КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Рис. 10. Применение гнатостата (В.Н. Трезубое, Е.Н. Жулев) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей. Затем вилку вместе с лицевой дугой переносят в артикулятор и гипсуют вначале верх- 24 25    Рис. 11. Артикулятор (плоско- Рис. 12. Фиксация вилки и лицевой стной с индивидуальной установ- дуги артикулятора. кой суставных углов). нюю модель к верхней раме артикулятора, а затем нижнюю модель - к нижней раме. В конечном итоге модели оказываются в артику-ляторе ориентированы по плоскости франкфуртской горизонтали. Из рис. 13 видно как отличается пространственная ориентация диагностических моделей пациентки с открытым прикусом, расположенных на плоскости стола и загипсованных в артикулятор. В первом случае складывается впечатление, что причиной открытого прикуса послужил чрезмерный наклон основания верхней челюсти назад, тогда как на самом деле истинной причиной данной патологии был преимущественно вертикальный рост нижней челюсти, о чем можно предположить из второй части рисунка.  Установив в артикуляторе стандартные, а при необходимости индивидуальные углы резцовых и суставных путей, определяют артикуляционные соотношения зубных рядов. . Запись суставных углов проводится методом аксиографии. Этот метод позволяет осуществить графическую регистрацию траектории смещения головки нижней челюсти и диска при различных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. На рис. 14 представлена запись суставного пути пациентки при помощи аксиографа. Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего определяется как прямоугольное, коническое или обратно-коническое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелка. Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно проводить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных зубочелюстных аномалиях и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения (рис. 15). Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Измерения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице применяют измерители — угломеры. Косвенным способом угол нижней челюсти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.  Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не  Рис. 13. Пространственная ориентация диагностических моделей челюстей: а — диагностические модели расположены на плоскости стола; б — диагностические модели загипсованы в артикулятор. Рис. 14. Запись сагиттального суставного пути правого височно-нижнечелю-стного сустава при помощи аксиографа. В правой части рисунка представлен результат такого исследования. 26 27  всегда можно установить их настоящую величину, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению конфигурации лица Рис. 15. Соотношение верхней (а), при аномалиях жевательно-ре-средней (6) и нижней (в) трети лица. чевого аппарата. Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые, однако, не получили широкого применения в ортодонтии. ИЗМЕРЕНИЯ НА ФОТОГРАФИЯХ ЛИЦА (ФОТОГРАММЕТРИЯ) Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица. Фотографии профиля помогают уточнить степень выраженности таких аномалий, как дистальный, мезиальный, глубокий или открытый прикус. Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губами, в фас с обнаженными и сомкнутыми в положении центральной окклюзии зубными рядами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубине и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали. Чтобы изучить и сравнить фотографии, необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы — фотостаты, которые дают возможность фотографировать больных при одном и том же расстоянии от объектива и при одинаковом положении головы (рис. 16). Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную плоскость Симона, носовую плоскость Дрейфуса, профильную вертикаль Канторовича (рис. 17). Три последние линии параллельны между собой и пересекаются под пряным углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы провести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больно-то карандашом или наклеить бумажные кружочки. В норме верхняя (Губа касается линии Дрейфуса, нижняя — несколько отходит от нее, а подбородок находится между орбитальной и линией Дрейфуса. Подобное изучение можно провести непосредственно на лице больного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпендикулярно друг к другу, вторая — подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, чтобы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонталью, а другой — с плоскостью, проведенной через nasion или glabella. Подвижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оце-  Рис. 16. Фотостат Коркгауза. Рис. 17. Анализ профиля ли- Кольцо передвигают вверх по ца соответственно франкфурт- шкале в зависимости от роста па- ской горизонтали Иеринга (1), циента. Отходящие от кольца от- орбитальной плоскости Симо- ростки устанавливают на точоках на (2), носовой плоскости tragion и orbitale. Таким образом, Дрейфуса (3), профильной ориентируют голову к Франкфурт- вертикали Канторовича (4). ской горизонтали. 28 29  нивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности получить фотографии.Для определения типов головы и лица по фасным фотографиям предложены индексы, рассчитываемые по соответствующим параметрам. Форму головы определяют соотношением: ширина головы\ длина головы х 100%. Если эта величина менее 75,9%, то имеет место до-лихоцефалическая форма головы. При значениях этого коэффициэн-та от 76,0% до 80,9% — мезоцефалическая; от 81,0% — до 85,4% — бра-хицефалическая; более 85,5% — гипербрахицефалическая. Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса Изара. По этой методике длину лица измеряют от точки ophrion (oph) до точки gnathion (gn) (рис. 18). При этом точку ophrion определяют на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширину лица определяют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах — zygion (zy). По полученным данным длины и ширины лица определяют лицевой индекс Изара: IFM=oph-gn\zy-zy х 100% Величина индекса от 104% и более характеризует узкое лицо, от 97% до 103% — среднее, от 96% и меньше — широкое лицо. В фас изучается также симметричность левой и правой половин лица.  В последнее время активно стал развиваться метод оценки цифровых фотографий фаса и профиля лица пациента. Его применение позволяет непосредственно после фотографирования пациента без проявки и печати фотографий получать изображение лица пациента на экране монитора компьютера. Дальнейший анализ таких электронных фотографий подразумевает использование специальных компьютерных диагностических программ. На фотографиях также изучают форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выраженность губ, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фото графии во многих случаях об легчают диагностику и со- Рис. 18. Определение лицевого индекса ставление плана лечения. Од- M3aDa- нако этот метод не дает пред- Давления о форме и строении лицевого скелета и расположении в цем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких лек. Поэтому данные фотографий лица следует сопоставлять с иными анализа телерентгенограмм. Недостатком фотографий является пространственные искаже-I, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставлять с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрии или голографии. ??; Но, несмотря на это, фотографирование пациента перед орто-"Йонтическим лечением в профиль, в фас с сомкнутыми губами, в Аас при улыбке, а также фотографирование сомкнутых зубных ря-ров в передней проекции, справа и слева, фотографирование изображений верхнего и нижнего зубных рядов, полученных с помощью Специального зеркала, является обязательой процедурой. Так как ^рлученные фотографии, наряду с ортопантомограммой, телерентге-Шограммой и диагностическими моделями являются необходимой документацией перед началом лечения (рис. 19). Подобная информация должна также быть собрана и после завершения ортодонтического лечения пациента. ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА При изучении функционального состояния мышц челюстно-ли-цевой области используются электромиографические и электромио-тонометрические методы исследования. Исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы имеют большое значение: они помогают выявить индивидуальные особенности функции мышц, обусловленные зубочелюстными аномалиями. Электромиография. Под электромиографией понимают исследование жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором — электромиографом. Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей. 30 31  Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Электромиограммы оценивается по форме, амплитуде и временным показателям. Амплитуда дает представление о силовой характеристике мышцы. Анализ периодов биоэлектрической активности, соответствующих сокращению мышцы, и относительного биоэлектрического покоя при расслаблении мышцы дает представление о процессах возбуждения и торможения, о выносливости мышцы. 32 Кроме того, анализ электромиограмм мышц позволяет изучить координированность деятельности мышц-антагонистов и мышц си-нергистов. Сравнение электромиограмм мышц правой и левой сторон позволяет установить сторону жевания, его тип, выявить координацию мышц обеих сторон. Миотонометрия. Метод основан на определении функциональной активности мышц по измерению их тонуса специальным прибором — электромиотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на определенную глубину. Мышечный тонус выражается в условных единицах (миотонах). Наиболее доступна для исследования жевательная мышца. Щуп прибора прикладывают к моторной точке исследуемой мышцы перпендикулярно поверхности кожи. Методом миотонометрии можно определить показатели тонуса жевательной мускулатуры в состоянии функционального покоя и при максимальном смыкании зубных рядов, можно судить о способности нервно-мышечной системы развивать напряжение мышц при сокращении. Артрофонометрия. Метод, определяющий состояние сустава по шумам, возникающим при его функционировании. Для ВНЧС важным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие шумовых явлений, таких как щелчки, крепитация и др. Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: открывании и закрывании рта. Механизм образования щелкания или хруста связан со взаимодействием головки нижней челюсти и суставного диска. При асинхронном перемещении головки и диска возникает щелкание, при нарушениях суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска наблюдается похрустывание. Для исследования шумовых явлений чаще всего используются стетофо-нендоскоп или высокочувствительные микрофоны, связанные с компьютером, на котором можно провести спектральный анализ шумов. Реография. Метод, позволяющий судить о состоянии гемодинамики ВНЧС. Реография проводится при помощи специального прибора — реографа, в состав которого входят электроды, смазанные электропроводной пастой и накладываемые на обезжиренную кожу, например, в области головки нижней челюсти впереди от козелка уха. Графическую запись (реограмму) осуществляет самописец. Реограмма записывается в состоянии функционального покоя и при различных функциональных нагрузках (смыкании зубных рядов, жевании и др.). Полученная реограмма оценивается по форме, амплитудным и временным показателями. 33 Степень нарушения гемодинамики позволяет судить о функциональном состоянии ВНЧС до и после лечения, особенно если оно было связано с изменением положения нижней челюсти либо с разобщением зубных рядов. Мастикациография — графическая регистрация движений нижней челюсти. По ее данным можно делать выводы о нарушениях движений нижней челюсти и динамики восстановления. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти проводят на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др. И.С. Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи. Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом. При преобладании вертикальных движений нижней челюсти характерно наличие дробящего типа жевания. Превалирование трансверзальных движений нижней челюсти характерно для размалывающего типа жевания — наиболее рационального и эффективного. Существует также дробяще-размалывающий тип жевания, при котором регистрируются как вертикальные, так и трансверзальные движения нижней челюсти. Кроме того, функциональное состояние жевательно-речевого аппарата можно оценить путем проведения функциональных жевательных проб, ринопневмометрии (изучение нарушения носового дыхания), периотестометрии (изучение функционального состояния паро-донта). Для исследования величины, формы и положения языка, а также его функции во время разговора или глотания при различных аномалиях прикуса и установления их взаимосвязи пользуются телерентгенографией (покрывают спинку языка контрастным веществом), палатографией, глоссографией, рентгенокинематографией. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования. Однако, необходимо помнить, что рентгенологические методы исследования небезразличны для организма, так как при получении снимка облучаются голова и шея ребенка, а также такие жизненно важные отделы и органы, как головной, продолговатый и спинной мозг, гипофиз, щитовидная и паращитовидная железа, зоны роста. Поэтому данный вид обследования разрешен Минздравом РФ до 12 — летнего возраста только по жизненным показаниям. Внутриротовая рентгенография проводится дентальными аппаратами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма позволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, альвеолярных частей и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений. С помощью внутриротовых рентгенограмм выявляется кариес на контактных поверхностях зуба, расширение перио-донтальной щели, наличие гранулем, кист, опухолей, врожденных и приобретенных дефектов зубочелюстной системы, а также уточняется положение зачатков зубов, степень формирования их корней. Определяется также адентия и ретенция зубов, аномалии их формы, соотношение корней молочных и коронок постоянных зубов. Используя внутриротовые окклюзионные рентгенограммы (рис. 20); возможно оценить состояние срединнонебного шва, степень его окостенения, а также оценить изменения, происходящие при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти.  |