КНИГА Ортодонтия. В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев 2001. Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
52 53 уменьшением всех вертикальных размеров (передней, задней высоты лица и высоты в области моляров). Нижняя прогнатия. Переднее положение нижней челюсти относительно основания черепа характеризуется мезиальным смыканием зубных рядов, лицевые признаки аномалии обусловлены выступани-ем нижней челюсти, имеющей обычные размеры. Рентгеноцефало-метрический анализ подтверждает переднее положение нижней челюсти относительно основания черепа. Наличие нижней прогнатии подтверждается также передним положением головок нижней челюсти на рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов, и следующими функциональными тестами. При функциональном покое жевательных мышц положение нижней челюсти нормализуется. Кроме того, больной может установить передние зубы встык, т.е. сдвинуть нижнюю челюсть назад. Причинами нижней прогнатии может явиться комбинация следующих морфологических особенностей: переднее положение в черепе височно-нижнечелюстных суставов; пологое положение ветвей нижней челюсти и ее развернутые углы. Кроме того, к развитию нижней прогнатии могут приводить нестершиеся ко времени смены зубов бугорки молочных клыков. Они мешают правильному смыканию зубов, что заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть вперед. При этом происходит приспособление сустава и мышц к новому положению. К переднему сдвигу нижней челюсти может также привести увеличение язычной миндалины. Верхняя ретрогнатия. Заднее положение верхней челюсти является ведущим симптомом этой аномалии. Для нее характерны лицевые признаки, обусловленные западением средней части лица. Нижняя челюсть может иметь нормальные размеры и величину угла. В полости рта имеет место смыкание зубных рядов по мезиальному типу. Диагноз может быть составлен по рентгеноцефалометричес-ким данным. На ТРГ эта форма аномалии характеризуется изменением углов, определяющих заднее положение верхней челюсти относительно основания черепа. Нижняя ретрогнатия. Причинами нижней ретрогнатии может явиться заднее положение сустава в черепе, а также дистальный сдвиг нижней челюсти. Это обусловлено ранней потерей первых постоянных моляров или других боковых зубов, нестершимися бугорками постоянных зубов. Ведущим клиническим признаком нижней ретрогнатии является дистальное положение нижней челюсти в черепе. К лицевым признакам нижней ретрогнатии относят изменения профиля лица, которые проявляются в уменьшении угла выпуклости лица, за счет за- падения подбородка. Углублена подбородочная складка. Высота нижней трети лица чаще бывает уменьшенной, однако в некоторых клинических ситуациях, в частности при вертикальном направлении роста нижней челюсти, высота нижней трети лица может быть и увеличенной (рис. 35). Зубные признаки аномалии характеризуются потерей режуще-бугоркового контакта передних зубов, наличием сагиттального межрезцового расстояния, и дистальным смыканием боковых зубов. форма верхнего зубного ряда может быть правильной. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов определяется расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем, дистальное положение нижнечелюстной головки. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает дистальное положение нижней челюсти относительно основания черепа, увеличение межапикального угла, увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Положение и величина верхней челюсти не отличаются от таковых при ортогнатическом прикусе. Существенным признаком верхней и нижней ретрогнатии является нормальное развитие верхней и нижней челюсти. Для большинства сходных аномалий характерно избыточное или недостаточное развитие обеих челюстей.  Рис. 35. Профиль лица пациенток с нижней ретрогнатией с преимущественно горизонтальным (слева) и вертикальным (справа) направлением роста нижней челюсти. Основными же критериями дифференциальной диагностики, особенно с верхней про- или макрогнатией, являются данные боковой телерентгенограммы головы. Наличие нижней ретрогнатии подтверждают также данные рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов, а кроме того, в ряде случаев, возможность составления ди- 54 55   агностических моделей челюстей с появлением множественных ок-клюзионных контактов. Разновидностями аномалий положения челюстей в черепе являются передний или задний наклон нижней челюсти, передний или задний наклон верхней челюсти. Наклоны могут вызвать синдром удлиненного (длинного) или укороченного (короткого) лица. Рис. 36. Лицо пациента с выраженной асимметрией вследствие гипоплазии нижней челюсти справа. Отмеченные в I классе классификации асимметрии возникают при неравномерном развитии правой и левой половин челюстей (рис. 36). Таким образом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут быть обусловлены неравномерным развитием челюстей. Асимметрии, обозначенные во II классе, обусловлены смещением челюстей по отношению к основанию черепа во фронтальной плоскости. АНОМАЛИИ СООТНОШЕНИЯ ЗУБНЫХ ДУГ Дистальный прикус. Под дистальным прикусом следует понимать заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. При этом первый постоянный моляр нижней челюсти расположен дистально по отношению к первому постоянному моляру верхней челюсти. Однако, подобная картина может наблюдаться и при других аномалиях, например, при нижней ретрогнатии, нижней макрогнатии, верхней прогнатии, верхней макрогнатии. По нашим данным (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев) это чаще всего и бывает. В частности, дистальное положение первого нижнего моляра по отношению к верхнему в 36,56% случаев является причиной комбинированной патологии в виде нижней микро- и ретрогнатии. В 15,86% случаев такое соотношение зубных рядов следствие заднего положения нижней челюсти в черепе (нижней ретрогнатии) и в 7,93% — ее недоразвития (нижней микрогнатии). Сочетанная патология, где причиной дистального соотношения зубных рядов является патология как нижней, так и верхней челюстей встречается реже. Из всего многообразия клинических вариантов дистального соотношения зубных рядов, лишь в 34,80% мы в качестве причины регистрировали патологию в виде заднего положения нижнего зубного ряда во отношению к верхнему или же переднего положения верхнего зубного ряда по отношению к нижнему. Причем, наиболее часто аномалия захватывала альвеолярную часть челюсти. Так, в 3,96% мы отмечали переднее положение апикального базиса верхней челюсти, в 7,49% — заднее положение апикального базиса нижней челюсти, в 0,44% — переднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюстей, и наиболее часто — в 13,66% — заднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюстей одновременно (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев). Лишь в 9,25% причиной данной аномалии была патология зубных рядов в виде:
Лицевые признаки аномалии характеризуются выступанием верхней губы. Последняя несколько укорочена, из-под нее видны верхние передние зубы. Нижняя губа попадает под верхние передние зубы. Обнаруживается напряжение мягких тканей, окружающих ротовую щель. Высота нижней челюсти может быть нормальной, несколько уменьшенной или увеличенной. Рис. 37. Пациентка с дистальным прикусом, симметричным сужением зубных рядов, протрузией верхних резцов и тесным положением передних зубов нижней челюсти. Зубные признаки аномалии для передних зубов проявляются, как правило, отсутствием режуще-бугоркового контакта и появлением сагиттальной межрезцовой щели, а также наличием глубокого или открытого прикуса. Боковые зубы смыкаются по дистальному типу, т.е. мезиально-щеч-ный бугорок верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или ложится в промежуток между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого моляра (рис. 37). Зубные ряды при дис-тальном прикусе могут иметь различную форму: 56 57
Обследование височно-нижнечелюстных суставов показывает правильное соотношение их элементов. При рентгеноцефалометри-ческом анализе лицевого скелета и его гнатической части выявлено следующее:
Мезиальный прикус. Под данной патологией следует понимать переднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. При этом первый постоянный моляр нижней челюсти расположен мезиально по отношению к первому постоянному моляру верхней челюсти. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при аномалиях величины и положения челюстей в черепе, например, при нижней макро- и прогнатии, верхней микро- и ретрогна-тии. По нашим данным (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев, О.С. Балгури-на) в 40, 76% случаев такое соотношение моляров обусловлено аномалиями соотношения зубных рядов и в 59,24% — аномалиями величины и положения челюстей в черепе. Причем, наиболее часто мы регистрировали нижнюю прогнатию — 35,55% и верхнюю микрогна-тию — 10,43%. Реже встречались сочетанные и комбинированные формы патологии. Что же касается аномалий соотношения зубных рядов, то здесь наиболее часто патология захватывала альвеолярные части челюстей, вызывая тем самым неправильные соотношения зубов. В частности мы выявили в 2,35% — уменьшение длины апикального базиса верхней челюсти; в 7,05% — увеличение длины апикального базиса нижней челюсти; в 2,35% — уменьшение длины апикального базиса верхней челюсти, в комбинации с увеличением длины апикального базиса нижней; в 0,47% — увеличение длины апикального ба- 58 зиса верхней челюсти, в комбинации с увеличением протяженности апикального базиса нижней челюсти; и еще в 0,47% — уменьшение длины апикального базиса верхней челюсти в комбинации с уменьшением длины апикального базиса нижней челюсти (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев, О.С. Балгурина). Мезиальный прикус с преимущественной локализацией патологии только на уровне зубных рядов встретился нам лишь в 2,35% наблюдений. Данная аномалия была вызнана задним положением верхнего или же передним положением нижнего зубного ряда по отношению к апикальному базису. Возможна комбинация обеих причин. При мезиалыюм прикусе может иметь место некоторое выступа-ние нижней губы, сглаженность подбородочной складки. Однако, не отмечается заметного напряжения околоротовых тканей. Диагноз "мезиальный прикус" ставится больным с нормальными размерами верхней и нижней челюсти, с их нормальным положением в черепе, но с наличием мезиального (переднего) смещения нижней зубной дуги по отношению к верхней, когда отмечается обратное соотношение резцов, в редких случаях — с отсутствием контактов передних зубов. В боковых отделах зубных рядов происходит смыкание по ме-зиалыюму типу, т.е. передний щечный бугорок верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами (рис. 38).  Основным признаком мезиального прикуса является нормальное развитие и нормальное положение в черепе обеих челюстей. По клиническим и рентгеноцефалометрическим признакам дифференцируется от верхней мик-рогнатии, верхней ретрог-натии, нижней макрогна-тии, нижней прогнатии. Чрезмерное резцовое перекрытие. Чрезмерное резцовое перкрытие — признак переходной формы ортогнатического прикуса, а также симптом некоторых зубочелюстных аномалий. Чрезмерное резцовое ,. Рис. 38. Зубные ряды пациента с мезиаль- перекрытие может быть , . 1 vным прикусом, сужением верхней зубной 59 вертикальным или гори- дуги и тесным положением передних нижних зонтальным. В первом зубов.  случае имеется в виду такое соотношение передних зубов, когда верхние резцы и клыки перекрывают нижние более чем наполовину при сохраняющемся режуще-бугорковом контакте. Горизонтальное чрезмерное резцовое перекрытие определя ется тогда, когда сохранен ре жуще-бугорковый контакт, а сагиттальное межрезцовое рас стояние превышает вестибуло- Рис. 39. Чрезмерное резцовое пере- оральный размер коронки цен- крытие: / — вертикальное, 2 — гори- трального нижнего резца (рис. эонтальное. 39). (В.Н. Трезубов). Глубокий прикус. Является аномалией, проявляющейся чрезмерным резцовым перекрытием и отсутствием режуще-бугоркового контакта. Глубокий прикус может быть первичным, т.е. сложившимся во время формирования зубных рядов и лицевого скелета, и вторичным (приобретенным). Первый может встречаться как самостоятельная аномалия, так и как синдром других зубочелюстных аномалий, например, верхней макрогнатии или верхней прогнатии; второй является результатом уменьшения межальвеолярной высоты или деформации окклюзионной поверхности зубной дуги вследствие патологии зубов и их пародонта или дистального смещения нижней челюсти. Глубокий прикус является, пожауй, самой распространенной патологией зубочелюстной системы. Так, по данным, Ю.К. Петровой (1985), обследовавшей 1157 пациентов в возрасте от 6,5 до 15 лет, глубокий прикус был выявлен у 51,0 + 1,4% с нейтральным и дис-тальным соотношением зубных рядов. Этиология и патогенез глубокого прикуса недостаточно изучены. Эту аномалию считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах она не обнаружена. Возникновение глубокого прикуса связывают с редукцией ветви нижней челюсти и повышением тонуса височной мышцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, нарушение последовательности прорезывания зубов (все нижние зубы прорезываются раньше чем, верхние), неправильное положение зачатков передних зубов, раннее удаление зубов. Большое значение в патогенезе глубокого прикуса придают нарушению функции жевательных мышц. Многие исследователи отмечают, что преобладание височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть, а также повышение тонуса верти- кально расположенных жевательных мышц во время активного роста челюстей задерживает их развитие в боковых участках и ведет к образованию глубокого прикуса. К причинам образования глубокого прикуса относят также инф-раокклюзию верхних передних и нижних боковых зубов, а также супраокклюзию нижних передних и верхних боковых зубов, высокие зубные бугорки, неправильную форму кривой Шпее, наклон верхних зубов к нижним, отвесное положение резцов к основанию верхней челюсти. Формирование глубокого прикуса связывают с небольшой высотой лица, горизонтальным расположением нижнечелюстной, окклюзионной и небной плоскостей, небольшим нижнечелюстным углом. По мнению А. Бьерка (1969) основная причина формирования глубокого прикуса заключается в направлении роста нижней челюсти "по часовой стрелке с центрами вращения, расположенными, либо в области суставных головок, либо в области премоляров" (рис. 40).  При этом, по данным автора, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области суставных головок, то при формировании глубокого прикуса происходит уменьшение передней высоты лица за счет нижней трети. В том же случае, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области премоляров, происходит не только уменьшение передней высоты лица, но и увеличение задней высоты. Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов и А.С. Щербаков изучили взаимосвязи между глубиной резцового перекрытия и некоторыми элементами гнатической части лица при ортогнатическом прикусе. Установлена существенная отрицательная корреляция между глубиной перекрытия резцов и высотой нижней трети лица. Отмечена слабая корреляция глуби- Р||С 40 фотографии черепов, телерент-ны резцового перекрытия с геНограмм и челюстей людей с глубоким ВЫСОТОЙ НИЖНИХ МОЛЯрОВ, и открытым прикусом (А. Бьерк). |