Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
 Скачать 4.32 Mb.
|
|
Глава 5 Увидеть, чтобы поверить Доктор Стэнли Уэйнепль осторожно входит в двери своего кабинета и приветствует первую за день пациентку. Июльское утро жаркое и влажное; даже здесь, в тихих коридорах медицинского центра Монтефиоре в Бронксе, кондиционеры не справляются с духотой. Уэйнепль – высокий мужчина слегка за 60. Грива седых волос обрамляет круглое лицо, покрытое морщинами, которые становятся еще глубже, когда он улыбается. Светло-карие глаза кажутся несоразмерно большими за толстыми стеклами очков в тонкой металлической оправе, которые он часто поправляет на носу. Уэйнепль руководит отделением реабилитационной медицины «Монтефиоре». Он представляется Анне Дилейно – плотно сложенной женщине средних лет, которая пришла к нему с жалобой на боли в коленях. Пока она идет к креслу, стоящему перед его столом, и осторожно садится, он извиняется за духоту и неисправный кондиционер. Анна оборачивается и смотрит на Уэйнепля, все еще стоящего в дверном проеме. – Вы со мной говорите? – спрашивает она слегка растерянно, с носовым нью-йоркским акцентом. – Простите, но вы же на меня не смотрите. Уэйнепль поворачивает голову в направлении ее голоса. Потом смущенно улыбается. – Извините, – говорит он, – у меня проблемы со зрением. И вот в чем заключаются эти проблемы: Стэнли Уэйнепль слепой. Он родился с редкой формой пигментного ретинита – наследственного заболевания, которое началось у него в детстве с вечерней слепоты и туннельного зрения. С годами узкое оконце, через которое он еще мог видеть, становилось все меньше, пока не закрылось совсем, так что он не может больше различать ни цвета, ни формы, и лишь немного видит свет. Правым, «хорошим» глазом он иногда замечает движение. Левый полностью слеп. Медленное развитие заболевания позволило Уэйнеплю окончить колледж, потом медицинский факультет и четырехлетнюю ординатуру по реабилитационной медицине, а также положить начало весьма продуктивной академической карьере. Высшей точкой его карьерного роста стала нынешняя должность заведующего отделением реабилитации. Он утверждает, что дефект зрения не помешал ему стать хорошим врачом. Судя по тому, что его график распланирован надолго вперед, доктор Уэйнепль прав. Мой вопрос: как это стало возможно? Зрение долгое время считалось главным из наших пяти чувств. По крайней мере, биологически оно доминирует. Более 50 % человеческого мозга связано со зрением. Возможно, Декарт познавал мир через мышление, но мы, остальные, должны увидеть, чтобы поверить. Мы верим тому, что говорят нам глаза. Когда Чико Маркса, притворяющегося Руфусом Т. Файрфлаем (Граучо Маркс) в фильме 1933 года «Утиный суп», застают с другой женщиной, он отрицает очевидное и спрашивает с оскорбленным видом: «И кому вы поверите? Мне или вашим глазам?» Это забавно, потому что для большинства из нас выбор вполне однозначен. То же самое касается медицины. Еще Уильям Ослер подчеркивал важность наблюдения: «Мы больше упускаем, когда не видим, чем когда не знаем», – учил он своих студентов. Даже медицинский язык подчеркивает роль зрения. Мы осматриваем пациентов у себя в кабинете, наблюдаем за ними в больнице. Говорим больным, на что собираемся посмотреть. Пересматриваем схемы лечения. Еще до того как врач приступает к процедуре физического осмотра, он собирает информацию о пациенте. Визуальный осмотр начинается с момента, когда больной входит в кабинет. Молодой он или старый? Выглядит здоровым или больным? Как ходит? Страдает ли от боли? Большая часть физического осмотра основывается на том, что доктор может увидеть: мы изучаем кожу и глаза пациента, заглядываем ему в уши и в горло. Проверяем цвет языка, ногтей, кала. Многие инструменты, с помощью которых проводится осмотр, позволяют нам лучше рассмотреть внутренние части ушей, рта и носа; приборы для измерения кровяного давления, температуры, насыщения крови кислородом и содержания глюкозы передают данные визуально. Обследования, которые проводятся для получения дополнительной информации о пациенте, обычно преобразуют полученные данные в визуальную форму: самое очевидное здесь это сканирование, но и ЭКГ представляет нам электрическую активность сердца в визуальной форме, а ЭЭГ (энцефалограмма) точно так же отражает активность мозга. Естественно, эти данные обычно интерпретируются специалистами – врачи не всегда изучают их сами. Однако, с учетом важности зрения в медицине, сложно представить себе, как проводить диагностику без него. Как может доктор «осмотреть» пациента, если он его не видит? Никто, похоже, не знает, сколько в США практикует слепых врачей. По запросу «слепой доктор» в Google вы увидите десятки имен. Почитав про них, я выяснила, что многие слепые врачи работают, в частности, в психиатрии, где контакт с пациентом заключается преимущественно в слушании и говорении. Еще несколько, как Уэйнепль, занимаются реабилитационной медициной. Мне захотелось встретиться со Стэнли Уэйнеплем, чтобы лучше разобраться в ценности зрения для медицинской практики и постановки диагноза. Кто еще сможет оценить значение этого органа чувств, как не человек, который когда-то имел зрение, а теперь должен работать без него? Тем утром, столкнувшись с недоумением пациентки, Уэйнепль отшутился: – Я не смотрю на вас, потому что вы настолько прекрасны, что я даже застеснялся. Оба посмеялись, а когда неловкий момент миновал, Уэйнепль уверенно прошел к своему столу и начал расспрашивать женщину о боли в коленях. Все началось около года назад, сказала она ему, и с тех пор становилось только хуже. Она обратилась к семейному врачу. Он направил ее к хирургам. Двое хирургов, с которыми она консультировалась, рекомендовали операцию. Но ей не хотелось ложиться под нож, и поэтому пациентка пришла к Уэйнеплю. – Я сбросила пятнадцать килограмм, и это помогло, но недостаточно. Ходить мне очень трудно. Приходится опираться на палку. Она жаловалась также на боли в запястье, возникшие пару недель назад. Пока женщина рассказывала, Уэйнепль сидел за столом, склонив голову набок и глядя ей прямо в глаза – полный внимания. Он задал несколько вопросов и что-то записал у себя в блокноте. Со своего места я не видела, что он пишет, но обратила внимание, что врач помогал себе большим пальцем левой руки, отмечая положение ручки на странице, пока записывал ее жалобы. Познакомившись с историей болезни и предписаниями других врачей, он попросил пациентку пересесть на кушетку, стоявшую в другой половине кабинета. Я наблюдала за тем, как он ловко ощупывал и поворачивал ее плечевые суставы, локти, запястья и кисти, чтобы отыскать источник боли. – Вот здесь сильно болит, – сказала она, когда он взял ее за кисть. – Здесь? Ясно. Хмм… С закрытыми глазами Уйэнепль слегка ощупал руку, чтобы определить, где именно болело. – Боль между ulnar stylus [так называется выступающая косточка на внешней стороне запястья] и pisiform [самая дальняя кость запястья]. Хмм… Онемение? Слабость? (Нет и нет). Похоже на растяжение локтевых коллатеральных связок. Травм не было? (Нет). Уэйнепль переходит к коленям. Оценивает их подвижность – судорожные вздохи пациентки свидетельствуют о том, какую боль причиняют ей даже обычные движения. Ощупывает щиколотки и стопы, ищет признаки отечности и нестабильности суставов. Просит женщину лечь на спину, чтобы проверить тазобедренный сустав. Иногда бывает, что боль оттуда отдается в колени. Но не в ее случае. Движения тазобедренных суставов не причиняют ей боли. Они возвращаются к столу, и Уэйнепль помогает пациентке сесть. Боль в запястье вызвана, судя по всему, растяжением – вероятно, из-за усилий, с которыми ей приходится вставать. Однако необходимо убедиться, что это не перелом. В запястье есть мелкие кости, переломы которых проявляются только болью – следует сделать пациентке рентген. Насчет коленей – он должен изучить отчет о рентгеновском обследовании, сделанный ее хирургом-ортопедом. На данный момент рекомендована физиотерапия, «Напроксен» (противовоспалительное) и пищевая добавка с глюкозамином и хондроитином, которая продается без рецепта в магазинах здорового питания. Он вкратце описывает ее действие: «Исследования показали, что комбинация глюкозамина с хондроитином не восстанавливает суставы, но может облегчать боли в коленях. Если это поможет вам двигаться, почему бы не попробовать?» Пока он говорит, я обвожу глазами кабинет. Неудивительно, что Анна поначалу не поняла, что доктор слепой. Ничто ни в нем самом, ни в его офисе не говорит о его инвалидности. Помимо обычных дипломов в рамках, стены кабинета увешаны картинами, фотографиями и плакатами. На полках медицинские справочники. Уэйнепль ходит в очках, но не темных, а самых обычных. Глаза его обычно направлены на лицо пациента – пока тот не двигается. Единственным указанием на его слепоту являются две белые палки, прислоненные к книжному стеллажу. Перед уходом пациентки Уэйнепль диктует письмо к ее врачу. Он с легкостью вспоминает все, что она ему рассказала, и подытоживает ее историю. «Так пациенты видят, что у меня нет секретов и что я все помню. Пострадали мои глаза – но не мой мозг. И, конечно, если я сделаю ошибку, пациент сможет меня поправить». Я украдкой заглядываю в записи, которые он сделал, пока слушал женщину. Прочесть их невозможно – не потому, что у него, как у всех врачей, ужасный почерк из палочек и галочек, которые надо потом расшифровывать. Несмотря на то, что он честно пытался писать крупно и разборчиво, строки налезают одна на другую – на странице единая полоса из жирных, нечитаемых линий. Я удивлена. Очень легко было забыть, что он не видит. К счастью, он не зависит от этих каракулей: обычно Уэйнепль диктует все необходимое сразу после осмотра, и отпечатанные материалы заносятся в карту. Если по какой- то причине надиктовать не удается, уверенно сообщает мне он, секретарь восстанавливает данные по его записям. Я воздерживаюсь от комментариев. Он не видит, на что похожи его записки, и я считаю, что не мне ему это разъяснять. Визит подходит к концу. Уэйнепль вызывает секретаршу, и та выписывает рецепты и направление на физиотерапию. Прикладывает руку Уэйнепля к листам, чтобы тот поставил в нужном месте свою подпись, и провожает пациентку к своему столу, чтобы назначить следующий прием. В целом все прошло совершенно как обычно. Когда пациентка уходит, я спрашиваю Уэйнепля, почему он не сообщил ей, что слеп, до того как она вошла – чтобы избежать неловкости. Его мой вопрос искренне удивляет. – А зачем? – спрашивает он. – Предупредил бы, будь это важно для моей работы, но это же не так. Потом, с хитрой улыбкой, добавляет: – Если я отыщу пациента, то, скорее всего, смогу ему помочь. Добраться до него – вот что в моем случае самое трудное. – Осмотр действительно очень важен, но осматривать можно не только глазами, – говорит Уэйнепль. Он хороший слушатель и гордится своей способностью опрашивать пациентов, узнавать от них самих, что с ними происходит. Он считает себя экспертом по осмотру скелетно-мышечной системы. – Я знал, что ослепну, и с учетом этого сделал свой выбор, – рассказывает он. – В частности, выбор специальности. Думаю, я отличный доктор, который, так уж вышло, оказался слепым. Я не знаю, что было бы, работай я в другой сфере. Что же отличает его специальность? – Многое. Во-первых: ко мне обращаются пациенты, проблемы которых я могу выявить напрямую. Хирург или офтальмолог из меня был бы плохой – им надо видеть, чтобы выполнять свою работу. Я же могу полностью положиться на свои руки, уши и, самое главное, мозг. Сравнивая его практику со своей, я начинаю понимать, почему специализация позволила ему преодолеть ограничения, накладываемые инвалидностью. Пациенты, которые к нему приходят, страдают от боли, но это хронические случаи, а не острые. Рука или нога, на которую они жалуются, вряд ли сломана, воспалена или кровоточит. Он не такой доктор. Хронический характер их проблем дает ему время на тщательную диагностику, а та позволяет подобрать эффективное лечение. Тем не менее бывают случаи, когда слепота затрудняет ему постановку диагноза. Уэйнепль рассказал мне о пожилой женщине, которая обратилась к нему для реабилитации после операции по замене тазобедренного сустава. До того она была активной и здоровой – мешала только боль в бедре. После операции у нее сохранялась слабость, было нарушено равновесие, даже после нескольких недель реабилитации. Ей приходилось опираться на ходунки, чтобы не упасть, а упражнения на выносливость давались пациентке с трудом. Уэйнепль, удивленный, провел повторный осмотр. Швы от операции заживали хорошо. Сустав был полностью подвижным. Сила и рефлексы оставались в норме, и все же пациентка не могла самостоятельно ходить. Разгадку подсказал социальный работник. Он заметил застывшее, печальное выражение на лице пациентки. «Что, если у нее болезнь Паркинсона?» – спросил он Уэйнепля. Идея была здравой – болезнь Паркинсона врач увидеть не мог. – Я пошел к пациентке и, черт побери, у нее правда были подергивания и все остальное! Подергивания – непроизвольные движения в суставах в пассивном состоянии – это характерный симптом болезни Паркинсона. Произвольные движения при ней замедляются, а равновесие нарушается. Неудивительно, что пациентка не поправлялась. Как только она начала получать лечение от обнаруженного заболевания, ее состояние стало улучшаться. Естественно, с точки зрения как пациентки, так и Уэйнепля, это был не провал, а успех. Он смог вернуть этой женщине былую активность и силу – со временем. Однако этот эпизод показывает, что даже при узком круге пациентов, обращающихся в данную специализированную клинику, встречаются случаи, в которых зрение важно, даже незаменимо. Успеха удалось достичь лишь потому, что болезни, с которыми имеет дело Уэйнепль, позволяют потратить достаточно времени, чтобы во всем разобраться. Но у других специалистов этого времени нет. Как выглядит болезнь Когда требуются срочная оценка состояния больного и неотложные меры, зрение приобретает особое значение. Попробуйте- ка представить себе слепого врача в отделении скорой помощи! Там нужно собирать информацию о пациенте как можно быстрее и эффективнее. Ты никогда не знаешь, кто следующим войдет в двери, и поэтому приходится быть готовым ко всему. Во времена учебы я неоднократно слышала, что должна запомнить, как выглядит человек в тяжелом состоянии, потому что буду опираться на эти знания, определяя, насколько болен пациент. Идея эта не нова. В самых ранних медицинских трактатах уже описывается вид тяжелобольных; Гиппократ основывает на нем даже свои прогнозы: «Если пациент выглядит как обычно, это лучше всего; чем больше вы замечаете отличий, тем хуже». Далее он описывает лицо человека, который вот-вот умрет: нос заострен, говорит Гиппократ, глаза ввалились, виски запали, кожа сухая, растянутая, землистого цвета. К проблеме лечения пациента, который, скорее всего, не выживет, Гиппократ подходит с тем же прагматизмом, которым характеризуется его клятва: «Заранее поняв и объявив вслух, кто из пациентов умрет, [врач] предупреждает любые обвинения в свой адрес». Эта мудрость передается в медицине из поколения в поколение уже сотни лет. К моменту, когда врачи заканчивают обучение, у каждого есть хотя бы одна история про пациента, который ему показал, как выглядит тяжелый больной. Это своего рода обряд инициации, навсегда остающийся с нами. В моем случае такой пациенткой стала Дженнифер Хендерсон. А еще на ее примере я поняла, какие риски связаны с такой визуальной оценкой. И убедилась, что распознать на глаз тяжесть состояния – это только первый шаг. Я познакомилась с Дженнифер в свою первую ночь на дежурстве, на первом году интернатуры. До сих пор помню тот восторг и одновременно ужас, которые испытала тогда. Кларк Аткинс, ординатор, отвечал за мое обучение в первый месяц. Он сам всего три дня назад превратился из интерна в ординатора, так как начался новый учебный год. Теперь наступила очередь Кларка делиться полученными знаниями. Нас вызвали осмотреть новую пациентку – Дженнифер, которую только что перевели из отделения неотложной помощи в палату на четвертом этаже. Одно из самых важных решений, которые следует принять в отношении пациента, наставлял меня Кларк, пока мы бежали вверх по лестнице, это степень наблюдения, в которой он нуждается. Врачи неотложной помощи обычно хорошо с этим справляются, но само решение настолько важное, что необходимо увидеть пациента своими глазами, прежде чем согласиться или не согласиться с ними. Я остановилась, чтобы записать слова Кларка в блокнот, который повсюду носила с собой, а потом бросилась его догонять. Дженнифер сидела на постели, наклонившись вперед и упираясь руками в колени. Запотевшая кислородная маска закрывала ее лицо, словно современная версия покрывала в гареме. Она бросила на нас мутный взгляд, слишком поглощенная тем, чтобы продолжать дышать. В карте из отделения неотложной помощи было указано, что ей 31 год, но мне она показалась гораздо старше. Она была миниатюрная, худая, с тонкими чертами лица, огрубевшими, судя по всему, от нелегкой жизни. Кудрявые высветленные волосы разделял пробор, по бокам его чернели корни отросших волос. Светло-голубые глаза когда-то, наверное, были очень красивы, но сейчас казались выцветшими, безжизненными. Ее кожа от солнца стала темно-коричневой, а когда она заговорила, между пожелтевших от табака зубов показалась темная дыра на месте нескольких потерянных. Руки были жилистые, ключицы торчали, а кожа на лице свисала, словно была ей велика. На шее явственно вырисовывались мышцы, напрягавшиеся при каждом вдохе; ей приходилось прикладывать немало усилий, чтобы дышать, хоть кислород и подавался через маску. Кларк ободряюще мне кивнул; я сделала шаг вперед и представилась пациентке. Объяснила, что мы – ее врачи, и спросила, с какими жалобами она обратилась. Дженнифер сказала, что все тело у нее болит. Она была наркоманкой. Но чувствовала себя неплохо. До прошлой недели. Тогда началась эта головная боль. Она говорила короткими рублеными предложениями, всего по паре слов, прерываясь, чтобы сделать очередной вдох. Появилась потливость по ночам. И лихорадка. А теперь она задыхалась. Постоянно. И в груди болит. Когда дышишь. Внезапно она закатила глаза, и все ее тело содрогнулось в приступе кашля. Дженнифер схватила платок и поднесла его ко рту под маской. Она судорожно глотала воздух, спазмы разрывали ей грудь. По щекам катились слезы. Наконец кашель успокоился. Она вытерла губы платком и показала мне мокроту с кровью. «Думаю… Я умираю», – прошептала она, промокнув лицо краем одеяла. Я попыталась успокоить ее, с горечью думая, что это, скорее всего, правда. При осмотре я не обнаружила жара, но сердцебиение было учащенным, и дыхание тоже. Несмотря на то, что ей в маску подавалась воздушная смесь с 50 % кислорода (в обычном воздухе его всего 20 %), ей его не хватало. Насыщение крови кислородом равнялось 90 % (в норме 100 %). Шея пациентки была напряжена. Она не могла опустить подбородок на грудь – характерный симптом менингита, инфекции, поражающей оболочки мозга. Приложив стетоскоп к ее груди, я различила хрипы – они напоминали звук сминаемой бумаги. Анализ крови, взятый врачами в отделении скорой помощи, показал повышенное число лейкоцитов. На рентгене грудной клетки просматривались белые пятна, напоминающие облака, размером с мячик для гольфа. На сестринском посту мы с Кларком еще раз прошлись по всем данным, пытаясь как-то их систематизировать. У нее могла быть инфицирована не одна система или орган: вероятно, у Дженнифер развилась пневмония, но и менингит также не исключался. Будучи шприцевой наркоманкой, напомнил мне Кларк, она могла занести бактерии с кожи непосредственно в кровоток. Эти агрессивные агенты могли проникнуть куда угодно, инфицировать любую часть организма. Вполне возможно, что бактерии попали в легкие, заразили сердце и мозг. В отделении скорой помощи ей начали давать антибиотики широкого спектра. Нам следовало сделать пациентке КТ головы и пункцию спинномозговой жидкости, чтобы проверить, нет ли менингита, а также эхокардиограмму, чтобы убедиться, что сердце не поражено. Пока я писала направления, у Кларка сработал пейджер. Вызывало отделение неотложной помощи. Туда поступил новый пациент, и нас ждали внизу. Кларк бросил взгляд на палату Дженнифер, прикидывая, закончили мы с ней или нет. Его пейджер опять настойчиво запищал, и тогда Кларк встал, пересмотрел еще раз мои записи и оставил меня заканчивать, а сам побежал вниз. Когда я закончила писать, то отложила карту и пошла еще раз взглянуть на пациентку. Она лежала на спине, но выглядела еще хуже, чем раньше. Волосы пропитались потом, грудь тяжело вздымалась при каждом вдохе. Мне надо было бежать в отделение неотложной помощи, но я просто не могла оставить ее одну. Действительно ли она выглядит хуже, или это просто страхи неопытного интерна? Я не могла ответить на этот вопрос, но очень боялась, что уйду – а она умрет. В палату вошел медбрат и дал пациентке альбутерол – препарат, облегчающий дыхание. Терзаясь сомнениями, я вышла за ним в коридор и спросила, как она, на его взгляд, выглядит. – Видал я и похуже, – сказал он мне и поспешил по своим делам. Я же так и осталась в дверях палаты. Мне не хотелось уходить, потому что она выглядела совсем больной, но я не знала, чем ей помочь. Почему я волновалась за пациентку сильнее, чем ординатор или медбрат? Они-то наверняка повидали больше моего. И все-таки я не могла избавиться от беспокойства. Я вытащила из кармана карточку, на которой Кларк записал номер своего пейджера. Но прежде чем я успела ему позвонить, Дэвид Роэр, штатный врач, появился в отделении. Это был мужчина слегка за 40, с темными волосами и симпатичным открытым лицом. Он приветствовал меня со своей обычной улыбкой и спросил о новой пациентке. Я представила ему краткий отчет и поделилась своими опасениями, а потом вошла за ним в палату. Он коротко переговорил с Дженнифер, потом провел быстрый физический осмотр. Я проводила Дэвида до сестринского поста, чтобы скорее услышать его мнение. – У пациентки вот-вот остановится дыхание, – голос его звучал мягко, без тени упрека. – Ее надо срочно везти в реанимацию. Судя по всему, придется интубировать. Услышав эти слова, я испытала острый стыд. И облегчение. Конечно же, именно так и следовало поступить! И почему я сама об этом не подумала? С пылающими щеками я бросилась оформлять перевод пациентки в отделение интенсивной терапии. Как только ее туда перевезли, я побежала вниз, в отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть следующего больного. Остаток дня пролетел незаметно за обычной суетой: новыми больными, результатами анализов, выписками тех, кто отправлялся домой и тому подобным. Когда я, наконец, разделалась со всеми заданиями и поднялась в дежурку на шестом этаже, небо на востоке уже светлело. Я очень устала, но уснуть не могла. Я перебирала в уме все, что произошло с Дженнифер, и пыталась понять, как могла так ошибиться с планом лечения, который тщательно разрабатывала для нее – с планом, который не учитывал самую острую и опасную проблему, затрудненное дыхание. Она же была у меня перед глазами! Когда ее состояние стало ухудшаться – а иначе и быть не могло, – я заметила, что она тяжело, очень тяжело больна, то есть являет собой тот пример, о котором мне столько говорили. Это осознание, как ни удивительно, не помогло мне понять, что же следует делать. Вывод, к которому я пришла в первый месяц интернатуры – и к которому неоднократно возвращалась в дальнейшем, – заключался в том, что просто распознать тяжелое состояние больного на глаз – это лишь первый шаг. Многие исследования показывают, что распознание тяжести состояния по внешнему виду пациента, о котором столько рассуждают и ординаторы, и опытные врачи, не помогает принимать более точные или эффективные решения относительно лечения. В одном исследовании, проведенном в Йеле, Джон Мэллорс, тогда занимавшийся инфекционными заболеваниями, изучил случаи 135 пациентов, обратившихся в отделение скорой помощи с жаром и с невыясненным источником инфекции. Решение, которое врачи должны были принять, состояло в том, чтобы определиться, вирус ли это (тогда пациента можно спокойно отправить домой отдыхать и смотреть телевизор), или есть вероятность бактериальной инфекции (тогда ему надо назначать курс антибиотиков). Всем пациентам делали анализы крови и мочи, а также рентген грудной клетки. Решение о госпитализации или выписке – с антибиотиками или без них – принималось на основании результатов анализов, за исключением посева. За всеми пациентами, участвовавшими в исследовании, продолжали наблюдать на всем протяжении болезни. В конце исследователи сравнили истинную степень тяжести заболевания и то, как оценили ее врачи при поступлении в отделение неотложной помощи. В большинстве случаев врачи ошиблись. Многие пациенты, выглядевшие тяжелобольными и госпитализированные, были вскоре выписаны без всякого медицинского вмешательства. А у четверых, которые показались врачам «легкими» и уехали домой без антибиотиков, в дальнейшем была выявлена серьезная бактериальная инфекция, и им звонили на дом, чтобы вызвать обратно в больницу для лечения. Один из них умер вскоре после того, как уехал из больницы – ему даже не успели позвонить. Другие исследования выявили, что наши инстинктивные, интуитивные реакции, подсказывающие, что человек тяжело болен, зачастую ошибочны. Уметь распознавать состояние пациента по внешнему виду важно, но недостаточно. Как показали результаты, полученные Мэллорсом, пациент может выглядеть очень больным, но при этом не страдать опасным заболеванием. Есть и такие – особенно это касается людей пожилых, – кто выглядит на редкость неплохо, по крайней мере некоторое время, несмотря на угрожающую жизни инфекцию. Внешний вид пациента – всего лишь подсказка, один фрагмент головоломки. Сам по себе он практически не имеет значения. Так на что же нам следует опираться? На конкретные измерения. Отклонения жизненных показателей – главный источник информации. Повышенное или пониженное артериальное давление, частота пульса и дыхания. Необычный цвет кожи, отклонения в ментальном статусе. Все мы отлично распознаем аномалии. Однако зачастую мы слишком поспешно реагируем на состояние пациента, еще не разобравшись, какое из отклонений спровоцировало такую неосознанную реакцию. Страх, который я испытала в палате Дженнифер, – пример данной реакции. Я поняла, что она в тяжелом состоянии, но не сделала следующего шага – не разобралась, что именно вызывает этот страх, и поэтому не знала, что делать дальше. Когда штатный врач впервые увидел Дженнифер, он тоже сразу понял, что ей совсем плохо. Дальше он обратил внимание на учащенное дыхание и усилия, которые она прилагала, чтобы дышать. Она изо всех сил напрягала мышцы шеи и плеч для этого действия, обычно простого и легкого. Более того, несмотря на ее усилия, кислорода в кровь все равно поступало недостаточно. Все это – весьма опасные сигналы. Я неоднократно читала, что пациенты, которым слишком тяжело дышать, могут переутомиться и умереть. Я это знала, но знания мне не помогли. Я все видела – ведь именно так я поняла, что Дженнифер тяжело больна, – но не осознавала, что именно у меня перед глазами, и потому не знала, что должна делать. Я следила за состоянием Дженнифер всю следующую неделю. Как и предсказывал врач, она не смогла дышать самостоятельно, и на следующее утро ее интубировали. В крови у нее обнаружился золотистый стафилококк, агрессивная и разрушительная бактерия, живущая на коже. Это крайне распространенная инфекция у шприцевых наркоманов. Несмотря на мощные антибиотики ее состояние ухудшалось. Давление упало настолько, что ей начали вводить препараты, обеспечивающие циркуляцию крови. Потом отказали почки. Кровь перестала сворачиваться. После семи дней в реанимации отказали сердце и легкие, Дженнифер умерла. Я не думаю, что мое промедление с ее переводом в реанимацию как-то сказалось на дальнейшем ходе болезни. Во время интернатуры я делала серьезные ошибки – все мы их допускаем, – и некоторые приводили к ухудшению состояния пациентов или даже к смерти тех, кто находился на грани. Но случай Дженнифер я к своим ошибкам не отношу. У нее была тяжелая инфекция и слишком мало внутренних резервов. Тем не менее я часто вспоминаю о ней. Чувства, которые я испытывала, стоя посреди ее палаты в ужасе и рассеянности, служили мне ориентиром все время обучения (и продолжают служить до сих пор), а также напоминанием о том, что видеть картину в целом еще недостаточно. Первое впечатление о пациенте не имеет значения, если не пойти дальше и не заняться конкретными измерениями, указывающими на болезнь или здоровье, которыми и обусловлен его внешний вид. Исследования человеческого восприятия показывают, что мы научились очень быстро собирать визуальные данные и делать выводы, даже не осознавая, каким путем мы к ним пришли. Такое стремительное автоматическое использование наших глаз – самый эффективный способ сбора визуальных данных. И в большинстве случаев этого бывает достаточно. Но только не в медицине. Неопытный врач, как я во времена интернатуры, должен научиться отступать на шаг назад, не делать поспешных выводов, обращать внимание на детали и переводить свои наблюдения в медицинские термины и показатели. Только тогда он действительно сможет помочь пациенту. |