КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
125   замедление роста альвеолярной части в области передних зубов и стимулирование ее развития в боковых отделах челюсти. С этой целью проводят разобщение зубных рядов с помощью активаторов, съемных накусочных или несъемных аппаратов.Величина разобщения зубных рядов при устранении супраокклю-зии нижних и инфраокклюзии верхних передних зубов на накусочной площадке определяется величиной свободного межокклюзионного расстояния. Накусочный аппарат моделируется таким образом, чтобы он разобщал зубные ряды на величину свободного межокклюзионного расстояния (2-6 мм). Жевательные мышцы при этом будут находиться в умеренном изометрическом сокращении, и вся нагрузка будет падать на зубы, находящиеся в контакте с накусочной площадкой. Если задачей лечения глубокого прикуса является зубоальвео-лярное перемещение боковых зубов без изменения положения передних, то величина разобщения зубных рядов должна быть меньше величины свободного межокклюзионного расстояния. Для устранения глубокого перекрытия и увеличения межальвеолярного расстояния проводится расширение зубных рядов, изменение положения зубов. Некоторые врачи полагают, что основной задачей при лечении глубокого прикуса является расширение верхней зубной дуги в области клыков, что делает возможным перемещение нижней челюсти вперед. Важным обстоятельством при лечении этой аномалии является изменение наклона передних зубов. Обязательным условием при лечении глубокого прикуса, предупреждающим рецидив, считают создание режуще-бугоркового контакта. При лечении глубокого прикуса необходимо учитывать форму аномалии и развитие вертикальных размеров лицевого скелета. При нормальной высоте лица устраняют чрезмерное перекрытие за счет вертикального перемещения передних зубов и перестройки альвеолярной части в переднем отделе. Это достигается с помощью несъемных аппаратов, которые не разобщают зубные ряды, так как перемещение боковых зубов вместе с альвеолярной частью нежелательно. Одним из вариантов лечения пациентов с ярко выраженными формами аномалии после завершения роста лицевого скелета является аппаратурно-хирургический. При этом во время операции изменяется наклон основания верхней челюсти. Окклюзионные контакты зубов верхней и нижней челюсти устанавливаются в послеоперационном периоде, в основном, за счет ортодонтического лечения в послеоперационном периоде. У взрослых возможно также применение протетического метода лечения. У одних больных этот метод подразумевает создание места для протезов путем отшлифовывания передних зубов с последующим протезированием съемными конструкциями, лучше с металлическим базисом. Эти протезы замещают дефекты зубного ряда и создают опору для передних зубов с целью профилактики их дальнейшего перемещения. У других больных проводят изменение положения передних зубов путем протезирования цельнолитыми комбинированными несъемными протезами, у третьих — увеличение межальвеолярной высоты на дуговых и съемных протезах с окклюзи-онными накладками. ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС В предупреждении возникновения открытого прикуса большое значение имеют мероприятия, оказывающие влияние на здоровье матери во время беременности, укрепляющие общее состояние организма ребенка, предупреждающие детские заболевания, особенно рахит. Важную роль играет также нормализация речи, носового дыхания, функции языка (перемещение его уздечки) и глотания (правильное искусственное вскармливание). Для того, чтобы нормализовать функцию языка во время глотания, детям рекомендуется глотать жидкость или слюну при сомкнутых зубных рядах. Кончик языка в это время должен прижиматься к поперечным складкам твердого неба. Необходимо как можно раньше выявлять и устранять вредные привычки, правильно укладывать ребенка во время сна (голова должна быть немного приподнята), укреплять круговую мышцу рта путем миогимнастических упражнений по Роджерсу. Для этих целей используют также вестибулярную пластинку. Ребенок помещает ее в преддверие полости рта, удерживает ее зубами, одновременно рукой тянет ее за кольцо, стараясь вынуть изо рта. Упражнение рассчитано на тренировку круговой мышцы рта. Некоторые авторы рекомендуют давать ребенку твердую пищу, считая, что она способствует тренировке жевательных мышц, более правильному прорезыванию зубов и росту челюстей. Применение комплекса профилактических мероприятий нередко способствует предупреждению или устранению открытого прикуса в детском возрасте (в молочном и раннем сменном прикусе). В тех случаях, когда профилактика не оказывает нужного воздействия на жевательно-речевой аппарат (при выраженном открытом прикусе), проводится ортодонтическое лечение, которое направлено на увеличение высоты альвеолярных частей в переднем участке или ее уменьшение в боковых. 126 127  В молочном и раннем сменном прикусе ортодонтическое лечение чаще всего сочетается с упомянутыми выше профилактическими мероприятиями. Для лечения применяют расширяющие пластинки с винтами, пружинами, вестибулярными дугами для верхней челюсти (при ее сужении), иногда в сочетании с упором для языка в переднем участке, вышлифовыванием отверстия в области rugae palatinae или накусочны-ми окклюзионными площадками на боковые зубы (рис. 83 а). Действие этих аппаратов рассчитано на перестройку динамического стереотипа жевательных мышц и костной ткани альвеолярных частей в боковых участках, а также на нормализацию функции языка, особенно во время глотания. Такие аппараты целесообразно сочетать с внеротовой повязкой, подбородочной пращой и вертикальной резиновой тягой.Возможно также применение активаторов. Они должны быть так сконструированы, чтобы боковые зубы обеих челюстей упирались в накусочную площадку. Передние, наоборот, освобождаются от прилегания к ним аппарата. С оральной стороны имеется упор для языка. Активаторы сочетают с винтами, пружинами, вестибулярными дугами. По наблюдениям некоторых исследователей регуляторы функции Френкеля для лечения открытого прикуса не показаны, так как при нем имеется нарушение роста костной ткани обеих челюстей в различных направлениях.  Рис. 83. Аппараты для лечения открытого прикуса: а — пластиночный аппарат для зубов верхней челюсти с вестибулярной дугой, накусочными площадками и упором для языка; б, в — несъемные аппараты для межчелюстного вытяжения. После прорезывания первых постоянных моляров А.Я. Катц рекомендовал покрывать их коронками, разобщающими зубные ряды. Через 10-20 дней коронки снимают, сошлифовывают молочные зубы до контакта первых постоянных моляров, а затем вновь фиксируют эти коронки на первые моляры. Такие процедуры проводят несколько раз. После прорезывания вторых моляров и передних зубов этот метод эффекта не дает. В период позднего сменного и в постоянном прикусе при значительном расхождении передних зубов применяют межчелюстное вытяжение (рис. 83 б, в). В зависимости от того, какая челюсть должна подвергаться лечению, применяют один или два аппарата Энгля, аппарат Кожокару. В тех случаях, когда вертикальному перемещению подлежат верхние передние зубы, применяют две дуги Энгля, на которых имеется соответствующее количество крючков, и межчелюстное вытяжение осуществляется при помощи резиновой тяги. Межчелюстное вытяжение можно провести еще и следующим образом. Верхние и нижние передние зубы покрываются каппами из пластмассы, штампованными из металла коронками или спаянными кольцами (режущие края у них освобождаются), на которых имеются крючки для резиновой тяги соответственно количеству перемещаемых зубов. Если нужно переместить вертикально только верхние зубы, применяют один аппарат Энгля. На зубах, подлежащих перемещению, укрепляются коронки или кольца с крючками, загнутыми вверх. Дугу изгибают на уровне режущего края зубов, после чего ее с усилием надевают на крючки. Дуга в силу своей упругости стремится вернуться в исходное положение и тянет за собой зубы. Для этой же цели можно на нижней челюсти фиксировать большее количество спаянных коронок, чем на верхней челюсти. Таким образом, зона опоры окажется гораздо более мощной, чем точка приложения силы, и верхние зубы под действием резиновой тяги будут двигаться по направлению к нижним. В позднем сменном прикусе и раннем постоянном эффективным оказывается применение несъемных дуговых аппаратов, устанавливаемых на верхний и нижний зубные ряды. Перестройка альвеолярной части происходит как за счет межчелюстной резиновой тяги, используемой вместе с данным аппаратом, так и за счет применения ортодонтических проволочных дуг с обратным изгибом. Лечение открытого прикуса межчелюстным вытяжением даже при благоприятном исходе не всегда устраняет эстетического недостатка (при улыбке обнажаются не только верхние зубы, но и в значительной степени, альвеолярный отросток). Незначительно изме- 128 129  няется также высота нижней части лица. Если верхняя губа укорочена и из-под нее выступают передние зубы, то межчелюстное вытяжение не показано, так как после проведенного лечения верхний зубной ряд не будет прикрываться губой и больной станет производить впечатление постоянно улыбающегося. В таких случаях вопрос нужно решать путем уменьшения высоты альвеолярных частей в боковых участках. Для этой цели применяют пластинки с накусочмы-ми площадками на боковые зубы. Уменьшение высоты боковых участков челюстей и исчезновение щели спереди происходит вследствие перестройки костной ткани альвеолярных частей. При данном методе лечения достигается уменьшение высоты нижней части лица и улучшается внешний вид больного.Боковой открытый прикус устраняют, в основном, межчелюстным вытяжением или протезированием. При выраженном открытом прикусе у взрослых положительные результаты ортодонтического лечения достигают после предварительной компактостеотомии в переднем или боковых участках челюстей. Последующее ортодонтическое лечение заключается в вытяжении переднего участка или перестройке боковых с использованием описанных выше аппаратов. Следует отметить, что исход ортодонтического лечения открытого прикуса зависит от возраста больного и выраженности аномалии. Практика показывает, что истинный открытый прикус в любом возрасте сложнее устранить, чем травматический. Обе формы открытого прикуса целесообразно лечить, начиная с раннего детского возраста. Когда при помощи ортодонтических или протетических мероприятий нельзя достигнуть удовлетворительных функциональных результатов, передний открытый прикус устраняют хирургическим путем. Отсюда следует сделать важный вывод о необходимости и обязательности лечения открытого прикуса у детей. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПРИКУС Лечение перекрестного прикуса должно быть направлено на устранение нарушения формы зубных рядов, нормализацию развития челюстей и установление правильного положения нижней челюсти. С этой целью в молочном и раннем сменном прикусе используют ряд профилактических и лечебных мероприятий: укрепление общего состояния организма, оздоровление носоглотки, устранение вредных привычек, санацию полости рта, сошлифовывание бугорков молочных зубов, затрудняющих боковые движения нижней челюсти. При принужденном смещении нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику. Для создания условий нормального развития зубных рядов, в тот момент, когда появляются первые признаки формирования перекрестного прикуса, проводят разобщение зубных рядов. С этой целью применяют коронки, каппы, укрепляемые на молочных молярах, и съемные протезы на верхнюю челюсть с накусочной площадкой. При боковом смещении нижней челюсти коронки и каппы моделируют с учетом правильного ее положения. Для лечения перекрестного прикуса применяют также внеротовые аппараты в виде подбородочной пращи и односторонней давящей повязки. Подбородочная праща должна кроме незначительного опускания нижней челюсти вниз и дистального сдвига смещать ее в сторону. При значительном сужении зубных рядов и челюстей используют расширяющие пластиночные аппараты с винтами и пружинами на каппах. Эти аппараты могут сочетаться с наклонной плоскостью. Каппы не должны иметь выраженных бугорков, чтобы не мешать расширению зубных рядов. Во время интенсивного роста челюстей применяют активаторы и регулятор функции Френкеля.  Рис. 84. Аппаратура для лечения перекрестного прикуса (И.И.Ужумецкене): а — для межчелюстного вытяжения; б, в — съемные аппараты. В постоянном прикусе используют коронки Катца с той стороны, в которую смещена нижняя челюсть; косое межчелюстное вытяжение посредством двух дуг Энгля, замковых систем и резиновых тяг (рис. 84 а). При сужении зубных рядов применяют расширяющие пластинки в сочетании с наклонной плоскостью и накусочны- 130 131   ми площадками на боковые зубы. Для устранения перекрестного прикуса И.И.Ужумецкене были предложены два аппарата (рис. 84 б, в). С помощью этих аппаратов нижняя челюсть устанавливается в правильное положение, происходит перестройка мышечного тонуса, расширение верхнего зубного ряда, нормализуется положение головок нижней челюсти в суставных ямках. Перекрестный прикус необходимо устранять как можно раньше во избежание асимметричного развития лицевого скелета и височно-ниж-нечелюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрестного прикуса в любом возрасте с целью улучшения функции жевания, речи, изменения внешнего вида и создания условий для рационального протезирования при дефектах зубного ряда. Для профилактики артро-патий следует особое внимание обратить на лечение перекрестного прикуса, связанного со смещением нижней челюсти в сторону.  Рис. 85. Операции при перекрестном прикусе (схема): о — вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти с введением кости на недоразвитой стороне, ротационная остеотомия ветви здоровой стороны; б — остеотомия для расширения нижней челюсти по Трауне-ру; в — ступенчатая остеотомия для расширения нижней челюсти по Эйзельсбергу. При резко выраженном перекрестном прикусе, а также у пациентов с законченным ростом лицевого скелета, когда аномалия обусловлена выраженным асимметричным развитием челюстей ортодон-тические и протетические мероприятия не гарантируют достижения успешного функционального и эстетического результата. В таких случаях показано аппаратурно-хирургичес-кое или хирургическое лечение. При нарушениях развития лицевого скелета также показана операция. Методика ее выбирается соответственно форме перекрестного прикуса и его этиологии (рис. 85). Для того чтобы правильно составить план лечения, необходимо определить, что именно сужено (основание челюсти или зубная дуга). Исходя из клинической картины и данных специального обследования больного, лечение проводят индивидуально. В основном, при сужении лечение направлено к расширению челюстей или зубных дуг, а также к выравниванию несоответствия между верхним и нижним зубным рядом. Если равномерно сужены обе челюсти или их зубные дуги, то показания к лечению (расширение обеих челюстей или их зубных дуг) устанавливают в зависимости от степени нарушения функции и внешнего вида, а также от наличия множественных контактов и правильного ме-зио-дистального соотношения зубов. При сочетании аномалии прикуса и сужения лечение проводят с учетом основной аномалии. Верхнюю челюсть при ее сужении и недоразвитии расширяют с помощью несъемных винтовых аппаратов (Дерихсвейлера). Эти аппараты действует мощно и приводят к разрыву небного шва, изменениям в апикальном базисе (расширение его в тоансверзальном и сагиттальном направлении), в области внутренних носовых костей и отдельных частях лицевого скелета (рис. 86). Более нежно действующими, расширяющими альвеолярную и зубную дугу, являются расширяющие пластиночные аппараты с винтами или пружинами. Рис. 86. Аппарат Дерихсвейлера на верхней челюсти (А); результат лечения этим аппаратом и дуговой несъемной конструкцией (Б). Для лучшего действия эти аппараты снабжаются различного вида кламмерами. При применении расширяющих пластиночных аппаратов происходит перестройка костной ткани: 1) в пародонте опорных зубов. Здесь перестраивается альвеола, несколько смещаясь кнаружи. В период молочного прикуса — молочные зубы перемещаются вестибулярно, зачатки постоянных продолжают нормально развиваться и также перемещаются кнаружи; 2) в срединном небном шве (расширение с аппозицией костной ткани). 132 133  В процессе действия расширяющего пластиночного аппарата с пружиной на рентгенограммах обнаруживается расширение небного шва более четко на первом месяце лечения. При расширении верхней челюсти пластиночным аппаратом с винтом изменения небного шва обнаруживаются лишь на втором-третьем месяцах. Образование костной ткани в области расширенного шва начинается через 3 месяца от начала расширения.Медленный метод расширения верхней челюсти с активизацией развития челюстной кости в области срединного небного шва может быть успешно применен в молочном и сменном прикусе. В старшем возрасте расширение медленным способом происходит за счет вестибулярного перемещения зубов. В зависимости от характера и причины аномалии (одно- или двустороннее сужение верхнего или нижнего зубных рядов или апикальных базисов челюстей) используют различные модификации расширяющих аппаратов. Так, при одностороннем сужении верхней челюсти или ее зубного ряда задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение. При этом необходимо провести разобщение зубных рядов пластиночным аппаратом на верхнюю челюсть с винтом, окклюзионными накладками в боковом участке на стороне правильного смыкания зубных рядов. Обязательно нужны отпечатки зубов-антагонистов, что позволяет увеличить точку опоры. За счет активации винта происходит одностороннее расширение верхнего зубного ряда.  При двустороннем симметричном сужении верхней челюсти зубные ряды разобщаются с обеих сторон (без наличия окк- люзионных отпечатков) и за счет активации орто донтического винта или пружины Коффина проис- Рис. 87. Расширение верхнего зубного ходит двустороннее расши ряла при двустороннем симметричном су- рение верхнего зубного |