Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии

• Название: Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
• Анкор: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 4.08 Mb.
• Имя файла: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Тип: Учебник; #1627
• страница: 29 из 88

Лихорадка

Лихорадка:

типовая терморегуляторная реакция организма на действие пирогенного фактора;

характеризуется динамической перестройкой функции системы терморегуляции;

проявляется временным повышением температуры тела выше нормы практически независимо от температуры внешней среды

Этиология лихорадки

Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения выделяют инфекционные и неинфекционные пирогены (рис. 7-6).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-6» Ы

Рис. 7-6. Основные виды первичных пирогенов по происхождению.

Пирогены инфекционные

Пирогены инфекционного происхождения — наиболее частая причина лихорадки. Существенно, что лихорадочную реакцию запускают не эти пирогены (их называют первичными), а формирующиеся в организме под их влиянием вторичные (истинные) пирогены. Они выделятся разными клетками организма (преимущественно макрофагами и нейтрофилами). Инфекционные пирогены содержат в своем составе липополисахариды, липотейхоевые кислоты, а также эндо- и эндотоксины, выступающие в роли суперантигенов.

Наибольшей пирогенностью обладают липополисахариды (ЛПС, эндотоксин). ЛПС входит в состав мембран микробов, главным образом грамотрицательных. Из трех составных частей ЛПС — липида А, белка и полисахарида — пирогенное действие свойственно липиду А. Микробный пироген термостабилен, обладает малой токсичностью и не имеет групповой специфичности. Пирогену, вызывающему лихорадочную реакцию, не свойственны токсичность и патогенность. Последние два качества определяются другими (непирогенными) компонентами микробов. Так, высокопатогенные возбудители холеры, столбняка, ботулизма не обладают значительным пирогенным свойством. Пирогенное свойство липида А используют в медицине с лечебной целью при применении фармакологического препарата пирогенала, получаемого из оболочек отдельных бактерий.

Грамположительные микробы содержат липотейхоевую кислоту и пептидогликаны, обладающие пирогенным свойством.

Многочисленные эндо- и экзотоксины стафилококков и стрептококков выступают в качестве суперантигенов — поликлональных активаторов рецепторов T-лимфоцитов с последующими многочисленными эффектами такой активации и в т.ч. выбросом из макрофагов и нейтрофилов различных цитокинов (в т.ч. вторичных пирогенов).

Неинфекционные пирогены

Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами.

Парентеральное введение в организм стерильных белок- и/или жиросодержащих веществ (цельной крови, сыворотки, плазмы, вакцин, Ig, жировых эмульсий) сопровождается развитием лихорадки.

Более или менее выраженная лихорадочная реакция всегда наблюдается при асептических травмах, некрозе органов и тканей (инфаркте миокарда, легкого, селезенки, инсульте, распаде опухолей и других), гемолизе эритроцитов, неинфекционном воспалении, аллергических реакциях. При всех указанных состояниях в организме высвобождаются неинфекционные пирогены.

Первичные и вторичные пирогены

После попадания в организм или образовании в нем указанных выше инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов в крови в течение 30–70 мин увеличивается содержание пептидов, обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образуются главным образом в фагоцитирующих лейкоцитах (грануло- и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а также в лимфоцитах, хотя в них в меньшем количестве). Пирогенные агенты опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов, см. рис. 7-7).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-7» Ы

Рис. 7-7. Основные звенья механизма развития лихорадки на стадии I.

Попадающие в организм или образующиеся в нем пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок- и жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены.

Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами.

Лейкоцитарные пирогены

Лейкоцитарные пирогены относят к классу цитокинов, т.е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью. К числу пирогенных относят ИЛ1 (ранее обозначавшийся как «эндогенный пироген»), ИЛ6, ФНО, -ИФН.

Пирогенные цитокины не обладают видовой специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного пирогена липида А). При повторном образовании в организме (или при повторном парентеральном его введении) оказывают такой же эффект, что и при первом (т.е. они не вызывают формирования толерантности к ним, что также отличает их от бактериального пирогена).

Механизм развития лихорадки

Лихорадочная реакция — динамичный и стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют 3 стадии лихорадки:

 I стадия — подъема температуры;

 II стадия — стояния температуры на повышенном уровне;

 III стадия — снижения температуры до значений нормального диапазона.

I. Стадия подъема температуры тела при лихорадке

Стадия подъема температуры тела (I стадия, st. incrementi) характеризуетcя накоплением в организме дополнительного количества тепла за счет преобладания теплопродукции над теплоотдачей.

Пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А₂ и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты.

В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность циклооксигеназы. Результатом этого является увеличение концентрации в нейронах ПгЕ₂. Образование ПгЕ₂— одно из ключевых звеньев развития лихорадки. Аргументом этому является факт предотвращения синтеза ПгЕ₂ и, как следствие — развития лихорадочной реакции при подавлении активности циклооксигеназы НПВС, например, ацетилсалициловой кислотой (аспирин^), диклофенаком (диклофенак натрия^) и т.д. ПгЕ₂ активирует аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3,5 аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает активность цАМФ-зависимых протеинкиназ и других ферментов. Развивающееся в связи с этим изменение обмена веществ в нейронах приводит к снижению порога возбудимости холодовых рецепторов (т.е. повышение их чувствительности). Благодаря этому нормальная температура крови воспринимается как пониженная: импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим т.н. температурная «установочная точка» центра теплорегуляции повышается.

Описанные выше изменения — центральное звено механизма развития I стадии лихорадки (рис. 7-8). Вскоре после этого активируются и периферические механизмы.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-8» Ы

Рис. 7-8. Механизмы повышения температуры тела при развитии лихорадки на стадии I.

С момента сдвига «установочной точки» эффективность механизмов теплопродукции доминирует над эффективностью процессов теплоотдачи.

Теплоотдача при лихорадке

Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы, находящихся в задних отделах гипоталамуса.

Повышение симпатикоадреналовых влияний приводит к генерализованному сужению просвета артериол кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их кровенаполнения, что значительно снижает величину теплоотдачи организма. В связи с этим кожа бледнеет (признак ее ишемии), а температура кожи значительно понижается.

Снижение температуры кожи вызывает увеличение афферентной импульсации от ее холодовых терморецепторов к нейронам центра терморегуляции, а также к ретикулярной формации, особенно среднего мозга.

Термогенез при лихорадке

Сократительный термогенез

Активация структур ретикулярной формации ствола мозга стимулирует процессы сократительного мышечного термогенеза в связи с возбуждением мотонейронов спинного мозга. Последние вызывают тоническое напряжение скелетных мышц, получившее название терморегуляторного миотонического состояния. Это сопровождается активацией экзотермического обмена веществ в мышцах, сочетающегося с повышением выделения тепла и температуры тела.

Нарастающая эфферентная импульсация нейронов заднего гипоталамуса и ретикулярной формации стволовой части мозга обусловливает синхронизацию сокращений отдельных мышечных пучков скелетной мускулатуры (включая жевательную, что сопровождается феноменом «стучания зубов»), которая проявляется как мышечная дрожь.

Дрожь обеспечивает интенсивное образование тепла и повышение температуры тела. Это объясняют тем, что при дрожании мышц (не сочетающимся с выполнением внешней работы) значительная часть энергии, образующейся при окислении субстратов, высвобождается в виде тепла.

Сократительный термогенез — один из главных механизмов теплопродукции в организме и повышения температуры тела при лихорадке. Доказательством этому служит то, что фармакологическая блокада сократительного термогенеза (например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры тела.

Несократительный термогенез при лихорадке

Несократительный термогенез — другой важный механизм теплопродукции при лихорадке. Этот механизм стимулируется в результате активации симпатических влияний и действия тиреоидных гормонов на метаболические процессы.

Сократительный термогенез доминирует на начальном этапе I стадии лихорадки. В последующем постепенно нарастает доля несократительного образования тепла.

Механизм повышения температуры тела на I стадии лихорадки сводится к одному из 3 вариантов. Наиболее частый заключается в одновременном повышении эффективности механизмов теплопродукции и ограничении теплоотдачи. Температура тела при этом нарастает весьма интенсивно. При другом варианте теплопродукция повышается на фоне сохранения эффективности процессов теплоотдачи. Температура тела в связи с этим увеличивается, но менее интенсивно, чем в первом случае. В третьем случае температура тела может нарастать преимущественно за счет значительного ограничения теплоотдачи при меньшей степени увеличения теплопродукции. Температура тела в данном случае будет повышаться также менее интенсивно, чем в первом.

Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. В эксперименте показано, что нахождение лихорадящего организма (при введении возбудителя тифа) при температуре окружающего воздуха равной как 43 °С, так и 29 °С характеризуется стереотипной стадийной динамикой. Отсюда следует важный вывод.

При развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается.

Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне.

II. Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне при лихорадке

Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне (II стадия, st. fastigii) характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем долихорадочный. Именно это и поддерживает температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной ей теплоотдачей. Такое состояние теплового баланса обеспечивает новый уровень функционирования системы теплорегуляции. Он заключается в повышении активности тепловых терморецепторов преоптической зоны переднего гипоталамуса, вызываемом повышенной температурой крови и в температурной активации периферических термосенсоров внутренних органов. В связи с этим, повышенный уровень адренергических влияний балансируется возрастающими холинергическими воздействиями. В результате указанных изменений снижается эффективность процессов теплопродукции и повышение реакций теплоотдачи.

Относительное преобладание процессов отдачи тепла достигается за счет:

 расширения артериол кожи и подкожной клетчатки с развитием артериальной гиперемии;

 снижения интенсивности обмена веществ и как следствие — образования тепла в организме;

 усиления потоотделения.

Динамика температуры тела у различных пациентов с лихорадкой на II стадии разная. Это определяется как продолжительностью, так и степенью повышения температуры. При этом продолжительность и динамика инфекционной лихорадки определяется, главным образом, характеристиками микроорганизма, а степень повышения температуры тела — в основном свойствами макроорганизма.

Продолжительность и динамика лихорадочной реакции прямо зависит от длительности и динамики выработки пирогенных полипептидов под действием инфекционных пирогенов. Кроме того, динамика температуры определяется ее суточными колебаниями: как и в норме, она максимальна в 17–19 ч вечера и минимальна в 4–6 ч утра.

Температурная кривая

Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке обозначают как температурную кривую. При лихорадочной реакции могут наблюдаться несколько типовых (хотя и в известной мере своеобразных у каждого конкретного пациента) разновидностей температурной кривой.

Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела не превышает 1 °С. Такой тип кривой часто выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом.

Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебаниями температуры более чем на 1 °С, но без возврата к нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных заболеваниях.

Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела в течение суток достигают 1–2 °С, причем она может нормализоваться на несколько часов, с последующим ее повышением. Такой тип температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах легких, печени, гнойной инфекции, туберкулезе.

Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повторными повышениями температуры в течение суток более чем на 2–3 °С с ее быстрыми последующими снижениями. Такая картина нередко наблюдается при сепсисе. Выделяют и некоторые другие типы температурных кривых.

Учитывая, что температурная кривая при инфекционной лихорадке в большой степени зависит от особенностей микроорганизма, определение ее типа может иметь диагностическое значение. Вместе с тем, проведение противомикробной терапии существенно меняет классические картины температурных кривых.

Степень повышения температуры тела при лихорадке как инфекционного, так и неинфекционного генеза определяется преимущественно состоянием реактивности организма. Конкретно это определяется количеством образующихся в нем пирогенных цитокинов, чувствительностью к ним соответствующих рецепторов, реактивными свойствами органов и физиологических систем, участвующих в процессах теплопродукции и теплоотдачи.

Необходимо также помнить, что отдельные свойства микроорганизмов (например, способность к разобщению окислительного фосфорилирования, прямой активации или торможению симпато- и холинергических систем, повышению проницаемости сосудистой стенки и некоторые другие) также способны существенно влиять на степень подъема температуры тела.

При лихорадке выделяют несколько степеней повышения температуры тела:

 слабую, или субфебрильную (от нормы до 38 °С);

 умеренную, или фебрильную (в диапазоне 38–39 °С);

 высокую, или пиретическую (39–41 °С);

 чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °С).

III. Стадия снижения температуры тела до нормальной

Стадия снижения температуры тела до значений нормального диапазона (III стадия лихорадки, st. decrementi) характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов.

Основная причина понижения температуры — прекращение действия первичного пирогена. Это происходит вследствие разрушения и элиминации из организма микробов и/или неинфекционных пирогенных агентов. В свою очередь, это ведет к снижению содержания и/или активности фосфолипазы А_2, циклооксигеназы, ПгЕ₂, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также к повышению порога возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно, снижению их чувствительности. В результате «установочная температурная точка» центра терморегуляции снижается.

Выделяют 2 основных варианта снижения температуры тела на III стадии лихорадки: постепенное, или литическое (чаще) и быстрое, или критическое (реже).

Обмен веществ при лихорадке

Развитие лихорадки сопровождается рядом закономерных изменений метаболизма (рис. 7-9).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-9» Ы

Рис. 7-9. Наиболее характерные изменения обмена веществ на стадиях лихорадки I и II.

Основной обмен

Основной обмен при лихорадке повышается за счет активации симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой систем, выброса в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и температурной стимуляции метаболизма.

Указанные процессы приводят как к генерализованной интенсификации, так и к преимущественному ускорению отдельных — лимитирующих звеньев обмена веществ. Это, с одной стороны, обеспечивает энергией и субстратами метаболизма повышенное функционирование органов и их физиологических систем, а с другой — способствует повышению температуры тела. На I стадии лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10–20% (остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей вследствие вазоконстрикции и одновременно — увеличения сократительного и метаболического термогенеза). На III стадии лихорадки основной обмен снижается.

Углеводный обмен

Углеводный обмен характеризуется значительной активацией гликогенолиза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов используются в активированных окислительных процессах. Об этом свидетельствует закономерное повышение дыхательного коэффициента. Однако активация окисления глюкозы сочетается с низкой энергетической его эффективностью. Это в значительной мере стимулирует распад липидов.

Обмен жиров

Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием катаболических процессов, особенно при затянувшейся II стадии. При этом дыхательный коэффициент снижается до 0,5–0,7. Учитывая повышенный опережающий расход углеводов и их нарастающий дефицит в организме, окисление липидов блокируется на этапах промежуточных продуктов, в основном — КТ. Помимо метаболических расстройств, это ведет к нарастанию ацидоза. В связи с этим, при длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять большое количество углеводов.

Белковый обмен

Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило, существенно не расстраивается. Протеолиз существенно повышен, о чем свидетельствует отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение лихорадочной реакции, особенно при значительном повышении температуры тела, может привести к нарушению пластических процессов, развитию дистрофий в различных органах и усугублению расстройств жизнедеятельности организма в целом.

Водный обмен

Водный обмен подвержен значительным изменениям.

 На I стадии увеличивается потеря организмом жидкости в связи с повышенным потоотделением и диурезом.

 На II стадии лихорадочной реакции активируется выброс глюкокортикоидов из надпочечников (в т.ч. — альдостерона) и АДГ в гипофизе. Эти гормоны активируют реабсорбцию воды в канальцах почек, в связи с чем объем ее в организме возрастает.

 На III стадии содержание альдостерона и АДГ снижается, благодаря этому выведение жидкости из организма (диурез) возрастает.

Электролиты

Обмен электролитов при развитии лихорадки динамично изменяется.

 На I и II стадиях во многих тканях накапливаются Na⁺, Ca²⁺, Cl^– и некоторые другие ионы.

 На III стадии ионы выводятся из организма в большом количестве в связи с повышенным диурезом и потоотделением.

Другие виды метаболизма

Другие виды метаболизма при классическом течении лихорадки, как правило, существенно не изменяются. Однако, если лихорадка сопровождается нарушением структуры или функции каких-либо органов и их систем, то появляются характерные для них изменения (например, почечная, печеночная или сердечная недостаточность, различные эндокринопатии, синдромы мальабсорбции). При лихорадке инфекционного генеза присоединяются характерные для них расстройства (например, при холере, брюшном тифе, малярии).

Функции органов и физиологических систем при лихорадке

При лихорадке динамично изменяются функции органов и физиологических систем. Главными причинами этого являются:

 воздействие на организм первичного пирогенного агента инфекционного или неинфекционного генеза;

 колебания (нередко значительные) температуры тела;

 влияние регуляторных систем организма;

 вовлечение органов в реализацию разнообразных терморегуляторных реакций.

В целом, то или иное отклонение функций органов при лихорадке представляет собой их интегративную реакцию на указанные выше факторы. Биологический «смысл» таких изменений заключается в обеспечении оптимальной жизнедеятельности организма в данных условиях. Однако при лихорадке нередко повреждаются и сами органы.

Нервная система при лихорадке

Большинство инфекционных и неинфекционных пирогенов, а также лейкоцитарные пирогенные цитокины не оказывают специфического повреждающего действия на нервные структуры. Они вызывают лишь метаболические и/или функциональные реакции. Причины изменения структуры, функции и обмена веществ в нервной системе по ходу развития лихорадки — действие этиологических факторов лихорадки и вторичные расстройства в организме при ней.

Проявляются изменения функций нервной системы неспецифическими нервно-психическими расстройствами: раздражительностью, плохим сном, сонливостью, головной болью; спутанностью сознания, заторможенностью, иногда — галлюцинациями, повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек, нарушением рефлексов, изменением болевой чувствительности, невропатиями

Эндокринная система при лихорадке

Система желез внутренней секреции принимает участие в большинстве процессов, развивающихся в организме при лихорадке в качестве компонента сложной системы адаптации организма к действию пирогенного фактора и как объект различных патогенных влияний на нее.

Проявляются эндокринные расстройства увеличением синтеза отдельных либеринов, а также АДГ в гипоталамусе, АКТГ и ТТГ в аденогипофизе; повышением в крови уровней кортикостероидов, катехоламинов, Т₃ и Т₄, инсулина; изменением содержания т.н. тканевых, местных БАВ — ПГ, лейкотриенов, кининов и других.

Сердечно-сосудистая система

Причины изменения функций ССС при лихорадке — стадийные колебания температуры тела и нейроэндокринных влияний на нее. На первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки доминируют эффекты симпатикоадреналовой, гипоталамо гипофизарно надпочечниковой и тиреоидной систем. По мере развития и завершения II стадии эти изменения либо нивелируются (при неосложненном течении лихорадки), либо усугубляются (при развитии осложнений). На III стадии лихорадки отклонения в деятельности ССС, как правило, постепенно устраняются. Исключением являются ситуации, сочетающиеся с критическим падением температуры, когда возможно развитие тяжелых расстройств сердечной деятельности и тонуса сосудов: аритмий (в т.ч. фатальных), сердечной недостаточности, гипо- или гипертензивных реакций, коллапса, обморока и других.

Проявляются изменения в сердечно-сосудистой системе тахикардией, нередко — аритмиями, гипертензивными реакциями, централизацией кровотока.

Внешнее дыхание при лихорадке

Объем альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки изменяется существенно. Причины служат колебания интенсивности и изменения характера обмена веществ, отклонения АД и нарушения оксигенации крови и как следствие — сдвиги рН и рCO₂.

Проявляются изменения внешнего дыхания увеличением объема вентиляции легких; однонаправленными или разнонаправленными отклонениями частоты и глубины дыханий (например, увеличение глубины дыханий может сочетаться со снижением их частоты и наоборот). Главными стимуляторами дыхания являются увеличение рCO₂ и снижение рН крови. Активации газообмена в легких способствует повышение их перфузии кровью во время развития феномена централизации кровотока.

Система пищеварения

Пищеварительная система непосредственно не участвует в реализации механизмов развития лихорадки. В большей мере система пищеварения — объект воздействия патогенных факторов лихорадочной реакции.

Проявляются расстройства в системе пищеварения снижением аппетита, уменьшением слюноотделения, секреторной, моторной и переваривающей функций желудка и кишечника (в большой мере как результат активации симпатикоадреналовой системы, интоксикации, повышенной температуры тела и других воздействий); подавлением образования пищеварительных ферментов поджелудочной железой и желчи печенью с нарушениями всасывания и усвоения компонентов пищи, метеоризмом, запорами, иногда тошнотой и рвотой.

Функции почек при лихорадке

Лихорадочная реакция, как правило, непосредственно не вызывает расстройств почечных функций. Выявляющиеся изменения отражают лишь перестройку различных регуляторных механизмов и функций других органов и систем. Так, увеличение диуреза на первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки является результатом активации симпатикоадреналовых влияний и повышения фильтрационного давления. Накопление воды в тканях при последующем развитии лихорадки (в частности, в результате повышенной инкреции альдостерона) сопровождается уменьшением диуреза.

Функции других органов и систем при лихорадке обычно не нарушаются. Их изменения по преимуществу имеют адаптивную направленность.

Значение лихорадки

Лихорадка — общая терморегуляторная реакция организма на воздействие пирогенных агентов. Эта типовая, стереотипная реакция у каждого конкретного пациента сопровождается как адаптивными (преимущественно), так и при определенных условиях патогенными (реже) эффектами.

Адаптивные эффекты лихорадки

Ведущим критерием оценки значения лихорадки считают критерий достижения организмом полезного приспособительного результата. Он заключается в развитии такой реакции, которая обеспечивает инактивацию и/или деструкцию данного носителя пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) — повышение устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным воздействиям.

К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и опосредованные бактериостатический и бактерицидный эффекты, потенцирование специфических и неспецифических факторов системы ИБН, активацию неспецифической стресс-реакции.

Бактериостатический и бактерицидный эффекты

Бактериостатический и бактерицидный эффекты достигаются подавлением деления и жизнедеятельности многих микроорганизмов при температуре в диапазоне 39–40 °С.

Потенцирование факторов системы ИБН

Повышение эффективности как неспецифических (лизоцима, факторов комплемента, ИФН, фагоцитоза, катионных белков и др.), так и специфических (синтез Ig, образование T-лимфоцитов, их активация и др.) механизмов ИБН обеспечивает обнаружение, инактивацию/деструкцию и элиминацию чужеродных агентов инфекционного и неинфекционного происхождения.

Активация стресс-реакции

Изменения в организме, развивающиеся при стрессе, с одной стороны, активируют и/или потенцируют ряд неспецифических и специфических реакций системы ИБН, а с другой — способствуют изменению пластических процессов, функции органов и их физиологических систем, участвующих в формировании лихорадочной реакции.

Патогенное значение лихорадки

Лихорадка может иметь и биологически отрицательное — патогенное значение. Основные повреждающие эффекты лихорадки представлены на рисунке 7-10. К ним относят прямое и опосредованное повреждающее действие высокой температуры (особенно чрезмерно высокой) на организм рассмотрено в разделе «Гипертермия» главы 7

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-10» Ы

Рис. 7-10. Основные патогенные эффекты при лихорадке.

Причины лихорадки (например, микробные эндо- и экзотоксины; чужеродные белки и другие соединения) могут вызывать иммунопатологические процессы (аллергию, иммунодефициты, болезни иммунной аутоагрессии), а также биологически нецелесообразные реакции (артериальную гипер- или гипотензию, изменение чувствительности к нейромедиаторам и гормонам, повышение проницаемости стенки сосудов и др.).

Функциональная перегрузка органов и физиологических систем, непосредственно включающихся в механизм развития лихорадки, может привести к развитию патологических реакций. Так, при значительном повышении температуры тела, а также при ее критическом падении, могут развиться коллапс, обморок или сердечная недостаточность; при инфекционной лихорадке с гипогидратацией (например, при холере) или массированном гемолизе эритроцитов (при малярии) может нарушиться состояние системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции белков крови, микротромбов и даже ДВС-синдрома.

Возможно и опосредованное расстройство функций органов и систем, непосредственно не участвующих в реализации лихорадочной реакции (например, системы пищеварения, что сопровождается снижением аппетита, нарушениями пищеварения, всасывания питательных веществ и похуданием пациента; нервной системы, сопровождающееся головной болью, иногда судорогами и галлюцинациями, нарушением рефлексов).

Отличия лихорадки от гипертермических состояний и реакций

Лихорадку следует отличать от других гипертермических состояний и от гипертермических реакций.

Лихорадка характеризуется следующими особенностями:

 причина лихорадки — пироген.

 механизм развития лихорадки — переход системы терморегуляции на новый, более высокий функциональный уровень.

 еханизмы терморегуляции организма сохраняются и функционируют на более высоком уровне.

Указанные признаки используют для дифференцировки лихорадки от качественно иного состояния — перегревания организма (гипертермии).

Гипертермия

Наиболее частая причина гипертермии (перегревания организма) — высокая температура внешней среды.

Ключевое звено патогенеза гипертермии — срыв механизмов терморегуляции.

От лихорадки и гипертермии необходимо отличать гипертермические реакции организма.

Гипертермические реакции

Гипертермические реакции проявляются временным повышением температуры тела за счет преходящего преобладания теплопродукции над теплоотдачей при сохранении механизмов терморегуляции.

Причиной гипертермических реакции являются непирогенные агенты.

В основе патогенеза гипертермических реакций обычно лежит временное преобладание теплопродукции над теплоотдачей.

Механизмы терморегуляции организма при этом сохраняются.

Проявляются гипертермические реакции, как правило, умеренным (в пределах верхней границы нормы или несколько выше нее) повышением температуры тела. Исключение составляет злокачественная гипертермия.

По происхождению (рис. 7-11) различают эндогенные (психогенные, нейрогенные, эндокринные, вследствие генетической предрасположенности), экзогенные (лекарственные и нелекарственные) и сочетанные (например, злокачественная гипертермия) гипертермические реакции.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-11» Ы

Рис. 7-11. Генез основных видов гипертермических реакций организма.

Эндогенные гипертермические реакции делят на психогенные, нейрогенные и эндокринные.

Психогенные гипертермические реакции

Причинами психогенных гипертермических реакций считают значительное психоэмоциональное напряжение [(например, у студентов при сдаче экзамена; у лекторов и актеров; при решении жизненно важных проблем; при воздействии стрессорных факторов (см. главу 20)], некоторые психические расстройства (например, истерия), невротические состояния.

Главный механизм развития психогенных гипертермических реакций — значительная активация симпатикоадреналовой и тиреоидной систем.

Нейрогенные гипертермические реакции

Нейрогенные гипертермические реакции делят на центрогенные и рефлекторные.

Центрогенные гипертермические реакции развиваются при раздражении нейронов центра теплорегуляции (преимущественно — теплопродукции), а также — ассоциированных с ним зон коры и ствола мозга, принимающих участие в процессах регуляции теплового баланса организма.

Причины: локальные кровоизлияния, травмы, опухоли, аневризмы в указанных выше участках мозга.

Ведущие механизмы развития: активация гипоталамических нейронов определенных зон (центров теплопродукции, симпатической нервной системы, синтезирующих тиролиберин нейросекреторных клеток), а также аденоцитов гипофиза, синтезирующих ТТГ.

Рефлекторные гипертермические реакции возникают при сильном раздражении (как правило, болевом) различных органов и тканей организма: желчных ходов печени и желчевыводящих путей; лоханок почек и мочевыводящих путей при прохождении по ним конкрементов; различных органов при проведении гастроскопии, колоноскопии, лапароскопии, цистоскопии.

Основная причина: раздражение рефлексных зон, вызывающее мощную активацию симпатикоадреналовой и тиреоидной систем.

Главный механизм: интенсификация метаболических реакций, сочетающаяся с повышенным образованием тепла в организме.

Эндокринные гипертермические реакции

Причины эндокринных гипертермических реакций: гиперпродукция катехоламинов (например, при феохромоцитоме) и/или гормонов щитовидной железы (при различных формах гипертиреоидных состояний).

Ведущий механизм: активация экзотермических процессов обмена веществ, в т.ч. образование разобщителей окисления и фосфорилирования.

Экзогенные гипертермические реакции

Их делят на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственные гипертермические реакции

Причины лекарственных (медикаментозных, фармакологических) гипертермических реакций — ЛС различных групп, оказывающих, помимо основного эффекта, также и термогенный эффект [например: симпатомиметики — препараты катехоламинов, кофеин, эфедрин, L-ДОФА^ Ы автору!данного препарата нет в реестре зарегистрированных в РФ лекарственных средств Ы и другие; препараты, содержащие тиреоидные гормоны (например, T₄) или прогестерон; средства, разобщающие процессы окисления и фосфорилирования (например, содержащие Ca²⁺, ВЖК, олигомицин^) Ы автору!данного препарата нет в реестре зарегистрированных в РФ лекарственных средств есть препарат «аргинин» Ы].

Нелекарственные гипертермические реакции

Нелекарственные гипертермические реакции могут вызвать вещества, обладающие термогенным действием. Примерами таких веществ могут быть 2,4-динитрофенол, цианиды, амитал. Как правило, их применяют с исследовательскими целями (например, в эксперименте на животных), они попадают в организм случайно или в результате нарушения техники безопасности при их производстве.

Механизм их развития заключается в стимуляция термогенных процессов в организме (вследствие активации симпатикоадреналовой и тиреоидной систем; стимуляции адренорецепторов, рецепторов тиреоидных гормонов; разобщения процессов окисления и фосфорилирования).

Принципы и методы лечения лихорадки

Лечение лихорадки строится с учетом требований этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. Однако необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов.

Этиотропное лечение

Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента.

При инфекционной лихорадке проводят противомикробную терапию. При этом антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики и другие средства применяют с учетом чувствительности к ним возбудителей.

При лихорадке неинфекционного происхождения принимают меры для прекращения попадания (или введения) в организм пирогенных веществ (цельной крови или плазмы, вакцин, сывороток, белоксодержащих веществ и т.п.) и для удаления из организма источника пирогенных агентов (например, некротизированной ткани, содержимого абсцесса, опухоли).

Вне зависимости от происхождения первичного пирогена, возможно проведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов действия лейкоцитарных пирогенов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО-, ИФН и др.).

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия ставит целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и как следствие — снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигают:

 торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза ПГ — ацетилсалициловую кислоту (аспирин^) и другие НПВС или производное пиразола — амидопирин^;

 снижением избыточной теплопродукции путем подавления интенсивности окислительных реакций.

Последнее может быть достигнуто, например, путем применения препаратов хины.

Проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизнедеятельность организма:

 при чрезмерном (гиперпиретическом) повышении температуры тела;

 у пациентов с декомпенсированным СД или недостаточностью кровообращения;

 у новорожденных, детей грудного возраста и пожилых лиц с несовершенной системой терморегуляции организма.

При лихорадке инфекционного генеза проведение жаропонижающей терапии требует веского обоснования, поскольку показано, что антипиретические средства снижают эффективность фагоцитоза, иммунных реакций, увеличивают длительность инфекционных процессов, частоту осложнений.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента. При лихорадке к таким симптомам относят сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в суставах и мышцах («ломка»), аритмии сердца. При наличии этих и других подобных признаков применяют соответствующие медикаментозные и немедикаментозные средства (обезболивающие, транквилизаторы, кардиотропные и другие).

Пиротерапия

Искусственную гипертермию (пиротерапия) в медицине применяют с давних времен. В настоящее время лечебную пиротерапию применяют в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и немедикаментозного характера. Различают общую и местную пиротерапию.

Общую пиротерапию проводят путем воспроизведения лихорадки с помощью очищенных пирогенов (например, пирогенала^ или веществ, стимулирующих синтез эндогенных пирогенов). Умеренное повышение температуры тела при лихорадке стимулирует адаптивные процессы в организме:

 специфические и неспецифические механизмы системы ИБН (при некоторых инфекционных процессах: сифилисе, гонорее, постинфекционных артритах);

 пластические и репаративные процессы в костях, тканях и паренхиматозных органах (при их деструкции, повреждении, дистрофиях, после хирургических вмешательств).

Местную гипертермиюperse, а также в комплексе с другими методами лечения, воспроизводят для стимуляции регионарных механизмов защиты (иммунных и неиммунных), репарации и кровообращения. Регионарную гипертермию индуцируют при хронических воспалительных процессах, эрозиях и язвах кожи, подкожной клетчатки, а также при отдельных разновидностях злокачественных новообразованиях.

В онкологии гипертермию применяют в связи с несколькими ее возможными противоопухолевыми эффектами:

 торможение митозов (особенно в S-фазе) в опухолевых клетках. Экспериментально показано, что повышение температуры клеток карциномы с 43 до 44 °С уменьшает их выживаемость в 1,5–2 раза;

 денатурация мембранных белков, ЛП и многих ферментов бластомных клеток, что сочетается с их гипергидратацией и разрушением;

 увеличение в ткани опухоли содержания глутатиона, повреждающего ДНК опухолевых клеток;

 повышение вязкости крови и нарушение микрогемоциркуляции в сосудах опухоли, нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии, снижающих жизнеспособность опухолевых клеток;

 потенцирование эффектов химио-, радио- и иммунотерапии.