Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
 Скачать 4.32 Mb.
|
|
Испытание для ушей Но что, если тут нет нашей вины? Если так мало врачей способно поставить правильный диагноз, то может, это вообще невозможно? Насколько аускультация сердца помогает выявлять скрытые дефекты? При нынешней ситуации вряд ли она особенно эффективна. Мало кто из практикующих врачей и студентов-медиков опирается на данные выслушивания сердца при постановке диагноза. Мы предпочитаем полагаться на технологии, которые ставят диагноз за нас. Исследования показали, что эхокардиография успешно выявляет те заболевания, которые раньше диагностировались с помощью физического осмотра. Неудивительно, что количество эхокардиографий в последнее время постоянно растет. За семилетний период оно увеличилось более чем вдвое – с 11 миллионов в 1996 году до 21 миллиона в 2003-м. В одном большом многопрофильном госпитале Бостона количество эхокардиографий выросло на 10 % всего за год, причем они проводились 9 % всех госпитализированных пациентов. Мы больше не полагаемся на свою способность проводить осмотр, или наш осмотр так несовершенен, что от него лучше отказаться? В действительности исследования показывают, что выслушивание сердца может быть весьма результативным, если проводить его по правилам. В одном из таких исследований пять кардиологов состязались с машиной в рассмотрении случаев пятидесяти двух пациентов с установленной клапанной болезнью сердца – это один из самых сложных и важных диагнозов, который можно поставить путем аускультации. Кардиологам надо было определить, какой из четырех клапанов сердца пострадал у пациента, и оценить масштабы ущерба. Каждый пациент проходил также эхокардиографию. И как справились кардиологи? Как в большинстве подобных состязаний, машина победила. Эхокардиография оказывалась показательна в 95 из 100 % случаев. Тем не менее врачи тоже не ударили в грязь лицом. Их диагнозы были верны в 70–90 % случаев. Другие исследования продемонстрировали схожие результаты. Получается, ситуация все-таки лучше, чем показывают исследования Манджоне. Вопрос в том, достаточно ли этого. И врачи, и пациенты наверняка ответят, что нет. Ухо и стетоскоп не могут заменить эхокардиографию при выявлении аномальных сердечных шумов. Однако хочу обратить ваше внимание вот на что: не все сердечные шумы действительно важны. Примерно у 50 % пациентов с шумами сердце работает совершенно нормально. Им не требуются дополнительные обследования. Нам нужны врачи, способные проводить четкое различие между теми, кому эти обследования требуются, и теми, в чьем случае это будет лишней тратой времени и денег. И как мы справляемся здесь? Можем мы различать шумы, требующие дополнительного внимания, и другие, не чреватые опасностью? Да, кардиологи могут. В исследовании Кристины Аттенхофер из Университетского госпиталя Цюриха кардиологи правильно идентифицировали 98 из 100 патологических сердечных звуков. Могут ли терапевты сравниться с ними? Как ни удивительно, по этому важному вопросу исследований почти не проводилось. Одно исследование, выполненное с участием врачей неотложной помощи, показало, что да, могут – хоть и не так хорошо, как специалисты. Врачи отделений неотложной помощи оценивали сердечные шумы у двухсот пациентов. Врач изучал историю болезни, осматривал пациента и получал результаты рентгена грудной клетки и ЭКГ. Далее он письменно фиксировал свое мнение: нужно пациенту углубленное обследование, или шум доброкачественный. После этого пациентам делали эхокардиографию. Из двухсот пациентов у 65 % результаты оказались в норме, то есть шум не был опасным. Врачи неотложной помощи смогли выявить тех, кому углубленные обследования не требовались, в девяти случаях из десяти, и ошибались преимущественно, направляя на эхокардиографию пациентов с нормальным сердцем. Но они пропустили четырнадцать человек, у которых с сердцем имелись проблемы. Можем ли мы улучшить свои навыки? Проводилось несколько исследований, посвященных оценке программ по улучшению навыков кардиологического осмотра. Вполне предсказуемо, все они показали, что если врачей учить, они будут учиться. Один курс использовал записи звуков, которые студенты прослушивали около пятисот раз. Результаты проверки показали улучшение в четыре раза – от жалких 20 % правильных ответов до вполне достойных 85 %. В других исследованиях учащиеся осматривали реальных пациентов с различными шумами в сердце. У них результаты улучшились в два раза. Так что этот навык можно развивать. У нас есть инструменты, позволяющие отработать надежный, действенный вариант кардиологического осмотра. Вопрос лишь в том, будем ли мы этим заниматься. Кэрол Пфайфер – высокая, стройная брюнетка с хрипловатым голосом и обаятельной улыбкой. Она сидит во главе стола в небольшом конференц-зале, где толпится с полдюжины студентов второго курса в коротких белых халатах. Несколько из них сидят, остальные беспорядочно бродят по залу, нервно перешептываются между собой. Напряженное ожидание витает в воздухе, словно неприятный запах. Студентам предстоит сдавать экзамен, но тут нет ни тетрадей, ни карандашей, ни парт. Экзамен состоит из имитации приема шести пациентов. Пациенты, которых студентам предстоит осмотреть, – на самом деле актеры, которых специально обучили изображать одно из примерно 320 заболеваний, включенных в экзамен. Кэрол – руководительница Программы оценки медицинских навыков в Университете Коннектикута. Она объясняет студентам суть процедуры, хотя та им уже знакома – они сдавали такой же экзамен в конце первого курса и два года учились у тех же пациентов- инструкторов. Экзамен имитирует амбулаторный прием пациента врачом. Студенты будут заходить в шесть комнат в определенной последовательности. За дверями их ждут карты, в которых перечислены основные жалобы пациента. По звонку студент входит в комнату и начинает сбор информации. Он должен выслушать рассказ больного, провести физический осмотр и объяснить пациенту, что, по его мнению, происходит. Выйдя из комнаты, студент вкратце записывает свои выводы по данному случаю. В комнатах имеется все необходимое для первичного осмотра – небольшой стол с парой стульев, кушетка, аппарат для измерения давления и термометр, – а также то, чего обычно в кабинете врача нет: небольшая камера и микрофон. Всю беседу записывают на видео, и позднее студенты вместе с куратором просматривают его. Напомнив студентам порядок проведения экзамена, Кэрол спрашивает, остались ли вопросы. Вопросов нет, и она отправляет студентов в коридор, откуда им предстоит заходить в комнаты с пациентами. Я следую за Пфайфер в помещение, напоминающее операторскую в телестудии. Одну стену занимают небольшие черно-белые экраны. Я беру наушники и подключаюсь к первому кабинету. В большинстве случаев студенту предстоит распознать распространенное заболевание и рекомендовать необходимые обследования или лечение. В одном кабинете молодой человек жалуется на одышку – в процессе опроса выясняется, что на работе у него был контакт с токсичными химикатами. Диагноз: астма, спровоцированная условиями работы. В другой комнате мужчина за 50 жалуется на боли в груди, возникшие после вчерашних физических нагрузок. Диагноз: вероятная нестабильная стенокардия. Некоторым пациентам требуются диагностика и консультирование: встревоженная мать привела к врачу дочь с простудой и ушной болью. Она хочет, чтобы ребенку назначили антибиотики. Студент должен объяснить, почему антибиотики в данном случае не нужны. Молодая женщина жалуется на проблемы со сном, но далее выясняется, что она частенько выпивает, рискуя спровоцировать болезни, связанные с употреблением алкоголя. Задача студента – объяснить женщине, какие проблемы может повлечь за собой ее поведение. Проверив еще несколько кабинетов, я останавливаюсь на том, где молодой парень разговаривает с полным седым мужчиной. Студент представляется и моет руки, как его учили. Далее он садится и спрашивает мужчину, что привело его к врачу. Боли в желудке, говорит пациент Крису, будущему доктору. Время от времени у него начинает болеть живот, примерно через час после еды. Боли возникают не всегда, но в последнюю пару ночей они не давали ему спать, и он хотел уже ехать в отделение скорой помощи, но решил все-таки дотерпеть и прийти на амбулаторный прием. Боли сильные и непрерывные, продолжаются несколько часов. В последний раз, кажется, даже поднялась температура. Иногда боль сопровождается диареей. Студент задает вопросы, и выясняются дополнительные подробности. Иногда мужчина принимает от боли антациды, но они почти не помогают. Боли сильнее, если он поест жирного – прошлым вечером это была жареная курица. Они сосредоточены с правой стороны и не становятся хуже, если лечь; он не замечал у себя черного или липкого стула, указывающего на кровотечение из язвы. Студент дослушивает пациента до конца. У него повышенное кровяное давление, от которого он принимает два лекарства; пациент женат, работает в офисе, не курит и не пьет. В последнее время он занялся своим здоровьем и за пару месяцев сбросил около десяти килограммов. Жареной курицы он поел в качестве награды за это достижение. Пришло время для физического осмотра. Студент, плотный юноша с русыми волосами и открытым приятным лицом, просит мужчину лечь на кушетку. Все идет нормально до тех пор, пока он не начинает прощупывать живот. Крис осторожно нажимает на правый бок, сразу под ребрами. Мужчина стонет от (притворной) боли. Крис просит пациента сделать глубокий вдох и на выдохе еще раз резко нажимает на это же место. Мужчина снова стонет. Крис говорит ему, что это, скорее всего, камни в желчном пузыре, и боль возникает, когда они блокируют проток, по которому оттекает желчь. Надо сделать несколько обследований для подтверждения диагноза, довольно туманно заканчивает он. Далее студент пожимает мужчине руку и выходит из кабинета. На экране я вижу, как «пациент» выдвигает ящик стола и достает оттуда бланк отчета и ручку. Он быстро отмечает галочками ответы да/ нет, оценивая работу студента. Да, он представился, и да, он вымыл руки. Нет, он не всегда говорил понятным языком. Да, он прощупал живот. Да, он прослушал звуки пищеварения и обследовал верхний правый квадрант. Внезапно в дверь снова стучат: Крис возвращается в кабинет. «Я забыл провести ректальный осмотр», – говорит он удивленному пациенту. В действительности подобные инвазивные процедуры на данном экзамене, конечно, не выполняются. Вместо этого студенту достаточно сообщить пациенту, что он считает нужным сделать, а тот дает ему бланк с результатами, который только что заполнил. Но не в этот раз. – Теперь уже слишком поздно, – говорит пациент Крису. – Экзамен завершен. После того как Крис заканчивает писать свои заметки, он еще раз возвращается в комнату пациента. Тот обсуждает с ним проведенный осмотр. Он отмечает, что Крис хорошо начал, но стал запинаться, когда расспрашивал о болях. – Не сомневайтесь – задавайте все вопросы из вашего списка, – говорит он студенту. – Вы хорошо знаете материал. Доверяйте своей интуиции, когда ведете опрос. И еще одно: – Будьте помягче с пациентом. Если вы уже поняли, откуда исходит боль, не нажимайте снова на то же место. После экзамена я нагнала Криса, который зашел забрать рюкзак из конференц-зала. Зал снова был полон, но атмосфера в нем заметно изменилась. Студенты смеялись и обсуждали между собой совершенные ошибки. Явственно чувствовалось облегчение, которое они испытывали. – Самое сложное, что нельзя ничего записывать, пока разговариваешь с пациентом, – сказал мне Крис. – Надо все держать в голове. Я ужасно боюсь таких экзаменов, хотя все мы знаем, насколько они полезны. Он планирует заниматься хирургией, но, тут же добавляет парень, это не означает, что ему не потребуются данные навыки. – Хирурги ведь тоже осматривают пациентов у себя в кабинете. Безусловно, вне зависимости от специализации, навыки физического осмотра необходимы для врача, чему имеется немало подтверждений. И этим студентам приходится осваивать их задолго до того, как они выберут специализацию. В конце четвертого курса каждый из них снова будет сдавать подобный экзамен, следуя той же процедуре. С 2004 года все студенты-медики должны сдавать экзамены на клиническое мастерство: как они собирают анамнез, проводят физический осмотр и выясняют данные, необходимые для постановки диагноза и лечения пациента. Государственный экзамен на медицинское лицензирование, USMLE (United States Medical Licensing Examination), должен пройти каждый врач, чтобы получить лицензию, действующую в большинстве штатов. Когда я сдавала этот экзамен, он состоял из двух частей. Первая проходила на втором году обучения, и нас проверяли на базовые медицинские знания в сфере анатомии, физиологии, фармакологии и генетики. Вторую часть мы сдавали перед выпуском, и она включала в себя основные процедуры по взаимодействию с пациентом: как мы интерпретируем данные, которые он нам сообщает? Можем ли сформулировать подходящий дифференциальный диагноз? Какие обследования должны назначить на основании того, что узнали? Какие лекарства следует прописать в данных обстоятельствах? Что представляет для пациента опасность и чего ему следует избегать? Студенты должны продемонстрировать не только книжные знания из области медицины, но также то, как они умеют работать с пациентом. Когда в профессиональное тестирование была добавлена эта вторая часть, USMLE в каком-то смысле вернулся к старой модели: еще в 1916 году экзамен на получение лицензии включал осмотр реального пациента под наблюдением опытного врача-экзаменатора. После записи истории болезни и проведения физического осмотра студентов опрашивали о том, что им удалось выявить. В 1964 году от этой части экзамена отказались, так как ее невозможно было стандартизировать. Однако 20 лет спустя совет по лицензированию получил задание разработать новую надежную процедуру для данного экзамена. Еще 20 лет Национальный совет медицинских экзаменаторов, надзирающий за проведением USMLE, потратил на разработку системы проверки клинических навыков, которая была бы прозрачной и легко воспроизводимой. Выпуск 2005 года первым испытал эту процедуру на себе. Медицинские школы встретили данный экзамен отнюдь с большой неохотой. Американская медицинская ассоциация (АМА) выступила против него. То же самое касалось студенческой ветви Американской Академии семейных врачей. Оппоненты заявляли, что большинство студентов-медиков и так изучают эти предметы, и большинство больниц проводит проверку на них, так что нет смысла повторять экзамен еще раз. Для студентов это означало дополнительные расходы – им приходилось платить за поездку в один из десятка центров, разбросанных по всей стране, а сам экзамен стоил более 1000 $. Однако в последнее время все его сдают, потому что он необходим для того, чтобы стать врачом. Улучшилось ли положение с введением данного экзамена? Пока что рано судить о том, повлиял ли он на навыки начинающих врачей, однако если взять мой собственный университет, то, на мой взгляд, он заметно сказался на том, как мы обучаем своих студентов. Эрик Холмбоэ ныне возглавляет департамент оценки ординаторов в Американском совете внутренней медицины (ABIM) – организации, выдающей аккредитации докторам, специализирующимся по внутренним болезням. До 2004 года он являлся ассоциированным директором ординатуры по внутренней медицине в Йеле. (Именно тогда он осматривал мою пациентку Сьюзан Сакху.) На недавнем собрании руководителей обучающих программ из всех медицинских школ Северо-Восточных штатов Холмбоэ выступил с докладом о процедуре подготовки к экзамену на клиническое мастерство в Йеле. Наш медицинский факультет договорился о том, чтобы все студенты четвертого курса посещали Университет Коннектикута в Фармингтоне, где они могли пройти такой же подготовительный тест, как Крис, в процессе подготовки к настоящему. Перед этим множество профессоров из Йеля посетили северо- западный Коннектикут, чтобы проверить, где и в каких условиях будет проводиться тест. Они отобрали несколько клинических сценариев и добавили в них кое-какие неожиданные повороты, чтобы прийти к общему согласию по их эффективности. Студенты из Йеля группами по шесть человек стали ездить туда и проходить пробные испытания. Когда поступили первые результаты, весь факультет пришел в ужас. 20 % студентов четвертого курса медицинского факультета Йеля – семнадцать из восьмидесяти пяти проходивших тест, – полностью провалились. Эрик описал мне реакцию преподавателей, когда они узнали о результатах. – Это было как пять стадий принятия, – сказал он. – Казалось, дух Кюблер-Росс витал у нас в аудитории (он имел в виду знаменитую концепцию антрополога о стадиях принятия горя). – Гнев, отрицание, торг – все одновременно. Они выражали озабоченность процедурой тестирования – хотя сами подписали протоколы, прежде чем направить туда студентов, – и демонстрировали недоверие: не может быть, чтобы студенты четвертого курса Йельского университета справились так плохо. Однако, несмотря на недовольство и скепсис, все согласились просмотреть видеозаписи студентов, проваливших экзамен. Когда они встретились снова, четыре недели спустя, их отношение заметно изменилось. – На смену гневу и отрицанию пришла глубокая, глубокая депрессия, – продолжал Эрик. На одной записи студент-медик, собиравшийся заниматься неврологией, ужасно выполнял аускультацию сердца. Он слушал совершенно не в тех местах. Когда пациент-инструктор дал ему обратную связь, студент ответил с поразительной грубостью и самоуверенностью: ему не нужно знать, как выслушивать сердце, он будет неврологом. Инсульт, самое распространенное неврологическое заболевание, часто провоцирует проблемы с сердцем. – Когда он это сказал, – вздохнул Эрик, – у всех в мозгу сразу щелкнуло: «Хьюстон, у нас проблема». В ответ Йель пересмотрел порядок обучения студентов физическому осмотру. Когда я сама училась, его преподавали в конце второго курса, сразу перед тем, как мы выходили на работу в больницы в качестве клерков. Занятия длились 21 неделю, по два раза в неделю. На лекции нам кратко излагали физиологию определенной системы или органа, а затем объясняли и порой (далеко не всегда) демонстрировали приемы осмотра. В целом я познакомилась с физическим осмотром примерно так же, как с сексом и менструациями – в ходе короткой, не особо подробной лекции, и дальше по книгам. Вопросы есть? Нет. Прекрасно. Урок окончен. Все действительно ценное я должна была усвоить сама. Мне удалось это в подростковом возрасте, и удалось снова в медицинской школе. Я часами бродила по больничным коридорам, разыскивая других студентов-медиков, уже поработавших некоторое время, чтобы обсудить с ними приемы физического осмотра. Как и остальные мои товарищи, я сама узнавала все, что меня интересовало, с помощью пациентов, книг и помощи «мудрых» наставников – на курс или два старше нас. Ныне в Йеле студентов учат этому с самого начала. Еще на первом курсе им преподают техники опроса и осмотра пациентов. В первые два года они еженедельно встречаются небольшими группами, чтобы практиковать эти техники – сначала друг на друге, затем на пациентах в больнице. К тому времени, когда на третьем году они сами выходят на работу, у них уже есть определенные навыки по сбору анамнеза. У этих студентов имеется фундамент, но, к сожалению, не всегда находится тот, кто поможет что-то на нем построить. Я окончила медицинский факультет с такими разрозненными и хаотичными представлениями о физическом осмотре, которые многие врачи, работавшие со мной, сочли бы неприемлемыми – если бы понаблюдали за моими действиями. Я, однако, нисколько не волновалась: мне казалось, что я научусь осматривать пациентов в ординатуре. Но и тут я ошиблась. Исследования показывают, что к концу ординатуры навыки врачей могут быть не лучше, чем у интернов. Отчасти это объясняется недостатком времени, уже упомянутым выше. Но также и общепринятым мнением, что физический осмотр отходит в историю. Я сопровождала Холмбоэ на встречах со многими руководителями программ ординатуры, на которых обсуждались инициативы по совершенствованию навыков осмотра у учащихся, предложенные Американским советом по внутренней медицине (ABIM). На одной из таких встреч доктор Рэйчел Бураноски из Университета Питтсбурга озвучила всеобщую озабоченность: «Студенты-медики в наших университетах на первом и втором курсах подробно изучают физический осмотр. Они прекрасно сдают выпускные экзамены. Но потом они начинают интернатуру, и – пуффф! – все их навыки вылетают в трубу». Все в зале закивали головами; многие могли бы рассказать такие истории. Одну добавил и сам Эрик. Его коллега работал с интерном и был очень им доволен. После нескольких недель ротации в клинике – на программе по внутренней медицине – студент вернулся на последнее занятие с этим же преподавателем. Тот понаблюдал, как он осматривает пациента, и был поражен: студент действовал совершенно неправильно. Он перебивал больного, задавал вопросы, на которые можно ответить только «да» или «нет», прикладывал стетоскоп прямо к одежде. Большую часть осмотра студент вообще пропустил. Преподаватель не верил собственным глазам. Он спросил, что случилось с тех пор, как они виделись в последний раз. «О, – ответил студент, – мой ординатор сказал, что на все это у нас нет времени. Да и вообще, какой смысл?» Все, кто тоже учился медицине, не сомневались в правдивости этой истории. В ординатуре как будто никто не беспокоится, осматривали вообще пациента или нет. Неудивительно, что многие аспекты осмотра выходят из обихода. А после этого их практически невозможно вернуть назад. Однако в некоторых случаях они могут сотворить настоящее чудо, как произошло, например, с Пэтти Доннали. Сбой в системе Пэтти Доннали – моложавая женщина пятидесяти восьми лет – страдала от повышенного давления еще с подросткового возраста. Какие бы лекарства она ни принимала – а она принимала их много, – гипертонию не удавалось взять под контроль. Ее лечащий врач потратил годы на то, чтобы совладать с болезнью. Он перепробовал все мыслимые комбинации препаратов, какие только мог изобрести. Давление снижалось – но никогда даже не приближалось к норме. Врач начал сомневаться, пьет ли она таблетки. Но она неизменно, являясь на прием, утверждала, что соблюдает все назначения, много читала о своей проблеме. Так не ведут себя те, кто не пьет лекарство. Если ее спрашивали, она тут же вспоминала, по какой схеме лечится сейчас, сколько бы раз эта схема ни менялась. Нет, эта женщина совершенно точно соблюдала предписания врача. Но давление у нее так и оставалось повышенным. Спустя почти десятилетие лечащий врач сдался и направил ее к специалисту по гипертонии. Специалист тоже не мог ничего понять, и отправил пациентку в клинику гипертонии в Йеле. Там ее осмотрел доктор Билл Эш, молодой и вдохновенный исследователь, занимавшийся этой болезнью; его жизнерадостность внушила женщине некоторую надежду, хоть она и привыкла считать свою гипертонию неизлечимой. Хотя бы ради этого стоило приехать в Нью-Хейвен. Поэтому Пэтти была разочарована и немного рассердилась, когда к ней в палату вошел другой врач. – А где мой доктор? – спросила она молодую женщину, вошедшую к ней. Раздражение невольно проскользнуло в ее голосе, брови слегка сошлись у переносицы. Доктор Шин Ру Лин едва сдержала тяжелый вздох. Она несколько недель назад окончила ординатуру и только-только поступила на учебную программу по гипертонии в Йеле. Она обходила пациентов, переданных ей доктором Эшем, который в этом году собирался посвятить себя исследованиям и никого не принимать. Серьезная и застенчивая, она расстраивалась, видя разочарование на лицах людей, когда те узнавали, что теперь ей предстоит их лечить. А этот конкретный случай казался ей вообще неразрешимым. Миссис Доннали принимала шесть сильных препаратов от повышенного давления, но, как было указано в карте, оно у нее никак не снижалось. Пациентку посмотрело множество докторов, ей сделали массу обследований. Ее карта была в несколько сантиметров толщиной, но все равно никто не понимал, что происходит. Лин только начала заниматься гипертонией – как, позвольте спросить, она сможет разобраться? Что ей предложить этой пациентке? – Когда у вас впервые обнаружили гипертонию? – осторожно спросила врач. – Она у меня была всегда – это же написано в карте. Пэтти указала на толстую карту рукой. – У меня очень высокое давление, я постоянно чувствую усталость, и ноги сильно болят при ходьбе. Ничего не меняется – кроме докторов. В специализированных клиниках, таких как эта, гипертоническая, в Йеле, пациенты оказываются уже после того, как пройдут через множество инстанций, и порой они так же устают от неизвестности, как и врачи, направившие их. Каждый специалист, каждое обследование исключают некоторые возможные причины болезни, а потому диагностика со временем лишь осложняется. В учебных медицинских центрах пациентов часто осматривают учащиеся, такие как Лин, которые сменяются каждый год. Лин не имела представления, что делать. Дожидаясь у дверей, пока пациентка разденется и будет готова к физическому осмотру, она пролистала ее карту. Врач понимала, что на подробное ее изучение потребуется несколько часов, а ей еще предстояло обойти несколько палат. Она упрекала себя за то, что не почитала карту до того, как встретиться с пациенткой. Итак, высокое давление – ОК. Высокий холестерин – она принимает от него лекарства. Не пьет, не курит. Всегда внимательно следит за давлением. Прежде чем она смогла продвинуться дальше, пришло время возвращаться в палату. При осмотре давление у Пэтти оказалось – конечно же – очень высоким. Однако Лин заметила и кое-что неожиданное. Выслушивая сонные артерии на шее пациентки, она обратила внимание на ритмичный шелестящий звук там, где его не должно было быть. Этот звук вызывается аномальной турбулентностью в токе крови. Обычно он указывает на сужение артерий в результате атеросклероза – или их затвердения. Она сдвинула стетоскоп ниже, на грудь. Там тоже были странные шумы. Между ударами нормального сердцебиения она уловила короткий приглушенный шорох, похожий на рычание разозленного животного. Что это, новый симптом? Надо проверить по карте. Звук был слышен везде, куда она прикладывала стетоскоп, но сильней всего – в левой верхней части груди. Атеросклероз может повреждать клапаны сердца, а не только артерии. Данный шум указывал на то, что у пациентки сужен клапан аорты, один из четырех клапанов в сердце. Может, давление поднималось из-за него? Нет, вряд ли. Дальше, выслушивая брюшную полость, она заметила шум в почечных артериях. Завершая осмотр, Лин вспомнила о жалобах пациентки и обследовала ее ноги. Они выглядели нормально – никаких язв, покраснений или сыпи, – но на щиколотках не прощупывался пульс. Получалось, что из-за затвердения артерий был ослаблен приток крови к ногам – это могло объяснить боли в них. Наконец, она задала себе вопрос, который в конце осмотра должен задать себе любой врач: что можно сделать для пациента прямо сейчас? Лин добавила еще один препарат от высокого давления. Назначила анализ на холестерин. Хоть Пэтти и принимала лекарства от повышенного холестерина, с учетом шумов и боли в ногах от суженных артерий очень важно было держать его на максимально низком уровне. А что же с сердцем? Хотя Лин и не представляла, каким образом сужение клапана могло приводить к гипертонии, она решила заняться им, тем более что случай был очень запутанный. Эхокардиограмма покажет, вызван ли шум повреждением сердечного клапана. Вечером Лин занялась картой пациентки. Прежде чем решить, что надо делать, чтобы разгадать эту загадку, ей требовалось выяснить, что предпринималось прежде. Больше всего в глаза бросался очень высокий уровень ренина – его вырабатывают почки для повышения артериального давления. Когда к почкам поступает недостаточно крови, они выбрасывают этот энзим в кровь, чтобы усилить кровоснабжение путем повышения давления – точно так же, как вы повышаете давление в садовом шланге, чтобы струя воды доставала до дальней клумбы. Организм женщины вырабатывал почти в сто раз больше ренина, чем нужно. Неудивительно, что у нее было высокое давление. Но почему почки производят избыточный ренин? Обычно это происходит при атеросклерозе, когда сосуды утолщаются и теряют эластичность, и в результате блокируются артерии, снабжающие почки кровью. Возможно, это и есть разгадка – обрадовалась Лин. Нет, поняла она мгновение спустя. Недавняя ангиограмма показала, что в артериях, несущих кровь от аорты к почкам, у пациентки все было чисто. Может, у нее опухоль, продуцирующая ренин? Такие случаи бывают. Нет, МРТ почек не выявило никаких опухолей. Ренин может подниматься при повышенном адреналине. Может, у нее опухоль, продуцирующая адреналин? Ее вероятность также успели опровергнуть. Лин закрыла карту и собралась уходить – приходилось признать, что ничего нового она этой женщине предложить не сможет. На следующей неделе она встретилась с дежурным врачом, наблюдавшим за пациенткой. – Привет, Шин, ты видела результаты эхо? – спросил он, имея в виду эхокардиограмму и так и лучась восторгом. – Ты знаешь, что она показала? Он сделал театральную паузу. – Коарктацию аорты! Глаза у Лин расширились. Она выяснила причину повышенного давления – но этот диагноз даже не приходил ей на ум. Он был поставлен совершенно случайно. Аорта – большая мышечная трубка, по которой кровь выбрасывается из сердца и идет дальше по всему организму. В норме диаметр аорты равен примерно трем сантиметрам – с монету в полдоллара. При коарктации аорта развивается неправильно, и на толстой трубке образуется перемычка, сужающая ее и ограничивающая ток крови. Почки не получали достаточного кровоснабжения, как подозревала Лин и другие врачи. Они искали место блокады, но не там, где надо. Оно было не в почках, а в паре сантиметров от сердца. Как только Лин подтвердила диагноз с помощью МРТ, пациентку направили к доктору Джону Фахи, кардиологу, проводившему сложные операции по устранению дефектов аорты. На следующий день после хирургического вмешательства, сказала мне мисс Доннали, ей хватило одного препарата для понижения давления. Это было, по ее словам, настоящее чудо. Боль в ногах тоже заметно ослабела. Как и почки, мышцы ног испытывали кислородное голодание из-за недостаточного притока крови. Старая и новая наука физического осмотра Почему же Лин и другие врачи, лечившие пациентку до нее, не рассматривали возможность коарктации аорты? Если посмотреть любой список вероятных причин стойкой гипертензии, она обязательно там найдется. И тем не менее ее пропустили. Конечно, это необычная причина для гипертензии у взрослого человека – просто потому, что коарктацию, как правило, выявляют еще в детстве. У детей это более частая причина гипертензии, чем у взрослых. Но ведь врачи нередко находят и мало распространенные заболевания. У доктора Лин одной из первых в ее списке предполагаемых причин шла ренинпродуцирующая опухоль – а это крайне редкий диагноз. На нее пациентку проверили, как и на другие болезни, куда менее частые, чем коарктация. Более того, у Доннали были все классические признаки и симптомы. Шум, прослушиваемый в груди, шее и брюшной полости. Отсутствие пульса в нижних конечностях и боль в ногах при ходьбе. Ну и, конечно, повышенное давление. Но болезнь все равно упустили – и не один врач, а несколько. Я долго беседовала с доктором Лин и доктором Эшем о том, как можно было проглядеть подобный диагноз. Оба признали, что не использовали прием физического осмотра, который сразу навел бы их на мысль о коарктации – сравнение кровяного давления в руках и ногах. Обычно давление в ногах такое же или выше, чем в руках. Но из-за сужения аорты у пациентов с коарктацией в нижнюю часть тела поступает меньше крови, чем нужно. Из-за этого давление в ногах у них ниже. Когда, наконец, эта проверка была выполнена, давление в ногах у пациентки оказалось значительно ниже, чем в руках. И Эш, и Лин говорят, что теперь всегда выполняют данное обследование у пациентов с резистентной гипертонией. Но раньше они этого не делали. Конечно, поскольку оба врача еще учились, за ними при лечении пациентки велось наблюдение. Доктор Джон Хэйслетт, известный специалист по гипертонии, следит за лечением всех пациентов в клинике гипертонии в Йеле. Его работы публикуются в самых престижных медицинских журналах, а его клиника считается одной из лучших в стране. Но он никогда не спрашивал об этом конкретном тесте. По словам Эша, он, судя по всему, предполагал, что данное обследование пациентке делали раньше – кто-нибудь из десятка врачей, осматривавших ее до того. Хэйслетт не мог знать, делал ли тест кто-нибудь из его ординаторов, потому что не наблюдал за ними воочию. Предполагается, что на данном этапе обучения оценка таких базовых навыков, как физический осмотр, уже не нужна. Это всеобщее заблуждение, утверждает доктор Эрик Холмбоэ. – Мы отправляем интерна или студента в палату к пациенту, просим собрать анамнез и провести осмотр. Они выходят, и мы спрашиваем, что им удалось обнаружить. Это все равно что отправить студента-музыканта в звуконепроницаемую камеру с пианино и нотами, а когда он выйдет, спросить, что у него получилось. Смешно, не правда ли? Как можно так учить? Подобных преподавателей музыки выгнали бы взашей. Возможно, когда-то в прошлом необходимость оценивать навыки физического осмотра и правда отступала, хотя Холмбоэ не уверен, было ли когда-то такое время, когда преподаватели могли с уверенностью утверждать, что их студенты полностью им владеют. – Люди склонны считать, что в прошлом все было лучше. Я называю это Nostalgialitis imperfecta, – с улыбкой говорит он. – Однако есть масса доказательств того, что врачи стали плохо записывать историю болезни и проводить физический осмотр еще в 1970-х годах. Эрик хочет изменить эту ситуацию. Энергичный мужчина немного за 40, плотного телосложения, с широкой улыбкой и жизнерадостным нравом, он с энтузиазмом приветствовал меня, когда я явилась на один из его мастер-классов в Бостоне. Эрик отвечает за разработку программ преподавания физического осмотра в ординатуре для Американского совета внутренней медицины. По сути, он учит учителей, как учить. Он старается убедить их в необходимости наблюдать за ординаторами в процессе осмотра пациентов, а затем объясняет, как исправлять их ошибки. – То, как учили физическому осмотру меня, это просто безумие, – рассказывает он. – Никто за мной не смотрел. Как они могли помочь мне стать лучше? Я на пальцах одной руки могу сосчитать, сколько раз я под наблюдением занимался своей работой. Когда Эрик закончил специализацию по внутренней медицине в Йеле, он вернулся в военно-морской госпиталь в Бетесде, чтобы дослужить в армии. Его работа заключалась в том, чтобы учить ординаторов, прикрепленных к госпиталю. Сам только-только из ординатуры, Эрик был недоволен этой системой и начал наблюдать за ординаторами за работой – когда те осматривали пациентов, попадавших на госпитализацию или являвшихся на амбулаторный прием. Поначалу ординаторов смущало его присутствие. Раньше никто за ними не следил. Некоторые думали, что за ними надзирают специально: возможно, Эрик сомневается в их профессионализме? Со временем ему удалось убедить их, что это очень полезно и важно для обучения всех ординаторов – а не только тех, кто испытывает проблемы. – Очень скоро участники моей программы начали ждать моих появлений. Я бы не сказал, что они сами о них просили, но радовались, когда я приходил, и, по-моему, находили обратную связь весьма полезной. И они в ней действительно нуждались, – продолжает он. – Я не верил своим глазам, глядя на то, что они делали. Осматривали людей полностью одетых. Через одежду выслушивали сердце и легкие, прикладывали стетоскоп куда попало. Тыкали, жали, стучали там, где не надо. В результате ординаторы бывали ему очень благодарны, когда он показывал, как делать правильно. – Физический осмотр становится незаменимым инструментом, когда знаешь, как его выполнять. В докладе, впервые затронувшем тему прямого наблюдения как инструмента оценки ординаторов, Эрик писал: «Прямое наблюдение за обучающимися необходимо для оценки процесса осмотра. Способность обучающегося собирать анамнез, выполнять тщательный и подробный физический осмотр, эффективно общаться с пациентом и демонстрировать достойное личное и профессиональное поведение можно оценить через прямое наблюдение за применением данных навыков». Казалось бы, это очевидно, но внушить эту идею другим оказалось сложно – и не только ординаторам, но и руководителям учебных программ. Для наблюдения требуется время, к тому же многие врачи сами недостаточно уверены в своих навыках физического осмотра, чтобы контролировать других. К тому же так нарушается привычный порядок вещей – то есть традиция. Эту традицию можно выразить одной фразой, которую я неоднократно слышала, когда сама училась: «Один раз смотришь, один раз делаешь, в следующий раз учишь». Так ординаторов десятилетиями учили выполнять самые разные процедуры, в том числе физический осмотр. Недавно опубликованное исследование показывает, насколько неадекватен этот стиль обучения. Группу ординаторов в девяти университетских клиниках Англии попросили описать то, как их учили выполнять семь относительно простых процедур – от укола до ЭКГ. Их также спрашивали, насколько они были уверены в своих навыках, когда выполняли эти процедуры впервые. Те же вопросы задавали группе медсестер, которых традиционно более тщательно обучают медицинским процедурам. Более трети медиков ответили, что их вообще не обучали перед выполнением процедуры, и примерно половина сказали, что чувствовали себя неготовыми, когда впервые делали их. Половина опрошенных выполняли процедуры без наблюдения даже в первый раз. Врачей часто без достаточной подготовки отправляют выполнять процедуры, не несущие риска для пациента при неправильной технике проведения. Мы позволяем интернам и ординаторам делать их без должного обучения. То же самое касается неинвазивных клинических методов: записи истории болезни или проведения физического осмотра, при которых врач не может причинить пациенту вред, – однако может упустить нечто важное. Последние семь лет Эрик в одиночку ездил по стране, посещая различные учебные клиники и убеждая их руководство в том, что прямое наблюдение за ординаторами очень важно и даже необходимо. Он разработал четырехдневный курс по обучению преподавателей навыкам такого наблюдения. Одна из проблем, говорит Холмбоэ, заключается в том, что, поскольку врачи сами не проходили формального обучения в данной сфере, у них нет критериев оценки того, как следует беседовать с пациентом и как его осматривать. Если они не уверены в том, что сами действуют правильно, – как они поймут, насколько правильно ведет себя учащийся? В качестве обучающего инструмента Эрик снял на видео ролики с тремя сценариями приема в клинике, где ординатор опрашивает пациента, проводит физический осмотр и дает консультацию. Для каждого из трех сценариев имеется три варианта: неудовлетворительный, удовлетворительный и хороший. Дальше он попросил преподавателей оценить каждый ролик. Разброс вышел огромный. Неудовлетворительные осмотры получали хорошие оценки. Никто не знал, как правильно оценивать работу учащегося. Курс Эрика помогает преподавателям разрабатывать критерии для оценки каждого из элементов физического смотра и применять их при наблюдении за студентами. Преподавателей также учат давать обратную связь в конструктивной и доходчивой манере. В США действует более восьми тысяч программ ординатуры, и Эрик надеется поработать со всеми. Насколько полезен его курс? Врачи, которые его проходят, утверждают, что чувствуют себя гораздо увереннее, наблюдая за ординаторами и давая обратную связь. Приведет ли лучшее обучение к лучшему лечению, пока неизвестно. Однако Холмбоэ старается ездить как можно больше, прилагая все усилия к восстановлению статуса физического осмотра. Он не теряет надежды. Его оптимизм отчасти передался и мне – возможно, ему и правда это удастся. Часть третья Высокие технологии |