КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
жении верхней челюсти. ряда (рис 8?) В случае одностороннего сужения нижнего зубного ряда задачей ортодонтического лечения является его одностороннее расширение. Для этого создается пластиночный аппарат для нижней челюсти с окклюзионными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее расширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта  Рис. 88. Расширение нижнего зубного ряда при его симметричном сужении. или пружинящего элемента. При двустороннем сужении задачей лечения является двустороннее расширение нижнего зубного ряда. Для этого создается пластиночный аппарат на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками с обеих сторон (без отпечатков зубов-антагонистов). Активация винта или пружины способствует двустороннему расширению нижнего зубного ряда. (рис. 88). Расширение зубного ряда можно провести и при помощи несъемных дуговых аппаратов. При двустороннем симметричном сужении зубных или альвеолярных дуг, высокоэффективно воздействие пружинного стального небного расширяющего аппарата — четырехпетельной дуги, либо подобного действия пружинящего небного расширяющего приспособления из никель-титанового сплава, обладающего эффектом "памяти формы". В литературе имеются сообщения, что сужение челюстей и зубных дуг можно лечить с помощью регуляторов функции Френкеля. При этом устанавливаются корреляционные связи между длительностью лечения и ростом небного свода, ростом апикального базиса и отклонением зубов, высотой неба и отклонением зубов. Такой связи не было установлено при расширении челюстей активными пластиночными аппаратами. В последнее время в литературе появились сообщения о возможности расширения нижнего зубного ряда и его апикального базиса аппаратурно-хирургическим методом. Для этих целей используется компактостеотомия в месте сращения двух половин нижней челюсти и несъемный ортодонтический аппарат с винтом (рис. 89). Сужение челюстей и зубных дуг наблюдется в молочном, сменном и постоянном прикусе. Выбор аппаратуры зависит от степени и характера сужения, а также от возраста пациента. В детском возрасте (в период молочного и раннего сменного прикуса) показано применение, в (хчювном, профилакгических мероприятий (общеукрепляющее лечение, санация полости рта, нормализация носового дыхания, устранение вредных привычек, использование протезов при ранней потере зубов) и съемных пластиночных аппаратов с винтами или пружинами. Лечение в старшем возрасте :швисит от выраженности аномалии. 134 135   Рис. 89. Аппарат для расширения нижней челюсти в полости рта (а); результат лечения расширяющим и дуговым несъемным аппаратом (б). Для устранения сужения иногда приходится сочетать ортодон-тическое лечение с удалением зубов. Показания к удалению постоянных зубов следует устанавливать, прежде всего, исходя из величины апикального базиса и соответствия его величине зубной дуги, из формы зубного ряда и характера расположения в нем зубов, а также с учетом степени несоответствия размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей. В случае чрезмерного развития зубного ряда верхней или нижней челюсти проводится их сужение. Для сужения верхнего зубного ряда применяется пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с ок-клюзионными накладками и удлиненной окклюзионной поверхностью для контакта с нижним зубным рядом. Трансверзальное сужение верхнего зубного ряда осуществляется за счет обратной активации винта (винт устанавливают в аппарат в раскрученном состоянии) или сокращения размера пружинящего элемента. Для установления зубов увеличенной формы в зубной ряд требуется его расширение (при сужении) или удаление каких-либо зубов (чаще первых премоляров) с последующим применением аппаратов механического действия (съемных или несъемных). Иногда, при небольшом дефиците места проводится пришлифовывание контактных поверхностей зубов с последующим закрытием промежутков с применением замковых систем и эластических резиновых цепочек. При наличии шиловидных и уродливой формы зубов проводят восстановление их формы светоотверждаемыми материалами или протезирование пластмассовыми, фарфоровыми или комбинированными коронками. Если зуб уродливой формы и протезирование коронкой невозможно, его удаляют, а дефект зубного ряда замещают протезом. В литературе описаны аномалии формы зубов под названием зубы Гетчинсона (с полулунной выемкой на режущем крае цент- ральных резцов), зубы Фурнье, имеющие отверткообразную форму. Если они нарушают внешний вид пациента, проводят восстановление их формы или протезирование. Ортодонтическое лечение при вестибулярном или небном (язычном) прорезывании зубов сводится к освобождению места (при его отсутствии) путем расширения зубного ряда, удаления оставшихся молочных, сверхкомплектных или каких-либо интактных зубов (чаще первых премоляров). После создания места или при наличии его перемещение зубов в зубной ряд проводится при помощи съемных или несъемных ортодонтических аппаратов. При вестибулярном положении используют аппарат Энгля в сочетании с коронками, к которым припаяны вертикальные штанги или крючки для резиновой тяги, скользящую дугу Энгля, пластиночные аппараты с вестибулярными дугами, пружинами, современные несъемные дуговые аппараты. При небном прорезывании показаны направляющие, коронки Катца, аппарат Энгля, пластиночные аппараты с винтами, [ пружинами, расположенными с небной стороны. В соответствии с ; направлением перемещаемых зубов (в молочном и раннем сменном прикусе), показаны упражнения с палочкой. Полезен массаж аномально расположенного зуба (два-три раза в день в течение 5 минут делают пальцем круговые движения у шейки зуба или надавливают на коронковую часть с вестибулярной или небной стороны, направляя его в зубной ряд). Как правило, это дает результат в сменном и раннем постоянном прикусе. При мезиальном прорезывании (смещении) зуб располагается ближе к срединной линии. Это бывает при раннем удалении молочных и постоянных зубов, частичной адентии, при ненормальном положении зачатков или неправильном положении других зубов. При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится дальше своего места. Это связано с неправильным положением других ! зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Медиально или дистально прорезавшиеся зубы могут быть одновременно наклонены в вестибулярную, оральную сторону или повернуты по оси. Перемещение на свое место медиально или дистально прорезавшихся зубов следует проводить в том случае, когда это диктуется функциональными и эстетическими соображениями или необходимостью создать место для протеза. Перемещение проводят при помощи несъемных аппаратов с резиновой тягой или пластиночных аппаратов с пружинами (рис. 90). При инфраокклюзии нижних и супраокклюзии верхних зубов лечение проводится путем вытяжения этих зубов при помощи несъемных аппаратов механического действия (несъемные дуговые 136 137   Рис. 90. Способы устранения поворотов зубов по оси: а — при помощи ру-кообразного пружинящего рычага; б — посредством дуги; 8 — при помощи резиновой тяги. аппараты, кольца с крючками, резиновая тяга). При отсутствии места предварительно расширяют зубную дугу. При супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних зубов применяют несъемные дуговые, а также накусочные пластиночные аппараты. При низком прорезывании в переднем участке верхней челюсти показаны несъемные дуговые аппараты, пластиночные аппараты с вестибулярными дугами и с перекидными крючками, переходящими через режущий край резцов на небную поверхность. Под влиянием этих аппаратов происходит перестройка костной ткани альвеолярной части и установление зубов в нормальное положение. Для ускорения перемещения зубов, а также с целью перемещения зубов вместе с фрагментом альвеолярной части в старшем возрасте цесообразно предварительно провести компактостеотомию. Лечение тортоаномалий заключается в создании места путем расширения зубных дуг, удаления сверхкомплектных или задержавшихся молочных зубов. В дальнейшем зуб устанавливают в правильное положение созданием двух противодействующих сил, применяя несъемные дуговые аппараты с рычагами, крючками, резиновой тягой, съемные пластиночные аппараты с дугами, пружинами. Устранение поворотов по оси относится к разряду сложных ор-тодонтических манипуляций из-за медленной перестройки опорных тканей причинного зуба. Поэтому время пользования съемными или несъемными ретенционными аппаратами удлиняется. При несоблюдении этого правила наступает рецидив. Существуют рекомендации с целью предупреждения рецидива тортоаномалий проводить гингивотомию в области причинного зуба после установления его в правильное положение. Лечение транспозиции зубов проводится индивидуально в зависимости от функциональных и эстетических нарушений, а также от возможности достижения положительных результатов. Устранение тесного положения зубов заключается в освобождении места путем удаления каких-либо из них или расширения зубного ряда. Установление зубов в правильное положение проводится при помощи пластиночных аппаратов с пружинами, несъемными дуговыми аппаратами с пружинами и эластическими резиновыми тягами. При лечении тесного положения резцов и клыков верхней челюсти недостающее место можно получить перемещая в дистальном направлении моляры и премоляры. Для этой цели применяют съемный пластиночный аппарат с винтом, короткой вестибулярной дугой и сегментарным распилом. В качестве фиксирующих элементов используются 4 ортодонтические коронки. Можно также использовать несъемные дуговые аппараты с пружинами и внеротовые аппараты (лицевая дуга). Такое перемещение возможно лишь при мезиальном сдвиге боковых зубов, связанным с ранним удалением молочных или постоянных впередистоящих.зубов. Это лечение более успешно до прорезывания вторых моляров. Дистальное перемещение боковых зубов нижней челюсти проводят с помощью губного толкателя. Оно также более эффективно до появления в зубном ряду нижних вторых моляров. Если имеются тремы между зубами при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к восстановлению формы зубов светоотверждаемыми материалами или протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение. Лечение днастемы и закрепление его результатов связано со значительными трудностями, так как пространство между центральными резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная ткань сдавливается, но не перестраивается, и после снятия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии. Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предварительно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небного шва, а в ряде случаев, нарушить плотность костной ткани между резцами (провести компактостеотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Существует также мнение, что при постепенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа, поэтому не рекомендтся хирургическое вмешательство. 138 139  При лечении диастемы следует обращать внимание на расположение центральных резцов по отношению к средней линии (они могут располагаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.Для устранения диастемы применяют съемные пластиночные аппараты с пружинами, вестибулярными дугами, рычагами или несъемные дуговые проволочные аппараты, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновой тягой. После операции и перемещения центральных и боковых резцов к средней линии устанавливают ретенционный аппарат. Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическими и протетическими. У больных более старшего возраста, не желающих подвергаться длительному лечению, если имеющаяся патология травмирует психику или нарушает речь, аномалии отдельных зубов устраняются протезированием. Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать правильному формированию зубных дуг. РЕТЕНЦИОННЫЙ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ После окончания активного ортодонтического или комплексного лечения зубочелюстно-лицевых аномалий обычно наблюдается подвижность зубов, несмотря на множественные контакты между зубными рядами. Морфологические нарушения в челюстно-лицевой области можно устранить быстрее, чем функциональные, в связи с этим необходимо обеспечивать устойчивость достигнутых результатов до . полной нормализации функции жевательных и мимических мышц. Для обеспечения ретенции результатов лечения применяют съемные или несъемные ретенционные ортодонтические аппараты. После устранения зубочелюстных аномалий с помощью активаторов Андрезена-Гойпля, открытых активаторов Кламмта, бионаторов Бальтерса, Янсон, регуляторов функций Френкеля I, II, III типов, и других приспособлений эти же аппараты можно использовать в качестве ретенционных. Рекомендуют пользоваться ими от 2 до 4 месяцев в течение 16 часов, затем 2—4 месяца только во время сна, в дальнейшем 1—2 раза в неделю до достижения стабильных результатов лечения, завершения формирования постоянного прикуса и роста челюстей. После снятия механически действующих и функционально-направляющих аппаратов (пластинка с одной или несколькими наклонными плоскостями, винтом, назубными дугами и пружинами различных конструкций, а также другими приспособлениями) обычно применяют одночелюстные съемные пластиночные аппараты. Чтобы предотвратить рецидив аномалии, при планировании ретенционных аппаратов учитывают направление, в котором были перемещены зубы. После устранения вестибулярного положения зубов используют назубные вестибулярные дуги различных конструкций, что позволяет обеспечить надежную фиксацию зубов, расположенных между дугой и базисом аппарата. Вестибулярные дуги можно применять как для передних, так и для боковых зубов. Особое внимание следует обращать на надежную фиксацию ретенционных аппаратов с помощью кламмеров различных конструкций — круглых, Адамса, Шварца, пуговчатых, копьевидных и других. 141  Рис. 91. Ретенционные одночелюстные аппараты с проволочной вестибулярной дугой на передние зубы противоположной челюсти, применяемые после лечения: дистально-го (а) и мезиального прикуса (б). После исправления дис-тального прикуса применяют пластинку для верхней челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами и наклонной полоскостью или пластинку для нижней челюсти с приспособлениями, надежно фиксирующими ее на зубах, и вестибулярной дугой на фронтальные зубы верхней челюсти. После исправления мезиального прикуса — пластинку для верхней челюсти с назубной вестибулярной дугой на нижние передние зубы (рис. 91). Ретенционный аппарат после исправления открытого прикуса должен включать в себя конструктивные элементы, позволяющие изолировать язык от зубных рядов и предотвращать его попадание между зубами. С этой целью используют съемные аппараты с заслоном для языка, выполненным из пластмассы или в виде изгибов проволоки в вертикальном или горизонтальном направлениях. Последние легче корректировать и приблизить к зубам с тем, чтобы не уменьшать физиологического объема полости рта и не нарушать правильного расположения кончика языка. Труднее достигнуть ретенции зубов после их поворота по оси. Для этого чаще применяют несъемные аппараты-кольца на перемещенные зубы со штангами на вестибулярную и оральную поверхности соседних зубов с учетом направления их возможного возврата в прежнее положение, а также несъемные ретейнеры в виде скрученной лигатурной проволоки, фиксируемой к оральным поверхностям повернутого и рядом стоящих зубов. После снятия несъемного ортодонтического аппарата ретенционный аппарат должен быть изготовлен и припасован в полости рта в течение суток, чтобы предупредить рецидив аномалии. В качестве съемного ретенционного аппарата часто применяют пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой. По мнению целого ряда авторов, вестибулярная дуга должна быть расположена на протяжении всего зубного ряда верхней челюсти с наружной стороны, а не перекидываться на вестибулярную поверхность между клыком и первым премоляром. Такое расположение дуги позволит  зубам верхней и нижней челюстей окончательно установить плотные фиссурно-бугорковые контакты. |