челюстная лицевая хирургия. реферат по челюстно лицевой протезированию. Реферат Челюстнолицевое протезирование

• Название: Реферат Челюстнолицевое протезирование
• Анкор: челюстная лицевая хирургия
• Дата: 22.04.2022
• Размер: 85.81 Kb.
• Имя файла: реферат по челюстно лицевой протезированию.docx
• Тип: Реферат; #490772
• страница: 1 из 3

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ (ТГУ)

Физико-технический факультет

Кафедра прочности и проектирования

РЕФЕРАТ

«Челюстно-лицевое протезирование»

по дисциплине «Материалы медицинского назначения»


Выполнил
студент группы №102112
____________ А.Ш. Габдрахманов
Томск 2021

ГЛАВА I.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУР-ГИЯ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Целью восстановительной хирургии является устранение дефектов и деформаций и связанных с ними функциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области.

Разделом общей пластической хирургии является эстетическая хирургия, основной задачей которой является устранение дефектов внешности, гармонизация различных изменений в тканях и отдельных органов лица. Эстетическую хирургию можно рассматривать двояко: как завершающий этап сложных восстановительно-реконструктивных операций и как самостоятельный раздел, позволяющий улучшить внешность здоровым людям.

В основе восстановительной хирургии челюстно-лицевой области лежат принципы общехирургической техники и пластических операций, выполняемых на различных участках тела человека. В тоже время хирургу, занимающемуся восстановлением челюстно-лицевой области, необходимо основательное знание и стоматологии, так как он будет восстанавливать стенки полости рта, и ее органов, а также стоматологической ортопедии (шинирование, изготовление и применение сложных протезов, экзопротезирование).

Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
По этиологии и патогенезу:

1. Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.).

2. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

3. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

4. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).

5. Врожденные дефекты и деформации.

6. Приобретенные дефекты и деформации.

7. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
По локализации:

1. Мягкие ткани лица.

2. Мягкие ткани и кости лица (челюсти, скуловые, носовые, лобные).

3. Мягкие ткани полости рта и челюсти.

4. Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.

5. Мягкие ткани лица и хрящи носа.

6. Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка полости рта.
По характеру нарушений функций:

1.Нарушение благообразия лица и мимики; сексуальная дисфункция.

2.Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3.Невозможность или затруднение разжёвывания пищи и формирова­ния пищевого комка.

4.Затруднение или невозможность глотания.

5.Затруднение или невозможность речи.

6.Затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне.

7.Нарушение всех или нескольких перечисленных функций.

Врождённые дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:

а) несращение губ (одно- и двустороннее; частичное или полное; комбинированное с другими дефек­тами лица и челюстей);

б) колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века): односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинирован-ные;

в) несращение нёба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.);

г) макро-, микростомия;

д) микроотия, анотия;

е) несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);

ж) деформация носа (горб, искривление и др.).

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин.

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области можно раз делить на следующие основные группы:

а) механические травмы (бытовые, производственные, огнестрель-ные, транспортные, повреждения при укусе животных);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);

г) перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа) и некрозы тканей на почве выраженных нарушений кровообращения;

д) операции по поводу новообразований;

е) повреждение тканей в результате лучевой терапии;

ж) татуировка кожи.
Основные принципы восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области
Общие принципы реконструктивных операций:

1. 
   биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических материалов;
   
2. 
   адекватность пересаживаемой ткани или материала-консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), который восстанавливается хирургом;
   
3. 
   достаточная косметичность пересаживаемой ткани;
   
4. 
   симметричность восстанавливаемого парного органа или его участка;
   
5. 
   стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического результата восстановительных или реконструктивных операций.
   

Специфические принципы проведения восстановительных и реконструктивных операций в полости рта и челюстно-лицевой области:

1. 
   операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции жевания, речи и дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения головы;
   
2. 
   операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению его вторичных рубцовых деформаций;
   
3. 
   после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей — образовываться эпидермальные кисты.
   

Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных операций заключаются в следующем:

1. 
   строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики;
   
2. 
   тщательность анестезии, гемостаза и восполнение больших кровопотерь во время операции;
   
3. 
   бережное отношение к пересаживаемым, перемещаемым и сшиваемым тканям, а также к тканям воспринимающего ложа;
   
4. 
   равномерное и послойное сближение тканей с соблюдением одинаковых промежутков и параллелизма между накладываемыми швами;
   
5. 
   завязывание узлов без применения чрезмерной силы, во избежание нежелательного сдавления тканей швом;
   
6. 
   края перемещаемых, тканей должны соприкасаться без особого натяжения, чтобы не возникло нарушение крово- и лимфообращения.
   

Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям в полости рта, на лице, челюстях, передней и боковой поверхностях шеи.

Показания: различного рода анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые могут быть врожденными или приобретенными.

Местные противопоказания:

1. 
   Незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста);
   
2. 
   Пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит;
   
3. 
   Воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, полости носа, носовой части глотки и других органах, находящихся по соседству с местом операции.
   

Общие противопоказания:

1. 
   Острые и хронические инфекционные заболевания;
   
2. 
   Тяжелые расстройства функции пищеварительной системы;
   
3. 
   Психические нарушения;
   
4. 
   Гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы;
   
5. 
   Субфебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного;
   
6. 
   Менструация.
   

Подготовка больного к операции.

При подготовке и проведении беседы перед восстановительными и реконструктивными операциями следует акцентировать внимание на следующие вопросы:

1. 
   Больному должны быть подробно изложены характер операции, их количество, продолжительность, результаты промежуточного лечения. Пожелания больного о характере операций учитываются, однако решающее значение имеют предложения доктора.
   
2. 
   Больной должен быть подробно ознакомлен с возможными осложнениями оперативных вмешательств.
   
3. 
   Необходимо подготовить письменные памятки и инструкции.
   
4. 
   Необходимо письменное согласие больного на операцию.
   
5. 
   Важным является психо - эмоциональная реабилитация больного и умение найти и укрепить доверительные отношения с больным.
   
6. 
   Доктор должен оценить мотивы обращения и реальность жалоб больного. От умения определить эмоциональный тип больного и мотивацию к операции зависит прогноз проведенного оперативного вмешательства.
   

В соответствии с отношением больных к своим дефектам можно выделить 5 групп.

1. 
   Больные с пониженным эстетическим чувством, которые безразличны к внешности даже тогда, когда деформации значительно выражены.
   
2. 
   Больные с нормальным эстетическим чувством. Они объективно оценивают степень косметических нарушений и высказывают обоснованные пожелания. В случае неудачи на том или ином этапе лечения такие больные не отчаиваются и соглашаются на продолжение лечения.
   
3. 
   У больных с непостоянным уровнем эстетического чувства отношение к своему дефекту часто меняется – то они его воспринимают чрезмерно болезненно, то безразличны к совей внешности. После беседы они могут согласиться, что в операции нет необходимости, но через несколько дней под влиянием разговора с другим лицом, «случайного» взгляда или реплики прохожего они впадают в другую крайность – настойчиво требуют операции и угрожают самоубийством. Дефекты у них, как правило, сугубо косметического характера, не влияющие на речь, прием пищи, дыхание. Результат операции они оценивают по-разному, прислушиваясь к мнению соседей по палате, родственников и медицинского персонала, повторяя нередко их мнение.
   
4. 
   Пациенты с чрезмерно повышенным эстетическим чувством очень беспокоятся о своей внешности, постоянно и везде помнят о своем дефекте, замыкаются, чувствительны к каждому постороннему взгляду и прислушиваются к каждому слову, сказанному по поводу их дефекта. Они постоянно думают о самоубийстве и грозят осуществить его, если врач откажет в лечении. Этот синдром бывает неадекватен небольшому косметическому дефекту. Результатом лечения они, как правило, не удовлетворены, и в анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение во многих клиниках. Таких больных лучше убедить в нецелесообразности дальнейших операций.
   
5. 
   Больные с извращенным представлением о косметических качествах своего лица. Они требуют исправить нормальный по форме нос или подбородок, разгладить небольшие морщины и т.д. В таких случаях нужно убедить пациента (а при необходимости и его близких) в нецелесообразности операции; в частности, разъяснить недопустимость повышения спинки носа при монголоидном типе лица, резкого укорачивания носа – при восточном типе лице и т.д. Если это не помогает, следует направить больного к психиатру для психотерапевтического воздействия, а если нужно – то и для лечения.
   

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

• 
  Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;
  
• 
  Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);
  
• 
  Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;
  
• 
  Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;
  
• 
  Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);
  
• 
  Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.
  

Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.

Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).

Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.

Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.
Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.

Преимущества использования хряща:

• 
  легко обрабатывается ножом,
  
• 
  является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,
  
• 
  слабая активность обменных процессов в хряще,
  
• 
  устойчивость к инфекции.
  

Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.
Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

Этапы аутопластики.

1. 
   Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.
   
2. 
   Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.
   
3. 
   Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.
   
4. 
   Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).
   

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:

1. 
   Не всегда удается получить массивный трансплантат;
   
2. 
   Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;
   
3. 
   Дополнительная травма больному.
   

В качестве материала для аллопластики применяют:

• 
  лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;
  
• 
  консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;
  
• 
  брефокость – материал, полученный от абортов;
  
• 
  ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.
  

Недостатки аллопластики:

• 
  развитие воспалительных процессов;
  
• 
  образование ложного сустава;
  
• 
  рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.
  

Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.

Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.
Пластика кожи.

Показания к свободной пересадке кожи:

1. 
   Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
   
2. 
   Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
   
3. 
   Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;
   
4. 
   Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;
   
5. 
   Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);
   
6. 
   Дефекты крыльев носа.
   
7. 
   Наличие рубцов после ожогов.
   

Кожа для пересадки может быть взята с внутренней поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной клетки.

В зависимости от толщины лоскута различают:

1. 
   Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
   
2. 
   Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
   
3. 
   Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.
   

Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.

Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:

1. 
   Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.
   
2. 
   Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
   
3. 
   Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
   
4. 
   Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).
   
5. 
   Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.
   
6. 
   При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
   
7. 
   При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
   
8. 
   Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
   
9. 
   Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
   

При пересадке кожи необходимо соблюдать следующие оперативно-технические принципы:

• 
  тщательная подготовка воспринимающего ложа,
  
• 
  атравматическая техника взятия трансплантата,
  
• 
  быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
  
• 
  хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
  
• 
  строгое следование правил асептики,
  
• 
  тщательный гемостаз,
  
• 
  дренирование раны в первые 24 часа,
  
• 
  удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.
  

Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.

1. 
   Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
   
2. 
   Период регенерации. Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
   
3. 
   Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.
   

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.

В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.

В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.


ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к применению:

• 
  сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;
  
• 
  сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
  
• 
  вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;
  
• 
  возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;
  
• 
  сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;
  
• 
  обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.
  

Противопоказания к применению:

• 
  тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;
  
• 
  резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;
  
• 
  заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;
  
• 
  болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
  
• 
  гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
  
• 
  повышенная температура тела;
  
• 
  проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;
  
• 
  наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.
  

МИКРОХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Микрохирургия – это направление современной оперативной хирургии, основанное на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала. Внедрение микрохирургической техники позволило успешно сшивать сосуды с наружным диаметром менее 1 мм. Большие перспективы микрососудистой восстановительной хирургии связаны с возможностью реплантации органов и тканей и одномоментной аутотрансплантацией сложнотканевых лоскутов.

Впервые возможности микрососудистой восстановительной хирургии были использованы в эксперименте и клинике при операциях на среднем ухе Карлом-Олафом Ниленом (C.Nylen) в 1921 году. В последние годы микрохирургия получила стремительное развитие и широкое применение во всех хирургических специальностях.

В челюстно-лицевой области описано применение микрохирурги-ческих методов для устранения дефектов носа и татуировки лица после порохового взрыва, реплантации ампутанта – верхней губы и носа после укуса собаки, лечения прогрессирующей гемиатрофии и паралича лицевого нерва, а также для замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей лица и нижней челюсти.

Для использования микрохирургии в клинической практике необходимо в совершенстве овладеть микрохирургической техникой в эксперименте; изучить топографическую и хирургическую анатомию сосудов, нервов и сложнотканевых лоскутов, а также провести целый ряд организационных мероприятий, связанных с подготовкой и выполнением микрососудистой восстановительной операции.
Техническое оснащение микрохирургических операций. В качестве оптического средства используют операционный микроскоп, который представляет собой бинокулярный диплоскоп с удобным и компактным размещением осветительной оптики, имеет ножную педаль управления и фотоприставку с автоматической транспортировкой пленки и экспонированием объекта. Такой микроскоп дает увеличение от 4^х до 40^х при неизменной яркости изображения, диаметр его светового поля – 40 мм, а скорость фокусировки – 2 мм/с.

Специальным инструментарием могут служить инструменты из серийно выпускаемых медицинской промышленностью «Наборов инструментов» для проведения микрохирургических операциях на органах слуха, зрения, сосудов, а также в нейрохирургии и травматологии.

В качестве шовного материала для микрохирургических операций можно использовать нити: шелковые «Vergin Silk», монофиламентные, полиамидные «Ethilon» и полипропиленовые «Prolene» и другие нити условных размеров 8/0-10/0 с атравматическими иглами длиной 2,97-6 мм.

При выполнении сложных и длительных микрохирургических операций хирург должен иметь оптимальные удобства для работы под микроскопом, которые оберегали бы его от утомления и сохраняли работоспособность. В этом отношении большое значение имеет удобное операционное кресло.

Микрососудистые восстановительные операции являются наиболее сложными в челюстно-лицевой микрохирургии. Поэтому следует строго отбирать больных к подобным операциям. Эти больные должны иметь удовлетворительное общее состояние здоровья, уравновешенную психику и понимать особенности предстоящей микрососудистой восстановитель-ной операции.

Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, особенности проведения которого при микрохирургических операциях требуют высококвалифицированного анестезиологического обеспечения.

В тех случаях, когда операция продолжается свыше 6 часов, у больных во время операции обязательно определяют некоторые показатели крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и кислотно-щелочное состояние. Кроме того, проводят термометрию кожи и катетеризацию мочевого пузыря.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%.

Этиология деформаций челюстей:
Эндогенные факторы: наследственность, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, неправильное положение плода вследствие физиологических или анатомических нарушений половых органов матери.

Экзогенные факторы: воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки – сосание пальца, пустышек, нижней губы или подкладывание кулака под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти вперед в период прорезывания зубов мудрости, во время игры на скрипке, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания.

Патогенез.

В основе патогенетических механизмов развития деформаций челюстей лежат угнетение или частичное выключение зон роста челюсти, убыль костного вещества, нарушение функции жевания или открывания рта.

Значительную роль в патогенезе деформаций челюсти играют эндокринные расстройства в растущем организме.

Патогенез сочетанных деформаций костей лица тесно связан с нарушением функции синходрозов основания черепа.

В развитии прогении важную роль играют давление неправильно расположенного языка и уменьшение объема ротовой полости.

Классификация деформаций лицевого черепа.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

• 
  верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти);
  
• 
  нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти);
  
• 
  увеличение обеих челюстей;
  
• 
  верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти);
  
• 
  нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти);
  
• 
  уменьшение обеих челюстей;
  
• 
  открытый и глубокий прикусы.
  

Частицы макро- или микро - в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки про - или ретро — изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома 1 и 2 жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти.

При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять:

1. Операции на альвеолярном отростке,

2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда,

3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти,

4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.
Операции на альвеолярном отростке.

Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца.

Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов.

Операции на теле нижней челюсти.

Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная).

Недостатки:

• 
  необходимость удаления зубов;
  
• 
  уменьшение размеров зубной дуги, а следовательно, избыточное образование мягких тканей в щечных областях и одутловатость лица;
  
• 
  возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти;
  
• 
  неизменность нижнечелюстного угла;
  
• 
  недостаточные условия для регенерации фрагментов;
  
• 
  развитие осложнений в виде открытого прикуса, так как зона фиксации отломков не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти.
  

Операции в области углов.

Используются различные виды вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митрофанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Del Pont). При проведении операций в области углов нижней челюсти необходимо помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка.

Достоинства: сохранение зубов и размеров зубной дуги, улучшение формы нижнечелюстных углов.

Недостатки: сложность выполнения, возможность повреждения сосудисто- нервных пучков.

Операции в области ветви нижней челюсти.

Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом.

Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов.

В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами.

Преимущества плоскостных остеотомий:

• 
  создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов,
  
• 
  сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения,
  
• 
  наблюдается хороший результат,
  
• 
  возможность применения при различной патологии: недоразвитие или чрезмерное развитии нижней челюсти, открытый или глубокий прикус, а также сочетание форм нарушения прикуса.
  

Методика плоскостной остеотомии внутриротовым доступом (по Обвегезеру).

1. 
   Под эндотрахеальным наркозом производится разрез слизистой оболочки по крыловидно-нижнечелюстной складке с переходом на наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня нижнего свода преддверия полости рта.
   
2. 
   Рассечение надкостницы по переднему краю ветви нижней челюсти.
   
3. 
   Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края, который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок, который, будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие ткани щеки, что обеспечивает хороший обзор операционного поля.
   
4. 
   С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто-нервного пучка нижней челюсти надкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего края ветви нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный крючок, который также фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого.
   
5. 
   При помощи бора пропиливают внутреннюю компактную пластинку ветви нижней челюсти выше места вхождения сосудисто-нервного пучка.
   
6. 
   Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя на наружную поверхность ветви.
   
7. 
   Тонким остеотомом расщепляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную операцию производят с двух сторон.
   
8. 
   Центральный фрагмент смещают в положение нормального прикуса, положение фиксируют резиновой тягой.
   
9. 
   Костные фрагменты фиксируют пластинками или проволочными швами. В рану вводят трубчатые дренажи.
   

Оперативные вмешательства на суставных отростках.

Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки.

Недостатками этих операций является большая травматичность, вероятность рецидивов и нарушение мышечно-суставного равновесия.
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти.

В основу лечения больных с деформациями верхней челюсти положен принцип перемещения остеотомированного фрагмента верхнечелюстного комплекса в правильное по прикусу положение.

1. Компактостеотомия (А. Т. Титова) - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. После этого возможно провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти.

2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти.

Авторы: П.Ф.Мазанов (1961), Г.И.Семенченко (1962), В.М.Безруков (1981)

Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус.

Техника операции: Производятся разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на уровне вторых премоляров до верхнего свода преддверия полости рта. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаиваются. При помощи пилы Джигли перепиливается альвеолярный отросток верхней челюсти вертикальном направлении на уровне премоляров. Компактная пластинка основания альвеолярного отростка между двумя вертикальными распилами перебивается в горизонтальном направлении при помощи долота. Возможно удаление первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани. Остеотомированный участок устанавливается в положение нормального прикуса, фиксируется. Производится тампонада нижних носовых ходов.

Преимущества операции:

• 
  хорошее кровоснабжение остеотомированного сегмента и жизнеспособность зубов за счет мягкотканных питающих лоскутов с вестибулярной стороны и твердого неба;
  
• 
  проведение операции под хорошим визуальным контролем;
  
• 
  условия для значительного перемещения остеотомированного сегмента (кзади, вниз, вверх);
  
• 
  возможности хорошего контакта и надежной фиксации фрагментов.
  

Перемещение верхнечелюстного комплекса.

Показания: микрогнатия и ретрогнатия верхней челюсти.

Эти методики позволяют в большей степени устранить деформацию средней зоны лица. Вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещается кпереди хрящевой отдел носа, исключается его вторичная деформация. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Методика операции. Разрез проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. Остеотомом рассекается поверхность тела правой и левой челюстей по линии, проходящей на 5 мм ниже нижнеглазничного края от грушевидного отверстия до крыловидных отростков, а также пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа. Подвижные фрагменты перемещаются в положение нормального прикуса, фиксируются резиновыми тягами. Для ликвидации микрогнатии между остеотомированными фрагментами вводится трансплантат. Рана слизистой полости рта ушивается.

Исходы хирургического лечения.

Результат оперативного лечения необходимо оценивать с учетом: соотношения челюстей, высоты нижней трети лица, формы углов нижней челюсти.

Чтобы добиться хорошего результата, помимо остеотомий необходимо проводить и дополнительные операции. Это могут быть: контурная пластика, резекция языка, подтягивание отвисающих щек.

Возможность рецидива деформации челюстей связана с растяжением костной мозоли под воздействием продолжающейся тяги мышечных групп, нарушения функции дыхания, вредных привычек, давления языка, недостаточного контакта между фрагментами челюсти.