Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
 Скачать 4.32 Mb.
|
|
Глава 4 Осмотр покажет Что же мы – и врачи, и пациенты – утратили вместе с навыками физического осмотра, который проводится в последнее время все реже? В медицинской среде этот вопрос ныне является предметом ожесточенных споров. Одна сторона высказывается за то, что отказ от физического осмотра – это закономерное следствие технического прогресса. Сторонники такой позиции считают осмотр забавным пережитком старины – вроде лечения банками (когда разогретые банки присасывали к коже, чтобы появились синяки), кровопусканий или горчичников от простуды, – на смену которому пришли новые технологии, дающие более точные и наглядные результаты. Приверженность этой старомодной практике в их глазах бессмысленна и сентиментальна. Им возражают романтики – доктора, рассматривающие физический осмотр как продолжение медицинских традиций и способ установить глубинную связь с пациентом через прикосновение рук и искреннюю заботу. В середине же находятся те, кто просто не понимает, что же такое важное мы утратили. Какую роль физический осмотр ранее играл при постановке диагноза? И что мы упускаем в современной медицине, старающейся по возможности обходиться без него? Стивен Макги, радиоведущий с серьезным лицом и мягким голосом, активный сторонник физического осмотра, постарался проложить самый рациональный путь в этом медицинском средиземье. Будучи специалистом по внутренним болезням и профессором медицины в Университете Вашингтона, он доверяет технологиям, но также убежден, что ценности физического осмотра они не умаляют. Исследования Макги являются продолжением его собственной практики в медицине, как и его книга, «Диагностика на основании физических данных», где говорится о пользе физического осмотра даже в наш век высоких технологий. Когда мы беседовали с Макги о его работе, он с радостью поделился со мной некоторыми примерами, доказывающими фундаментальную важность осмотра пациентов. В частности, он рассказал особенно наглядный случай, с которым столкнулся за несколько недель до нашего разговора. Макги и его команда интернов и ординаторов получили вызов к пациенту из хирургического отделения. Он был госпитализирован для проведения операции по удалению рака кожи на ухе. Утром у него начал сильно болеть живот, и хирурги попросили Макги разобраться, что происходит. Майкл Киллиан, пожилой мужчина худощавого телосложения, лежал на кровати с широко распахнутыми глазами и постоянно ворочался, словно не мог отыскать удобное положение. При этом он что-то бормотал себе под нос. Ординатор представился пациенту и начал задавать вопросы. Но тот только повторял: «Я не знаю. Я не знаю. Я не знаю». Довольно быстро стало ясно, что подробностей от него добиться не удастся. Свое имя он еще помнил, но, похоже, даже не понимал, что лежит в больнице, и тем более не знал, почему. Он чувствовал лишь, что ему больно. Когда ординатор спросил, болит ли у него живот, пациент снова завел ту же пластинку: «Я не знаю. Я не знаю». Кожа у него была бледная, с красными шелушащимися пятнами – судя по всему, он много времени проводил на солнце. Ухо, из-за которого он и оказался в госпитале, сильно увеличилось и искривилось из-за выступающей шишки на кончике. Небритые щеки запали, сильно выступали скулы, глаза словно смотрели на какой-то предмет, которого никто кроме него не видел. Седые волосы были подстрижены, но не расчесаны. Кожа на ощупь холодная и влажная от пота. Провести осмотр оказалось нелегко из-за того, что пациент непрестанно ворочался в постели. Пульс был учащенный, но равномерный. Дыхание тоже. Когда ординатор попытался ощупать его живот, мужчина дернулся: «Нет. Нет. Нет. Не трогайте». Глаза, до этого направленные в пространство, теперь с гневом смотрели на молодого доктора. Пациент замахал руками, показывая, что запрещает к себе прикасаться. Ординатор поспешно отступил. «Нет. Нет. Нет!» Врач склонился к мужчине и успокаивающим тоном обратился к нему: – Я знаю, что вам больно, и я хочу помочь. Но для этого мне придется пощупать ваш живот. Я не причиню вам боли. От этих слов больной немного успокоился, хотя продолжал беспрестанно ерзать на постели, как будто лежал не на мягком матрасе, а на гвоздях. Пока ординатор успокаивал и уговаривал его, Макги осторожно приложил руку к верхней левой стороне живота пациента. Этот участок, обычно мягкий, был напряжен, и там прослушивалась пульсация. Макги положил другую ладонь мужчине на пупок. Под его пальцами трепетала какая-то мягкая масса, подталкивая его пальцы вправо. Это сказало ему все, что он хотел знать. – Вызывайте хирургов! – скомандовал Макги ординатору. – Нужна срочная операция. У пациента разрыв аневризмы аорты. Аорта – это сосуд, по которому кровь от сердца поступает к другим органам. У пациентов с затвердением артерий и высоким кровяным давлением – таких, как этот мужчина, – в толстых мышечных стенках аорты могут возникать слабые участки, которые раздуваются наружу, отчего в животе возникает пульсирующий мешок. Когда он сильно надувается, мышцы истончаются настолько, что могут прорваться. Сильная боль и постоянное ерзанье – классические симптомы разрыва мышечной стенки аорты; пульсирующая масса в животе подтверждала этот диагноз. Три четверти пациентов, с которыми такое происходит, умирают либо на операционном столе, либо по пути туда. Ординатор немедленно вызвал сосудистых хирургов, и пациента перевезли в операционную, сделав лишь короткую остановку на компьютерную томографию для проверки диагноза. Вопреки ожиданиям, мистер Киллиан пережил операцию – так простое прикосновение спасло ему жизнь. Но, хотя отдельный случай может выглядеть весьма убедительным, чтобы доказать свою точку зрения другим, требуется провести исследования. Макги много времени посвятил изучению и сравнению отдельных элементов этого исчезающего искусства – физического осмотра пациента. Результаты, полученные им, смутили обе стороны, участвующие в дебатах. Некоторые хорошо известные, популярные составляющие физического осмотра оказались практически бесполезными: выяснилось, например, что выслушивание легких редко помогает врачу точно установить наличие пневмонии. Другие же, при правильной технике, показали себя не менее надежными, чем обследования, с помощью которых мы подтверждаем диагноз. Например, выслушивание сердца, если его проводит эксперт, выявляет проблемы с клапанами с той же точностью, что и эхокардиограмма. Вот почему очень важно знать, какие именно элементы физического осмотра могут приносить наибольшую пользу. Правда, один принципиальный вопрос до сих пор остается без ответа: существуют ли доказательства того, что эта старомодная практика действительно необходима при лечении пациентов? Исследований по этой теме на удивление мало. В 1960–1970-х годах было выполнено несколько работ, ставших уже классическими, в которых оценивалась польза разных методик для постановки диагноза. Самой полезной из них оказалась самая простая: правильно поставить диагноз пациенту в большинстве случаев врачам удавалось, просто поговорив с ним. История пациента помогала поставить диагноз в 70 % случаев. Вот почему в медицинских колледжах студентам постоянно напоминают, что надо слушать пациентов, и они сами расскажут, что с ними такое. Данные исследования подтверждают истинность этой аксиомы. Но как же физический осмотр? Те же исследования показывают: если история пациента не дала ответа сразу, в 50 % случаев ответ приносит физический осмотр. Остальные диагнозы были поставлены с помощью высокотехнологических методов обследования. Естественно, с тех пор, как проводились эти исследования, очень многое изменилось. В более современной работе Брендона Рейли, заведующего отделением клинической медицины в Медицинском центре Вейлл-Корнель, данный вопрос рассматривается немного под другим углом. Кто-то из ординаторов однажды спросил Рейли, насколько физический осмотр важен для постановки диагноза. Рейли стал искать ответ в медицинской литературе, но не нашел и решил провести собственное исследование. В его медицинском центре, где также обучаются будущие врачи, пациентов сначала осматривает ординатор, а потом консультант. Далее они обмениваются своими выводами, вместе ставят диагноз и разрабатывают план лечения. Рейли изучил карты всех пациентов, которых принимал в госпитале со своей командой в предыдущие шесть недель, отбирая среди них те случаи, когда физический осмотр привел к изменению диагноза и, соответственно, схемы лечения пациента. Находки оказались весьма впечатляющими. Тщательный физический осмотр привел к изменению диагноза и схемы лечения в 26 из 100 случаев – то есть у каждого четвертого пациента. И примерно в половине случаев диагноз, выявленный Рейли при осмотре, не был бы поставлен путем «обоснованных обследований» – то есть тех, которые назначили бы пациенту при данной ситуации. Правильный диагноз выяснился бы только с дальнейшим развитием заболевания и ухудшением состояния пациента. Вот что Рейли, в частности, удалось обнаружить. В одном случае у пациента, поступившего в больницу с затрудненным дыханием, после рентгена заподозрили опухоль в груди. Ему назначили биопсию, но во время осмотра Рейли заметил у пациента шумы в сердце. Основываясь на особенностях этих шумов, он пришел к выводу, что они вызваны обструкцией одного из клапанов. В результате обструкции сосуды, идущие к сердцу, раздулись от избытка крови – так на шоссе образуется пробка из-за аварии или дорожных работ. «Опухоль», которую показал рентген, на самом деле представляла собой переполненные кровью сосуды. Биопсию отменили, а пациента направили на операцию по восстановлению клапана. Другой пациент поступил с лихорадкой, но источник инфекции обнаружить не удалось. Ему начали внутривенно вводить антибиотики. Рейли заметил, что большой палец у мужчины на ноге потерял цвет – судя по всему, к пальцу не поступала кровь, и в нем развилась инфекция. Вызвали хирургов, и те ампутировали палец. После операции лихорадка быстро прошла. Эти немногочисленные исследования подтверждают, что тщательный физический осмотр может сыграть важнейшую роль для своевременной постановки диагноза – причем его не могут заменить даже самые изощренные технические новинки, имеющиеся в нашем распоряжении. Ирония нашего времени в том, что эти технологии, призванные экономить нам время и силы, зачастую приводят к противоположным результатам. К каждому ноутбуку можно подключить виртуальную клавиатуру. Но чем она лучше обыкновенной, с кнопками? Калькулятор отлично справляется со сложными вычислениями, но стоит ли ходить за ним, когда вам надо просто сложить или вычесть пару цифр? Точно так же обследования в медицине призваны помогать с постановкой диагноза, но иногда – если Брендон Рейли прав, то почти в 25 % случаев – для правильного ответа достаточно просто осмотреть пациента. Это не означает, что физический осмотр может заменить обследование. С теми технологиями, которыми мы теперь располагаем, мы можем ставить диагнозы, которые в прошлом – и совсем еще недавнем – выявлялись лишь при вскрытии. Но физический осмотр может направить мысль врача в нужную сторону и сократить список обследований до тех, которые с наибольшей вероятностью приведут к точному диагнозу. Иначе говоря, это способ сэкономить время и деньги, а иногда даже спасти жизнь. Язык тела Заболеть – все равно что проснуться в незнакомой стране. Жизнь, какой вы ее знали, вдруг прерывается, и вы пускаетесь в странствие по неизведанным землям. Когда ко мне в больницу или в кабинет попадают пациенты, заболевшие внезапно, они хотят узнать одно: «Что со мной происходит?» Им нужна карта, которая поможет ориентироваться в новом пространстве. Дав ему название, познакомившись с ним – хотя бы до некоторой степени, – они отчасти возвращают себе контроль, вне зависимости от того, сопровождается ли диагноз схемой лечения. Потому что, даже в наше время, диагноз зачастую – это все, что врач может предложить. Именно так произошло с Гейл Делакруа пятидесяти восьми лет, тренером по футболу на пенсии и учительницей физкультуры, которая обратилась в небольшую больницу в Коннектикуте, где я работаю, с загадочным заболеванием. Дело было в конце лета 2003 года. Гейл и ее спутница жизни, Кэти Джеймс, возвращались из двухмесячного похода через всю страну – они жили в палатках, катались на велосипедах, и добрались из северного Коннектикута до гор Колорадо. В выходные они планировали проснуться уже дома. Все шло превосходно, пока однажды ночью Гейл не проснулась от мучительной боли в пояснице. Боль была просто нестерпимой. Она разбудила Кэти. «Со мной что-то не то». В мигающем свете фонарика Кэти увидела, что лицо Гейл все в поту и искажено от боли. Хотя ночи в горах прохладные, кожа Гейл пылала. Кэти и без термометра поняла, что у той температура. Гейл сказала, что и голова тоже болит. Ей было и жарко, и холодно одновременно. Но хуже всего была жуткая боль в нижней части спины. Она напоминала то, как от холода болит челюсть: острые иглы электрических разрядов простреливали по ногам, а поясницу ломило непрерывно. Зубы Гейл стучали, она вся тряслась от озноба. Кэти поняла, что Гейл надо к врачу. Она оделась и затолкала спальный мешок в рюкзак. Помогла Гейл выбраться из палатки и лечь на щит, который они использовали вместо стола. Потом упаковала их вещи и поспешила вниз по тропе к машине. Отнеся рюкзаки, она вернулась за своей спутницей. Целый час они добирались по проселкам Западной Вирджинии до Мериленда. Еще час искали на дороге знак, указывающий на ближайший госпиталь. Врач скорой помощи казался почти ребенком: высокий, худой, в модных очках и хирургической рубахе поверх джинсов он выглядел так, будто только что поднялся с постели. Он помог Гейл сесть и бегло ощупал ей спину. Диагноз ее утешил: – Не думаю, что лихорадка и боль в спине как-то связаны, – сказал доктор. – Думаю, что это просто радикулит. А температура – ну, кто ее знает… наверное, какой-то вирус. Он выписал Гейл ибупрофен и миорелаксант от боли в спине. Когда Кэти, рассерженная таким небрежным осмотром и не согласная с диагнозом, высказала свое предположение насчет болезни Лайма («Мы же всю страну объехали, вы это учли?»), он, недолго думая, выписал рецепт на доксициклин – один из антибиотиков, помогающих против нее. Кэти – она работала физиотерапевтом – сильно тревожилась. Она повидала пациентов с радикулитом, но тех не мучили такие боли. А лихорадка? Трудно поверить, что оба симптома никак не связаны между собой. Гейл, однако, диагноз успокоил. Она никогда раньше не болела и сейчас не собиралась начинать. Покинув госпиталь, они ехали до рассвета, потом остановились в придорожном мотеле и легли отсыпаться. Гейл сладко спала благодаря ибупрофену, миорелаксанту и доксициклину – принятому по настоянию Кэти. Проснулись они лишь под вечер. Гейл села в постели. Ей стало немного лучше, но ноги были какие-то ватные, когда она опустила их на пол. А когда попыталась встать, просто подкосились, и она рухнула обратно на кровать. – Кэти, меня ноги не слушаются! Я не могу ходить. – Голос Гейл звенел от ужаса. – Я не могу ходить! – повторила она. Сердце отчаянно заколотилось у Кэти в груди. Она так и знала! Дело плохо. Они находились неподалеку от Балтимора – может, ехать туда? Нет, отказалась Гейл. Она хочет скорее домой. До маленького городка в Коннектикуте, где они жили, оставалось пять – шесть часов езды. Кэти старалась ехать как можно быстрее. Они сразу же обратились в местный госпиталь. «Это были самые долгие пять часов в моей жизни», – позднее сказала она мне. – Сиди здесь, – приказала она Гейл и зашла в отделение неотложной помощи. Через пару минут Кэти вернулась в сопровождении санитаров с инвалидным креслом. Втроем они пересадили перепуганную женщину из машины в кресло и отвезли внутрь. Доктор Парвин Завахир, ординатор первого года, дежурила в больнице той ночью. Она быстро пролистала тонкую карту пациентки с данными, собранными в приемной. Температура 38°. Слабость. Анализ крови, который только что сделали, ничего не показал – количество лейкоцитов не повысилось. Химия крови в норме. Печень тоже. Она зашла к пациентке в бокс, представилась и начала привычную процедуру опроса. Все началось пять дней назад, сообщила ей Гейл. У нее заболел живот, появилась диарея. Она решила, что это пищевое отравление, и не придала ему особого значения. Через два дня на шее выступила сыпь. Сыпь не чесалась и не болела, и Гейл не обратила бы на нее внимания, не заметь ее Кэти. Поначалу они решили, что шею мог натереть ремешок от велосипедного шлема, но на следующий день сыпь появилась еще и на животе, и на ногах. Вчера она страшно устала после обычной игры в баскетбол – хотя всегда отличалась выносливостью. Но по-настоящему больной почувствовала себя только ночью, когда проснулась от прострелов в спине. Это было почти 24 часа назад. – Укусы? – спросила Завахир. Гейл кивнула. Естественно. Ее кусали москиты. Клещи вроде нет. Она не контактировала с инфекционными больными. И с домашними животными. Не курила – вообще никогда. Не пила и не принимала наркотики. Молодая врач внимательно изучила сыпь. Та была бледной, но покрывала почти все тело – десятки крошечных, чуть выпуклых красноватых точек. Спина выглядела нормальной, уплотнения не прощупывались. Никаких отклонений не выявлялось, пока врач не дошла до ног Гейл. Она могла слегка шевелить большими пальцами и двигать ступнями взад-вперед. Но поднять ноги у нее не получалось – по крайней мере, левую. Завахир села за стол и снова взялась за карту. Как сложить все симптомы в цельную картину? В чем проблема – в мышцах? При осмотре отклонения были выявлены только в них. Или в нервах, которые ими управляют? Боль, которую описывала пациентка – с электрическими разрядами, проходящими по ногам вниз, – действительно соответствовала радикулиту, о котором подумал врач в Мериленде. Но Завахир не верилось, что лихорадка и боль не связаны между собой. Так быть не могло. Они начались одновременно. Нет, связь наверняка есть. Инфекция казалась ей наиболее вероятной причиной. Женщина долгое время провела на природе, что делало ее отличным кандидатом на болезнь Лайма. С другой стороны, они побывали в Колорадо, и Западной Вирджинии, и еще в десятке мест между этими точками – распространена ли там болезнь Лайма? А что насчет лихорадки Скалистых гор? Ее тоже переносят клещи, и для нее характерны жар и сыпь. И она тоже может быть смертельной. А может, какое-то заболевание, переносимое москитами? В Коннектикуте каждое лето поднимается шумиха из-за восточного лошадиного энцефалита. Хотя она и не знала, сколько его случаев насчитывается в год, часто эта болезнь была фатальной. Какие другие вирусы могли вызвать подобные симптомы? Может, вирус Западного Нила? Герпетический энцефалит? Врач не была уверена. Ни с одним из них она никогда не сталкивалась. Она решила взять у пациентки пункцию спинномозговой жидкости, чтобы проверить, не найдутся ли в ней бактерии или какие- либо признаки инфекции. И отправить кровь на анализы. МРТ покажет, не затронут ли позвоночный столб. Но надо прямо сейчас начинать лечение высокими дозами антибиотиков – тех, которые действуют и против болезни Лайма, и против лихорадки Скалистых гор. И вызвать специалиста по инфекционным заболеваниям. Возможно, он поможет ей разобраться, что происходит. Хотя раньше ей приходилось иметь дело и с более тяжелыми пациентами, интерн волновалась насчет частичного паралича ног пациентки. Если вовремя отследить неврологические осложнения, их эффект может быть обратимым. Но если нет, эта моложавая активная женщина на всю жизнь останется парализованной. На следующее утро, сразу после обхода, Завахир обратилась к доктору Маджиду Садигху, инфекционисту и самому эрудированному из всех врачей, которых она знала. У всех нас есть такой знакомый доктор – человек, к которому обращаешься, когда зашел в тупик. Или встревожен. Или напуган. В каждой больнице, в каждом сообществе врачей всегда есть один, чьи знания и опыт гораздо шире, чем у остальных. Не существует списков подобных выдающихся профессионалов, и им не дают премии. Информация о них распространяется из уст в уста. В центральном Коннектикуте таким человеком был Садигх. Маджид Садигх изучал инфекционные заболевания у себя на родине, в Иране. В 1979 году, вскоре после того, как он завершил обучение, шах Мохаммед Реза Пехлеви, монарх, которого поддерживали США, был свергнут в результате религиозной революции. Садигху и его семье пришлось бежать. В конце концов они осели в Уотребери, Коннектикут. Чтобы практиковать медицину в нашей стране, все врачи с зарубежными дипломами должны заново пройти курс специализации вне зависимости от опыта работы. Садигх поступил на программу, пользовавшуюся большим уважением за высочайшее качество образования. Его знания оказались всеобъемлющими, и к концу первого года из предполагаемых трех он был принят на должность старшего врача. На следующий год он начал преподавать на медицинском факультете Йеля, где продолжает работать до сих пор. С первых дней обучения на программе Садигх понял, что обладает навыком, практически исчезнувшим в Соединенных Штатах: он владеет техниками физического осмотра и сознает их важность. В Иране даже простые обследования зачастую оказываются недоступны. Врачу, чтобы поставить диагноз, приходится полагаться исключительно на историю пациента и данные физического осмотра. «Организм здесь, перед нами, и он может многое рассказать. Но если вы не понимаете его язык, то останетесь глухи к его секретам. Моя работа, – сказал он мне, – учить наших ординаторов этому важному языку». Завахир вкратце изложила Садигху случай Гейл, а потом отвела его к пациентке. Молодая доктор с интересом наблюдала за тем, как Садигх разговаривает с Гейл и Кэти. Он присел рядом с больной на кровать и начал расспрашивать обеих женщин о том, что произошло. Потом тщательно осмотрел Гейл, уделив особое внимание пострадавшей левой ноге. Он приподнял обе пятки, придерживая их руками, на пару дюймов над постелью. – Поднимите правую ногу, – попросил он. Гейл с трудом приподняла ослабевшую правую ногу, и парализованная левая немного опустилась, но не настолько, чтобы коснуться простыни. – Теперь поднимите левую. Гейл закусила губу, пытаясь поднять парализованную ногу. Ей пришлось приложить к этому все силы, и правая пятка опустилась на кровать. Но левая нога так и не пошевелилась. Вернув обе ноги на кровать, Садигх проверил подвижность стоп. – Нажмите на мою ладонь, как на педаль газа в машине. Правая нога потянулась вперед, левая едва шевельнулась. Он осторожно потрогал обе стопы: – Вы чувствуете, где я прикасаюсь? Гейл кивнула. – Одинаково на обеих ногах? Снова кивок. Врач стал продвигаться выше. Чувствительность была в норме. Он приподнял левое колено одной рукой и ударил по нему резиновым молоточком. Ничего. Повторил то же самое справа. Нога дернулась вверх. Врач снова попробовал с левым коленом – реакции не последовало. Он внимательно рассмотрел левую ногу, а потом подозвал Завахир. – Посмотрите-ка, – сказал он, указывая на ногу пациентки. Небольшие участки кожи на ноге Гейл подрагивали и подергивались. Сама нога не шевелилась – только кожа и мышцы бедра. Маленькие группы мышц сокращались, спонтанно и независимо. Это выглядело так, будто под кожей копошатся червяки. – Фасцикуляции, – сказал Садигх со своим мягким акцентом; небольшие нескоординированные вспышки активности отдельных групп мышечных волокон, регулируемых одним нервом. Он понял, что нашел важную подсказку. Выйдя из палаты, Садигх еще раз перебрал в уме основные симптомы пациентки. Во-первых, она всегда отличалась крепким здоровьем, а недавно много времени провела на природе. Слабость отмечалась в обеих ногах, но в одной была гораздо сильней, чем в другой. Пострадали только мышцы бедра – мышцы голени и верхней части тела не были затронуты. Что касается нервов, то нарушение проводимости отмечалось только в тех, что иннервируют мышечные волокна. Чувствительность, за которую отвечают другие нервные волокна и другая часть позвоночного столба, оставалась в норме. Он также заметил фасцикуляции. Эти мелкие подергивания мышц и стали ключом к разгадке. Фасцикуляции и сохранение чувствительности означали, что пострадал лишь один тип клеток позвоночного столба – тех, что контролируют мышцы тела, клеток передних рогов спинного мозга, названных так по их местоположению в позвоночнике. – Я такое уже видел – но не в этой стране. Именно так выглядит полиомиелит, – сказал он, а затем добавил: – Но я не думаю, что это он. Садигх объяснил, что это другая болезнь, новая для США, симптомы которой схожи с полиомиелитом. Болезнь, приводящая к такому же страшному параличу. Он сделал паузу. – Думаю, у нее вирус Западного Нила. Впервые вспышка этого заболевания произошла в Соединенных Штатах четырьмя годами раньше, в 1999-м, в Квинсе, одном из районов Нью-Йорка. Лихорадка Западного Нила распространена в Африке, откуда она родом; локализованные эпидемии периодически возникали в Европе и отдельных регионах России, но до того лета в США их не бывало. Характерные проявления болезни – паралич, схожий с полиомиелитом, и возраст больных, преимущественно старше пятидесяти, – помогли врачам из Департамента здравоохранения Нью-Йорка быстро распознать новый очаг и принять неотложные агрессивные меры по сдерживанию эпидемии. Тем не менее 62 человека были госпитализированы и семеро из них – все старше 50 – умерли. Несмотря на широко развернутые мероприятия по уничтожению москитов, разносящих заболевание, к 2003 году случаи лихорадки Западного Нила были отмечены во всех штатах континентальной части США. Садигх прекрасно помнил события лета 1999 года. Сходство болезни с полиомиелитом в то время привлекло к себе немало внимания. Осмотрев Гейл Делакруа, Садигх мог с уверенностью сказать, что у нее за болезнь. Образец ее спинномозговой жидкости следовало направить в Хартфорд для подтверждения диагноза. Пройдет несколько дней – возможно, недель, – прежде чем удастся получить результаты. Между тем они должны убедиться, что это не какая-то другая болезнь, требующая незамедлительного лечения. Обсудив вероятность лихорадки Западного Нила с доктором Садигхом, Завахир вернулась в палату к пациентке, чтобы сообщить новости. Гейл и Кэти слышали об этом вирусе. Да и кто в Коннектикуте не слышал о нем? Но про саму болезнь они знали мало. Завахир провела параллель с полиомиелитом, на которую указал ей Садигх. Глаза пациентки наполнились слезами. Слово «полиомиелит» вызывало в памяти фотографии детей, закованных в железные корсеты и ходящих с помощью фиксаторов и костылей. Неужели это и ее будущее? Завахир постаралась утешить ее, но ничего определенного сказать не могла. То был один из первых случаев у них в штате. Оставалось лишь ждать дальнейшего развития событий. – Самое тяжелое было не знать, что происходит и что будет со мной, – говорила позже Гейл. Диагноз «лихорадка Западного Нила» звучал малоутешительно, но для нестарой женщины, ведущей активный образ жизни, не был смертельным. Гейл и ее спутница оказались на незнакомой для них территории. Они не хотели туда попадать, но, раз уж это произошло, то принялись активно изучать новый язык и осваиваться в новом пространстве. Кэти взялась читать про вирус Западного Нила и полиомиелит, чтобы иметь возможность помогать Гейл в ее борьбе с болезнью. На третий день пребывания в больнице Гейл настояла на том, чтобы подняться с кровати. Ей это удалось – пусть и с посторонней помощью. К концу недели она уже могла сделать несколько шагов, держась за ходунки, под наблюдением физиотерапевта. Тем временем начали поступать результаты анализов. Не подтвердились ни болезнь Лайма, ни лихорадка Скалистых гор. У нее не было ни туберкулеза, ни саркоидоза, ни сифилиса, ни ВИЧ. Антибиотики, которыми ее лечили в надежде на то, что это инфекция, пришлось отменить. Наконец пришло подтверждение того, что они уже знали и так. Гейл заразилась вирусом Западного Нила. – Мы до последнего надеялись, что это не он, но врачи, похоже, с самого начала были уверены в диагнозе, – сказала мне Гейл. Но знать, против чего ты борешься – пусть это и страшная болезнь, – было все- таки лучше неизвестности, и пациентка смогла направить свои немалые силы на то, чтобы наилучшим образом справиться с недугом. Нет времени на осмотр В случае с Гейл Делакруа и лихорадкой Западного Нила физический осмотр привел напрямую к экстраординарному диагнозу. Но в большинстве случаев физический осмотр дает не диагноз, а важные подсказки, позволяющие провести необходимые обследования – то есть указывает самый короткий путь к верному ответу. Назначив пациенту все мыслимые тесты, мы тоже можем получить этот ответ, но если тот находится в критическом состоянии, на это просто нет времени. Зачастую тщательный осмотр позволяет сузить набор вариантов и помогает врачу быстрее отыскать причину проблемы. Естественно, в первую очередь это относится к острым случаям. Но даже в их отношении физический осмотр в последнее время воспринимается как такой же пережиток, что и докторский черный саквояж. Чем острее состояние пациента, тем больше искушение пропустить базовые шаги – в частности, физический осмотр – и положиться в поисках диагноза на технологии. Иногда такое искушение может привести к фатальным результатам, в чем едва не убедился на собственном примере Чарли Джексон. Большую часть своей взрослой жизни Чарли Джексон не обращался к врачам. Но все изменилось после того, как в 62 года он перенес инсульт. У него практически парализовало правую руку и ногу, лицо перекосилось, а речь стала невнятной. Однако его прекрасная застенчивая улыбка и галантные манеры – он частенько являлся на прием с корзинкой персиков или мешочком орехов пекан, которые присылали ему с родины, из Каролины – сделали его всеобщим любимцем в моей приемной. Дела у него шли прекрасно, поэтому я была потрясена, когда мне позвонили и сообщили, что Чарли умирает. Он явился для планового осмотра к нашей старшей медсестре, Сью. Как только она его увидела, то сразу поняла, что ему очень плохо. После инсульта он и без того ходил с трудом, теперь же едва мог передвигаться. Всем своим худым телом он повис на ходунках, словно не мог держаться вертикально. – Что случилось, Чарли? – заторопилась она навстречу к нему. – Я… не могу ходить. Он давился словами. Голос звучал странно – точно в замедленной сьемке. Сью взяла его за руку и пощупала пульс. Он был медленный. Совсем медленный. Настолько, что его едва хватало, чтобы поддерживать жизнь в этом исхудавшем теле. Дальше осматривать пациента она не стала. Было совершенно ясно, что его надо везти в больницу. Санитары отделения скорой помощи бегом вкатили каталку с Чарли в переполненный зал ожидания. Медсестра направила их прямиком в бокс, едва услышав первичные данные: мужчина, 64 года, перенес инсульт, жалобы на слабость и боль в животе. Сердцебиение замедленное, давление такое низкое, что не поддается измерению. Монитор показал, что пульс у него не выше 20 ударов – при норме больше 60. Доктор Ральф Уорнер быстро оценил ситуацию. – Ампулу атропина, – скомандовал он. Атропин в медицине используется для ускорения сердечного ритма. Введя лекарство, врач посмотрел на экран монитора, по которому по-прежнему бежала ровная желтая линия, изредка прерываемая пиками, означающими удары сердца. Очень медленно пульс и давление начали подниматься. В привычном хаосе, царящем в отделении скорой помощи, Уорнер нашел время для того, чтобы сесть и выслушать, как Чарли описывает свои симптомы. Все началось прошлой ночью. Он почувствовал слабость, едва мог двигаться, рассказывал пациент странно замедленным голосом. Утром начал болеть живот. – Боли в груди? – перебил его Уорнер. – Одышка? Жар или озноб? Рвота? Пациент отрицательно помотал головой. Он принимал лекарства от повышенного давления и холестерина. После инсульта не курил и не употреблял алкоголь. Осматривая его, Уорнер заметил последствия инсульта, но больше почти ничего. Почему же сердце бьется так медленно, гадал врач. Может, он принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и нарушился сердечный ритм? Но ЭКГ, хотя и показала отклонения, не выявила признаков инфаркта. Уорнер вызвал кардиолога, который должен был поставить пациенту временный кардиостимулятор. Чарли начали готовить к операции, чтобы спасти ему жизнь, когда из лаборатории поступил звонок, отчасти объяснивший его состояние. Анализы, взятые в скорой помощи, показали, что у пациента не работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком мало калия – и клетки избыточно реагируют на любую стимуляцию, слишком много – и организм затормаживается. Пациенту ввели лекарство, позволяющее изгнать избыток калия из организма, и перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения. Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что же стало причиной для нее самой? Доктор Питер Сэндз, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Сэндз решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать. Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента. Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог еще с предыдущего вечера, и ей не удалось поставить ему катетер Фоли – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вместить примерно чашку. А у Чарли скопилось почти восемь. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки». Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента и возникла почечная недостаточность. Через несколько часов после устранения обструкции уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из госпиталя три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, и работа почек тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате. За несколько часов, предшествовавших постановке диагноза, с Чарли поговорили как минимум две медсестры и три врача. Он жаловался на боль в животе. Как же так вышло, что никто из них не заметил, что его мочевой пузырь, обычно размером с хоккейную шайбу, раздулся как футбольный мяч? Чарли – худой, ростом под 180 см, и весит всего 63 кг. В норме живот у него совсем плоский. Я сама в тот день его не видела, но могу предположить, что его живот был деформирован и напряжен. Думаю, никто этого не заметил просто потому, что физического осмотра не проводилось. Никто не осмотрел Чарли Джексона – и едва не стало слишком поздно. Доктор в горячке Как практикующий врач я могу понять желание избежать физического осмотра. К вам приходит больной, и вы сосредотачиваетесь в первую очередь на том, что может его убить, не обращая внимания на все остальное. При виде пациента, который может вот-вот умереть, вас охватывает тревога, контролируемая паника, подстегиваемая адреналином. Вы спешно назначаете анализы и обследования. Вызываете консультанта. Везете больного в палату интенсивной терапии. Но вы не осматриваете его. Врачи больше этого не делают – отчасти потому, что просто не умеют. Привычка пропускать физический осмотр настолько укоренилась – и у докторов, и у студентов, – что они зачастую даже не замечают, когда отсутствие этого, кажущегося устаревшим, навыка делает невозможной постановку диагноза. Я часто посещаю медицинские конференции в надежде найти там новые случаи для своей колонки. На следующий пример я наткнулась на недавней конференции Общества внутренней медицины, где собираются врачи и ученые. Джуди Римсма, ординатор третьего года, стояла у своего стенда в зале, поделенном на небольшие боксы, в которых интерны и ординаторы представляли разные интересные случаи и результаты исследований. Выступала она весьма уверенно – еще бы: она ведь была и врачом, поставившим правильный диагноз, и пациенткой. На втором году учебы в медицинском колледже Римсма заболела, и жених, Дэвид ДиСильва, повез ее в отделение неотложной помощи. В тот вечер в отделении дежурил доктор Джек Макфарленд, ординатор и близкий друг Джуди. Дело было весной 2004 года. Макфарленд, худой, высокий и слегка сутулый, удивился, обнаружив Джуди в палате. – Что это вы тут делаете? – спросил он. Действительно, видеть ее здесь было довольно странно. Да и сама Джуди была в шоке от того, что находилась в больнице не в привычном хирургическом костюме и белом халате, а в рубашке, которую обычно выдают пациентам. Обменявшись парой шуточек с Дэвидом, Макфарленд приступил к оценке состояния Джуди. Внешне она выглядела нормально. Но сердце билось учащенно – монитор показывал 150 ударов в минуту. Кровяное давление было повышенное, но девушка, хоть и казалась встревоженной, на тяжело больную не походила. И тут она начала говорить. Слова хлынули изо рта рекой: спутанные фразы, бессмысленные предложения, быстрые невнятные замечания. Местами в ее речи проскальзывали осознанные моменты, но они тонули в этом хаотическом потоке. Макфарленд был поражен. Он посмотрел на жениха девушки, и тот ему кивнул. Именно поэтому они и приехали. Дэвид сказал, что весь день Джуди чувствовала себя нормально. У него был выходной, поэтому большую часть дня они провели вместе. Утром она ходила на лекции. Потом вернулась домой и села заниматься. Они вместе съездили в спортзал, а вечером приготовили ужин. После ужина она поднялась наверх, чтобы еще что-то поучить. Примерно час спустя Джуди пожаловалась на боль в животе. Сказала, что ничего не видит на экране компьютера. Она решила пойти в спальню и прилечь. Еще через час он услышал, как она упала, бросился наверх и увидел, что Джуди катается по полу, заходясь в рыданиях. Когда она заговорила, у нее изо рта полилась сплошная бессмыслица; Дэвид понял, что она не в себе. Тут ему стало по-настоящему страшно. Она с трудом держалась на ногах, и ему пришлось практически на себе тащить ее до машины. Пациентке было 27 лет, она занималась спортом и на здоровье не жаловалась. Принимала антидепрессант «Паксил» и еще один, «Элавил», чтобы лучше спать. Но, добавил Дэвид, Джуди не нравилось, как «Элавил» действовал на нее, и она прекратила прием. Она не курила, выпивала очень редко, наркотики никогда не пробовала. Пока Макфарленд и жених Джуди обсуждали эту историю, пациентка беспокойно возилась на кушетке. Временами она пыталась отвечать на вопросы, но речь ее путалась – это была просто словесная мешанина, практически не содержавшая полезной информации. Сама она, казалось, не понимала, что несет чушь. – Мне надо тебя осмотреть, ты не против? – осторожно спросил пациентку Макфарленд. Она кивнула. Свет в палате был выключен, и когда врач попытался его включить, Джуди вскрикнула и зажмурила глаза. – А, да, после того, как мы приехали сюда, она стала жаловаться, что ей мешает свет. Собственно, мы его поэтому и выключили, – сказал ее жених. Макфарленд неохотно приглушил освещение. У нее не было температуры. Во рту пересохло, кожа была теплой, но пота он не заметил. В остальном осмотр отклонений не показал. Он попытался провести полное неврологическое обследование, но пациентка из-за спутанности сознания не могла ему отвечать. ЭКГ была в норме, за исключением учащенного сердечного ритма. Макфарленд тщательно обдумал случай девушки – хорошей знакомой, а теперь его пациентки. Практически всегда при поступлении пациента с измененным состоянием сознания подозрение в первую очередь падает на наркотики, но применительно к ней это казалось маловероятным. Ей был назначен «Элавил», который может вызывать схожие симптомы, если принимать его в больших дозах. У нее случались эпизоды депрессии, а ее жених в последнее время часто уезжал из города. Что, если она пыталась совершить самоубийство? Или произошла передозировка? Это объясняло бы учащенное сердцебиение и спутанность сознания. Он знал, что высокая доза «Элавила» вначале приводит к скачку давления, но по-настоящему опасной ситуация становится, когда оно затем стремительно падает. У нее же давление было опасно высоким. Возможно, это лишь первая стадия реакции. С другой стороны, Макфарленду трудно было поверить, что у его подруги депрессия такой тяжести. Когда они в последний раз с ней виделись, она держалась совершенно нормально. Может, у нее не просто депрессия, а биполярное расстройство, и из-за антидепрессанта депрессивная стадия сменилась маниакальной? При этом может возникать спутанность речи, но чем объяснить очень высокое давление? К тому же они были хорошо знакомы – биполярное расстройство он бы точно у нее заметил. А что, если все дело в гормонах щитовидной железы? Щитовидная железа – органическая версия карбюратора; она регулирует скорость работы нашего организма. Если гормонов слишком мало, эта скорость замедляется. Если много – скорость растет. С избытком гормонов щитовидной железы могли быть связаны тахикардия и повышение давления, а также торопливость речи и спутанность сознания. Он задал еще несколько вопросов жениху Джуди. Не замечал ли он у нее признаков мании? Она страдала бессонницей, а отсутствие сна – один из признаков и мании, и гиперфункции щитовидной железы. Не было ли нарушений сна? Нет, последовал ответ, до этого вечера она вела себя нормально. Она страдала депрессией, но все прошло после начала приема «Паксила» – а начала она его принимать еще несколько месяцев назад. С тех пор ситуация со сном наладилась. Дэвид замолчал. Он вспомнил еще кое-что: после ужина он тоже почувствовал себя как-то странно. Ему не было так плохо, как Джуди, но сердце страшно колотилось и немного подташнивало. Теперь, правда, все уже прошло. В тот вечер они ели салат из своего сада. Может, их симптомы как-то с ним связаны? При этих словах доктор сразу вспомнил пациента, которого лечил незадолго до того: тот поел зараженных пестицидами овощей со своей грядки и едва не умер. Но его состояние было куда тяжелее. Да и симптомы были обратными: пульс замедлился, а давление едва поддавалось измерению. Вскоре после прибытия в больницу он впал в кому – пришлось его интубировать, потому что легкие мужчины оказались заполнены жидкостью. В общем, клиническая картина не совпадала. В некоторой растерянности, врач назначил стандартные анализы крови, чтобы выявить возможные инфекции или нарушения химического баланса. Проверил щитовидную железу. Назначил анализ мочи на наркотики и «Элавил» – препарат, который ей выписали от бессонницы. Пока он дожидался результатов, пациентка демонстрировала все большее возбуждение. Она пыталась встать с кровати и выйти в переполненный зал ожидания. Один раз надела резиновые перчатки и схватила чью-то карту, словно находилась на работе. Медсестрам неоднократно приходилось уговаривать ее вернуться обратно в бокс. Лежа на кушетке, она говорила с людьми, которых не было рядом, указывала на каких-то существ и отбивалась от них. Временами она затихала и что-то бормотала себе под нос. Результаты начали поступать, но никакой ясности не принесли. Гормоны щитовидной железы в норме. Тест на наркотики отрицательный. Никаких следов «Элавила». Так что же происходит? К рассвету давление пациентки начало падать, но пульс оставался учащенным. Сознание немного прояснилось, но до нормы было еще далеко. Может, так проявлялись симптомы какой-то скрытой болезни? Ей сделали МРТ мозга, чтобы выявить возможный инсульт, и КТ грудной клетки в поисках микротромбов. Все результаты были в норме. Через четыре дня она полностью поправилась и выписалась из больницы. Диагноза ей так и не поставили. Дома Джуди задумалась об этом внезапном эпизоде безумия. Ее мучило то, что разгадку так и не удалось обнаружить. После обеда она вышла в сад, чтобы немного прополоть грядки, и обратила внимание на незваного гостя, выросшего среди кочанов салата. Среди зеленых и фиолетовых листьев латука, который посадили они с Дэвидом, распустились очень красивые белые цветы, которых раньше там не было и которые она совершенно точно не сажала. Что, если она приняла их побеги за салат и съела на ужин? Она осторожно выкопала три ростка вместе с корнями, положила в мешок и поехала в ближайший садовый питомник. Когда девушка вытащила растения из мешка, сотрудница питомника охнула: – Не прикасайтесь к ним! Они очень ядовитые. Это дурман. Известный также как ведьмина трава, дурман может вызывать эпизоды временного помешательства у людей и животных, объяснила ей женщина. Симптомы, провоцируемые веществом, которое содержится в этом растении, в медицинских школах заучивают наизусть, в виде считалки: безумный как шляпник, слепой как летучая мышь, сухой как кость, красный как свекла, подвижный как заяц. По сути, у пациентки были все классические симптомы: токсин, содержащийся в дурмане, ослепляет, поскольку из-за него расширяются зрачки. (Это же вещество используется в офтальмологии, именно с этой целью.) И, по словам жениха, лицо у нее сильно покраснело. Макфарленд в отделении скорой помощи пропустил оба симптома, потому что согласился приглушить свет, чтобы не доставлять подруге дискомфорт. У нее действительно пересохло во рту, кожа тоже была сухой, а помешательство замечалось невооруженным глазом, но для постановки диагноза этого было недостаточно. К тому времени, как ее осмотрели другие врачи, большинство характерных симптомов уже пропало. Я спросила Макфарленда, почему, на его взгляд, он упустил столь явные проявления хорошо известного синдрома. – Я и сам об этом думал. И немало. Думаю, из-за дружбы с Джуди мне не удалось до конца вжиться в роль врача. Я так и не смог воспринимать ее просто как пациентку. Отношения врач – пациент подразумевают определенную дистанцию, и ординатору не удалось выстроить ее в отношениях со своей знакомой. – Когда лечишь кого-то, кто тебе не чужой, стараешься не копать слишком глубоко. Да, это необходимо, но очень уж неловко. Но есть тут и еще одна причина. Макфарленд не настоял на том, чтобы оставить свет включенным и как следует осмотреть больную. Но проявил бы он такую же снисходительность, откажись она сдавать кровь и мочу или делать компьютерное сканирование? Почему он все- таки не провел полный осмотр? Может, просто не верил, что данные осмотра помогут поставить диагноз? А такая утрата веры превратилась в самосбывающееся пророчество. Если не рассчитываешь что-то увидеть, стоит ли вообще смотреть? Из-за того, что врач не настоял на проведении осмотра, он не заметил, что лицо пациентки раскраснелось, а зрачки были расширенные. Согласившись продолжать беседу в полумраке, он сам в нем заплутал. Врач упустил две важные подсказки, которые позволили бы ему разгадать тайну ее болезни. Наука ощущений Прошло больше пятнадцати лет с тех пор, как Сальваторе Манджоне опубликовал свои революционные исследования об утрате врачами навыков физического осмотра. Их результаты вызвали страстные дискуссии, но на практике сказались мало; хотя у новых поколений докторов эти навыки действительно могут отсутствовать, мы до сих пор не знаем, насколько такое отсутствие влияет на способность лечить пациентов. Могут ли новые технологии полностью их заменить? Или их утрата мешает нам вовремя ставить диагнозы? Дальнейших исследований проводилось так мало, что наши представления о вопросе практически не расширились с 1993 года. Однако, судя по информации, передаваемой из уст в уста, мы многого лишились. Врачи славятся своим консерватизмом. Медицина продолжала пользоваться бумажными картами еще долгое время после того, как практически во всех других областях учет стал компьютерным. Доктора так сильно сопротивляются любым изменениям, что для внедрения в практику методов, эффективность которых научно подтверждена – например, приема аспирина пациентами с инфарктом, – требуется в среднем около семнадцати лет, и даже после этого срока их применяет только половина практикующих врачей. Иными словами, для полноценного внедрения всего-то одной методики необходимо, чтобы сменилось все поколение докторов – только тогда она станет частью медицинской традиции. В медицинском образовании существенных изменений не происходило с конца XIX века, когда сэр Уильям Ослер разработал систему обучения непосредственно в больнице – интернатуры и ординатуры, – для стандартизации и институционализации передачи врачебных знаний. Законодательно утвержденные перемены (в частности, восьмидесятичасовая рабочая неделя) регулярно игнорируются и нарушаются врачами по всей стране. И тем не менее врачи, и даже пациенты, охотно уклоняются от физического осмотра, с таким трудом внедренного в медицинскую практику около двух столетий назад, допуская тем самым, чтобы его исчезновение прошло незамеченным. Безусловно, характерный врачебный консерватизм способствует этой утрате. Едва ли не патологическое нежелание менять способы обучения будущих докторов в условиях трансформирующейся социальной среды способствовало в результате одной из самых радикальных перемен в медицине. Тем не менее в последнее время росло и осознание того, что физический осмотр может внести важный вклад в наш подход к лечению пациента. С этим осознанием возникли и новые вопросы, раньше казавшиеся немыслимыми: какие элементы физического осмотра действительно ценны и достойны сохранения? Какие элементы не нужны, и от них можно избавиться? А когда мы поймем, какие методы нам необходимы и должны остаться, каким образом станем обучать им будущих врачей? В следующих главах я рассмотрю различные элементы физического осмотра и то, как они помогают нам прийти к правильному диагнозу. Я буду описывать их в том порядке, в каком врачи их выполняют: сначала визуальные, затем тактильные и далее слуховые. Каждый метод непосредственной оценки пациента нашими органами чувств мгновенно дает нам очень важную информацию. У каждого имеются и свои ограничения. Сможем ли мы, разбив физический осмотр на отдельные составляющие, определить, какие из них полезны и должны сохраниться, а какие не так уж и ценны? Если это получится, если мы сможем сохранить принципиальные моменты и избавиться от побочных, то физический осмотр станет одновременно короче и информативнее. Если нет, и если навык его полностью будет утрачен, то наша система здравоохранения станет гораздо более медлительной, менее эффективной и куда более дорогой – она будет опираться на технологии, а не на органы чувств, и, скорее всего, разочарует как пациентов, так и врачей, которые должны их лечить. |