Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
 Скачать 4.32 Mb.
|
|
Смотреть и видеть Пожалуй, наиболее красноречиво тот усвоенный мной урок выразил Шерлок Холмс: «Я научился, – говорит он своему спутнику, доктору Ватсону, – видеть то, на что смотрю». И разница эта очень важна. «Вы, как я понимаю, были в Афганистане». Этими словами Холмс начинает разговор с человеком, который станет впоследствии его ближайшим другом и самым преданным поклонником. Ватсон, поправляющийся в Лондоне после ранения, полученного на войне в Афганистане, поражен его заключением. Откуда Холмс мог это узнать? Ему кто-то рассказал? «Ничего подобного. Я знаю, что вы были в Афганистане». Дальше он объясняет ход своих мыслей. Военная выправка Ватсона указывает на службу в армии, говорит Холмс. Загар свидетельствует о том, что вернулся он недавно, истощенный вид – о перенесенной болезни. Ну а раненая рука – явный признак участия в военном конфликте. Естественно, в книгах такие приемы выглядят эффектно. Однако Артур Конан-Дойл писал своего знаменитого персонажа с шотландского хирурга по имени Джозеф Белл, у которого учился. Как Холмс, Белл периодически поражал всех своими неожиданными открытиями, курил трубку, и его часто можно было видеть с лупой в руках. Однако главное, что их объединяет, – это внимание к деталям и выдающиеся дедуктивные способности. Истории о Белле очень напоминают отрывки из рассказов о Шерлоке Холмсе. В предисловии к одной из своих книг Конан-Дойл упоминает о том, что именно Беллу обязан своим персонажем и приводит примеры их сходства. Осматривая одного пациента, молодого мужчину в повседневной одежде, Белл немедленно спрашивает, не уволился ли тот недавно из армии. Да, это так. Был офицером в Хайлендском дивизионе? Совершенно верно. А его полк стоял не на Барбадосе? Так и есть, но откуда он это знает? Как и Холмс, Белл с удовольствием открывает ход своих мыслей пациенту, студентам-медикам и докторам, наблюдающим за ним. Конан-Дойл цитирует ответ Белла: «Видите ли, джентльмены, этот мужчина, хоть и отлично воспитанный, не снял своей шляпы. Так делают в армии, и если бы он уволился некоторое время назад, то уже усвоил бы гражданские обычаи. У него властный вид, и он определенно шотландец. Что касается Барбадоса, то он жалуется на элефантиаз, а это болезнь, характерная для Вест-Индии, а не для Британии». Многочисленные Ватсоны, окружающие его, поражаются способностям Белла, пока он все им не разъясняет, и тогда этот вывод кажется им очевидным. «Неудивительно, что после знакомства с таким выдающимся человеком я использовал и расширил его метод, когда впоследствии создавал своего ученого детектива». Конан-Дойл прямо говорит, что наблюдательность Белла выходила за рамки обычного. Самого себя и прочих докторов, следивших за ходом его размышлений, он называет «Ватсонами». Однако и Холмс, и его прототип, доктор Белл, считают, что этой наблюдательности можно научиться, и пытаются наставлять тех, кто слушает их. «Благодаря своим наблюдениям и дедукции можно поставить диагноз практически в любом случае», – говорит Белл в письме к своему уже прославленному студенту, Артуру Конан-Дойлу. Если тренироваться, настаивает он, навыки наблюдения можно усовершенствовать. Врачи, по его мнению, просто обязаны заставлять себя «видеть то, на что смотрят». Как научиться видеть Медицинские школы по всей стране в последнее время соглашаются с Джозефом Беллом в том, что у студентов-медиков надо развивать наблюдательность. Одним из первых за дело взялся профессор Йеля доктор Ирвин Брэвермен, который преподавал дерматологию уже более пятидесяти лет и давно с ужасом наблюдал, с каким трудом студенты описывали состояние кожи пациентов. Возможно, причина заключалась в дефиците знаний – но это легко поправить с помощью книг, иллюстраций и тестов. Брэвермен однако подозревал, что студентам просто не хватает навыков наблюдения. Слишком часто они хотели сразу перейти к ответам, не обращая внимания на детали, которые к этим ответам ведут. – Вы учите студентов запоминать кучу информации, – говорил он мне. – Вы требуете: «Смотри на пациента. Смотри, как он стоит. Смотри, какое у него лицо. Так выглядит одно заболевание, а вот так – другое». Мы вкладываем им в головы схемы, чтобы потом, едва увидев больного, врач сразу мог поставить диагноз. Однако, по мнению Брэвермена, мы не учим их думать над странностями и отличиями. Тут требуется наблюдательность совсем другого уровня. После многих лет работы преподавателем даже он сам не знал, как лучше передать студентам этот набор навыков. В 1998 году Брэвермен разработал способ учить наблюдательности. Что, если избрать для студентов контекст, в котором не требуются специальные знания? Вероятно, тогда они смогут сосредоточиться на навыке, который не выучишь по книгам? Надо было заставить их сосредоточиться на процессе, а не на содержании. Идеальным местом для этого оказалось соседнее здание Центра британского искусства Йельского университета. Его курс, ныне входящий в обязательную программу, помогал студентам первого года развить свою наблюдательность с помощью картин, а не пациентов. Ступив в прохладу музейного холла, я увидела с десяток студентов, разбившихся на маленькие группки, которые дожидались, пока их пригласят в кабинет для занятий и объяснят, наконец, почему они оказались в столь неожиданном месте. Брэвермен, круглолицый, с зачесанными назад волосами и широкой улыбкой, сидел во главе длинного стола темного дерева, словно генеральный директор крупной корпорации. На сегодня их заданием, сказал он, будет рассмотреть картины, которые им назначат, а потом описать увиденное. Не слишком сложно, правда? Он с надеждой обвел глазами аудиторию. Пара студентов, сидевших рядом с ним, заулыбались и закивали. Остальные сидели с каменными лицами. «Так всегда бывает, – объяснил мне Брэвермен, пока мы шли следом за студентами по лестнице на третий этаж, к картинам XIX века, которые он использовал в качестве образцов. – Несколько студентов либо сразу улавливают суть, либо просто с энтузиазмом воспринимают любое задание. Но остальных еще надо убедить. Вот посмотрите на них к концу занятия – у меня наверняка появятся новообращенные. Так что наберитесь терпения». Встав перед картинами, которые им были назначены, студенты выслушали остальные правила. Нельзя читать информацию на стендах возле картин. каждый будет смотреть на свою картину десять минут, потом все вернутся в класс, и там, одну за другой, обсудят все работы. В каждой картине таится какая-то история. Задача студента – понять, что это за история, а потом рассказать ее группе, конкретно описывая все детали. Если вам показалось, что персонаж грустный, сказал студентам Брэвемен, постарайтесь понять, что именно на картине навело вас на эту мысль. Если вы думаете, что действие происходит в каком-то определенном месте, опишите детали, которые на это указывают. Высокий юноша с симпатичным лицом и выступающим адамовым яблоком внимательно разглядывал картину с худым человеком, верхняя часть туловища которого бессильно свисала сбоку кровати, а правая рука касалась пола. Глаза его были закрыты. «Он спит?» – поинтересовался Брэвермен. – Нет, – решительно ответил юноша, оглядев своих товарищей, собравшихся вокруг. – Возможно, он пьян – у него в руке бутылка, но он совершенно точно не спит. Думаю, он мертв. – И как же вы это поняли? – спросил Брэвермен. – Цвет кожи… он у него странный. Какой-то зеленоватый, – задумчиво произнес юноша. – Смерть как будто витает в воздухе. Он описал грустную сцену на картине. Юноша лежит в небольшой, бедной квартирке. За узкими грязными окошками на фоне заходящего солнца вырисовываются темные силуэты крыш. Лепестки увядшей розы лежат на подоконнике; в свете заката они кажутся серыми. На полу рассыпаны обрывки бумаги. – Думаю, он покончил жизнь самоубийством, – торжествующим тоном заключает студент. – Прекрасно! – кивает Брэвермен. Линда Фридлендер, куратор музея, кратко рассказывает о картине («Смерть Чаттертона» – изображенная Генри Уоллисом сцена самоубийства 17-летнего поэта XVIII века Томаса Чаттертона), а потом все переходят к следующему полотну. После занятия мы с Брэверменом за кофе обсудили его новаторскую обучающую методику. – Отточенные навыки наблюдения обычно появляются после многих лет медицинской практики, – сказал мне Брэвермен. – Накопленный опыт позволяет врачам замечать то, чему их не учили. Они становятся крайне наблюдательными – со временем. Но на этих занятиях я надеюсь с самого начала обратить внимание студентов на этот особый диагностический навык. Хотя они смотрят на картины, а не на пациентов, то, чему они учатся здесь, вполне применимо и в медицине, убежден Брэвермен. Он может это утверждать, потому что проверил сам. Два года студенты, посещающие его занятия, до начала курса должны были описать то, что увидели на дюжине фотографий людей с визуально выраженными аномалиями. По завершении курса они получали другой набор фотографий с теми же инструкциями. Тесты оценивались по степени подробности описания. Правильно или неправильно определена болезнь, значения не имело; главным было заметить и описать видимые отклонения. Результаты тестов, проводившихся до и после занятий, сравнивались; выяснилось, что после музейного курса наблюдательность студентов увеличивалась на 56 %. Чтобы убедиться, что дело не просто в овладении навыком прохождения тестирования, такой же тест провели со студентами до и после лекции по физическому осмотру. Их результаты также стали лучше – еще бы, в медицинскую школу не попадают те, кто не умеет хорошо сдавать тесты, – но отнюдь не настолько. Еще до того как узнать об исследованиях Брэвермана, я на собственном опыте убедилась, что эти навыки можно развить. На третьем или четвертом курсе медицинской школы я начала замечать вокруг людей с разными заболеваниями. Я словно вдруг оказалась в мире, населенном больными, увечными и сумасшедшими. Но ведь они всегда были вокруг – почему же я их не замечала? Определенно, знания играли тут важную роль. Так, когда узнаешь новое слово или термин, оно начинает встречаться тебе повсюду. Но есть здесь все-таки и нечто большее. С раннего возраста нас учат не обращать внимания на отклонения. Дети всегда замечают людей, внешность которых отличается от обычной. Но мы учим их подавлять этот интерес. Моя дочь Тарпли однажды спросила кассиршу в магазине, мужчина она или женщина. Мой муж, покраснев от неловкости, извинился перед этой полной дамой с волосами на подбородке, хоть и понимал, что обиду уже не загладить. Позже он объяснил нашей дочери, как сильно ее комментарий задел ту женщину. Больше она подобных вопросов не задает. Она научилась не приглядываться. Студентам-медикам приходится забыть эти усвоенные навыки. Они не должны отводить глаза от отклонений. Наоборот, им следует их искать. Обращать на них внимание. И эта настройка не отключается, когда вы выходите из кабинета. Я часто (надеюсь, незаметно) указываю мужу на патологии, которые замечаю на улице: на хромающую походку мужчины с протезом, на сероватый оттенок кожи человека с синдромом избытка железа, или гемохроматозом, на женщину-шизофреничку с подрагивающими губами – это побочный эффект многих антипсихотических препаратов. Я живу в мире, полном отклонений от нормы. И это потрясающе. Но как же можно смотреть на что-то и не видеть? Доктор Марвин Чан, профессор лаборатории визуально-когнитивной неврологии в Йеле, посвятил свою карьеру попытке ответить на этот вопрос. Когда я заглянула к нему теплым осенним вечером, он предложил мне посмотреть видеоролик, широко использующийся в его сфере – посвященный видению и вниманию. На экране передо мной было шестеро взрослых людей, играющих в странную игру, которые замерли на стоп-кадре. Похоже, они поделились на две команды – одна была в белом, а вторая в черном. У каждой команды имелся баскетбольный мяч. Играли они не на площадке, а в каком-то странном коридоре какого-то офисного здания. На заднем плане можно было различить закрытые двери лифтов. Моя задача заключалась в том, чтобы следить за белой командой и считать, сколько раз мяч переходил от игрока к игроку – причем отдельно запомнить, сколько раз его передавали над головой и сколько раз по полу. Картинка начала двигаться, и я впилась глазами в белую команду, точнее, в мяч, который в полной тишине перемещался между черными и белыми телами. Я насчитала шесть передач над головой и одну по полу, а потом сбилась. Полная решимости не сдаваться, я продолжала стараться до тех пор, пока 30-секундный ролик не подошел к концу. – Одиннадцать над головой и два по полу? – с надеждой спросила я. Потом призналась Чану, что в середине сбилась со счета. Несмотря на это, он меня похвалил – я пропустил всего одну передачу над головой. Потом профессор спросил: – А не заметили вы чего-нибудь необычного на видео? Но помимо необычной обстановки, в которой проходила игра, мне в глаза ничего не бросилось. – А гориллу видели? Гориллу?! Нет, я совершенно точно не видела никакой гориллы. – Я покажу вам ролик еще раз, теперь ничего не считайте, просто наблюдайте за игрой. Он заново запустил видео. Белая и черная команда пришли в движение. На восемнадцатой секунде – примерно в тот момент, когда у меня ослабело внимание, – я увидела кого-то (женщину, как выяснилось впоследствии) в костюме гориллы, проходившего через коридор справа налево. Она спокойно встала в центре, постучала кулаками в грудь, как горилла из детских мультиков, а потом неспешно удалилась. В кадре она оставалась восемь секунд – но я ее не заметила. Если бы меня спросили, могу ли я не заметить гориллу – ну, пускай женщину, переодетую гориллой, – просматривая видеоролик, я сказала бы, что такое пропустить просто невозможно. Однако я ее пропустила. Как и половина всех, кто получал такое же задание от Дэниела Дж. Симонса в его лаборатории в Университете Иллинойса. Как же такое возможно? Мы все привыкли полагаться на то, что видим своими глазами. Однако существуют миллионы примеров, демонстрирующих нам, что привычка эта ошибочна. Как часто вам случалось искать какой-то предмет, а потом обращаться к помощи другого человека, указывавшего, что этот предмет у вас перед носом? Или натыкаться на рассерженного друга, который упрекал вас за то, что вы «проигнорировали» его приветствие прошлым вечером, когда искали свободное место в забитом зале кинотеатра? По сведениям Администрации автомобильных дорог, ежегодно в нашей стране происходит больше шести миллионов аварий. В большинстве случаев водители заявляют, что смотрели, куда едут, но просто не видели объекта, с которым столкнулись – подтверждение того, что люди регулярно не замечают то, что находится у них перед глазами, – как говорил Шерлок Холмс, «смотрят, но не видят». Исследователи называют этот феномен «слепотой невнимания», потому что мы обычно не замечаем предмет просто потому, что заняты другой задачей. Наше удивление в подобных случаях происходит от фундаментального непонимания того, как работает человеческий мозг. Мы считаем, что наши глаза – это что-то вроде кинокамер, которые фиксируют все, на что мы их наводим. Мы можем не обращать внимания на отдельные элементы, но, по нашему убеждению, заметим, если произойдет нечто важное, а также если возникнет необходимость, сможем отмотать пленку назад и заново проиграть ее в своем ментальном кинотеатре. То, что мы не заметили сразу, мы сможем заметить, припоминая происшедшее. Но на самом деле это совсем не так. Когда меня спросили про гориллу, я не могла ее вспомнить. Я копалась у себя в памяти, но не помнила ее – потому что не видела. Мое внимание было сосредоточено на другом. Есть некоторые качества, делающие объект более заметным. Чан сказал, что если бы в кадре появилась обнаженная женщина, а не горилла, шанс, что я замечу ее, был бы куда выше. Если бы горилла истекала кровью или вела себя больше похоже на гориллу, я тоже заметила бы ее с большей вероятностью. Все дело в том, что есть образы, которые наш мозг распознает как важные. Как же в действительности все происходит? Информация через глаза попадает на сетчатку. Функциональная МРТ – показывающая, какие области мозга работают при выполнении определенных задач, – демонстрирует, что неврологические сигналы доставляют информацию к нужным областям мозга: то есть вы определенно видите все. Но прежде чем образы достигнут вашего сознания, другая часть мозга решает, достойны они внимания или нет. А это суждение зависит от того, на что вы смотрите. Как выясняется, большую часть времени мы видим то, что хотим видеть – точнее, то, что ожидаем увидеть. Наша способность видеть предметы или события, которых мы не ожидаем, непохожие на те, которые мы ищем, крайне ограниченна. Возвращаясь к эксперименту с игроками и гориллой: моя задача заключалась в том, чтобы следить за белой командой и подсчитывать пасы. Большинство зрителей, получавших эту задачу, гориллу не замечали. В этом же эксперименте те, кто следил за игроками в черном, видели гориллу. Потому что она тоже была черная – то есть выглядела более похоже на то, что им приходилось отслеживать, поэтому ее образ проникал в сознание зрителя, и тот замечал гориллу. Что происходит с визуальной информацией, которая попадает в мозг, но не проникает в зону нашего внимания? Она хранится в нем, дожидаясь второго шанса, как смешная деталь, что обнаруживается при повторном просмотре эпизода Симпсонов? Большинство исследований показывают, что это не так. Если образ сразу не привлек нашего внимания, он исчезает навсегда. Базируясь на данной информации, Чан и другие исследователи в этой сфере считают, что ожидания зрителя определяют то, что он увидит, а неожиданное будет упущено. Мы становимся более наблюдательными, когда у нас более широкие ожидания. Если вам дают конкретное задание – следить за мячом в руках у белой команды, – вы заранее знаете, что увидите на экране, и потому не замечаете гориллу в кадре: она не входит в набор ваших ожиданий. Что же насчет ситуаций, когда вы смотрите, но задание у вас более сложное – например, в повседневной жизни или в больнице, при лечении пациентов? Если теории верны то, что вы увидите или не увидите, определяется вашим опытом, который формирует ожидания. Возможно, Ослер был не прав, когда говорил, что мы упускаем больше диагнозов, потому что не видим, а не потому, что не знаем. Возможно, отсутствие знаний приводит к ограниченности видения. Именно это произошло в случае с Майклом Ковальски. Большие ожидания Майкл Ковальски был не из тех, кого легко напугать. Он мог на пальцах одной руки сосчитать, сколько раз плакал в своей взрослой жизни. Но когда доктор Кит Стоппард вошел в палату, то услышал судорожные, приглушенные всхлипы, а когда его глаза привыкли к полутьме, смог разглядеть крупного мужчину, свернувшегося калачиком на кровати. Каким бы это ни казалось невероятным, Майкл Ковальски, пятидесяти двух лет, чемпион колледжа по боксу, бывший военный, отец десантника и вообще крутой парень, рыдал как дитя. Его жена Морин, рыжеволосая валькирия, стояла у постели мужа. Ее лицо, усыпанное веснушками, выглядело утомленным; ласковым движением она прикладывала ко лбу мужа холодное влажное полотенце. Его короткие с проседью волосы и густые усы прилипли к коже, круглое лицо раскраснелось и блестело от пота и слез. – Док, мне страшно, – хриплым шепотом пробормотал он. – Вы можете сказать, наконец, что со мной такое? Женщина крепко сжала руку мужа жестом молчаливого утешения. Стоппард, ординатор третьего года, не знал, что ответить. Он сильно тревожился. Ковальски находился в больнице уже третий день, а Стоппард ни на шаг не приблизился к разгадке причины его недомогания. При поступлении все выглядело достаточно просто: мужчина средних лет, любит проводить время на свежем воздухе, направлен в больницу лечащим врачом с подозрением на болезнь Лайма и спровоцированный ею менингит. Стоппард поговорил с врачом, направившим пациента, и тоже пришел к выводу, что случай простой: надо лишь взять пункцию спинномозговой жидкости, чтобы подтвердить диагноз, и начать внутривенно вводить антибиотики, тогда пациенту быстро станет лучше. Но все пошло не так, как он ожидал, и сейчас Стоппард просто не знал, что думать и на что надеяться. Примерно в полночь Стоппард принял Ковальски в отделении скорой помощи. Пациент сказал, что почувствовал себя нездоровым примерно неделю назад. Сначала он решил, что это грипп. Он ощущал постоянную усталость, все тело ломило. «Я как старик – едва таскаю ноги», – пожаловался он врачу своим глубоким басом. Но через два- три дня у него началась странная рецидивирующая лихорадка. – По этим приступам можно часы сверять, – говорил Ковальски. – Примерно в четыре пополудни мне вдруг становится ужасно холодно. Трясет как припадочного. Я залезаю под одеяла, но никак не могу согреться. А потом внезапно начинается жар. Я весь потею. Просто безумие какое-то! Температура каждый вечер поднимается до 39–40°, добавила его жена, медсестра. К четырем утра он просыпается весь в поту, и ему приходится менять пижаму. На рассвете лихорадка проходит – а после обеда все начинается заново. Помимо лихорадки, сообщил пациент, у него болит шея, болит голова, и кашель такой, что прямо разрывает грудь. Ломит все суставы, тяжело шевелиться, даже вставать с кровати. С этими жалобами он обратился к своему врачу, Деннису Хабнеру. Выслушав пациента и проведя осмотр, Хабнер подумал сначала, что это просто вирус, но все-таки решил сделать анализ крови на болезнь Лайма. Он знал, что Ковальски в зоне риска – обожает проводить время на природе и все выходные охотится или рыбачит в окрестностях Олд-Лайм, в штате Коннектикут, где эта инфекция широко распространена. Пациент не раз снимал с себя клещей – это он сразу признал. Но не в последнее время – он был слишком занят, чтобы ездить в лес. Однако Хабнер знал, что с болезнью Лайма шутки плохи: если диагностировать ее вовремя, то достаточно недельного курса антибиотиков, и все пройдет. А если затянуть, пациенту придется лечиться несколько месяцев. Врач сказал Ковальски, что у него, скорее всего, нет ничего опасного, но велел звонить, если лихорадка будет продолжаться. Он сообщит, если анализ на болезнь Лайма окажется положительным. В тот вечер лихорадка вернулась точно по расписанию, и на следующий день пациент позвонил Хабнеру, который, хоть и неохотно, назначил ему доксициклин. – Он сказал, что это, скорее всего, вирус, – рассказывал пациент, – но мне казалось, что ситуация зашла слишком далеко, и антибиотик в любом случае не помешает. И доктор согласился. Я принимал таблетки, но лихорадка продолжалась. Еще через пару дней док сказал: «Так, лучше вам не становится. Надо ложиться в больницу». Пациент всегда считал себя человеком здоровым. Он служил в армии, участвовал в «последней войне» (во Вьетнаме), а теперь работал водителем грузовика в местной компании. У него было повышенное давление и холестерин «хуже, чем надо, как док говорит», но он принимал назначенные лекарства и чувствовал себя прекрасно, «пока не началась эта дрянь». При осмотре в отделении неотложной помощи у него оказалась температура 39,5° и учащенное сердцебиение. Мышцы шеи болезненные при пальпации, но подвижность сохранена. Подчелюстные лимфоузлы болезненные и увеличенные. Суставы рук и колени уплотнены, но без покраснений и отеков. Анализ крови выявил повышенное количество лейкоцитов и небольшое отклонение в энзимах печени. Лихорадка, боль в шее и пульсирующая головная боль явственно указывали на менингит – серьезную, потенциально смертельную инфекцию. Без лечения болезнь Лайма может проникнуть в мозг и вызвать менингит. Но врач сомневался: как бы плохо ни чувствовал себя этот мужчина, он не выглядел так, как обычно выглядят пациенты с менингитом. При такой же высокой температуре они едва могут говорить. Он же, в промежутках между приступами, то раздражался, то шутил, но всегда казался бодрым и оживленным. Отклонения в энзимах печени также не являлись характерным симптомом. Возможно, это был вирусный менингит – его течение гораздо легче, чем у бактериального, и он иногда вызывает повышение печеночных энзимов. В любом случае, требуется пункция спинномозговой жидкости. Она покажет, менингит это или нет, а если да, то чем он вызван. Но когда Стоппард заговорил об этой процедуре, пациент отказался наотрез. Ему и без того плохо, все тело постоянно болит, а теперь этот доктор, которого он впервые в жизни видит, собирается ему иглу в позвоночник вогнать? Да ни за что на свете! Он должен переговорить со своим врачом. Жена попыталась урезонить Ковальски, но тот был непреклонен: никаких пункций, пока он все не обсудит со своим доктором, и точка. Партнер Хабнера по практике в ту ночь дежурил в больнице – может быть, пациент согласится поговорить с ним? Ковальски сел на кушетке и с яростью поглядел в лицо молодому ординатору: он будет говорить только со своим доктором и ни с кем другим. Сдавшись, Стоппард добавил высокую дозу внутривенных антибиотиков к доксициклину, который пациенту уже вводили, и стал в тревоге дожидаться утра, когда выяснится, согласится ли Ковальски на пункцию. В начале рабочего дня Стоппард первым делом позвонил доктору, лечившему Ковальски, и тот сразу же связался со своим пациентом. Пункцию обязательно надо сделать, сказал ему Хабнер. Надо разобраться, менингит это или нет. Пациент, хоть и не без недовольства, согласился, и неприятное обследование было сделано. Результат стал известен почти сразу – все в норме. Никаких признаков воспаления мозга. Пришли также анализы на болезнь Лайма, сделанные лечащим врачом, – отрицательные. У него не было ни менингита, ни болезни Лайма. Они вновь вернулись к началу. Одна из методик диагностики заключается в том, чтобы обобщить все симптомы, результаты обследований и лабораторные данные и выделить из них наиболее важные, а затем попытаться с их помощью распознать характерный паттерн. У данного пациента имелось несколько симптомов, но какие из них самые важные? Стоппард считал, что ключ к диагнозу – лихорадка, с высокой температурой и регулярными интервалами. Насчет остальных он не был уверен. Но лихорадка в сочетании с увеличенными лимфатическими узлами и повышенным количеством лейкоцитов определенно указывала на инфекцию. Так где же таилась эта инфекция? Что они упустили? Ковальски получал уже два сильных антибиотика – но подходящих ли? Оставалось лишь продолжать наблюдение. В отделении неотложной помощи у него взяли кровь для посева на бактерии, но и посевы пока ничего не показали. Надо было повторить анализ в момент высокой температуры – так обнаружить возбудителя инфекции проще всего. Рентген грудной клетки, сделанный при приеме, был в норме, но Стоппард назначил еще один – у Ковальски продолжалась лихорадка, лейкоциты были повышены, и периодически возникал кашель, а пневмония иногда не сразу проявляется на рентгене. Он сделал анализы на инфекции почек, печени и желчного пузыря. Они ничего не показали. А между тем Ковальски вроде бы поправлялся: у него по- прежнему каждый вечер начиналась лихорадка, но температура не поднималась выше 38°; относительно той, что наблюдалась у него дома или в отделении неотложной помощи, она была значительно ниже. Днем, во время обхода, Ковальски выглядел утомленным, но говорил, что чувствует себя неплохо – голова не болит, тело не ломит. Чем бы он ни болел, Стоппард видел, что пациент откликается на лечение антибиотиками. По крайней мере, так казалось до этого вечера, когда температура у Ковальски взлетела до 40° и врач обнаружил его плачущим в темной палате. – Скажите мне, что я не умру, – взывал он к молоденькому доктору. – Пожалуйста, помогите мне! Ковальски закрыл лицо одеялом; плечи у него тряслись, как у ребенка. Стоя посреди больничной палаты, перед пациентом, рыдающим под одеялом, и его женой, стоящей рядом с белым от тревоги лицом, Стоппард чувствовал себя беспомощным. Что если он не сможет ничего сделать? Вчера доктор Хабнер предложил перевести пациента в большой университетский госпиталь в 30 милях от них, но ординатор отказался. Он считал, что они и здесь отыщут ответ. Сейчас же ему казалось, что он ошибся. При виде того, как плакал этот крепкий мужчина, Стоппард начал сомневаться в своих способностях, в своем мастерстве, в своем решении оставить пациента здесь, в небольшом местном госпитале, а не передать его под опеку специалистов из Йеля. Ставший ныне профессором нефрологии в Университете Пенсильвании, Стоппард хорошо помнит тот момент. «Я не думал, что он и правда умрет. Но обещать ему ничего не мог. И, конечно, не собирался его обманывать. Но я хотел, чтобы он знал: мы работает изо всех сил, делаем все, чтобы разобраться. И я был уверен, что нам это удастся». Он обрисовал план, который разработал вместе с инфекционистом, также занимавшимся лечением Ковальски. Инфекция – по-прежнему наиболее вероятная причина лихорадки, сказал Стоппард пациенту и его жене, надо просто найти ее источник. Компьютерное сканирование брюшной полости и таза, а также МРТ головного мозга покажут, не притаилась ли инфекция в них. Ультразвук сердца поможет узнать, нет ли воспаления клапанов – посев на такие инфекции занимает несколько недель. Все эти инфекции необычные, объяснил Стоппард, но и лихорадка, не реагирующая на недельный курс антибиотиков, – тоже. К тому же, хотя инфекция – самая распространенная причина лихорадки, продолжал он, она все-таки не единственный их подозреваемый. Лихорадку могут вызывать тромбы и некоторые виды рака. Наконец, заболевания соединительных тканей – суставов, сосудов и мышц – тоже могут приводить к жару и ломоте во всем теле. Они сделают специальные анализы крови, чтобы выявить эти заболевания. Что-то наверняка выяснится, уверил Стоппард пациента и его жену. Прохладный воздух в коридоре освежил его лицо, когда Стоппард наконец вышел из палаты, и тут врач понял, что вспотел не меньше своего пациента. Он записал в карту Ковальски назначения, которые только что сделал, и стал ждать, что покажут обследования. Но те ничего не показали. Все обследования выполнили в следующие два дня, пока лихорадка у пациента продолжалась по своему обычному графику. Сканирование мозга и брюшной полости не выявило отклонений – ни тромбов, ни воспалений, ни других увеличенных лимфатических узлов. Ультразвук сердца – тоже. Посевы крови были отрицательными. Анализы на печеночные энзимы, показавшие отклонения при госпитализации, к норме так и не вернулись, но и хуже не стали. Выделялся только один показатель: скорость оседания эритроцитов. Это очень старый анализ, показывающий, с какой скоростью красные кровяные тельца оседают на дно тонкой трубки – так отражается сила воспаления в организме. У этого пациента СОЭ была сильно повышена. Однако данный анализ не показывает, что именно вызвало воспаление – вот почему к нему прибегают достаточно редко. Это могла быть инфекция, но мог быть также рак или заболевание соединительных тканей. Признаков рака они не обнаружили, а анализы на волчанку и ревматоидный артрит – два самых распространенных заболевания соединительных тканей – оказались в норме. Ординатор не знал, что делать дальше. Хабнер снова предложил перевести пациента в Йель. Ковальски провел в больнице уже почти неделю, а они так ничего и не выяснили. Стоппард обсудил его случай с другими коллегами и более опытными врачами. Большинство обследований, которые они предлагали, уже были сделаны. Тогда он обратился к доктору Альфреду Бергеру. Этот моложавый мужчина с круглым ирландским лицом и веселым нравом был на факультете новичком, но уже пользовался большим уважением у ординаторов. После того как Стоппард изложил ему непростую историю болезни Ковальски, Бергер задал всего один вопрос: «А сыпь у пациента есть?» Нет, сыпи они не видели, ответил Стоппард. Но почему он спрашивает? Бергер улыбнулся. Все дело в сценариях, ответил он ординатору. Триада из рецидивирующей лихорадки, боли в суставах и сыпи – это классическое проявление у взрослых болезни Стилла – необычного и плохо изученного заболевания соединительных тканей. Обычно болезнь Стилла возникает у детей и в педиатрии носит название системный ювенильный ревматоидный артрит. Чаще всего им заболевают подростки. Никаких анализов на эту болезнь нет. Это диагноз, который ставится путем исключения – иными словами, прежде чем диагностировать болезнь Стилла, надо исключить все остальные варианты. «Если это и правда она, то диагноз просто великолепный. Он редкий и интересный, – с энтузиазмом воскликнул Бергер. – И вам совершенно точно надо его знать, чтобы сдать экзамен (речь шла об экзамене на получение лицензии)», – добавил он после паузы. При болезни Стилла на руках и торсе обычно появляется сыпь, но заметить ее можно только тогда, когда у пациента поднимается температура. Ни Ковальски, ни его жена про сыпь не упоминали. Команда Стоппарда дежурила следующей ночью, так что они могли увидеть сыпь своими глазами, когда начнется приступ лихорадки. Шанс представился им буквально через пару часов. Тем же вечером Стоппарду позвонила интерн из его команды. «Сыпь, сыпь, она появилась!» – радостно восклицала девушка. Студентка сказала пациенту и его жене, чтобы они внимательно следили за сыпью. Когда она вошла в палату, Ковальски широко ей улыбнулся, а потом грубовато спросил: – Ну что, док, хотите посмотреть на крепкую мужскую задницу? Он развернулся и стянул штаны, продемонстрировав ей сыпь на ягодицах. Стоппард поспешил к нему в палату. Сыпь состояла из безболезненных, слегка выпуклых, неравномерно разбросанных пятен необычного оттенка розового: в учебниках его описывают как «цвет лососины». Пациенту начали вводить преднизон – обычное лечение при болезни Стилла, – и реакция на препарат практически немедленно подтвердила поставленный диагноз. При введении первой дозы у Ковальски была температура 39,2, а сыпь так и полыхала. Час спустя и жар, и сыпь пропали. На следующее утро, когда Стоппард с командой пришли на обход, то застали пациента полностью одетым. Волосы его были причесаны, усы подстрижены, а на тумбочке лежали ключи от машины. Как только врачи вошли в дверь, Ковальски заявил им, что готов ехать домой. Усталость, мышечные боли и ломота прошли бесследно. Они хотели оставить его еще на день – просто на всякий случай, – но пациент и слышать ничего не желал: – Я вам разве еще не надоел? А вы мне так даже очень! Кое-как его удалось уговорить остаться до вечера, когда обычно начиналась лихорадка, но приступа не произошло, и Ковальски с женой уехали домой. Почему же никто не заметил сыпь вплоть до того вечера? Может, тогда она появилась впервые? Пересматривая карту пациента, я заметила, что лечащий врач сделал отметку о сыпи несколькими днями ранее. Но тогда Хабнер приписал ее простому раздражению кожи, и никто не сделал никаких комментариев. Когда команду Стоппарда начали расспрашивать, ни один из ее членов не мог припомнить, видел ли раньше эту сыпь. Она не входила в круг их ожиданий, и они не обратили на нее внимания. Когда знаешь, что искать, гораздо выше вероятность действительно это найти. Пациент принимал преднизон в течение полугода. Дальнейшим его лечением занимался ревматолог, хорошо знакомый с данным заболеванием. Врач предупредил его, что болезнь может возвращаться. С тех пор прошло несколько лет, и болезнь действительно периодически возобновлялась. – Я люблю спать в прохладе – всегда любил, но когда я просыпаюсь и вижу, что вся подушка промокла от пота, то понимаю, что это Стилл опять вышел на тропу войны, – говорит Ковальски. – Но я не позволю ему одержать верх. Недельный курс преднизона – и все симптомы пропадают так же быстро и загадочно, как в первый раз. Приходится день-другой полежать в кровати, но теперь, зная диагноз и представляя себе течение болезни, пациент стоически сносит ее симптомы. Страх перед неизвестностью, сделавший невыносимой лихорадку, преследовавшую его в больнице, теперь прошел. Остался просто обычный дискомфорт. – Я никогда не слышал об этом заболевании, прежде чем заболел сам, – сказал мне Ковальски, а потом добавил: – Если честно, то и мой врач, кажется, тоже. В медицине давно стало общим местом, что сложные диагнозы ставят либо самые опытные, либо самые неопытные врачи. У опытных набор ожиданий достаточно широк, чтобы рассматривать самые разные возможности. Поскольку они открыты к широкому спектру наблюдений, мало что ускользает от них. А как же новички? У них вообще нет готовых ожиданий, и отсутствие заранее запрограммированных сценариев позволяет им видеть картину в целом. Доктор Марвин Чан рассказал мне об эксперименте, проводившемся в его лаборатории пару лет назад. Участникам исследования показывали две фотографии: они были одинаковые, за исключением единственного элемента. Подопытным демонстрировали две пары таких снимков. В первой паре снимков отличался центральный элемент. Там было сфотографировано большое помещение и три человека в лабораторных костюмах, стоящие на фоне какого-то оборудования. На первом снимке два манипулятора за их спинами были желтого цвета, на втором, измененном, – оранжевого. На втором наборе фотографий были изображены воздушные шары в форме разных животных. Высоко над ними парил еще один, с лицом клоуна. На щеке у клоуна виднелось ярко-розовое пятно. Вдалеке виднелся другой шар, с прикрепленным к нему розовым шлейфом. На второй фотографии из этой пары ни пятна, ни шлейфа не было. Гипотеза исследователей состояла в том, что зрители заметят изменение на снимках лаборатории в первую очередь – потому что там предмет, отличавшийся цветом, располагался в самом центре. А вот во втором наборе, по их предположению, изменение придется поискать, так как оно расположено на периферии. Опыт учит нас, что важные элементы на снимках обычно находятся в центре, поэтому туда мы и смотрим в первую очередь. В конце эксперимента исследователи сделали еще один важный шаг. Что, если снимок будет выходить за рамки наших ожиданий? Изменит ли это скорость, с которой мы будем замечать разницу между двумя изображениями? Чтобы ответить на этот вопрос, они показали третьей группе испытуемых те же пары снимков, но теперь перевернутых вверх ногами. У испытуемых не было ориентиров в этом новом, перевернутом мире, не было готовых ожиданий и предположений, поэтому, решил Чан, изменения на периферии будут для них не менее очевидны, чем в центре фото. И это действительно оказалось так. Когда снимки перевернули, испытуемые стали находить отличия в обоих наборах одинаково быстро. Таким образом, у новичка нет ожиданий, а у эксперта их очень много. И то и другое облегчает наблюдения. А что же происходит с врачами (такими как я), пребывающими где-то посередине – уже не неофитами, но пока что не экспертами? Данный вопрос представляет большой интерес для Чана и других исследователей, так как напрямую связан с уменьшением количества врачебных ошибок. «На мой взгляд, ничего по-настоящему полезного мы пока не обнаружили, – признает Чан. – Думаю, самое главное, что нам удалось выяснить, – это то, что контроль осуществляется мозгом наблюдателя». Он убежден, что водителей – как и врачей – следует обучать приемам расширения внимания. Когда мы смотрим на что-то слишком узко, то наверняка многое упускаем. «Все ведь находится перед нами – надо просто научиться это видеть». Проведя утро за приемом пациентов в своем кабинете в «Монтефиоре», доктор Стэнли Уэйнепль откинулся на спинку своего кресла и ослабил галстук. – Люди часто спрашивают меня, как я провожу осмотры при своей слепоте. Если честно, это для меня самое легкое. Если хочешь расслышать шум в сердце, то что ты делаешь? Правильно, закрываешь глаза. Потому что не хочешь, чтобы твоему слуху что-то мешало. И когда нащупываешь край печени, тоже закрываешь глаза, чтобы лучше его ощутить. Я невольно заметила, что молча киваю в ответ – снова забыв, что он меня не видит. Доктор Уэйнепль сделал паузу и поправил на носу очки. Внезапно из оправы выскочила одна линза; я вскочила со стула и предложила помочь ему ее отыскать, но еще до того, как я договорила, он нащупал линзу и положил ее вместе с оправой в карман. – Мои пациенты довольно быстро понимают, что я практически ничего не вижу, но есть одна странность. Он наклонился вперед и поглядел мне прямо в лицо. – Они все равно приносят мне результаты МРТ или просят взглянуть на рентгеновские снимки. Почему они это делают? Они же знают, что я слепой. Я призадумалась над этим парадоксом: зачем приносить снимки человеку, который их не видит? – Они не хотят, чтобы я на них смотрел. Им это вообще неважно, – объяснил мне Уэйнепль. – Они хотят, чтобы я помог им разобраться, что с ними происходит. Чтобы я помог им понять. В этом и заключается моя работа. Собственно, как и работа любого врача. |