|
|
Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
Хроническое воспаление Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным. Если воспаление после острого периода приобретает затяжной характер, то его обозначают как «вторично хроническое». Если воспаление изначально имеет персистирующее — вялое и длительное течение, его называют «первично хроническим». Учитывая, что в очаге хронического воспаления находят большое количество мононуклеарных фагоцитов и лимфоцитов, хроническое воспаление (в т.ч. специфические его формы при ряде ИБ) обозначают как мононуклеарно-инфильтративное. Проявления хронического воспаления Для хронического воспаления характерен ряд признаков: гранулемы, капсула, некроз, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата. Формирование гранулем (например, при туберкулезном, бруцеллезном или сифилитическом воспалении). Значительная инфильтрация очага воспаления различными видами лейкоцитов, но преимущественно моноцитами и лимфоцитами. Образование фиброзной капсулы (например, при наличии в ткани инородного тела или отложении солей кальция). Частое развитие некроза в центре очага хронического воспаления. Протекает такое воспаление в течение многих лет и даже всей жизни пациента (например, у больных проказой, туберкулезом, токсоплазмозом, хроническими формами пневмонии, гломерулонефрита, гепатита, ревматоидного артрита и др.). Причины хронического воспаления Причины хронического воспаления многообразны. Основные из них представлены на рисунке 6-25. Ы верстка! вставить рисунок «рис-6-25» Ы
Рис. 6-25. Основные причины хронического воспаления.
К условиям, способствующим хроническому, персистирующему течению воспаления, относят следующие факторы: значительное накопление в очаге воспаления активированных макрофагов. Это характерно для некоторых видов незавершенного фагоцитоза при поглощении фагоцитами возбудителей токсоплазмоза, проказы, бруцеллеза, туберкулеза или при захвате макрофагами органических и неорганических объектов, которые не подвергаются деструкции и экзоцитозу (частиц пыли, макромолекул декстрана и др.); длительная стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма; миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфноядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество БАВ, обусловливающих, в свою очередь, привлечение в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов и их активацию; активация ангиогенеза в очаге хронического воспаления. При этом могут образоваться (как при хоминге) венулы с высоким эндотелием. Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины, стимулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического воспаления. Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование развития хронического воспаления. К числу основных среди них относят повреждение ткани продуктами активированных макрофагов: гидролазами (протеазами, липазами и др.), избытком метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенами, ПГ, тромбоксаном А2 и др.), активными формами кислорода, продуктами липопероксидации. Хроническое воспаление потенцируется также образованием фиброзной ткани (под влиянием тканевых факторов роста, ангиогенеза и фиброгенеза. В целом, характер течения хронического воспаления определяется как местными факторами (клеточным составом, цитокинами, медиаторами воспаления, характером, степенью и масштабом повреждения ткани и др.), так и системными (гормонами, например, адреналином, глюкокортикоидами, СТГ, тиреоидными, глюкагоном и др.; эндорфинами и энкефалинами; так, лимфо- и моноциты в очаге хронического воспаления вырабатывают пептиды, регулирующие синтез ИЛ1, который определяет уровень продукции кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе. Последний контролирует процессы образования АКТГ и глюкокортикоидов, детерминирующих реакции в очаге хронического воспаления). Признаки острого воспаления Признаки острого воспаления и их основные причины делят на местные и общие (системные). Местные признаки острого воспаления Местные признаки острого воспаления сформулированы еще в Античности. К ним отнесены rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa. В современной литературе, в качестве синонима, местное воспаление нередко обозначают как синдром локального воспатительного ответа (СЛВО), в англоязычной литературе — Local Inflammatory Response Syndrom (LIRS). Rubor Причины покраснения (лат. rubor) очагавоспаления: артериальная гиперемия, увеличение числа, а также расширение артериол и прекапилляров; возрастание количества функционирующих капилляров, заполненных артериальной кровью; «артериализация» венозной крови, обусловленная повышением содержания HbO2 в венозной крови. Tumor Причины припухлости (лат. tumor): увеличение кровенаполнения ткани в результате развития артериальной и венозной гиперемии; повышение лимфообразования (в связи с артериальной гиперемией); отек ткани; пролиферация клеток в очаге воспаления. Dolor Причины боли (лат. dolor): воздействие на рецепторы медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, некоторых ПГ); высокая концентрация H+, метаболитов (лактата, пирувата и других); деформация ткани при скоплении в ней воспалительного экссудата. Calor Причины повышения температуры (лат. calor) в зоне воспаления: развитие артериальной гиперемии, сопровождающейся увеличением притока более теплой крови; повышение интенсивности обмена веществ, что сочетается с увеличением высвобождения тепловой энергии; разобщение процессов окисления и фосфорилирования, обусловленное накоплением в очаге воспаления избытка ВЖК, Ca2+ и других агентов. Functio laesa Причины нарушения функции (лат. functio laesa) органа или ткани: повреждающее действие флогогенного фактора; развитие в ответ на это альтеративных процессов, сосудистых реакций и экссудации; нередко расстройство функции ограничивается лишь тем органом или тканью, где развивается воспаление, но может нарушаться и жизнедеятельность организма в целом, особенно если воспалительный процесс затрагивает такие органы как мозг, сердце, печень, железы внутренней секреции, почки. Системные изменения при остром воспалении Системные, общие изменения в организме представлены на рисунке 6-26. Ы верстка! вставить рисунок «рис-6-26» Ы
Рис. 6-26. Общие признаки острого воспаления.
Лейкоцитоз Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в определенном объеме крови и, как правило, в организме в целом. Причины: действие флогогенного агента, особенно если он относится к микроорганизмам; продукты, образующиеся и высвобождающиеся при повреждении собственных клеток (они активируют синтез непосредственных стимуляторов лейкопоэза — лейкопоэтинов и/или блокируют активность ингибиторов пролиферации лейкоцитов). Значение Лейкоцитоз играет защитную роль, поскольку лейкоциты: участвуют в обнаружении, локализации и уничтожении флогогенного агента, а также собственных погибших и поврежденных клеток; регулируют развитие воспаления в целом путем синтеза и высвобождения БАВ различных классов. Оценка характера сдвигов количества лейкоцитов в лейкоцитарной формуле учитывается при диагностике воспалительных заболеваний, определении прогноза их развития, эффективности лечения. Лихорадка Основная причина лихорадки — образование избытка ИЛ1 и ИЛ6, обладающих, помимо прочего, также и пирогенным действием. Значение. Развитие лихорадки при воспалении имеет адаптивную направленность. Известно, что умеренное повышение температуры тела препятствует размножению многих микроорганизмов, снижает устойчивость их к ЛС, активирует иммунную систему, стимулирует метаболизм, способствует повышению функции клеток ряда органов и тканей. Чрезмерное повышение температуры тела может нарушать жизнедеятельность организма и снижать его резистентность. Диспротеинемия Причины диспротеинемии: увеличение в крови фракции глобулинов, что связано с активацией гуморального звена иммунитета; нарушение синтеза альбуминов в печени с развитием дисбаланса альбуминов и глобулинов при воспалении, сочетающемся с интоксикацией или расстройством функций ССС, дыхательной, эндокринной и других систем. Увеличение СОЭ Причины увеличения СОЭ: диспротеинемия; изменение физико-химических параметров крови (развитие ацидоза, гиперкалиемии, увеличение уровня проагрегантов); активация процессов адгезии, агрегации и оседания эритроцитов. Изменение гормонального статуса организма Причины: активация симпатикоадреналовой системы; стимуляция комплекса «гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников»; изменение функции желез внутренней секреции. Другие общие изменения в организме При развитии воспаления наблюдаются и иные общие изменения в организме: изменение активности ферментов в биологических жидкостях; изменение содержания или активности компонентов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем; аллергизация организма. Таким образом, воспаление, как местный процесс, является результатом общего, системного ответа организма на действие флогогенного агента. В максимальной степени это демонстрируется на примере синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Синдром системного воспалительного ответа, в англоязычной литературе — SystemicInflammatoryResponseSyndrom (SIRS) представляет собой типовой патологический процесс, характеризующийся выраженной, тяжелой эндотоксинемией с развитием генерализованного воспаления, иммунопатологических реакций, системных нарушений микроциркуляции, ДВС-синдрома и (при отсутствии лечения или при его неэффективности) прогрессирующей полиорганной недостаточности. Причина SIRS. Синдром вызывает острое значительное повышение содержания БАВ в жидких средах организма, эндо- и экзотоксинов, поступающих из очага воспаления. Важно, что многие из этих БАВ обладают антигенной активностью и вызывают различные иммунопатологические реакции и синдромы (аллергические и иммунодефицитные состояния, патологическую толерантность, реакции иммунной аутоагрессии и др.). SIRS как правило (!) развивается у пациентов с сепсисом, кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом, реперфузией органов или большого массива тканей, почечной или печеночной недостаточности и многих других подобных состояниях. По происхождению БАВ, содержание которых чрезмерно нарастает в организме при SIRS, делят на несколько групп. К числу наиболее значимых относят: медиаторы воспаления (цитокины, биогенные амины, липопероксиды, ПГ, лейкотриены, белки острофазового ответа на повреждение, ферменты и мн.др.); нормальные метаболиты (например, креатинин, билирубина глюкоронид, мочевина) в чрезмерно высоких концентрациях из-за нарушения их экскреции из организма в связи с развитием печеночной и почечной недостаточности; избыток продуктов нарушенного обмена веществ (например, КТ при сахарном диабете или аммиака при печеночной недостаточности); соединения, образующиеся при деструкции тканей и клеток в очаге воспаления; токсические вещества, попадающие из желудочно-кишечного тракта в связи с повышенной пронициемостью его стенок (например, скатолы, индолы, фенолы); эндо- и экзотоксины, другие патогенные компоненты микробов; продукты иммунопатологических реакций. Инициальным звеном патогенеза SIRS является недостаточность систем детоксикации организма (печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи, ИБН и др. Это, в свою очередь, вызывает системные нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром с распространенным микротромбозом и полиорганной недостаточностью. Стадии SIRS. Выделяют 3 основных стадии синдрома: компенсации (или адаптации), заключающейся в активации систем детоксикации организма в ответ на возрастание в нем токсических веществ, поступающих в избытке из очага воспаления. Эта стадия является инициирующей для т.н. компенсаторного противовоспалительного синдрома (CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome — CARS); генерализации (или напряжения и истощения систем детоксикации организма); декомпенсации (или деадаптации), проявляющейся недостаточностью механизмов детоксикации организма и нарастающей полиорганной недостаточностью. Проявления. Для SIRS характерны следующие симптомы: лихорадка (температура тела выше 38 °С или на стадии декомпенсации ниже 36 °С); тахикардия (пульс более 90 в минуту); тахипное (частота дыханий более 20 минуту), сочетающееся с гипокапнией при раСО2 менее 32 мм рт. ст.; лейкоцитоз (более 12109/л) или на стадии декомпенсации менее 4109/л, при числе палочкоядерных нейтрофилов более 10%). Считают что для диагностики SIRS необходимо наличие не менее двух из этих признаков. При этом, если у пациента наблюдаются признаки недостаточности 1–2 органов, его состояние можно корректировать и нормализовать; если 3 жизненно важных органов, то состояние становится критическим и требует энергичных, специализированных (часто органзамещающих) процедур и манипуляций. |
|
|
Скачать 4.08 Mb.