасте с индивидуальным конструированием их в каждом отдельном случае. АППАРАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (ПАССИВНЫЕ) Эти аппараты чаще всего представляют собой различно сконструированные наклонные плоскости (угол наклона 30—45°) и наку-сочные поверхности, которые перемещают зубы или всю нижнюю челюсть в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. В них не заложено никаких активно действующих элементов. Источником силы является сократительная способность жевательных и мимических мышц в период соприкосновения определенных зубов с наклонной плоскостью или накусочной поверхностью. В других участках зубные ряды при этом бывают разобщены. Пассивные аппараты действуют прерывисто. В нашей стране основоположником функционального метода ортодонтии является А.Я.Катц. В 1933 году он предложил функционально направляющую аппаратуру для лечения аномалий зубоче-люстной системы. А.Я.Катц выдвинул мысль, что величина силы функционально действующих аппаратов регулируется рецепторами пародонта, т.е. она может действовать только до определенных пределов, а когда сила становится чрезмерной, возникает боль, и сокращение мышц рефлекторно ослабляется или прекращается. Такое регулирование ортодонтической силы (в зависимости от индивидуальных особенностей и реактивности пародонта каждого больного) должно предотвратить возникновение патологических изменений в тканях пародонта. Однако экспериментальные исследования Г.Т. Сухарева, Д.А. Калвелиса показали, что и при применении функционально действующих аппаратов могут обнаруживаться тяжелые тканевые преобразования, выходящие за пределы нормальных тканевых реакций. Несъемные аппараты функционального действия. К ним относятся направляющие коронки Катца, каппа Шварца. Направляющая коронка Катца с проволочной петлей (рис. 67 б) состоит из коронки и проволочной наклонной плоскости, которая перекрывает вестибулярную поверхность передних зубов нижней челюсти. При смыкании зубных рядов нижние передние зубы скользят по наклонной плоскости, вследствие чего верхние перемещаются ве-стибулярно; нижние передние зубы наклоняются орально при наличии трем, а при принужденном прикусе перемещается дистально и нижняя челюсть. Обычно эти коронки применяют при небном на- 101     клоне верхних передних зубов или для устранения глубокого обратного резцового перекрытия. Они могут быть использованы также при лечении перекрестного прикуса, связанного с боковым сдвигом нижней челюсти. В этом случае коронки фиксируются на боковых зубах. Рис. 67. Несъемные аппараты функционального действия: а — принцип действия наклонной плоскости; 6 — направляющая коронка Катца с проволочной петлей; в — аппарат Курляндско-го; г — каппа Шварца. Направляющая коронка Катца с небной наклонной плоскостью состоит из металлической коронки (фиксируемой на резцы верхней челюсти) с припаянной к ее небной поверхности наклонной плоскостью и проволочными петлями, которые охватывают соседние зубы с вестибулярной стороны. При смыкании зубных рядов резцы верхней челюсти наклоняются орально, а нижней — отклоняются в губную сторону. Кроме того, частично перестраивается альвеолярная часть в вертикальном направлении в области верхних и нижних передних зубов. Эти коронки применяются при веерообразном расхождении верхних передних резцов в сочетании с глубоким прикусом. Каппа Шварца (рис. 67 г) с наклонной плоскостью покрывает передние нижние зубы и укрепляется на них цементом. Она применяется при небном наклоне верхних передних зубов и при мезиаль-ной окклюзии с достаточным обратным резцовым перекрытием (в противном случае возможно возникновение открытого прикуса). Принцип действия каппы сходен с действием направляющих коронок Катца с проволочной петлей. Некоторые клиницисты рекомен- дуют, чтобы наклонная плоскость касалась не только небных поверхностей передних зубов, но и доходила или прилегала к альвеолярной части нижней челюсти. Это, по их мнению, способствует перемещению передних верхних зубов и альвеолярной части вестибуляр-но. Коронка Катца, каппа Шварца, аппарат Брюкля противопоказаны при глубоком прикусе и сагиттальной межрезцовой щели. Съемные аппараты функционального действия. К ним относятся: каппа Бынина, пластиночные аппараты с наклонной плоскостью, накусочный аппарат Катца (рис. 68), губной толкатель. Пластмассовая каппа Бынина покрывает весь нижний зубной ряд и в переднем отделе имеет наклонную плоскоссть. Показания к применению этого аппарата и принцип его действия такие, как и каппы Шварца (только в данном случае исключен оральный наклон нижних передних зубов). В процессе лечения, когда боковые зубы начинают касаться каппы, жевательные ее поверхности сошлифовы-вают, что обеспечивает повторное разобщение боковых зубов и продолжение действия аппарата.  Кроме того, в этой группе следует перечислить пластиночные аппараты на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью для лечения дистального прикуса; пластиночные аппараты на верхнюю челюсть с накусочной площадкой в области передних зубов для устранения глубокого прикуса или в области боковых зубов для лечения открытого прикуса; пластиночные аппараты для верхней челюсти, сочетающие наклонную плоскость и накусочную площадку в переднем участке. Накусочный пластиночный аппарат Катца (рис. 68 б), применяется для лечения ди-стальной окклюзии и глубокого прикуса. Особенностью его конструкции ЯВЛЯЮТСЯ пере- рис_ g8. Съемные аппараты функционального кидные крючки, переги- действия: о — каппа Бынина; б — накусочный бающиеся через режу- пластиночный аппарат Катца. 102 103     Рис. 69. Губной толкатель. щий край передних зубов на губную их поверхность и наклонная плоскость. Базис не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При накусывании перестраивается передний участок верхней и нижней челюстей (зубоальвеолярное укорочение с наклоном верхних зубов в небную сторону). Происходит вертикальный рост боковых участков вследствие дезокклюзии. Кроме того, в момент смыкания нижние передние зубы скользят по наклонной плоскости, одновременно перемещая нижнюю челюсть вперед. Губной толкатель. Представляет собой толстую проволочную дугу диаметром порядка 1,5—2,0 мм с петлеобразными изгибами и пластмассовым утолщением в переднем отделе (рис. 69 а, б). Аппарат фиксируется в трубочках на кольцах первых нижних моляров. Принцип лечения состоит в следующем: нижняя губа передает давление через проволоку аппарата на моляры, которые перемещаются дисталыю. Кроме того, вводя проволоку в трубочки в расширенном состоянии, возможно расширять нижний зубной ряд. Аппарат эффективен в сменном прикусе при условии постоянного пользования в течение 6 месяцев. АППАРАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ Аппараты комбинированного действия могут быть несъемными и съемными. К несъемным относится аппарат Гербста и его модификации (рис. 70 а, б), который применяется для лечения дисталь-ного прикуса в период активного роста нижней челюсти. Он представляет собой металлические коронки или кольца, цементируемые к верхним первым постоянным молярам и нижним первым премоля-рам, либо молярам, в зависимости от модификации. Коронки соединены посредством телескопического крепления, которое позволяет смыкаться зубным рядам только в правильном положении, то есть при выдвинутой вперед нижней челюсти. Таким образом, аппарат оказывает постоянное стимулирующее воздействие  на головку нижней челюсти — зону ее роста и суставную впадину, вызывая тем самым морфологическую перестройку сустава. К терапевтическим эффектам аппарата относят: продольный рост нижней челюсти, увеличение морфологической высоты лица, дистализацию верхних моляров, зубоальвеолярное удлинение боковых зубов, расширение нижнечелюстной зубной дуги. К съемным аппаратам комбинированного действия относят аппарат Брюкля, а также различные активаторы функции. Рис. 70. Аппарат Гербста: (а) — его составные элементы; (б) — вид в полости рта. Съемный пластиночный аппарат Брюкля (рис. 71) состоит из базиса с наклонной плоскостью в переднем участке, вестибулярной дугой и кламмерами — устанавливается на нижней челюсти. Во время смыкания зубных рядов верхние передние зубы небными поверхностями касаются наклонной плоскости и отклоняются вестибулярно, нижняя челюсть смещается дистально. Вследствие активирования вестибулярной дуги наклоняются орально нижние передние зубы (наклонная плоскость с язычной стороны и у режущего края не должна прилегать к ним, создавая пространство для перемещения). Зубные ряды в боковых участках должны быть разобщены. Этот аппарат рекомендуют применять в любом возрасте при небном наклоне передних зубов верхней челюсти и принужденной нижней прогнатии, когда имеется веерообразное вестибулярное отклонение нижних передних зубов. При сужении боковых участков нижнего зубного ряда полезно аппарат Брюкля сочетать с винтом (И.И. Ужумецкене). Аналогичный аппарат может быть применен и на верхнюю челюсть, для лечения верхней прогнатии у детей. У взрослых он нока- 104 105    зан лишь при дистальном положении нижней челюсти. В аппарат можно ввести винт для расширения верхней челюсти. К комбинированным аппаратам относятся также активаторы и регуляторы функции. Рис. 71. Аппарат Брюкля (о) и его модификация Туробовой (б). Обычно активаторы состоят из верхнего и нижнего базисов, соединенных между собой базисным материалом или проволокой. К ним может добавляться вестибулярная дуга, пружины, винт (рис. 72). В пластинках, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных частей, име- ется ложе для небных и язычных поверхностей верхних и нижних зубов, в которое входят зубы при смыкании челюстей. Рекомендуют устанавливать нижнюю челюсть почти в прямом соотношении к верхней. В процессе лечения зубов ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов. В зависи-  Рнс. 72. Активаторы: а — Андрезена-Гойпля; б — Петрика; в — Кламмта. 106 мости от клинической картины и цели лечения зубные ряды обеих челюстей могут быть разобщены (происходит рост в вертикальном направлении) или их жевательные поверхности должны касаться накусочной площадки. Действие таких аппаратов основано на сокращении жевательной и мимической мускулатуры и силы действия механических элементов. При смыкании челюстей зубы подвергаются определенной нагрузке, что стимулирует тканевую перестройку. Раньше активаторы применяли в ночное время. Сейчас ими рекомендуют пользоваться ночью и днем (как можно больше), так как активность мышц более выражена днем и после приема пищи, чем ночью. В последнее время получил признание так называемый эластический активатор Кламмта (рис. 72 в). Он почти полностью состоит из вестибулярных дуг и пружин, за исключением тонких небных пластмассовых базисов (толщиной 1,2 мм), которые начинаются от клыков и заканчиваются у последнего моляра. Эти небные базисы могут снабжаться направляющими плоскостями. При необходимости можно вводить дополнительные проволочные элементы, пелоты или модифицировать вестибулярные дуги. Действие аппарата осуществляется при движениях языка и нижней челюсти. Автор рекомендует применять этот аппарат в раннем детском возрасте и пользоваться им целый день и ночь. К недостаткам активаторов следует отнести их медленное действие, что почти исключает возможность применения активаторов у юношей и у взрослых. Кроме того, при резко выраженных аномалиях не всегда достигается желаемый эффект, что вызывает необходимость сочетать активаторы с другими аппаратами. Заслуживает внимания метод лечения зубочелюстных аномалий, предложенный Френкелем. Он рассматривает нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменение тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи как первую причину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными автор считает длительное затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым. Аппараты, предложенные Френкелем, названы им регуляторами функции (рис. 73). В отличие от большинства других ортодонтических аппаратов они почти не являются источником механического воздействия на зубные ряды, а способствуют нормализации функции и правильному формированию зубных рядов и прикуса. Это съемный двучелюс-тной аппарат, основными частями которого являются боковые щиты и вестибулярные пелоты. Первые освобождают боковые участки зуб- 107    |