КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Рис. 73. Регуляторы функции Френкеля I типа (о), II типа (б) и III типа (б) (пояснение в тексте). пых рядов от давления щек и стимулируют рост челюстей и их апикального базиса в трансверзалыюм направлении. Вестибулярные пелоты исключают давление губ на зубные ряды (особенно при вредных привычках) и стимулируют функциональную активность круговой мышцы рта и рост апикального базиса верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Части аппарата объединяются металлическими дугами из упругой проволоки. В зависимости от клинической картины зубные ряды могут быть разобщены или их жевательные поверхности касаются наку-сочной площадки; боковые щиты прилегают к вестибулярной поверхности зубов или отстоят от них. Автором предложены три типа таких аппаратов: I и II типы — для лечения дистального прикуса; III тип — для устранения нижней прогнатии. Регулятор функции II типа отличается от регулятора I типа тем, что имеет модифицированные петли на клыки и протракцион-ные дуги для верхних резцов. Если аппарат Френкля I типа используется для лечения дистального прикуса, а также аномалий величины и положения челюстей, обусловливающих заднее положение нижнего зубного ряда но отношению к верхнему с протрузией верхних резцов, то аппарат II тина — для лечения аналогичной патологии, но только с ретрузией верхних резцов. Регуляторы функции могут быть дополнены активными элементами (винтами, пружинами), когда есть необходимость ускорить перемещение отдельных зубов. Такие аппараты создаются из быстро-твердеющей пластмассы непосредственно на моделях челюстей после их установки в должном прикусе (в зависимости от вида аномалии, соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава). Лечение аппаратами сочетается с активной миотерапией и постоянным наблюдением за положением губ и языка. С помощью этих аппаратов аномалии устраняются путем воздействия не на зубные ряды и через них на челюсти и функцию мышц, а, наоборот, на мышцы и через них на челюсти и зубные ряды. Применение данного метода эффективно в детском возрасте, когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Чаще всего при лечении верхней прогнатии используют конструкции, являющиеся сочетанием внеротовых аппаратов с внутриро-товыми. Такие аппараты используют чаще всего при лечении верхней прогнатии.  А.М.Шварц предложил два активных пластиночных базиса на верхнюю и нижнюю челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами, пружинами или винтами и направляющими плоскостями из пластмассы или проволоки, при помощи которых нижняя челюсть устанавливается в нужное положение. Автором предложены два типа таких аппаратов: для лечения дистального прикуса и нижней прогнатии. Больные пользуются этими аппаратами днем и ночью. Внеротовые аппараты. К ним относятся: 1. Наружная повязка с подбо родочной пращой. Направление резиновой тяги подбородочной пращи может быть косым (при лечении мезиальной окклюзии) или вертикальным (при лечении открытого прикуса) (рис. 74). Рис. 74. Подбородочная праща, используемая для лечения мезиальной окклюзии. 2. Наружная лицевая дуга (при лечении верхней прогнатии), зоной опоры которой является за тылочная часть головы, либо об ласть шеи, в зависимости от на правления роста нижней челюсти (преимущественно горизонтально го, нейтрального или вертикально го) (рис. 75). 108 109     ИСПРАВЛЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ  а бРис. 75. Лицевая дуга (а) (пунктирной линией обозначена активация аппарата); применение лицевой дуги, в зависимости от направления роста нижней челюсти (6) (слева-направо — преимущественно горизонтального, нейтрального и вертикального).  3. Аппарат Делэра (рис. 76) используется при лечении верхней микро-гнатии. Рис. 76. Аппарат Делэра. Выбор ортодонтического аппарата для лечения различных зубочелюстных аномалий проводят с учетом возраста больного и выраженности аномалии. Нередко возникает необходимость модифицировать конструкцию того или иного аппарата. Один и тот же вид аномалии можно устранить несколькими аппаратами, однако, всегда следует пользоваться самой щадящей и самой эффективной методикой. В период молочного и раннего сменного прикуса показана в основном съемная аппаратура. При позднем сменном и постоянном прикусе можно пользоваться также несъемными аппаратами механического действия, особенно при ярко выраженных аномалиях. Некоторые исследователи отмечают, что не так важен тип применяемого аппарата, как умелое (разумное) его использование. В период формирования молочного прикуса необходимы профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с использованием сосок необходимой формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, ограничение использования соски и т.д. При лечении верхней макрогнатии в период активного роста челюстей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типа, способствующие сдерживанию роста верхней челюсти (или ее участков) и оптимизации роста нижней челюсти. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонтичес-ких аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости от преимущественного направления роста лицевого скелета. После формирования постоянного прикуса ортодонтическое лечение верхней макрогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется аппаратурно-хирургическое лечение. У подростков иногда используют аппаратурный метод лечения с удалением двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, дуговые аппараты с фиксируемыми к зубам замками. Несмотря на то, что данный метод позволяет выровнять соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей, его едва ли можно назвать патогенетическим, так как с его помощью уменьшается лишь размер верхнего зубного ряда. При этом положение и величина верхней челюсти не претерпевают значительных изменений. Основная задача лечения нижней макрогнатии в молочном и сменном прикусе — сдержать рост нижней челюсти. Ее решают аппаратурным методом с помощью активаторов функции Френкеля III типа, а также подбородочной пращи. В период роста челюстей также эффективно применение аппарата Делэра (рис. 77). В стар- 111    Рис. 77. Аппарат Делэра, применяемый для лечения нижней мак-рогнатии. шем детском и подростковом возрасте с целью замедления роста нижней челюсти проводят удаление зачатков нижних зубов мудрости. Несмотря на то, что консервативное лечение данной патологии наиболее эффективно в детском возрасте, оно не всегда дает положительные результаты. Это особенно относится к генетическим формам аномалии, передающимся по наследству. Поэтому после завершения формирования жевательно-речевого аппарата лечение производится хирургическими или комбинированными методами. Подбородочный упор способствует сдерживанию роста нижней челюсти в сагиттальном направлении, а резиновые тяги от зубного ряда верхней челюсти стимулируют рост последней. В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни ученые (Н.А. Астахов и А.Я. Катц, А.А. Лимберг, Б.Н. Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считали, что в связи с достижениями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после 18-20 или 25 лет), когда закончено развитие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву аномалии. Другие клиницисты (М.М. Соловьев, В.А. Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесообразность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ранних операций считают, что не столько возраст больного, сколько метод операции может быть причиной рецидива. Причиной рецидива чаще всего бывает нарушение динамического стереотипа жевательной мускулатуры, которого при быстром изменении положения фрагментов челюстей не происходит. Хирургическое лечение (рис. 78) эффективно лишь в сочетании с ортодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем,  Рис. 78. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: о — остеотомия переднего участка верхней челюсти; б — компактостеотомия по Келе; в — остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти (по Геферу); г — операция, используемая при комбинированной макрогнатии. 112 113    ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппаратурное лечение после реконструктивной операции на челюстях преследует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих больных после операции далека от совершенства. Такие больные нуждаются в диспансеризации.Так же, как и при лечении верхней макрогнатии, в постоянном прикусе, возможно применение аппаратурного метода лечения с предварительным удалением первых нижних премоляров. Лечение верхней микрогнатии в период активного развития челюстей преследует цель — стимуляцию ее роста. Это достигают путем применения аппаратов Френкеля III типа, маски Делэра. После завершения роста лицевого скелета наиболее эффективными методами лечения являются хирургический и комбинированный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная остеотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеоперационном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов, фиксирующихся к замкам. Одной из причин верхней микрогнатии является адентия боковых верхних резцов. Поэтому в постоянном прикусе иногда прибегают к созданию места для них с целью последующего протезирования. В качестве метода лечения в постоянном прикусе, может быть применено удаление нижних первых или вторых премоляров с целью последующего аппаратурного выравнивания соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. Однако, данный метод лечения более показан в случае сочетания верхней микрогнатии с тесным положением зубов нижней челюсти. Лечение нижней микрогнатии в молочном и сменном прикусе должно быть направлено на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонти-ческие аппараты (активаторы, регуляторы функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста). В период раннего постоянного прикуса до 14—15 лет эффективным может быть длительное постоянное ношение межчелюстной резиновой тяги от верхних боковых резцов до нижних первых моляров в сочетании с аппаратом Энгля или другими несъемными дуговыми аппаратами (рис. 79). После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть только ортодонтическим путем невозможно. Применяются реконструктивные операции на теле челюсти или на ее ветви. Лечение верхней прогнатии схоже с лечением верхней макрогнатии. В молочном и сменном прикусе используют функциональные  Рис. 79. Косая межчелюстная резиновая тяга для лечения нижней микрогнатии. аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типов. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонти-ческих аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости от преимущественного направления роста лицевого скелета. После формирования постоянного прикуса ортодонтическое лечение верхней прогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение, направленное на смещение верхней челюсти назад. При этом нужно стараться не проводить значительного уменьшения объема полости рта, так как это может быть основной причиной рецидива аномалии. Поэтому, в ряде случаев, особенно в сочетании верхней прогнатии с нижней микро- или рет-рогнатией, проводят сочетанные операции на верхней и нижней челюстях. Резецируемый фрагмент верхней челюсти смещают дисталь-но, а нижней — мезиально. Используют также аппаратурный метод лечения данной патологии после удаления двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, либо другие более современные несъемные дуговые аппараты. Лечение верхней ретрогнатии напоминает таковое при верхней микрогнатии. Для этих целей можно применить пальцевой массаж переднего отдела верхней челюсти со стороны неба, а в случае обратного соотношения резцов — упражнения при помощи клинического шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной поверхности верхних резцов, после чего ребенок закрывает рот; соответствующий нижний резец скользит по шпаделю как по наклонной плоскости и отклоняется в язычную сторону, а верхний, наоборот — вести-булярно. Такие упражнения можно проводить как при молочном, так и сменном прикусе, 3—4 раза в день от 5 до 15 минут. Не следует рекомендовать небно наклоненные резцы выталкивать вестибу-лярно языком или закусыванием нижней губы. Это может способствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых. 114 115   В период активного роста лицевого скелета используются также аппарат Френкеля III типа, Делэра. В сменном и постоянном прикусе применяют аппарат Энгля и другие несъемные дуговые конструкции в сочетании с косой межчелюстной тягой от нижнего бокового резца или клыка до верхнего первого или второго постоянного моляра.После завершения роста лицевого скелета наиболее эффективными методами лечения являются хирургический и комбинированный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная остеотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеоперационном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов и межчелюстной резиновой тяги (рис. 80). Иногда, как правило, в постоянном прикусе, при лечении верхней ретрогнатии проводят симметричное удаление первых или вторых верхних постоянных премоляров с последующим перемещением переднего учаска зубного ряда назад. Для этих целей используют несъемные дуговые ортодонтические аппараты. Исправление нижней прогнатии в молочном прикусе подразумевает применение профилактических мероприятий: укрепление общего состояния организма ребенка, удаление сверхкомплектных зубов, санацию полости рта, нормализацию носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. На ночь применяют внеротовую повязку, которая состоит из шапочки, подбородочной пращи (из материи или пластмассы) и косой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно проходить через суставы. Для этого обе резинки, действующие с одинаковой силой, располагают одну над ухом, а вторую под ним. Внеро-товая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует  ее в дистальном положении. При этом необходимо разобщить зубные ряды с помощью коронок, капп, пластиночных на-кусочных аппаратов или съемных пластиночных протезов (при ранней потере молочных зубов). Высота подбородочной пращи зависит от того, Рис. 80. Межчелюстная резиновая тяга на за- на какой участок нижней вершающем этапе лечения верхней ретрогнатии. челюсти необходимо воз- действовать в большей степени. Если нужно задержать рост подбородка, то праща располагается только на подбородочном выступе. Если требуется одновременное воздействие на альвеолярную часть, то она доходит до красной каймы нижней губы, а если целесообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и красная кайма нижней губы. В тех случаях, когда нет необходимости задерживать рост подбородка, подбородочный выступ освобождают, оставляя для него окно. В молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей стране можно предложить миогимнастический комплекс для лечения мезиальной окклюзии Е.И. Гаврилова и Г.А. Туробовой. Он состоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражнениям относятся: ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражнения для развития носового дыхания. Специальные упражнения следующие: захватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, упражнения с деревянной палочкой, закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача, отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка, повторение первого упражнения. Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2—3 до 8—10 минут. Со временем занятия увеличиваются до 10—15 минут. Упражнения проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дают возможность устранить аномалию в течение 3—7 месяцев. Устранение обратного резцового перекрытия проводят при помощи каппы Бынина, Шварца, аппарата Брюкля и его модификации Г.А. Туробовой. Эти аппараты следует применять тогда, когда корни молочных зубов еще не рассосались и когда имеется глубокое резцовое перекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быстрый эффект, однако, не исключает возможность рецидива. Некоторые исследователи считают, что применение наклонной плоскости не показано в молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних постоянных резцов и впоследствии небное их прорезывание. Исследования Х.А. Каламкарова (1967) показали, что перемещение верхних молочных резцов в сторону губы механическими и функционально действующими аппаратами не приводит к отклонению зачатков одноименных постоянных зубов в небную сторону. Вместе с молочными зубами они значительно перемещаются вестибулярно. При нижней прогнатии в молочном прикусе рекомендуется применять межчелюстную резиновую тягу вместе с несъемным дуговым аппаратом. Одновременно, особенно при нарушении роста всей |