челюстная лицевая хирургия. реферат по челюстно лицевой протезированию. Реферат Челюстнолицевое протезирование
 Скачать 85.81 Kb.
|
|
ГЛАВА 2 ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ Термин «имплантация» обозначает внедрение в живой организм элемента небиологической природы, которое производится с целью замещения отсутствующих или восстановления функций изношенных участков либо органов. По международной классификации понятие относится к аллотрансплантации (эксплантации). В хирургической стоматологии выделяют зубную (дентальную) и челюстно-лицевую имплантацию. Дентальная имплантация представляет собой раздел стоматологии, который включает вопросы теории и практики внедрения различных типов конструкций (имплантатов) с целью замещения зубов. История зубной имплантации развивается наряду с возникновением у человека проблемы восполнения утраченных зубов. Археологические свидетельства этому имеются еще в Древнем мире. Это находки с каменными и металлическими аналогами зубов, внедренными в челюстные кости, соответствующие I и VI в. до н. э..; челюсть древнего инка (IV в. до н. э.) с прекрасно сохранившимися имплантатами центральных зубов, сделанными из панциря морских раковин. Вероятно, таких попыток было достаточно много в различные времена. Серьезную научную базу имплантация получила в XIX ст., а как современное направление стоматологии начало активно развиваться около середины XX столетия. В 60-х годах XX века стоматологи Швеции и Италии стали применять вживляемые в челюсти конструкции в качестве опоры под зубные протезы. Направление приобрело популярность среди стоматологов, породило много споров и дискуссий. В 1947 итальянский врач Formiggini сформулировал основные задачи имплантологии : изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат; определение наилучшего варианта тканевого ответа на имплантат; определение оптимального материала и конструкции имплантата. На разрешение этих вопросов и были направлены усилия специалистов в течение многих лет. Пионерами имплантации являются: D.Blank, Hillicher, Edmunds, Magillo, Hartmann Линков, Бранемарк; в России –Знаменский Н.Н., Калвелис С.П., Безруков В.Н., Суров О.Н., Робустова Т.Г. Несмотря на массу активных сторонников среди практических стоматологов, имплантация тяжело признавалась официально. Специальная согласительная конференция «Имплантация за и против» обсуждала эти проблемы в Гарвардском университете в 1978 году. Рекомендации к практическому использованию метода зубной имплантации были официально приняты и утверждены только в 90-х годах (1987 году в Америке - Официальный документ института здоровья; 1988 году в Европе - Рекомендации международной конференции по имплантации во Франкфурте на Майне). О признании и распространенности этого метода в настоящее время говорит тот факт, что ежегодно во всем мире устанавливается около полумиллиона зубных имплантов. Современные конструкции имплантатов. Соответственно функции имплантаты подразделяются на замещающие, опорные, комбинированные. Все конструкции - аллотрансплантаты, применяемые в челюстно-лицевой хирургии для остеосинтеза и восстановительных операций при травме или после удаления новообразований, являются имплантатами. Это – металлические рамки, пластины, винты, стержни, спицы, проволочные швы; оформленные варианты фрагментов челюстей и других частей лица, имплантаты для крепления искусственных протезов: носа, уха, глаза Дентальные импланты бывают внутрикостные, подслизистые, поднадкостничные, эндодонто – эндооссальные, чрезкостные и комбинированные. Структура поверхности может быть гладкой, текстурированной, с биоактивным покрытием, пористой и компактной. Наибольшую популярность завоевали внутрикостные имплантаты различных конструкций. Все они имеют погружаемую в костную ткань внутрикостную часть, чрездесневую и опорную. По конструктивным особенностям внутрикостной части они могут напоминать корень зуба или пластину. Их общее название соответственно: круглые (винтовые) и плоские (пластиночные). Имплантаты бывают неразборными и разборными, в зависимости от методики установления - одно- и двухэтапными (или погружными). Неразборные одноэтапные имплантаты состоят из внутрикостной части (винт или пластина), шейки, головки. Разборные (одноэтапные, двухэтапные) имплантаты состоят из внутрикостного элемента, абатмента, опорной головки, винта - заглушки, дополнительных элементов. Имеются более сложные конструкции, включающие дополнительно переходную часть, соответствующую уровню десны, амортизаторы, специальные колпачки для формирования десны, кольца и др. Способы соединения компонентов различные: фиксация головки с внутрикостной части: с помощью цемента, на основе резьбы; по принципу механического вклинивания, по принципу вкручивания винта, Головки могут иметь сквозной канал и дополнительно фиксироваться винтом. Степень сложности имплантата и уровень разработки системы у различных фирм определяют большое многообразие компонентов. Основное требование к любому варианту имплантата – это создание соединения функционально устойчивой герметичности. К каждому типу имплантата разработан соответствующий набор инструментов, необходимый для осуществления хирургического и ортопедического этапов. Собственно имплантат является базисным элементом. Для того, чтобы имплантат мог интегрироваться в живой организм и выполнять свое назначение, он должен быть изготовлен из особого материала. Материалы, пригодные для изготовления внутрикостных имплантов, должны обладать определенными физико-химическими, биологическими, биохимическими и биомеханическими свойствами. Они не должены: растворяться, подвергаться коррозии, подвергаться резорбции, подвергаться любым изменениям, связанным с жизнедеятельностью организма и тканей, возбуждать электро-химические процессы на уровне имплантат/ окружающей ткани, нарушать жизнедеятельность тканей и органов в течение всего периода функционирования, препятствовать регенерации окружающей ткани, оказывать токсическое, аллергическое, канцерогенное воздействие на организм. По принципу совместимости и взаимодействия с костью материалы, используемые в имплантации, могут быть: Большое значение имеет механическая прочность материала и упругость, определяющая уровень механического напряжения в окружающей кости. Вертикальная нагрузка на жевательные зубы составляет от 200 до 800 Н. На протезы, опирающиеся на импланты - от 100 до 400 Н. Поэтому материал должен обладать выраженным запасом прочности, а по структуре способен противостоять многократно повторяемой циклической нагрузке, возникающей в процессе жевания. I.Биотолерантными (КХС, хромо - кобальтовый сплав, нержавеющая сталь): не включаются в метаболизм костной ткани, не образуют физико-химических связей с костным матриксом, не имеют остеокондуктивных свойств, биологически стабильные, образуют соединительнотканные капсулы вокруг имплантата. II.Биоэнертными (керамика алюмооксидная, углерод, титан, цирконий). не включаются в метаболизм не подвергаются деградации: образуют устойчивые оксидные пленки на поверхности, способные стать основой остеокондуктивной матрицы. III.Биоактивными (трикальцийфосфат, гидроксилапатит, стеклокера-мика, биостекло). При этом имплантаты включаются в метаболизм костного матрикса, со временем замещаются костной тканью. Показания и противопоказания. Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения. Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсацией сопутствующих болезней, состоянием полости рта – зубов и слизистой. Необходимо оценить: Общесоматический статус; Стоматологический статус; Психоэмоциональное состояние пациента. Усилия врача должны быть направлены на тщательный сбор анамнеза. Проведение лабораторных исследований производится по показаниям. Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы: 1.Причину и давность утраты зубов; 2.Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину (рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа); 3.Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейро - стоматологическая патология), а также собрать информацию о проведенных ранее операциях; 4.Социальный статус пациента, его запросы, ожидания от лечения и пожелания; Стоматологический статус оценивают на основании данных клинических обследований полости рта; а также Rg-обследования (дентальная ортопантомография, визиография, томография), которые дают возможность получения информации об объеме кости, создания пространственной модели имплантатов. При осмотре полости рта необходимо определить: Вид адентии; Состояние оставшихся зубов; Протяженность дефектов зубных рядов; Состояние гигиены полости рта; Прикус; Межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов; Состояние слизистой оболочки полости рта; Линию улыбки. Положение нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа. Противопоказания: Имплантация – плановое инвазивное вмешательство. Все состояния, при которых противопоказаны плановые операции, исключают имплантацию. Это: Острые воспалительные заболевания, ОРВИ. Инфекционные заболевания туберкулез, сифилис, актиномикоз, ВИЧ. Обострение острых заболеваний. Хронические заболевания в стадии декомпенсации. Острые или угрожающие расстройства ССС (недавно перенесенные инфаркт, инсульт, гипертонический кризис). Заболевания с нарушением остеогенеза и метаболизма костной ткани (заболевания щитовидной железы и паращитовидной железы, диабет I типа, болезни крови, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аллергические заболевания, требующие постоянной гормональной терапии, онкозаболевания, иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, постменопауза, бруксизм). План лечения включает: Выбор конструкции; Определение количества имплантатов, их размеры; Необходимость проведения дополнительных операций; Вариант протезирования. Хирургический этап лечения На хирургическом этапе лечения необходимо решить ряд задач: провести имплантацию по заранее составленному плану; установить намеченное количество имплантатов в запланированных местах; создать условия для регенерации кости вокруг имплантатов; обеспечить адекватное заживление десневой манжетки имплантата; уточнить план дальнейшего лечения и срок включения имплантата в функцию. Хирургический этап лечения включает в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение. Предоперационная подготовка Санация полости рта; Антимикробная профилактика; Премедикация. Хирургическое вмешательство состоит из: 1. Операции установления имплантата; 2. Дополнительных операций (по показаниям) синуслифтинг; ретранспозиция нижнеальвеолярного нерва; увеличение высоты альвеолярного отростка костными трансплантатами; вестибулопластика, иссечение тяжей слизистой. Установка дентальных имплантатов производится с помощью специальных инструментов и оборудования. В набор инструментов для выполнения хирургического этапа входят: Собственно имплантат, Инструменты для препарирования костного ложа, Инструменты для установки имплантата (набор сверл либо боров, дисковых пил, имплантовводы, ключи, отвертки, глубиномеры и адапторы, специальные установки для атравматического режима обработки костей (физиодеспенсеры) обеспечивающие определенную скорость вращения режущих инструментов и режим охлаждения кости). Исследование показали, что перегрев кости более чем на 10-13 градусов от исходного вызывает гибель остеоцитов, денатурацию белков и нарушения кровообращения на срок до полутора месяцев, что приводит к секвестрации костей. Методика выполнения операции установления имплантата Основные этапы операции инсталляции имплантата 1. Разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку. 2. Препарирование костного ложа. 3. Установка имплантата. 4. Закрытие операционной раны. При фиксации плоских имплантатов необходимо выполнить: Разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги. Перфорируют круглым бором кортикальную пластинку. При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины – костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. Вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластину снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы. Протезирование производят через 3-6 недели после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости. Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3-6 месяцев вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7-14 дней проводят ортопедическое лечение. Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем L.Linkow и Ch.Weiss, имеющие 30-35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет. Показания к использованию плоских имплантатов. Их преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов – на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Двадцатилетний опыт установления имплантатов плоской формы в нашей стране показывает эффективность и долговечность отечественных конструкций «ВНИИМТ», «АСИ-1М» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и экономичность их. Имплантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации. Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы – винтовые, цилиндрические, винто - цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндрического или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Диаметр круглых имплантатов 3-6 мм, длина 7-20 мм. К имплантатам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования. Наиболее распространенными из них являются системы «Branemark» («Nobelbaicer»), «Bonefit», «Steri-OSS», «Core-Vent», «Calcifec», «Friadent», «Astra». На основе круглых имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский – «Радикс». Имплантаты в форме корня зуба могут быть одноэтапными «JTJ», «Конмет» и двухэтапными («Core-Vent», «Caleitec», «Steri-oss», «Лико», «Дива», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка – вровень с костью. Протезирование проводят через 3-6 месяцев. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним. На втором этапе через 3-6 месяцев имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование. Преимущественно используют винтовые и винтовые и винто-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой – при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Необходимо пользоваться правилом: 1 зуб – 1 имплантат. Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других – мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта. Через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 4-6 месяца на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2-3 недели ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез. В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6-8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 часов, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7-14 суток. После еды проводят полоскание 0,12% растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 недель, а затем контроль – 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3-4 месяца. |