Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история

• Название: Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
• Анкор: Фарма
• Дата: 29.06.2022
• Размер: 4.32 Mb.
• Имя файла: УКаждогоПациентаСвояИстория.pdf
• Тип: Документы; #620617
• страница: 12 из 16

Глава 9
Ошибка в рассуждениях
Дэвид Пауэлл тихонько сидел в боксе отделения неотложной помощи. Ему с трудом удалось натянуть больничную рубашку на свои мускулистые руки и торс. Он выглядел слишком крепким, чтобы находиться в больнице, и однако это был его четвертый визит в отделение за прошедшие два месяца.
– Я слабею, – негромко сказал он доктору Кристине Твайнинг,
молодому ординатору. – Врачи говорят, что инфаркта у меня нет.
Ладно, это прекрасно, я рад, что дело не в сердце. Но кто-нибудь может мне объяснить, что со мной не так?
Все началось пару месяцев назад, когда 27-летний Дэвид обратил внимание на странное онемение в пальцах и ладонях. Потом начались боли в груди и ощущение сдавленности, от которого трудно было дышать. С этими жалобами он дважды оказывался в отделении неотложной помощи. Недавно его мать умерла от инфаркта, и Дэвид боялся, что с ним случится то же самое. Врачи, выслушав его жалобы,
первым делом предполагали проблему с сердцем. Но каждый раз ЭКГ
оказывалась в норме, анализы крови инфаркта не подтверждали, а тест под нагрузкой показывал, что и угрозы сердечного приступа у него нет.
Это немного утешало, но ответом считаться не могло.
С приходом зимы Дэвиду стало тяжело работать. Он был мусорщиком и постоянно ходил от домов к грузовику и обратно, но даже на таких коротких дистанциях у него возникала одышка. Баки,
которые приходилось выгружать, вдруг стали тяжелее. Мышцы постоянно болели, участились судороги. К концу смены руки и ноги тряслись от усталости.
– Ребята спрашивали, что со мной происходит – я же силач,
тяжелоатлет, мне стыдно было признаться, что силы куда-то деваются, – рассказывал Дэвид врачу. – Я отвечал, что перетренировался вчера в зале.
Правда же заключалась в том, что он не ходил в зал уже несколько недель. У него просто не было сил. Появлялись и другие симптомы,
например, потеря веса – за два месяца он похудел на десять

килограммов. И постоянно чувствовал усталость. После работы ложился вздремнуть, просыпался на ужин и снова укладывался в постель. А еще страдал от запоров.
Потом, накануне Рождества, они с женой пошли в супермаркет, и он постоянно наталкивался на тележки других покупателей.
– Я просто не мог идти прямо, – продолжал Дэвид.
В груди теснило, как будто на него надели железный корсет. Когда он начал спотыкаться на ровном месте, жена настояла на том, чтобы немедленно ехать в скорую помощь. Это был уже третий раз, и вновь
ЭКГ ничего не показала, анализы крови тоже, и врач уверил их с женой, что это не инфаркт.
Неделю спустя он едва не свалился на работе с грузовика.
– Пальцы настолько ослабели, – сказал Дэвид, – что я не мог держаться. Малейшая кочка – и я очутился бы на земле.
Так он оказался в отделении неотложной помощи в этот,
четвертый, раз. Рассказывая свою историю – мягким негромким голосом, – он разглядывал ладони, которые не хотели ему подчиняться:
чашку с кофе приходилось держать обеими руками, почерк стал как у ребенка, так что даже он сам с трудом мог его разобрать, а пальцы больше не отличили бы на ощупь мешковину от тонкого шелка.
По обращении Дэвида в отделение врач снова сделал ЭКГ и анализы крови в поисках признаков инфаркта. Это как рефлекс – врачи делают их всегда, когда пациент жалуется на боли в груди.
Пересматривая карту пациента, он понял, что записи в ней никак не проливают света на то, что приводит его в отделение неотложной помощи снова и снова. Врачей скорой помощи учат диагностировать и лечить болезни, угрожающие жизни – настоящие неотложные случаи.
В отношении остальных пациентов, которые обращаются с проблемами меньшей тяжести, такой врач принимает другое важное решение: необходима ли госпитализация или достаточно будет амбулаторного наблюдения. У этого пациента присутствовали все ключевые симптомы, на которые нас учат обращать внимание – в первую очередь, боли в груди, но врач уже понимал, что обследование сердца не поможет поставить диагноз. Поэтому он вызвал Кристин
Твайнинг, одного из ординаторов по внутренним болезням, чтобы та его осмотрела и оформила госпитализацию – пора было выяснить, что

с ним происходит. Ситуация не являлась неотложной, но врачу показалось, что этот мужчина и правда серьезно болен.
Твайнинг внимательно выслушала историю Дэвида. Он был молод и выглядел вполне здоровым. Что же с ним такое? Ему всего 27; он не пьет и не курит. Живет с женой и их шестилетней дочкой. Хотя его мать умерла от инфаркта в 55, а у двух его двоюродных братьев обнаружили серповидноклеточную анемию, остальные родственники на здоровье не жаловались.
Физически пациент был очень развит. При росте выше 180 см он весил 120 кг; благодаря тренировкам он практически полностью избавился от жира и нарастил мышечную массу. При осмотре атрофии мышц не наблюдалось, но, хотя он с легкостью прошел обычные медицинские тесты под нагрузкой, Твайнинг подозревала, что они просто не соответствовали его уровню тренированности, значительно превышавшему средние значения.
Он жаловался на онемение в ладонях и ступнях. Когда Твайнинг их осмотрела, они показались ей нормальными, но, уколов кожу заостренным инструментом, использующимся для проверки чувствительности, она поняла, что прикосновений Дэвид не ощутил. А
при постукивании резиновым молоточком по суставам у него не возникало соответствующих подергиваний. Рефлексы отсутствовали.
Когда врач попросила его закрыть глаза и сказать, наклоняет она его большой палец на ноге вверх или вниз – базовая проверка на чувствительность, – он не смог этого понять.
Далее она обратила внимание на результаты одного из анализов крови, сделанных при предыдущих обращениях в больницу:
эритроциты были понижены. Анемия не характерна для столь молодых и здоровых людей. У пациента наблюдалось два очень разных симптома: анемия и странная слабость с потерей чувствительности. Связаны они между собой или нет? Она не могла этого сказать, основываясь на тех данных, что имела под рукой.
Для начала Твайнинг решила сосредоточиться на слабости и утрате чувствительности в руках и ногах: наличие этих проблем указывало на то, что причина в нервах – а не в мышцах.
Насчитываются десятки возможных причин для подобной невропатии:
диабет, злоупотребление алкоголем, сифилис, ВИЧ, заболевания щитовидной железы, рак. Но ни одна не подходила к данному случаю.

С учетом рода занятий пациента врач заподозрила необычную возможность – отравление токсинами. Что, если у Дэвида был контакт с какими-то опасными веществами, которые случайно или намеренно выбросили в обычный мусор? Подобное действие мог оказывать мышьяк; то же самое касалось свинца и ртути. Более того, они могли стать и причиной анемии, а не только невропатии, если предположить,
что симптомы связаны между собой.
Теперь анемия: не могло ли снижение числа эритроцитов привести к дальнейшим симптомам? В семье наблюдалась серповидноклеточная анемия, и, хотя проявлений этого заболевания у
Дэвида не было, не могла ли она вызывать боли в груди? Он жаловался и на боль в животе: что, если это внутреннее кровотечение в желудке или кишечнике? Такое тоже возможно, хотя анализ не показал следов крови в его кале.
В отчете из лаборатории упоминалось наличие в крови небольшого количества аномальных белых кровяных телец – у них была нарушена форма ядра, что указывало на недостаток некоторых пищевых элементов. При рационе, бедном фолиевой кислотой и витамином В
12
, могут появляться и анемия, и аномальные лейкоциты.
Более того – недостаток витамина В
12
способен вызывать неврологические симптомы. Получать его в достаточных количествах при правильном питании легко; маловероятно, чтобы молодой мужчина, придерживающийся здорового образа жизни, страдал от подобного дефицита. Но врачу следовало в этом убедиться, потому что организм не может сам вырабатывать витамин В
12
, а его серьезный недостаток способен приводить к инвалидности и даже смерти.
Лечение простое и безопасное: достаточно начать прием недостающего витамина, чтобы устранить все симптомы.
Твайнинг отправила образцы крови Дэвида на анализ, чтобы выяснить происхождение анемии и проверить возможность отравления ртутью и мышьяком. Прочие причины невропатии казались ей маловероятными, и при необходимости проверку на них можно было провести позднее.
Результаты анализов на анемию пришли первыми. У Дэвида не наблюдалось признаков серповидноклеточной анемии или других врожденных болезней крови. Уровень железа и фолиевой кислоты был

в норме. Но количество витамина В
12
оказалось угрожающе низким:
в десять раз меньше нормального. Врач была уверена, что именно это провоцировало слабость, онемение, запоры и анемию. Даже одышка и боли в груди могли быть спровоцированы дефицитом В
12
Причину анемии Дэвида подтвердил и другой анализ. У него оказалось аутоиммунное заболевание с изысканным названием в духе
XIX века: пернициозная анемия. При этом заболевании собственная иммунная система организма уничтожает протеин, отвечающий за усвоение витамина В
12
из пищи и доставку его в кровь. Иммунная система вырабатывает антитела к этому протеину, как будто он –
опасный вирус или бактерия. Дэвиду немедленно начали делать уколы витамина В
12
; всю жизнь ему предстояло принимать этот витамин в виде пищевых добавок. Эффект проявился незамедлительно.
– Каждый день я становлюсь все сильнее, – сказал мне Дэвид,
когда я позвонила ему вскоре после постановки диагноза. Через неделю после первого укола он смог вернуться на работу.
– Наконец-то я снова могу бегать! Могу поднимать на руки дочь.
Так что я уверен – скоро все станет совсем как прежде.
Сбой в мышлении
История Дэвида – это пример диагностической ошибки.
Исследователи определяют диагностическую ошибку как диагноз,
поставленный неверно, упущенный или поставленный с опозданием.
И хотя непоправимого ущерба здоровью Дэвида Пауэлла нанесено не было и он полностью поправился, потребовалось четыре обращения в службу неотложной помощи, чтобы диагноз, наконец, прояснился.
Дэвиду повезло. Многие исследования показывают, что диагностические ошибки часто ведут к трагедиям. Это вторая по распространенности причина судебных исков против госпиталей.
Недавний обзор результатов вскрытий показал, что диагностические расхождения – разница между диагнозом, поставленным при жизни, и тем, который выяснился после смерти – встречаются в 20 % случаев.
Авторы данного обзора считают, что в половине этих случаев правильный диагноз изменил бы план лечения. Экстраполируя их выводы на миллионы жителей США, ежегодно получающих

медицинскую помощь, эти 10 % диагностических ошибок выливаются в огромное количество страданий и смертей, которых можно было избежать.
Пациенты встревожены. Один из опросов показывает, что более трети пациентов, опрошенных после посещения отделения неотложной помощи, опасается диагностической ошибки и считает,
что диагноз им поставлен неверно. У них есть для этого все основания.
Недавний обзор статистических данных показал, что терапевты –
занимающиеся семейной практикой и внутренней медициной –
совершают диагностические ошибки в 2–10 % случаев. Получается,
что на верхней границе этого значения один пациент из десяти имеет неверный диагноз.
Конечно, это касается только однократных посещений, и все, кто обращался к врачу по сложным вопросам, знают, что для постановки диагноза может потребоваться несколько визитов. Врачи неотложной помощи показывают более высокое процентное соотношение диагностических ошибок, специалисты – более низкое. Это не означает, что специалисты работают лучше врачей скорой помощи.
Неопределенность и, соответственно, вероятность ошибки выше, когда пациент обращается со своей проблемой в первый раз – в отделение неотложной помощи или к терапевту по месту жительства. К тому моменту, когда он попадает к специалисту, неопределенность относительно диагноза значительно сокращается.
Существует множество путей, ведущих к постановке неправильного диагноза. В предыдущих главах я исследовала то, как любой элемент собора медицинских данных может привести к диагностическим ошибкам – например, врач некорректно опрашивает пациента, неправильно проводит осмотр или не проводит его вообще.
Неправильное толкование результатов анализа также приводит к отклонениям в диагностическом процессе. Но, пожалуй, самый распространенный тип диагностической ошибки – тот, на котором мы сосредоточимся в этой главе, – происходит у доктора в голове: это когнитивная ошибка, или, как я ее называю, сбой в мышлении. (Всем,
кому интересна эта тема, я рекомендую потрясающую книгу Джерома
Групмэна «Как думают доктора?»
[2]
.)
Так насколько же часто происходят ошибки, связанные со сбоем в мышлении? Марк Грейбер, врач и исследователь из госпиталя

ветеранов на Лонг-Айленде в Нью-Йорке, решил найти ответ на этот вопрос. В течение пяти лет он отследил сто случаев медицинских ошибок в пяти больницах. В каждом случае карты больных были подробно изучены, а врачи, если такая возможность существовала,
опрошены в течение месяца после обнаружения ошибки. Ошибки были серьезными: в 90 % случаев пациенты пострадали от них, 33
пациента скончались.
Грейбер разделил упущенные или поставленные с опозданием диагнозы на три категории. (Эти категории отчасти перекрывались, что неудивительно, – ведь большинство диагностических ошибок зависят от нескольких факторов.) «Ошибка по объективной случайности»
происходит в случаях, когда на постановку диагноза влияют факторы,
неподконтрольные врачам. Когда проявления болезни нехарактерные –
например, у пожилого пациента с аппендицитом наблюдается лихорадка, но нет болей в животе; когда пациент сообщает неверную информацию – как часто бывает при синдроме Мюнхгаузена, –
диагноз неизбежно упускается или ставится с опозданием. Это самая немногочисленная категория диагностических ошибок, к которой
Грейбер отнес всего семь из ста случаев.
Грейбер выяснил, что запутанность и скверная координация нашей системы здравоохранения также вносит вклад в совершение диагностических ошибок. Если результаты анализа не были сообщены вовремя или если возникли проблемы с оборудованием, происходят ошибки, которые он назвал «системными». Например, инфекцию мочевыводящих путей можно упустить, если слишком долго хранить образец мочи, не помещая его в культуру. Пневмонию можно проглядеть, если неправильно истолковать рентгеновский снимок.
Такие ошибки происходят относительно часто – более двух третей ошибок, изученных Грейбером, включали в себя системный элемент.
Но больше всего Грейбера заинтересовали так называемые
«когнитивные ошибки», под которыми он подразумевал все ошибки,
совершенные исключительно по вине врачей. В своем исследовании
Грейбер приписал более четверти всех изученных ошибок, 28 случаев из 100, исключительно когнитивному фактору. Половина всех ошибок была совершена в результате сочетанного влияния системного и когнитивного факторов.

Грейбер разбил категорию когнитивных ошибок на две подкатегории. Какой именно аспект привел к совершению ошибки?
Отсутствие у врача необходимых знаний? В большинстве случаев ответ был отрицательным. Недостаток знаний оказался ключевым фактором лишь в нескольких случаях упущенного диагноза, причем все это были очень редкие заболевания. Некорректный сбор данных
(плохо проведенный опрос, упущение важной информации при физическом осмотре, неправильно истолкованные результаты анализов) оказался более распространенной проблемой и сыграл роль в 14 % диагностических ошибок. Ошибочный синтез – проблемы при совмещении истории болезни со знаниями врача – оказался причиной более половины неправильных или слишком поздно поставленных диагнозов.
В случае Дэвида Пауэлла сыграли роль и система, и врач. В
начале болезни Дэвид обращался в два разных отделения неотложной помощи. Получение записей из одного отделения другим может занять слишком много времени. Обычно врачи неотложной помощи их даже не запрашивают, поскольку шансы получить данные вовремя крайне малы. Когда Дэвид обратился в другое отделение, произошло, по сути,
повторение его первого обращения. И хотя во второй раз пациент сообщил врачу, что при предыдущем обращении у него не нашли признаков сердечного приступа или инфаркта миокарда, без записей,
подтверждающих это, врач неотложной помощи повторил обследования, чтобы не упустить важный диагноз.
Записи были недоступны, и постановка диагноза затянулась.
Грейбер отнес бы это к системным ошибкам. Конечно, в идеальном мире все данные пациента должны быть у врача под рукой.
Однако врачи неотложной помощи совершили также и когнитивные ошибки. Каждый выяснял, что у пациента нет сердечного приступа, но, за исключением последнего, не делал следующий логический шаг. Никто из них не задал себе фундаментальный вопрос диагностики: что еще это может быть? А раз этого не произошло,
то и диагноз был упущен.
Они могли упустить диагноз, даже задавшись этим вопросом.
Список потенциальных диагнозов для пациента с болями в груди очень длинный, и хотя это хорошо известный симптом пернициозной

анемии, сама болезнь встречается относительно редко. Но они даже не попытались.
Такое впечатление, что после слов «боли в груди» врачи перестают слышать все остальное. Если вы взрослый мужчина и жалуетесь на боль в груди, вам совершенно точно выпишут, как я это называю, «билет на инфарктный экспресс». Практически всегда за этими словами следует ЭКГ, анализы крови и даже тесты под нагрузкой, направленные на выявление сердечного приступа –
несмотря на наличие прочих признаков и симптомов, указывающих на другой диагноз.
Каждый из врачей продемонстрировал «преждевременную остановку»
– один из самых распространенных типов диагностической когнитивной ошибки. Преждевременная остановка происходит, когда врач останавливается на одном диагнозе и перестает размышлять об остальных возможных вариантах до того, как соберет все данные, способные указать на другие диагностические предположения. В случае Дэвида на мышлении врачей сказались два фактора: то, что с кардиологическими проблемами в службу неотложной помощи обращаются чаще всего, и то, что сердечный приступ может вести к самым тяжелым последствиям (и,
соответственно, данный диагноз надо поставить как можно быстрее).
Врачи слышали, как Дэвид описывает классические симптомы инфаркта миокарда – стесненность и давящие боли в груди,
провоцирующие одышку, – и тут же назначали ему анализы и обследования, направленные на выявление подозреваемой кардиологической проблемы. При преждевременной остановке
«размышления прекращаются, когда диагноз поставлен». Симптомы слабости и онемения отмечались в картах при каждом обращении за помощью, но им не уделяли внимания, так как они не входят в типичную картину сердечного приступа. Когда «инфарктный экспресс» стартует со станции, все остальное – например, жалобы
Дэвида на потерю сил, – остается за бортом.
Пэт Кроскерри – врач неотложной помощи, который много пишет о диагностическом мышлении. Мозг, говорит Кроскерри, использует для этого две базовые стратегии. Одну Кроскерри называет интуитивным подходом. Такой «неаналитический подход» работает путем различения паттернов. Он описывает его как «процесс

сравнения новой ситуации с разнообразными примерами,
хранящимися в памяти, которые всплывают быстро и без труда. В
результате врачу не приходится прикладывать умственных усилий,
чтобы распознать по паттерну сердечный приступ, точно так же как ребенку не надо долго думать, чтобы узнать в четырехлапом существе собаку».
Это мгновенное распознавание болезни специалистом Малкольм
Гладуэлл прекрасно описал в своей книге «Озарение»
[3]
– оно быстрое,
ассоциативное и индуктивное. Оно представляет собой вариант
«тонкого среза – осмысления ситуации, основанного на тончайшем слое информации». Интуиция включает диагностический режим, в котором доминирует эвристика – ментальные мостики, лаконичные максимы и эмпирические законы. Именно такой подход использовали врачи отделений неотложной помощи при первых визитах Дэвида
Пауэлла с жалобами на боли в груди и странную слабость.
Кроскерри сопоставляет это практически мгновенное интуитивное мышление со вторым более медленным, дедуктивным подходом к диагностике. По его мнению, такой аналитический подход линеен. Это процесс, следующий правилам и опирающийся на логику.
Его можно назвать моделью Шерлока Холмса в диагностической мысли.
Кроскерри считает, что идеальная диагностика должна задействовать обе модели, когда интуитивный подход позволяет опытным врачам распознавать паттерны болезни, ее сценарии, – а аналитический помогает решать главный вопрос: что еще это может быть? – и указывает на инструменты и построения, ведущие к другим возможным ответам.
У Кристин Твайнинг, врача, поставившего наконец Дэвиду
Пауэллу диагноз пернициозная анемия, не было этого момента
озарения и мгновенного узнавания, когда она впервые выслушала рассказ о его симптомах. Одно было известно точно: у пациента нет инфаркта. Она ощущала его разочарование и страх. «Он боялся, что я отправлю его домой, утешив тем, что это не сердечный приступ, но так и не разобравшись, что с ним такое. Но я не могла отправить его домой
– я понятия не имела, чем он болен».
Поскольку мгновенного узнавания паттерна по симптомам – боли в груди, слабость и анемия – у Твайнинг не произошло, она была

вынуждена подойти к проблеме аналитически и рассмотреть возможные диагнозы, подходящие под эти симптомы, то есть прибегнуть к рациональным методам, которые в конечном итоге и привели к ответу.
Оба типа мышления крайне важны в медицине. Решение о том,
какой именно использовать, зависит от степени неопределенности,
возникающей в конкретных обстоятельствах.
Чем больше определенность, чем больше паттерн совпадает с каким-либо известным или изученным ранее заболеванием, тем вероятнее, что врач прибегнет к интуитивному подходу. Когнитивный континуум принятия решения, говорит
Кроскерри, простирается от неформального/интуитивного на одном конце оси к просчитанному/
аналитическому на другом, а природа задачи разнится в диапазоне от относительно простой до комплексной. «Фокус в том, чтобы правильно выбрать когнитивную активность относительно конкретного случая».
Многие исследования по когнитивным ошибкам сосредоточиваются на неправильном толковании медицинской информации. В случае Дэвида врачи, упустившие диагноз пернициозной анемии, сосредоточивались лишь на нескольких симптомах, упуская из виду жалобы на слабость и онемение,
отклонения при физическом осмотре и даже анемию, в стремлении не просмотреть сердечный приступ. Однако ошибки при толковании данных могут возникать даже без нашего осознания, по вине укоренившихся убеждений и готовых мнений, которые мы приносим с собой из повседневной жизни.
Врачебная предвзятость, оправданная и нет
– Док, теперь у меня то же самое с коленом!
Вера Фримен показала на свое красное опухшее колено, стоило мне войти в небольшой, плохо освещенный больничный кабинет. Вера была симпатичная, молодая, с волосами, заплетенными в причудливые косички и украшенными разноцветными бусинами.
– Вчера вечером все было в порядке, – сообщила она. – А теперь –
только посмотрите!

Две недели назад, проснувшись поутру, она обнаружила, что ее щиколотка – не колено – распухла и болит. Она не помнила, чтобы как- то ее повреждала.
– Просто распухла, и все, – сказала она.
Пару дней пациентка старалась не нагружать ногу, и все прошло.
– Но как только мне стало лучше, распухло запястье. Стало огромным и болело очень сильно. Я начала беспокоиться, но оно тоже прошло.
Однако на следующей неделе начало опухать колено, и она решила обратиться в больницу.
– Это так странно! Как будто опухоль бродила у меня внутри и не знала, где проявиться.
Она бросила на меня настороженный взгляд, словно проверяя,
слушаю ли я.
Она провела в больнице пару дней, ей сделали несколько капельниц с антибиотиками и выписали, назначив еще курс антибиотиков в виде таблеток. Два дня она их принимала, но как только ей стало лучше, забросила лекарства. Теперь боль и опухание вернулись, и пациентка хотела знать почему.
Фримен честно рассказала о своей жизни. У нее был ВИЧ – его диагностировали три года назад. В остальном на здоровье она не жаловалась. Не курила сигареты и не пила, хотя признавала, что время от времени покуривает кокаин, точнее, крэк. Бездетная, она жила вместе со своим парнем – их связывали многолетние отношения.
Временами подрабатывала проституткой, чтобы заработать на крэк.
При осмотре ее темная кожа на ощупь была теплой. От прикосновения к распухшему суставу пациентка вскрикнула. Когда я осторожно надавила на колено, то почувствовала под пальцами жидкость, которая словно наполняла плотный теплый надувной шар.
Коленная чашечка отделилась от сустава, к которому в норме должна прилегать; я вдавила ее на глубину почти двух сантиметров, прежде чем почувствовала сопротивление. Осматривая пациентку, я продумывала дифференциальный диагноз. Горячий, опухший сустав обычно означает травму, подагру или воспаление. Но такая
«блуждающая» боль наводила на другие предположения. В учебниках ее называют «мигрирующим полиартикулярным артритом» – иными словами, артритом, который перемещается от одного сустава к

другому, – и это считается необычным проявлением нескольких довольно распространенных заболеваний.
Чаще всего подобный симптом возникает при гонорее (хотя даже для нее он необычен), зачастую сопровождаясь лихорадкой и сыпью.
Болезнь Лайма также может проявляться подобным путем, равно как гепатиты и даже ВИЧ. Но все эти диагнозы к ее случаю не подходили.
Существовали и другие, менее вероятные варианты. Это могли быть проявления ревматоидного артрита или волчанки.
Джастин Томпсон, интерн, работавший со мной в том месяце,
оформлял Фримен на госпитализацию в предыдущий раз. Когда я спросила его насчет нее, он рассеянно пролистал карту пациентки,
вытащив ее из стопки.
– Так… Мы сделали пункцию колена и отправили на анализ, –
сказал он, имея в виду, что у нее из колена откачали жидкость и отослали ее образец на анализ вместе с мочой и кровью, чтобы проверить на наличие инфекции. – Я решил, что у нее гонорея, –
равнодушно бросил он. – Обычно она так не проявляется, но совершенно точно может приводить к подобным симптомам.
Искусство диагностики во многом напоминает создание психологического портрета. Врачи постоянно задают себе вопрос:
такое проявление более характерно для мужчин или для женщин?
Белых или чернокожих? Молодых или старых? Так врач сужает спектр вариантов до вероятных для конкретной болезни у конкретного пациента. Гонорея была наиболее вероятным диагнозом для этой молодой, сексуально активной женщины, некогда проститутки. И хотя ни один анализ ее не подтвердил, ни один ее и не опровергал.
Однако она явилась снова, и опять с распухшим коленом. Это не вписывалось в профиль болезни, однако интерн, работавший со мной,
стоял на своем. Настолько, что уже назначил курс антибиотиков от предполагаемой инфекции. Раз она не закончила лечение в первый раз,
инфекция могла сохраниться, а значит, пациентке требовались еще антибиотики.
– А может, ее парень – источник инфекции, – сказал интерн, – и она заразилась от него повторно после лечения. Или снова подрабатывала на улице.

Все это были разумные соображения, но мне казалось, что требуется больше подтверждений, чтобы настаивать на прежнем диагнозе. Я решила повременить с антибиотиками, пока мы повторно не сделаем пункцию и не проведем посев.
Меня также заинтересовали результаты анализов крови Фримен от предыдущей госпитализации. Я отыскала их в компьютере: болезнь
Лайма – результат отрицательный, гепатит – отрицательный, гонорея и сифилис – отрицательный. Собственно, положительный результат дал только один набор анализов – на стрептококковую инфекцию, и последующая батарея тестов на ревматическую лихорадку. Проблема была в том, что в наши дни, когда антибиотики применяются повсеместно, ревматическая лихорадка возникает крайне редко, и то исключительно у детей. У взрослых ее практически не бывает. Хотя по некоторым критериям этот диагноз подходил, поставить его я не могла.
Она просто не вписывалась в этот «профиль».
Мы вернулись обратно к пациентке. У нее недавно болело горло?
Да. Несколько недель назад горло действительно болело, но она решила, что это из-за крэка. Ее слова внушили мне уверенность.
Теперь было ясно, что – как бы это ни было невероятно – у этой молодой женщины ревматическая лихорадка.
В следующий раз, когда мы зашли к пациентке, она была одета и собиралась уходить. Ее колено, которое всего сутки назад было болезненным и распухшим, без всякого вмешательства пришло в норму. Мы записали Фримен на прием к лечащему врачу на следующую неделю. Когда она уже стояла в дверях палаты с сумкой в руках, я попыталась разъяснить ей, что такое ревматическая лихорадка и что этот диагноз значит для нее, но она меня не слушала.
– Мне уже лучше, – объявила женщина, – так что я пошла.
Я выдала ей рецепт и пожала руку, а потом смотрела, как она уходит по коридору, машет мне из дальнего конца рукой и исчезает за дверями.
Впоследствии я созвонилась с ее врачом, который сказал мне, что сделал Вере эхокардиографию, чтобы проверить, не нанесла ли болезнь ущерба ее сердцу, и в особенности драгоценным клапанам,
которые направляют кровь по этому органу. Все оказалось в норме. И
это неудивительно – обычно сердце страдает от ревматической лихорадки только у детей; у взрослых эта болезнь «кусает суставы и

лижет сердце», приводя к болям в суставах, но не причиняя сердцу ущерба.
Больше всего меня поразила убежденность интерна в диагнозе гонорея – и это при том, что анализы ее не подтвердили. Неужели так проявилось его предубеждение против женщины из расового меньшинства с историей асоциального поведения? Вполне возможно,
но, думается, на самом деле все куда сложнее.
На первый взгляд, пациенты могут считать идеальным вариантом диагностики тот, когда врач воспринимает (и лечит) всех одинаково –
вне зависимости от цвета кожи, возраста, пола и социально- экономического положения. Мы не хотим, чтобы наша внешность влияла на объективность его оценки. Но на самом деле она на нее влияет – и должна влиять. Болезни не учитывают нашего конституционного равенства. Они дискриминируют нас на основании расы, пола, возраста и даже социально-экономического статуса.
Возьмем очевидный пример: большинство пациентов с раком груди – женщины, поэтому неудивительно, что врач в последнюю очередь рассматривает вероятность данного диагноза, если к нему с уплотнением в груди обращается пациент-мужчина. Менее очевидный пример – рак простаты: чернокожие мужчины подвержены ему в гораздо большей степени, чем представители других рас – в частности,
в четыре раза больше, чем корейцы, и почти в два раза больше, чем европейцы. Поэтому если к врачу обращается чернокожий мужчина,
жалующийся на проблемы с моче-испусканием, хороший доктор тут же заподозрит рак простаты, основываясь исключительно на цвете кожи пациента.
Собственно, со стороны врача будет безответственностью не принимать во внимание расу, оценивая вероятность данного диагноза.
В свете вышесказанного предубежденность интерна,
настаивавшего на своем подозрении относительно гонореи у женщины с историей употребления наркотиков и проституции, уже не выглядит такой вопиющей. Употребление наркотиков и частая смена сексуальных партнеров естественно ассоциирована с повышенным риском инфекций, передаваемых половым путем. Вопиющим было бы поставить диагноз, основываясь исключительно на цвете кожи пациентки, ее одежде или других аспектах внешности и поведения, не имеющих отношения к риску заражения гонореей.

Иными словами, пациенты хотят, чтобы доктора были легитимно
предубежденными в своих предположениях и в процессе принятия решений относительно диагноза. Врачи должны принимать в расчет любые возможные ассоциации, которые помогут выявить характер болезни. Однако диагноз может быть упущен, если врач использует ложные генерализации или отказывается от диагностических вариантов просто потому, что они менее вероятны у определенной группы (например, «это не может быть ВИЧ, потому что пациент пожилой»). Исследования показали, что на медицинские решения могут положительно влиять те же предубеждения, которые отрицательно сказываются на прочих аспектах человеческого взаимодействия.
Действительно, указывает одна группа исследователей,
«несмотря на
«объективное» медицинское образование, врачи остаются людьми и проявляют социально обусловленную склонность к стереотипам, осознанную или нет». В
этом смысле медицинское решение должно исходить из того, кто такой наш пациент, а не только из того, какие у него симптомы.
Социологические исследования показывают, что на медицинские решения влияет множество немедицинских факторов, включая такие характеристики пациента, как возраст, пол, социально-экономический статус, раса или этническая принадлежность. Все это может быть важным фактором при определении приоритетов в диагностике. Но характеристики, не имеющие выраженного медицинского значения –
например, наличие страховки и ее тип, личностные свойства и даже физическая привлекательность, – как оказалось, тоже влияют на то, как врач принимает решение относительно диагноза и лечения. И даже те факторы, которые в некоторых случаях определяют вероятность заболевания, например, возраст и пол, во многих других не влияют на диагноз.
В одном тщательно поставленном эксперименте, разработанном специально для выявления подобных влияний, описанный эффект проявился особенно наглядно. Для него была снята серия видеороликов с участием профессиональных актеров, которые разыгрывали беседы между пациентом и врачом. Сценарии были разработаны для пациентов-мужчин и пациентов-женщин,
жаловавшихся на сердечные симптомы. Реплики и декорации были практически одинаковыми – различался только пол пациентов. К

эксперименту привлекли 256 докторов из США и Великобритании.
Они просматривали ролики и затем отвечали на ряд вопросов о том,
какое расстройство заподозрили, какое предложили бы лечение и рекомендации и так далее. Для эксперимента была выбрана ишемическая болезнь сердца (ИБС), поскольку она убивает и мужчин,
и женщин, и хотя связанное с возрастом процентное отношение смертей у мужчин выше, у женщин от 45 до 65 лет в два раза чаще встречается недиагностированная, или «скрытая», ИБС, а это означает,
что истинное соотношение между мужчинами и женщинами в данном случае 50/50. Соответственно, в отношении этой болезни у врача не
должно быть предубежденности при постановке диагноза – вне зависимости от пола больного.
Результаты эксперимента, однако, наглядно показали наличие такой предубежденности. Оказалось, что пол влияет на все аспекты диагностической стратегии; во всех случаях женщины получали меньше внимания по сравнению с мужчинами, жаловавшимися на те же симптомы. Врачи задавали мужчинам больше вопросов, чем женщинам (в среднем 7 и 5,7 соответственно), и выполняли более подробный осмотр (соответственно 5,1 против 4,3 части тела или системы организма подвергались осмотру). ИБС чаще упоминалась в качестве возможного диагноза у мужчин, чем у женщин
(соответственно в 95 и 88 % случаев), и врачи были гораздо больше уверены в ИБС у мужчин, чем у женщин – 57 против 47 %
соответственно, по шкале от 0 (полная неуверенность) до 100 %
(полная уверенность).
Авторы исследования заключают: «Наши данные указывают на то, что женщины, жалующиеся на симптомы ИБС, получают меньше внимания. Врачи применяют менее тщательный подход к их диагностике, чем к мужчинам, жалующимся на те же симптомы, и меньше женщин получают назначения, подходящие для лечения ИБС».
Влияние осознанных или неосознанных предубеждений на диагностическое мышление у докторов дополнительно осложняет процесс взаимодействия врача и пациента. Хорошие врачи признают такую возможность и специально наблюдают за тем, чтобы не дать предубеждениям повлиять на мыслительные процессы при постановке диагноза.

Последний тип когнитивной ошибки, о котором мне хотелось бы упомянуть, часто называют когнитивной диагностической инерцией.
Это своего рода проявление группового мышления в медицине, когда к пациенту прилагается диагностический ярлык, который со временем
«прилипает» все сильнее и сильнее. Врачей учат не принимать на веру диагноз, ранее поставленный пациенту, а самостоятельно оценивать все данные, прежде чем согласиться с ним или опровергнуть его. Мы должны, как выразился некогда Рональд Рейган (правда, при других обстоятельствах), «доверять, но проверять». Вместо того чтобы соглашаться с ранее поставленным диагнозом, врачу следует начинать сначала и все обдумывать самому. Естественно, это легче сказать, чем сделать.
Если доктор устал или торопится, он вряд ли станет тратить время на изучение всех результатов ранее сделанных анализов и прочую информацию, послужившую основанием для постановки диагноза. А
если он это и сделает, то ему трудно будет не обратить внимания на уже выявленный паттерн – ошибочный или верный, – который обнаружили те, кто лечил пациента до него. Однако такие усилия иногда приводят к поразительным результатам.
Доктор последней инстанции
Грациела Мойти говорила медленно, с дрожью в голосе,
поскольку была совсем слаба и расстроена.
– Я прекрасно помню день, когда все это началось, – сказала она. – Это было год назад. Я проснулась и почувствовала, что мои ноги горят, как в огне.
Она обращалась к доктору Дэвиду Поделлу – последнему в цепочке докторов, пытавшихся ее лечить с того момента, как она проснулась от острой боли. Трое предыдущих врачей не смогли разобраться, что с ней такое. Их единственным предположением была склеродермия – болезнь, вызываемая избыточной выработкой коллагена, одной из соединительных тканей. Симптомы пациентки не совсем соответствовали картине склеродермии, но иногда эта болезнь проявляется необычным образом. Она обратилась к Поделлу для подтверждения диагноза и лечения этого редкого аутоиммунного расстройства.

Многолетний опыт Поделла говорил, что с пациентом, которого до этого пытались лечить другие специалисты, следует общаться по- другому и подходить к его случаю с особых позиций. Например,
заранее известно, что, какова бы ни была их болезнь, она совершенно точно не очевидна. Возможно, она редкая и известна только специалистам – как склеродермия, а может, это необычное проявление более распространенного заболевания. В любом случае, диагностика не будет простой. В подобных ситуациях, считал он, следует начинать с самого начала, даже если пациенту уже поставлен предварительный диагноз. Он попросил женщину еще раз рассказать всю историю и извинился, что ей придется повторять то, что она уже неоднократно рассказывала в течение предыдущего года.
Она сказала, что до того утра никогда не жаловалась на здоровье.
Но жгучая боль в ногах была такой силы, что теперь она едва могла ходить. Мышцы ослабели – особенно в левой ноге. Сначала она обратилась к своему лечащему врачу, но он не знал, чем объяснить ее симптомы, и направил пациентку к неврологу. Тот ее осмотрел,
назначил с десяток анализов крови и КТ головы и позвоночника, а затем отослал назад к лечащему врачу – без диагноза.
Потом у нее начался кашель. Обычно он был сухой,
раздражающий, но время от времени сопровождался кровянистыми выделениями. В последнее время к нему добавилась одышка,
возникавшая при любом физическом усилии. Сегодня утром, сказала она Поделлу, ей пришлось остановиться и передохнуть, пока она шла от парковки к его офису. Лечащий врач направлял ее к пульмонологу,
поскольку явно были затронуты легкие, – тот сделал рентген грудной клетки, потом КТ, назначил еще анализы крови и даже биопсию.
Снимок показал, что легкие действительно пострадали: на участках,
которые обычно остаются темными, то есть там, где ткани легких наполняются воздухом, были заметны светлые пятна. Биопсия подтвердила наличие воспаления, но больше ничего. Он не знал, что с пациенткой такое. Попробовал лечить ее несколькими антибиотиками,
а потом отправил обратно к лечащему врачу, указав в качестве вероятного диагноза склеродермию.
Наконец, лечащий врач договорился о консультации с Поделлом,
ревматологом
– то есть специалистом по заболеваниям соединительных тканей. Поскольку они присутствуют во всем

организме, именно ревматологи занимаются сложными мультисистемными заболеваниями.
Пациентка была худощавой женщиной с густой копной прямых темных волос, в которых кое-где проблескивала седина. Кожа ее была чистой, но глаза опухли от усталости, и она выглядела старше своих пятидесяти трех лет. При осмотре Поделл обнаружил очень немного признаков болезни: несмотря на кашель и одышку, легкие при прослушивании были чистыми. Подтвердилась небольшая слабость мышц левой ноги, но в остальном ее суставы, кожа и мышцы были в норме.
Поделл понимал, почему остальные врачи зашли в тупик.
Симптомы указывали на то, что болезнь затронула нервную систему и легкие, а это весьма необычная пара. Хотя склеродермия может влиять и на нервы, и на ткани легких, у Мойти не наблюдалось характерного утолщения кожи – основного признака данного заболевания. Может, у нее атипичная форма склеродермии? Или вообще что-то другое?
Что, если это синдром Шегрена – болезнь, при которой иммунная система ошибочно атакует железы, вырабатывающие жидкость, в собственном организме? Синдром Шегрена может сказываться на легких и иногда распространяться на нервную систему. Пациенты с данным заболеванием обычно жалуются на сухость в глазах и во рту, а эта женщина упоминала, что рот у нее вечно пересыхает.
Поделл назначил анализы крови, которые должны были выявить наличие синдрома Шегрена. Он сообщил пациентке, что ему надо обдумать ее случай, но на это потребуется время. С разочарованным видом Грациела Мойти записалась на следующий прием через пару недель и похромала по парковке к своей машине.
Поделл хотел как следует изучить толстую медицинскую карту пациентки, особенно результаты анализов, которые проводили другие врачи. Заранее он никогда не читал карты тех, кто обращался к нему,
если случай был сложным. Ему важно было выслушать пациента без заранее сформированных убеждений о том, что происходит. Вечером
Поделл уселся за стол с картой Мойти и пролистал ее от начала до конца. Когда ты последний в целой череде врачей, главная твоя задача
– изучить все фрагменты головоломки свежим взглядом, не доверяя чужим предположениям и повторно проверяя все результаты. В

сложных случаях наподобие этого ответ часто лежит на поверхности –
его надо просто заметить.
Пациентке сделали целую кучу анализов. Некоторые указывали на воспалительный процесс, но не на его источник. Ей выполнили МРТ
головы и позвоночника, а также КТ грудной клетки. Поделла особенно интересовали результаты КТ, поскольку они показывали то, что он не мог обнаружить при осмотре: бледные, туманные пятна в обоих легких. Он не был экспертом по расшифровке снимков КТ, поэтому пригласил рентгенолога, чтобы вместе их изучить. Но тот лишь подтвердил то, что Поделл видел и сам: светлые участки указывали на наличие жидкости в легких. Этиология: неизвестна.
Пациентке провели также биопсию легких. В отчете патолога сообщалось, что имеются признаки воспаления, но, как и анализы крови, на причину биопсия не указывала. Поделл опять решил обратиться к эксперту – на этот раз к патологу Тому Андерсону.
Поделл и Андерсон уселись за микроскоп в лаборатории патологии и принялись изучать образцы. Первый подтверждал массированное воспаление, согласился Андерсон, но более ничего. Разглядывая второй образец, Андерсон снова сказал, что наблюдает признаки воспаления. А потом он внезапно замер. Быстро передвинул окуляр микроскопа и навел его на группу клеток, сбившихся в кластер,
которые отличались от остальных.
– Похоже на гранулему, – заметил он.
Для подобных клеточных формаций характерны скопления гигантских клеток – они могут быть в сто раз больше обычных. В
тканях легких они возникают лишь при нескольких заболеваниях –
чаще всего это саркоидоз и туберкулез. Поделл едва не вскрикнул от радости. Им удалось отыскать иголку в стоге сена! Он схватил телефонную трубку и позвонил пациентке.
– Я знаю, что с вами такое, – объявил он. – Я все могу объяснить.
Виновником ее симптомов, сообщил Поделл, практически наверняка был саркоидоз – загадочное хроническое заболевание,
характеризующееся воспалением тканей, в которых возникают необычные скопления клеток, или гранулемы. Чаще всего болезнь затрагивает легкие, но в трети случаев может атаковать и другие системы организма, включая (довольно редко) и нервы. Врач сказал,
что пациентку надо будет проверить на туберкулез – заболевание, при

котором тоже появляются гранулемы, – но сам он уверен, что диагноз у нее другой. У Мойти нет характерных симптомов туберкулеза –
потения по ночам, потери веса или лихорадки. Нет, уверенно заключил
Поделл, это точно саркоидоз.
Поделл начал лечить пациентку кортикостероидами
–
преднизоном, который является очень эффективным противовоспалительным средством. Практически сразу ей стало легче дышать, и кашель прошел. Через несколько дней она уже могла спускаться и подниматься по лестнице, чего избегала почти целый год.
Лечить нервы ног предстояло дольше, и ущерб мог частично сохраниться, но теперь, при поставленном диагнозе и хорошо известном лечении, прогноз сулил ей полное выздоровление.
Доктор Поделл не родился великим диагностом. Он не всегда знал, что надо проверять и перепроверять работу других врачей,
лечивших пациентов до него. Он научился этому и многому другому,
что касалось диагностики, в ходе своей долгой карьеры. И именно по этой причине мы можем рассчитывать на то, что врачи и другие специалисты, работающие в здравоохранении, способны избегать когнитивных ошибок, описанных в этой главе. Да, врачи – тоже люди,
и потому склонны к предубеждениям, искажениям перспективы и пробелам в знаниях. Но они учатся на своих ошибках, преодолевают предрассудки и следят за тем, чтобы избегать упущений, на которые представители других профессий могут и не обращать внимания.
Я помню ужасный момент из моей собственной практики. Я
училась на третьем курсе медицинского факультета. Опытный врач дал мне очень простое задание: интубировать пациента, лежавшего без сознания. Интубация в медицине все равно что кипячение воды в кулинарии – одна из самых базовых техник, какие только можно представить. И все-таки я не справилась. Из-за того, что трахея
(трубка, по которой проходит воздух) и пищевод (трубка, по которой проходит пища) раздваиваются в глубине горла, довольно легко при интубации попасть не в то отверстие. Потенциально такая ошибка может быть смертельной. Вот почему студентам раз за разом напоминают: после интубации необходимо прослушать легкие на наличие движения воздуха. Если вы случайно попали трубкой в пищевод, в легких будет тишина. Приложив стетоскоп к груди пациента, я услышала жуткое молчание, означавшее, что я совершила

эту нелепую ошибку. Под взглядом врача, наблюдавшего за мной, я вынула трубку и попробовала снова, страшно стесняясь своей неловкости. Но врач не рассердился и не выказал никакого разочарования. Слова, сказанные им в тот момент, навсегда врезались мне в память.
– Нет ничего ужасного в том, чтобы попасть при интубации в пищевод, – заметил он. – Ужасно не проверить и пропустить свою ошибку.
Он хотел сказать, что ошибки сами по себе неизбежны. Они всегда будут случаться, самые разные, – от технических до когнитивных. Но это не значит, что нам надо расписаться в своей беспомощности. Главное – так контролировать свои действия,
процедуры, протоколы и даже мыслительные процессы, чтобы максимально сократить количество ошибок и отслеживать их, если они все-таки происходят.
Медицина – не единственная сфера, в которой ошибка может стать смертельной. Воздушные перевозки, например, также задействуют множество систем для предупреждения и отслеживания ошибок, совершаемых человеком. В 1930-х годах, после катастрофы,
где пилот и член экипажа погибли из-за «ошибки пилотирования», в воздушном флоте сформировалась процедура предварительной проверки, в ходе которой первый и второй пилот перед каждым полетом проходят по списку вопросов. Количество аварий значительно снизилось, и это стало стандартной практикой и для военной, и для коммерческой авиации. Большинство авиалиний в наше время требуют проведения пилотами и командой совещания по рассмотрению полетного плана, в ходе которого любой член экипажа, будь то даже стюард, может обозначить проблему, которую заметил или прогнозирует. Пилот и экипаж заучивают процедуры безопасности по широчайшему спектру чрезвычайных ситуаций и отрабатывают их на симуляторах полета, чтобы приобрести опыт, максимально приближенный к действительности. Эти базовые меры являются частью более широко движения, значительно повысившего безопасность воздушных полетов.
В нашей стране предпринимаются активные действия по устранению ошибок в медицине, в том числе и многократные проверки, позволяющие предупреждать ошибки еще до их

возникновения. Многие стратегии, разработанные в авиационной индустрии, были адаптированы и внедрены в больничную практику по всей территории США. Например, широко пропагандируется проведение предоперационных летучек с участием всех членов хирургической команды, когда любой, от анестезиолога до медсестры,
может поднять проблему, которую наблюдает или предвидит. Недавний обзор, опубликованный в New England Journal of Medicine, показал, что при применении чек-листа из девяноста пунктов перед операцией смертность пациентов снижается почти на 50 %, а общее количество осложнений – более чем на треть. Недавнее исследование продемонстрировало, что использование чек-листа при определенных процедурах в интенсивной терапии снижает риск медицинских ошибок на 80 % и спасает многие человеческие жизни.
Большинство данных действий направлено на устранение системных ошибок – например, введения не того лекарства или переливания не того типа крови. Или ампутации не той ноги. Эти ошибки подробно описаны в отчете Института медицины (IOM) под названием Человеку свойственно ошибаться, опубликованном в 1999
году. Больницы встали во главе этого движения; сейчас предпринимаются попытки вменять штрафы тем лечебным учреждениям, которые плохо борются с данной проблемой.
Диагностические ошибки, однако, этим движением не охвачены.
Изучив текст отчета IOM, один из исследователей выяснил, что термин
«медицинская ошибка» упоминается в нем семьдесят раз, в то время как «диагностическая ошибка» – только дважды. И это при том, что в отчете упоминается о 17 % диагностических ошибок относительно количества медицинских ошибок в целом.
Исследования причин и поиски решения проблемы диагностических ошибок пока еще только начинаются. В основном все усилия сосредоточены на одном из главных когнитивных ограничений,
с которым приходится сталкиваться врачам: с ограниченными способностями человеческого мозга. Медицинские знания настолько разрослись, что один человек не может охватить их все – вне зависимости от опыта, количества вылеченных пациентов,
прочитанных книг и журналов. Из-за этого ограничения возникает сразу несколько типов когнитивных ошибок: врач не видит того, что ему незнакомо. И даже если вы знаете какую-то болезнь, все равно

можете упустить ее, если пациент демонстрирует нехарактерные симптомы.
Одно из наиболее очевидных решений данной дилеммы для врачей – привлекать на помощь своим личным «внутренним компьютерам» настоящие компьютеры, которые не устают, не путаются и обладают объемами памяти, превосходящими возможности любого человеческого мозга. Но, как мы сейчас увидим, это очевидное решение отнюдь не так легко внедряется в жизнь, как можно было бы предположить.