Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
 Скачать 4.32 Mb.
|
|
Глава 6 Целительное прикосновение Целительная сила прикосновения давно признана в западной культуре. Пророк Елисей вернул мертвого к жизни простым касанием. Иисус наложил руки на прокаженного, и тот исцелился. Его ученики также обладали способностью излечивать больных. Христианские святые часто являли чудеса целительных прикосновений. А с тех пор как западные монархии провозгласили, что право на престол даровано им свыше, многие короли также стали утверждать, что обладают подобной властью. До XVIII века считалось, что достаточно прикоснуться к любому из монархов Англии, Германии или Франции, чтобы исцелиться от золотухи, хронической инфекции кожи – безболезненное средство, вполне сравнимое по эффективности с другими тогдашними методами лечения. История применения рук для диагностики более противоречива. Гиппократ охотно полагался на информацию, получаемую через органы чувств. Он писал: «Во врачебном деле очень важно знать первостепенное… самое главное, что можно воспринять через зрение, прикосновение, слух, обоняние и вкус». Описывая своих пациентов и их болезни, он приводит данные о цвете кожи, температуре, контурах внутренних органов. Такой подход в медицине считался спорным вплоть до Ренессанса, и только в эпоху Просвещения был повсеместно принят врачами, которые стали опираться на конкретные данные, получаемые путем наблюдения за организмом, и превратили медицину в точную науку. В последнее время это же стремление к точности и детальности, присущим подлинной науке, фактически уничтожило практику физического осмотра. Он теперь кажется примитивным и приблизительным по сравнению с тем, что мы можем обнаружить благодаря чудесам технологии. Так принято считать, но верно ли это на самом деле? Имеется масса подтверждений того, что руки доктора могут обнаружить то, что ускользнуло от бесстрастных глаз высокоточной аппаратуры. Взять, например, обследование на рак молочной железы. Неужели осмотр способен выявить нечто такое, что пропустит машина? Аппаратные методы – маммография, ультразвук, магнитный резонанс – играют важную роль в диагностике рака груди. Но с этим прекрасно справляются и руки. Большинство случаев рака – свыше 70 % – женщины выявляют сами, нащупав уплотнение у себя в молочной железе. На долю маммографии приходится еще 20 % – безусловно, это важный инструмент в обнаружении этого распространенного заболевания. Однако исследования показывают, что осмотр груди, который проводят врачи, выявляет еще 5 % из всех диагностированных случаев – с учетом распространенности рака груди у нас в стране, это около десяти тысяч пациенток, проходящих ежегодное обследование, так что можно с уверенностью утверждать, что и прикосновение в данном случае – очень важный инструмент. Выявление причин боли в животе – одной из самых распространенных и проблематичных жалоб, с которой обращаются в скорую помощь, – еще один пример результативности физического осмотра по сравнению с высокими технологиями. Ежегодно около трех миллионов пациентов обращаются в отделения неотложной помощи, жалуясь на боль в животе. Четверть миллиона из них оказываются в операционной – им вырезают аппендицит. В большинстве случаев причину выявляют верно, и хирург удаляет воспаленный орган. Но примерно у 20 % из тех, кто ложится на операционный стол, аппендицит оказывается ложным – то есть выясняется, что их аппендикс не воспален. Среди женщин частота таких случаев в два раза выше – до 45 %, по данным некоторых исследований. Данная статистика оставалась неизменной в течение нескольких десятилетий. Много лет такие показатели расценивались как приемлемые. В целом было ясно, что раннее вмешательство – лучший способ лечения потенциально смертельного воспаления, и плюсы от операций на пациентах с подозрением на аппендицит перевешивали минусы от ошибочных вмешательств. 20 лет назад Альфредо Альварадо, врач скорой помощи из Флориды, разработал метод различения пациентов с аппендицитом и тех, у кого боль в животе вызвана другими причинами. С помощью шкалы Альварадо врачи научились определять, у кого аппендицит наиболее вероятен, и сразу их оперировать, а тех, у кого аппендицит лишь возможен, помещать под наблюдение. Альварадо разработал свою шкалу, опираясь на следующие показатели: три симптома – тошнота, отсутствие аппетита и боль, сосредоточенная в правой нижней четверти живота; три показателя физического осмотра – температура, напряженность в правой нижней четверти живота и усиление боли при устранении давления, когда на болезненный участок сначала нажимают, а потом отпускают руку; а также результат анализа на количество и типы лейкоцитов в крови. Каждый фактор оценивается одним или двумя баллами, максимальная оценка – 10. Пациенты с оценкой 7 и выше, вероятнее всего, действительно страдают аппендицитом, и их можно сразу везти в операционную. Дальнейшие обследования не требуются. У тех, чья оценка 4 и ниже, аппендицита, скорее всего, нет, и следует искать другую причину боли. По данным исследований, шкала Альварадо помогла снизить количество ошибочных аппендэктомий до 5 % и менее. Шкала наиболее эффективна для крайних случаев – пациентов с оценкой 4 и менее, либо 7 и более баллов. Но что делать с теми, кто оказался посередине? У кого имеются симптомы и признаки аппендицита, но по шкале они не попадают в конкретную категорию? Здесь врачам на помощь приходят технологии. Компьютерная томография четко выявляет, кому нужна операция, а кому нет. Применяя шкалу Альварадо и КТ в случаях, когда диагноз неясен, врачам удалось свести количество ошибочных аппендэктомий почти до 1 %. Но если КТ так эффективна и сразу показывает, кому требуется операция, почему бы не использовать ее всегда? Почему не отправлять всех пациентов с вероятностью аппендицита прямо в томограф? Собственно, в последнее время так и происходит. КТ стали постоянно использовать для обследования практически всех пациентов с болями в животе. Но недавние исследования показали, что это не самая лучшая стратегия. Герберт Чен и его коллеги из Университета Висконсина изучили карты 411 пациентов, которым диагностировали аппендицит. Две трети из них прошли КТ, прежде чем оказаться в операционной. В остальных случаях решение об операции базировалось на истории болезни, физическом осмотре и данных анализа. Выяснилось, что у тех, кто проходил КТ, возникало гораздо больше осложнений, чем у тех, кого сразу отправили на операцию. Процент перфораций у них был практически в два раза выше. Почему? Авторы предположили, что причина заключалась в отложенных сроках вмешательства. Тех пациентов, кому не делали КТ, забирали в операционную в течение первых пяти часов после госпитализации, а те, кто ее проходил, дожидались операции почти в два раза дольше. Несмотря на результаты исследований, заставить врачей поверить в это достаточно трудно. В моем госпитале за обучение ординаторов хирургии отвечает доктор Джефф Седлэк. Много лет он жаловался, что его студенты направляют практически всех пациентов с болью в животе на компьютерную томографию, пропуская этап физического осмотра. Устав от этого, он решил прибегнуть к новому способу, и устроил соревнование. Ординатор получал один балл за каждого пациента с подозрением на аппендицит, если осматривал его и оценивал по шкале Альварадо. Пациенты, которым сделали КТ до осмотра ординатором, в расчет не принимались. Тот, кто набирал больше всего баллов, получал небольшую премию. Ординаторы отнеслись к соревнованию весьма серьезно. Один из них даже получил бонус за то, что уговорил врача скорой помощи отправить пациента прямо на операцию, не выполняя дорогостоящее обследование. Вместо того чтобы везти пациента на КТ, его доставили прямиком в операционную, где быстро удалили переполненный гноем аппендикс. Соревнования имели оглушительный успех. Количество томографий заметно сократилось, осложнений стало меньше, а навыки физического осмотра у ординаторов, добавляет Седлэк, ощутимо улучшились. На следующий год соревнования возобновились – по просьбам самих учащихся. Локализация боли и напряжения в животе помогает врачу поставить диагноз. Но иногда верно и обратное: когда не удается определить источник боли, это тоже может быть симптомом. Собака, которая не лает Было 1 июля, и я впервые принимала пациентов в качестве ординатора. В интернатуре ординаторы наблюдали за каждым нашим движением. Теперь же я была ночным дежурным – принимала новоприбывших после того, как вечерняя бригада выбирала свою квоту по новым поступлениям. Мое присутствие позволяло им хотя бы немного передохнуть. Работать одной было очень утомительно и страшно. Я знала, что поблизости всегда находится кто-то более опытный – на всякий случай. Но все равно сильно нервничала. Первый вызов из отделения неотложной помощи поступил в два часа ночи. Пациентку доставили из дома престарелых. Врач вкратце сообщил мне детали; его голос заглушал обычный шум приемного покоя. – Женщина, восемьдесят семь лет, с деменцией. Карлотта Дэвис. Доставлена из дома престарелых, резкое изменение ментального статуса. Гипертензия, шунтирование сердца 20 лет назад. Когда ее пришли укладывать спать, она не отзывалась, поэтому ее направили в больницу. При осмотре низкое кровяное давление. Лейкоциты 16 [слишком высокие], моча грязная [с признаками воспаления]. Внутривенно «Ципро» [антибиотик] и литр раствора [чтобы поднять давление]. У нас тут дел по горло, так что я побежал. На этом наш разговор был окончен. Первое правило, которое следует усвоить, начав работать самостоятельно, – никогда не принимать на веру диагноз, поставленный в «скорой». Они должны лишь решить, плох ли пациент настолько, чтобы его госпитализировать. Им приходится ставить диагноз, потому что этого требует процедура, и зачастую они точно указывают на проблему. Но у них нет ни времени, ни ресурсов, чтобы ставить диагнозы в неочевидных случаях. Второе правило: если в скорой помощи говорят, что пациент плох, беги к нему скорее. Тяжесть состояния они оценивают на отлично. – Миссис Дэвис, – мягко начала я, войдя в полутемную палату. До меня донесся долгий протяжный стон. Я включила свет и увидела крохотную старушку, тонувшую в подушках и одеялах, которая беспокойно ворочалась в кровати. Я подошла поближе и представилась. Глаза пациентки были закрыты, и она постоянно двигалась туда-сюда, словно пытаясь отыскать удобное положение. Ее ноги шаркали по накрахмаленным белым простыням. – Карлотта? – еще раз позвала я. Потом прикоснулась к ее руке: кожа была теплой, а пульс чересчур быстрым и едва уловимым. Давление оставалось низким – таким же, как в скорой помощи. – Вы не могли бы открыть глаза, миссис Дэвис? И опять она не откликнулась, разве что крепче зажмурила глаза, словно боялась их открыть, чтобы ей не стало еще больнее. Изо рта у нее по-прежнему вырывались стоны, и она все так же елозила по кровати. Что провоцировало эти движения – боль или ее слабоумие? И то и другое было вполне вероятно. Я послушала ее сердце, потом сдвинула стетоскоп на костлявую грудь, чтобы послушать легкие. Откинув в сторону одеяло и задрав больничную рубашку, я заметила неожиданно округлый живот. Почему он не такой же худой, как остальное тело? Я осторожно приложила к животу стетоскоп. Тишина. Я продолжала прислушиваться в течение минуты. Обычно кишечник постоянно немного шумит, но у нее он молчал. Врачи в приемном отделении обнаружили у пациентки воспаление мочевых путей и решили, что оно проникло в кровь. Они уже начали внутривенно вводить ей антибиотики. Это частая причина госпитализаций у пожилых ослабленных больных. Иногда тяжелая болезнь может заставить пищеварительный тракт временно перестать работать. В этом ли дело, или есть другая причина? Я тщательно прощупала ее живот. Никаких уплотнений или напряжения. Она ни разу не вздрогнула, не среагировала ни на одно прикосновение. Ей совершенно точно было больно, но мои действия никак на эту боль не влияли. Я нажала на ее мочевой пузырь. Он был воспален – может, боль идет оттуда? Никакого отклика. Я прощупала бока там, где располагаются почки. Может, инфекция распространилась и на них? Пациентка все также беспокойно ерзала по постели. Я завершила осмотр, проверив все возможные источники дискомфорта. Никаких пролежней, суставы не отекли и не болят, на коже нет покраснений. Ничего, кроме странной подвижности и жутких стонов, периодически вырывавшихся у нее изо рта. Я уже лечила пациентов с воспалением мочевых путей, но никто их них так не выглядел. Я назначила небольшую дозу морфина: нас учили не подавлять боль, пока не выяснится ее источник, но я хотела посмотреть, принесет ли он облегчение – в случае, если ее беспокойство вызвано каким-то неизвестным источником боли. Морфин прервал бесконечное ерзанье пациентки, но стоны продолжались. Я все еще не понимала, боль это или делирий. По словам санитарок из дома престарелых, днем пациентка пожаловалась на боль в животе. У нее могла быть инфекция, но ни мочевой пузырь, ни почки не болели. В чем же дело? У этой группы больных весьма вероятен рак: может, у нее рак кишечника, мешающий перистальтике? Живот женщины был мягкий, прекрасно прощупывался, и я не обнаружила твердых масс, свидетельствующих о непроходимости прямой кишки. Камни в желчном пузыре могут вызывать жар и лейкоцитоз, но в этом случае при пальпации живота справа пациентка среагировала бы на боль. А ничего подобного не было. То же самое касалось аппендицита, камней в почках, панкреатита, перфорации кишечника – все они вызывают острую боль, но ее источник легко обнаружить. Я не представляла, что могло провоцировать боль такой силы, но при этом никак не проявляться при пальпации. Кроме того, ее давление никак не поднималось. Я назначила еще один литр раствора. При тяжелых заболеваниях недостаток жидкости из-за отсутствия пищи и питья или из-за обильного потения может приводить к падению давления. Заместив эту жидкость, давление обычно удается поднять. Если оно и теперь не повысится, придется переводить ее в интенсивную терапию и начать вводить лекарства, поднимающие давление. Я решила посоветоваться с доктором Синтией Браун, ординатором третьего года, которая в ту ночь дежурила в реанимации. Синтия была веселой, рыжеволосой и до поступления в медицинскую школу работала физиотерапевтом. Мы с ней были старше остальных ординаторов, да к тому же обе родились на юге, так что быстро нашли общий язык. Я отыскала ее на сестринском посту, где она пила чай и изучала карты пациентов. Поспать ей за всю ночь не удалось, но она выглядела на редкость бодрой и жизнерадостной. Синтия оживленно приветствовала меня. Я вкратце сообщила ей историю болезни и свои предположения относительно диагноза. – Должна быть какая-то причина боли, но я не могу ее обнаружить. Даже не знаю, с чего начать. Отправить ее на КТ? Но КТ чего? Если давление у нее не повысится, придется переводить ее к тебе. На мгновение Синтия задумалась. – У нее есть сердечные заболевания? – спросила она. – Да. – И давление низкое? Очень низкое. – И тебе кажется, что степень боли непропорциональна тому, что показал физический осмотр? – Совершенно верно. – Это классические симптомы ишемического колита. Как и большинство терминов в медицине, этот говорил сам за себя: ишемия – от греческого isch, закупорка, и hema – кровь. Закупорка кровотока в прямой кишке. Эта болезнь чаще всего возникает у очень старых людей, часто в случае острой инфекции. Конечно, я о ней знала. Она упоминается в учебнике Гаррисона, по которому я зубрила внутренние заболевания. Но «боль, непропорциональная данным физического осмотра», там не упоминается. Как и в других учебниках, по которым я занималась. Такие вещи в медицине передаются из уст в уста и усваиваются самым трудным путем – на практике. И все же я должна была включить этот диагноз хотя бы в список предполагаемых. Она же была на него первейшей кандидаткой! Лицо у меня вспыхнуло при мысли о том, что ишемический колит являлся самым вероятным вариантом. А я про него не подумала. – Просто вспомни, что причина, по которой ты согласилась на эту отвратительную низкооплачиваемую работу, это образование! – улыбнулась Синтия, повторив мои слова, которые я как-то сказала ей, еще будучи интерном. Торопясь обратно к пациентке, я мучилась раскаянием. Нет, никогда мне не освоить всех премудростей! Я прочла столько книг, столько справочников, столько статей, но столкнувшись с классическим проявлением классической болезни, не смогла диагностировать ее. Внезапно внутренняя медицина показалась мне совершенно закрытой территорией. Она была огромной, изменчивой, неохватной. Ординатор, с которым я познакомилась еще будучи интерном, впоследствии сообщил мне, что решил бросить внутренние болезни и заняться дерматологией. Я спросила, почему. Он сказал: «Потому что мне хочется чаще оказываться правым». Опираясь на поставленный диагноз, ишемический колит, я с легкостью восстановила весь ход событий. У пациентки началось воспаление, от которого упало давление. Артерии ее были сужены – по этой причине ей когда-то сделали операцию шунтирования. Из-за низкого давления и плохого состояния артерий некоторые органы могут испытывать недостаток крови и кислорода. Боль, которая мучила ее, была вызвана отмиранием тканей, перенесших кислородное голодание. Это очень тяжелая болезнь, требующая хирургического вмешательства. Смертность от нее высока – отчасти потому, что ишемический колит возникает только у тех, кто и без того болен и ослаблен. Когда я вошла в палату, там было тихо. Морфин все-таки усыпил пациентку, и она перестала стонать. После введения жидкости давление у нее начало повышаться. На рентгене ишемический колит подтвердился. Я позвонила лечащему врачу пациентки и, по его рекомендации, хирургам. После этого мне пришлось снова бежать в отделение неотложной помощи, куда поступили новые больные. Пару часов спустя я вернулась проведать пациентку. Хирург ее осмотрел и собирался назначить операцию. Результаты анализов подтвердили наличие в организме отмерших тканей, которые необходимо было удалить. Но ее семья не согласилась на операцию. Она сделала все необходимые распоряжения: никакой реанимации и никаких операций. Родные хотели, чтобы мы контролировали боль и продолжали наблюдение. Если она выживет – так тому и быть, а если умрет, то, по крайней мере, безболезненно. Ее дочь уже едет. На следующее утро я еще раз заглянула к пациентке. В палате было тихо, ее всю заливал свет зарождающегося летнего дня. Женщина неподвижно лежала на кровати; глаза ее по-прежнему были закрыты, но лицо наконец-то расслабилось. Тонкая бледная кожа обтянула скулы, как у спящей красавицы, так и не дождавшейся своего принца. Хотя я больше ничем не могла ей помочь, я зашла проведать Карлотту и на следующую ночь, и еще через день. Она ни разу не очнулась, когда я звала ее по имени или трогала за плечо. Палата постепенно наполнялась открытками, детскими рисунками и цветами. Напротив кровати к стене был кнопками приколот плакат с надписью «Бабушка, мы тебя любим!», сделанной цветными карандашами и обведенной черной ручкой – так, чтобы она сразу его увидела, если откроет глаза. На подоконнике лежали игрушки; судя по всему, кто-то из внуков или правнуков регулярно ее навещал. Когда я зашла в палату на четвертый день, там было пусто. Открытки и рисунки исчезли; заново застеленная кровать дожидалась следующего пациента. Стоя в дверях, я мысленно попрощалась с этой женщиной. Так учится каждый врач: стоя возле кровати больного, которого не сумел спасти. И так мы отдаем своим пациентам последнюю дань. С тех пор я неоднократно ставила и этот диагноз, и другие, похожие на него, и всякий раз, убедившись в его правильности, видела перед собой лицо Карлотты. Из рук в руки, из уст в уста Часть обаяния, привлекательности физического осмотра – по крайней мере, для меня – заключается в том, как его преподают. Я училась осмотру лично у врачей, которые были моими наставниками. Они, в свою очередь, учились у своих наставников – эта цепочка, как генеалогическое древо, ведет непосредственно к изобретателю метода. Словно подчеркивая эту особенность, маневры и техники физического осмотра зачастую носят имя врача или медсестры, которые их придумали. Например, прием Спурлинга, названный в честь американского нейрохирурга начала ХХ века Роя Гленвуда Спурлинга, предназначен для диагностики боли в руке: он помогает установить, не вызвана ли она проблемами с позвоночником. При данном приеме голову пациента наклоняют в сторону болезненной конечности, а затем врач давит на шею, отчего мягкие диски между позвонками сжимаются. Если при этом появляется боль, писал Спурлинг в газете за 1944 год, то она вызвана защемлением нерва в шее. Это был полезный метод диагностики во времена до появления МРТ, и его до сих пор применяют при проверке жалоб на боль в руке. Тест Тинеля был назван по фамилии французского невролога, Жюля Тинеля. Он придумал его, когда в Первую мировую войну лечил солдат с огнестрельными ранениями. Зачастую, после заживления ран, чувствительность и сила конечностей оставались ограниченными из-за повреждения соответствующих нервов. Тинель предлагал постучать по нерву там, где он входил в поврежденную конечность. Если пациент ощущал покалывание, утверждал Тинель, это означало, что нерв восстанавливается, то есть можно ожидать, что чувствительность и подвижность вернутся. В наше время тест Тинеля применяется для диагностики карпального туннельного синдрома – повреждения медианного нерва, которое приводит к онемению или покалыванию в большом, указательном или среднем пальце руки. Если при постукивании по запястью эти симптомы возникают, пациенту ставят диагноз туннельный синдром. Но вот в чем проблема. Многие из этих методов не работают. Прием Спурлинга диагностирует сдавление позвоночного диска с той же точностью, что подбрасывание монетки. У многих людей при таком маневре возникает боль, но у нее бывают самые разные причины: ревматоидный артрит, остеоартрит, метастазы от рака в кости. А у пациентов с защемлением нерва боли вполне может и не быть. Тем не менее студентов продолжают ему обучать. Тест Тинеля также бесполезен для диагностики карпального туннельного синдрома. У людей, страдающих от него, может возникать покалывание при постукивании по нерву, но оно возникает и у пациентов с другими заболеваниями. В то же время у тех, кто и правда страдает карпальным туннельным синдромом, боль при постукивании может не появиться. Получается, что он не помогает ни выявить пациентов с туннельным синдромом, ни достоверно указать на его отсутствие. Отдельные составляющие физического осмотра были изобретены, когда у врачей практически не имелось других методов диагностики. Любые техники и приемы, которые можно было эффективно использовать, в то время всячески приветствовались. В отличие от современных (и весьма дорогих) высокотехнологичных обследований и препаратов, эти методики не подвергались никаким испытаниям и оценкам. И зачастую, когда они возникали, у врачей просто не было другой возможности проверить, правильный ли они дают результат, кроме операции или вскрытия. По мере совершенствования технологий совершенствовались и наши способности их проверки. Однако мы пока в самом начале пути. А врачей тем временем продолжают обучать традиционным методикам. Один коллега, доктор Том Даффи, рассказал мне о приеме, о котором я никогда раньше не слышала, и о пациенте, которому он очень помог. Майкл Кросби был совсем молодым, здоровым и активным, и никогда не болел. Он прекрасно помнил тот момент, когда ему внезапно стало плохо. Это произошло на второй день работы учителем. Новая должность, новая школа. Он дал классу задание и, пока ученики писали, ходил между рядами. Они сидели, опустив головы, с ручками в руках, и переводили глаза с доски на свои тетради, выполняя первую за год проверочную работу. Майкл заменял постоянного учителя. В то утро он сильно нервничал. Чувствовал, как учащенно колотится сердце, слышал собственное прерывистое дыхание. Он много лет учился, прежде чем оказаться здесь; проходил практику в самых неблагополучных районах Нью-Йорка, так почему обычный урок испанского в девятом классе хорошей школы в загородном Коннектикуте так его напугал? Сердце его едва не выпрыгивало из груди. А что, если это вовсе не страх? Ведь ему трудно дышать – по- настоящему трудно. Майкла охватила паника. Дыхание – самое простое, самое естественное действие в мире – перестало быть и простым, и естественным. Он чувствовал, как расширяется и сокращается грудная клетка, но воздух словно не доходил до легких. На лице выступили капли пота. Галстук сдавливал шею. Он посмотрел на часы – как бы дотерпеть до перемены! Потом сел за свой стол и постарался успокоиться. Наконец прозвенел звонок. Ученики сдавали ему работы и выходили за дверь. Кросби тоже вышел сразу за ними. Путь по коридору до кабинета школьной медсестры показался ему бесконечным. Каждый шаг давался с трудом. – Я не могу дышать, – прохрипел он, добравшись, наконец, до крошечного медпункта. – Мне очень плохо. Пэт Говард, школьная медсестра, уложила его на кушетку. Он слышал, что она задает какие-то вопросы, пытаясь получить больше информации, но не мог говорить. Казалось, будто он тонет посреди суши. Она сняла с него галстук и приложила дыхательную маску к лицу. Прохладная струя кислорода принесла некоторое облегчение. Последнее, что он запомнил, – как его увозили на скорой. Когда Майкл снова открыл глаза, он был в отделении неотложной помощи, в окружении незнакомцев. В больнице врачи обнаружили у него массированную легочную эмболию. Где-то в организме образовался тромб, оторвался от стенки сосуда и с кровью попал в сердце, а потом в легкие. Ему начали вводить препараты для разжижения крови и положили в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Как только его состояние стабилизировалось, врачи занялись собственно тромбом. Откуда он взялся? Где образовался? Это необходимо было выяснить, потому что еще один такой случай мог его убить. Наша жизнь зависит от способности крови свертываться. Однако, как со многими функциями организма, все решают обстоятельства. В нужное время в нужном месте кровяной сгусток спасет вам жизнь, предупредив неконтролируемое кровотечение. При других обстоятельствах этот же сгусток может вас убить. Обычно он образуется в том месте, где травмирован кровеносный сосуд. Но также такие сгустки, или тромбы, формируются, если кровь перестает циркулировать: риск тромбоза растет, например, при долгих перелетах или постельном режиме. Этот риск повышается при беременности и приеме некоторых лекарств, в том числе гормональных. У части людей имеются генетические аномалии, от которых кровь свертывается быстрее. Обнаружить причину, по которой возник тромб, необходимо, чтобы оценить вероятность его повторного появления. Так что врачи взялись за поиски. В ногах – откуда чаще всего попадают в кровоток опасные тромбы – ничего обнаружить не удалось. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза тоже ничего не показала. В последнее время пациент не летал на самолете и ничем не болел. Он не принимал медикаментов, не курил. Доктора отослали его кровь на генетический анализ, чтобы проверить, нет ли в ней аномалий. Все было в норме. Они не могли понять, почему у здорового молодого мужчины внезапно образовался тромб. Через две недели его выписали из больницы, сообщив, что ему придется принимать варфарин – лекарство, снижающее свертываемость крови, всю оставшуюся жизнь. Без него слишком высок был риск повторного возникновения тромбов. Очень тяжело быть пациентом, причины заболевания которого не ясны. Еще тяжелей, когда эта диагностическая неопределенность ведет к суровой терапевтической определенности: в данном случае к пожизненному приему варфарина. Майклу было 23 года, он любил спорт. Лекарство защищало его от повторения легочной эмболии, но за это ему приходилось расплачиваться отказом от любых действий, которые могли привести к кровотечениям, в том числе от тренировок. В надежде отыскать другой выход, пациент обратился к доктору Томасу Даффи, гематологу из Йельского университета с репутацией непревзойденного диагноста. Возможно, ему удастся разобраться в причинах той эмболии и помочь пациенту отказаться от варфарина. Даффи оказался худым спортивным мужчиной слегка за 60, в черепаховых круглых очках и галстуке-бабочке, с очень ясной и стройной манерой выражаться. Он внимательно выслушал пациента, потом задал несколько уточняющих вопросов. Каким спортом он занимался в последние недели перед эмболией? Тренировался со штангой через день, а в промежутках бегал либо плавал. Принимал какие-либо средства для повышения эффективности тренировок? Майкл признался, что да, в молодости принимал, но с тех пор, уже давно, ничего. Даффи обдумал возможные варианты. Обычные причины были уже отметены; следовало задуматься о необычных. Сканирование, проведенное в больнице, не показало наличия тромбов в сосудах ног и корпуса. Мало распространенное заболевание крови под названием пароксизмальная ночная гемоглобинурия способна провоцировать возникновение тромбов в печени, селезенке и под кожей. Может, дело в ней? А может, у пациента миксома – редкая опухоль, возникающая в сердечной мышце, которая может приводить к образованию тромбов внутри сердца? Физический осмотр мог натолкнуть его на разгадку. Когда пациент разделся, Даффи был поражен развитой мускулатурой верхней части его тела. «Он выглядел как парень с обложки спортивного журнала, – сказал он мне позднее. – Просто поразительно». В целом осмотр никаких аномалий не выявил: у пациента не было шумов в сердце, указывающих на опухоль или что- либо еще, что могло бы блокировать приток крови. В брюшной полости врач не обнаружил ни уплотнений, ни набуханий, указывающих на наличие тромба. Но тут Даффи посмотрел на Майкла и припомнил один прием, который освоил много лет назад, еще студентом. Он выпрямил руку пациента и попросил держать ее параллельно полу. Осторожно нащупал пульс у него на запястье и отвел руку в сторону. Потом попросил пациента запрокинуть голову и отвернуться в противоположном направлении. Пульс пропал! Когда пациент повернул голову прямо, пульс появился снова. Врач повторил свой прием, и снова пульс исчез, когда пациент отвернулся. Даффи тут же понял, отчего возник тромб. Сосуды, по которым кровь от сердца поступает в плечи и руки, а потом возвращается обратно, проходят через узкое пространство между ключицей и верхним ребром. Гипертрофия мышц шеи или плеч либо, в некоторых случаях, наличие лишнего ребра может значительно сужать этот просвет. Подобная проблема, известная как синдром торакального выхода, чаще всего встречается у молодых спортсменов с натренированными мышцами верхних конечностей – бейсбольных питчеров или бодибилдеров – либо у тех, кому по работе приходится долго держать руки поднятыми, например, художников, ремонтников, клеящих обои, или учителей, много пишущих на доске. При определенном положении руки мышцы или кости сужают просвет, перекрывая кровоток. Пациент занимался тяжелой атлетикой и работал учителем – то есть имел для этого все предпосылки. Даффи взялся за работу: надо было подтвердить поставленный диагноз и убедиться, что других причин для тромбообразования у Майкла нет. Анализ крови опроверг возможность пароксизмальной ночной гемоглобинурии. МРТ сердца не показала опухолей. МРТ, сделанная в положении с рукой, поднятой над головой, которую пациента попросили повернуть в сторону – тот же маневр, что при физическом осмотре, – показал, что одна из больших вен, переносящих кровь от рук обратно в сердце, частично блокировалась. Даффи оказался прав. Он направил пациента к хирургу, специалисту по данному типу необычных сложных операций, и следующим летом пациенту удалили с обеих сторон первое ребро. К зиме он смог отказаться от варфарина. Это было четыре года назад. С тех пор опасных симптомов у Майкла больше не возникало. Ценность любой методики или теста заключается в эффективном выявлении заболеваний. После публикации этой истории многие врачи писали мне и ставили под вопрос точность проверки, проведенной Томом Даффи, – так называемого теста Адсона. Я изучила литературу и поняла, что они правы – об этом тесте практически ничего не известно. Его мало изучали. Иными словами, никто не знает, надежен он или нет. С другой стороны, он скор и убедителен. Его легко проводить, и он не несет никаких рисков. Один из врачей, писавших мне по поводу данного теста, предложил взглянуть на него следующим образом: «Не так важно, точен прием Адсона или нет, главное, что Даффи подумал об этом диагнозе, и если тест этому способствовал, то он привел к нужному эффекту». Однако, если какой-либо прием ненадежен, как врачу судить о полученных с его помощью результатах? Насколько можно на них полагаться? Если осмотр показал вероятное наличие заболевания, следует верить ему или нет? А если, наоборот, опроверг его возможность, стоит ли вычеркнуть данное заболевание из рассмотрения? Мы знаем, насколько точны наши высокотехнологичные методы обследования. Например, давно известно, что ультразвук менее точен, чем КТ. Врачи принимают это в расчет, когда изучают его результаты – особенно если они не подтверждают их собственные диагностические предположения. Но у нас нет подобных данных относительно приемов, которыми мы пользуемся при физическом осмотре. И даже у тех, по которым можно провести проверку точности, результаты не могут считаться полностью надежными. Получается, что проводя физический осмотр, мы заранее не верим в то, что он показывает. Неуверенность заставляет бояться ошибочного диагноза. В результате врачи предпочитают вообще пропустить физический осмотр и сразу прибегнуть к обследованию, на результаты которого можно положиться. «Суть проблемы осмотра, – говорит доктор Стивен Макги, собравший и систематизировавший данные многих исследований, посвященных физическому осмотру, – в том, что он, по традиции, передается от поколения к поколению, и наши бедные студенты- медики продолжают изучать все его приемы. Потом они узнают, что часть из них ненадежна, и отказываются от него полностью. Правда же в том, что в физическом осмотре есть масса полезного. Некоторые его составляющие никак нельзя пропускать, потому что они могут спасти пациенту жизнь». Макги – один из представителей растущего ныне движения за верификацию различных компонентов физического осмотра. Да, физический осмотр несовершенен, говорит он, и всем нам это хорошо известно. «Наши находки при физическом осмотре кажутся серыми пятнами, в то время как обследования показывают четко – черное или белое». Когда мы сравниваем свою неуверенность с конкретными данными, отпечатанными на листе бумаги, то, конечно, отдаем предпочтение обследованиям. «Но вот чего нет на этих листах и о чем мы часто забываем, так это о том, что и результаты обследований, на которые мы так полагаемся, тоже могут быть неточными». Возьмем, к примеру, рентген. Насколько это надежный метод? Один из главных показателей, который мы выявляем при рентгене грудной клетки, это размер сердца – нормальный или увеличенный. Казалось бы, простой вопрос, и рентген сердца дает на него наглядный ответ. Но если дать посмотреть один и тот же снимок нескольким рентгенологам, сойдутся ли все они во мнениях? Для измерения согласия во мнениях используется так называемый коэффициент каппа. Он принимает во внимание тот факт, что иногда даже при случайных действиях, типа подбрасывания монетки, два человека сходятся во мнениях или приходят к одинаковому ответу по чистой случайности. Если развивать пример с монеткой, то по чистой случайности обе монетки могут приземлиться на одну и ту же сторону примерно в половине случаев. Если они приземляются одной и той же стороной чаще или реже, это и есть их каппа-статистика. Выше 50 % это значение подняться не может, соответственно, коэффициент каппа у двух людей, подбрасывавших монетку, равен нулю. С другой стороны, если предъявлять двум людям – не дальтоникам – карточки синего и красного цвета, они будут соглашаться практически всегда, то есть их коэффициент каппа будет приближаться к 100. Так как же рентгенологи определяют, нормального размера сердце или оно увеличено? Оказывается, их коэффициент каппа равен 48. Иными словами, если принять во внимание случайные совпадения, существует вероятность, что два рентгенолога, по крайней мере изредка, будут приходить к разным выводам. Такое же несогласие наблюдается и в других сферах рентгенологии – например, широко описаны расхождения при интерпретировании результатов маммографии. Здесь коэффициент каппа равняется 47. Рентгенологи совпадают во мнениях о результатах маммографии примерно в 78 % случаев. Патология – еще одна область, славящаяся частыми спорами. Даже лабораторные исследования далеки от совершенства. Clostridium difficile – бактерия, вызывающая сильную диарею, для лечения которой требуются антибиотики. Для подтверждения диагноза в анализе кала пациента должен быть выявлен токсин, который вырабатывает эта бактерия. Если анализ положительный, можно с уверенностью утверждать, что пациент страдает данным заболеванием. Если он отрицательный, инфекцию все равно нельзя сбрасывать со счетов. Исследования показывают, что примерно у трети пациентов с клостридией анализ дает отрицательный результат. Поскольку диагноз здесь очень важен, в больницах обычно повторяют анализ до трех раз. Только после трех отрицательных результатов можно быть уверенным, что у пациента нет этой потенциально смертельной инфекции. По словам Макги, мы пришли к тому, что доверие к анализам у нас чрезвычайно высоко, а ко вполне надежным приемам физического осмотра – недостаточно. Для пациента плохо и то и другое. Кроме того, мы забываем, что существует немало заболеваний, которые можно выявить только при физическом осмотре: никакой анализ не сравнится с ним при диагностике болезни Паркинсона или болезни Лу Герига. То же самое касается многих дерматологических заболеваний. Нам следует лишь избавиться от ненадежных компонентов физического осмотра. Прекратите учить студентов этим приемам, говорит Макги. Остальные же могут сыграть важную роль в диагностике. Мы лишаемся ценных навыков, утверждает Макги, и подвергаем риску своих пациентов. Дэвид Сэкетт, канадский врач-терапевт, считающийся основоположником доказательной медицины, был одним из самых ярых сторонников рационального подхода к физическому осмотру. В 1990-х годах он начал сотрудничать с журналом Американской медицинской ассоциации, для которого написал серию статей под общим названием «Рациональный клинический осмотр». Каждая статья являлась ответом на вопрос, есть ли у пациента это заболевание. В статье излагались выдержки из истории болезни и результаты обследований, а затем приводилась информация по надежности и объективности проведенных тестов и анализов. Первая статья была посвящена асциту – скоплению жидкости в брюшной полости. В последующие годы автор статей коснулся практически всех серьезных заболеваний, от астмы до аппендицита. Цикл имел колоссальный успех, его жадно читали и активно цитировали многочисленные врачи, долгое время испытывавшие неуверенность в методах физического осмотра. Например, традиционный метод диагностики асцита, которому учили и меня, это так называемый прием «лужи». Вы просите пациента встать на четвереньки, как будто он играет с ребенком в лошадку. Теоретически свободная жидкость в брюшной полости при этом скопится в нижней части живота и будет свешиваться вниз. Постучав по животу пальцем, вы услышите глухой звук, если жидкость там есть, и гулкий – если ее нет. Однако не так давно было установлено, что этот довольно неудобный прием к тому же не слишком эффективен. Гораздо более точные результаты получаются, если пациент лежит на спине. Ему предлагают положить руку на середину живота и придержать подкожный жир, а врач тем временем стучит по одному боку пальцем, одновременно держа руку на другом боку. Если в брюшной полости есть жидкость, врач почувствует, как она ударяется о внутреннюю стенку живота. Если там только подкожный жир, никакого движения не будет. Как-то раз я пришла послушать Стивена Макги на заседании Американского общества терапевтов. Большой зал был набит битком. Стивена представили, и он поднялся на трибуну: невысокий, аккуратный, немного похожий на сову в своих роговых очках, закрывающих глаза. Негромким баритоном он заговорил о том, насколько важно вернуть физическому осмотру былую ценность. Иногда он дает врачу всю информацию для постановки диагноза. Иногда, сказал Стивен, указывает на то, чего у пациента точно нет. Надо лишь знать, на какие приемы можно с уверенностью полагаться. «Кто использует тест Тинеля, осматривая пациента с онемением и покалыванием в руке?» – спросил Стивен у аудитории. По всему залу стали подниматься вверх руки. Плохие новости, сообщил Макги, тест неэффективен. Гораздо лучше спросить пациента, где именно проявляются у него эти симптомы. Те, у кого наблюдается туннельный синдром, скорее всего, упомянут большой, указательный и средний палец. Выявить снижение чувствительности в этих пальцах – это самая простая техника, которая позволит вам правильно поставить диагноз. Моя цель, сказал Стивен слушателям, помочь врачам осматривать пациентов с большей точностью и достоверностью. «Единожды разобравшись в доказательной физической диагностике, врачи смогут решать многие важные вопросы в тот же момент и на том же месте, где они перед ними возникают – то есть у постели больного». Когда он закончил говорить, я услышала обрывки разговоров на выходе из зала. Врачи вели оживленные и страстные дискуссии о точности и достоверности своих любимых приемов физического осмотра. Выйдя в переполненный холл, я наткнулась на группу молодых докторов и на ходу подслушала часть их беседы. Один высокий темноволосый юноша толкнул своего соседа локтем и просто сказал: «Ой, да ладно!» И рассмеялся. Я не видела его лица, но смысл замечания был ясен: можно подумать, что усилия Макги способны обратить вспять то, что давно считается свершившимся фактом, то есть отмирание физического осмотра. Остальные рассмеялись следом за ним. Еще кто-то из их группы сказал: «Как будто я теперь не стану назначать анализы». Недвусмысленное напоминание о консервативной природе медицины – изменить нынешний статус-кво будет весьма нелегко. Я еще раз подумала о своей невестке Джоан, которая предлагала мне пощупать раковую опухоль в груди. Ее поступок указывал на то, что она гораздо больше верит в диагностический потенциал физического осмотра, чем врачи, сидевшие со мной в аудитории. Как она отнесется к отказу от него? Заметит ли вообще этот факт? Достаточно ли просто пересмотреть техники физического осмотра – избавиться от неэффективных и возродить эффективные, – чтобы вернуть доверие к нему в целом? А если нет, то что еще нужно для этого сделать? |