Фарма. УКаждогоПациентаСвояИстория. Лиза Сандерс у каждого пациента своя история
 Скачать 4.32 Mb.
|
|
Глава 8 Трудно проверить Кэрол Энн Девриз чувствовала себя отвратительно. Невысокая женщина с жизнерадостным круглым лицом и карими глазами, она всегда отличалась крепким здоровьем. Но вдруг, через пару недель после ее 59-го дня рождения, все изменилось. Ни с того ни с сего у нее началась крапивница. Сыпь прошла после короткого курса преднизона, но ни Кэрол Энн, ни ее врач не представляли, чем она была вызвана. Потом, в субботу утром, спустя еще несколько дней, она проснулась с ломотой во всем теле и повышенной температурой. В горле першило, а на пояснице появились какие-то странные красные пятна. Что это – опять крапивница? У Кэрол Энн был назначен прием на следующую неделю, но она слишком плохо себя чувствовала, чтобы ждать. Женщина села за руль и поехала в отделение скорой помощи при местном госпитале. Врач неотложной помощи измерил ей температуру, взглянул на сыпь и тут же сказал, что у нее болезнь Лайма. «Антибиотик быстро ее вылечит, – добавил он, выписывая рецепт. – По таблетке два раза в день в течение двух недель». Врач уже собрался уходить. – Подождите минутку! – обратилась к нему Кэрол Энн. – Вы что, даже не собираетесь сделать анализ, чтобы проверить, правда ли это болезнь Лайма? – В этом нет необходимости, – сказал он и перечислил факты, говорившие в пользу его диагноза. Было начало лета, когда болезнь Лайма встречается чаще всего. Пациентка жила в сельской местности, в Коннектикуте – совсем недалеко от самого города Лайма, где впервые выявили эту болезнь. И у нее была сыпь из больших круглых пятен, соответствующая ранней стадии болезни Лайма. Врач признавал, что проявления не классические – нет головной боли и шея не опухла, – но у нее лихорадка и ломота во всем теле. Все говорит в пользу болезни Лайма, уверил ее он. – К тому же на ранних стадиях анализ ничего не покажет. После чего врач вышел из бокса и отправился к следующему пациенту, оставив Кэрол Энн с кое-как нацарапанным рецептом и в полной растерянности. Каждую весну и лето эта история в разных вариантах повторяется десятки тысяч раз в штатах на веверо-востоке, на Среднем Западе и в северной части Западного побережья. Зачастую, как в случае Кэрол Энн, диагноз ставится без анализов, на основании географии передвижений пациента и симптомов, а подтверждением считается наличие сыпи, известной как мигрирующая эритема. Этот диагноз убедительный и разумный, но не окончательный. В случае болезни Лайма такая неопределенность может вести к печальным последствиям. Кэрол Энн пропила антибиотики, как ей было назначено. К следующим выходным она практически поправилась. Большинству пациентов с болезнью Лайма хватает одного курса антибиотиков, но если бы у Кэрол Энн был простой случай этого заболевания, я сейчас не рассказывала бы ее историю. Через пару недель у Кэрол Энн развилась боль и тугоподвижность в коленях и тазобедренных суставах. Они не опухли и не покраснели – только болели и плохо сгибались. Она пошла к лечащему врачу, который сказал, что это тоже симптомы болезни Лайма. Без лечения или при недостаточном лечении болезнь Лайма может распространяться на суставы, вызывая боль и, зачастую, отечность. Он назначил ей другой антибиотик – доксициклин. Женщина принимала его больше трех недель, но тугоподвижность сохранялась. Врач не понимал, что происходит, – он направил ее к ревматологу. Тот тоже не смог разобраться, и она снова обратилась к лечащему врачу. «Он переадресовал меня к своей помощнице, – рассказывала Кэрол Энн. – Я едва не плакала от боли, когда ей звонила. Сказала, что не могу спать, так сильно болит. Но она не особо мне сочувствовала». Кэрол Энн чувствовала себя брошенной. Ее врач был приятным человеком, рассказывала она мне, но явно не знал, что вызывает у нее боли и как с этим справиться. Она решила взять дело в свои руки. Переговорила с друзьями, перерыла все полки с медицинской литературой в книжном магазине, изучила информацию в Интернете. Все вроде бы указывало на болезнь Лайма. Она решила, что ей нужен специалист по этой болезни – человек, который по-настоящему в ней разбирается. И женщина взялась за поиски. Чего Кэрол Энн не знала – и не могла знать, – так это того, что она вступает в одну из самых противоречивых областей медицины, в профессиональные расхождения относительно болезни Лайма, из-за которых будет мучиться еще целых два года. Большинство пациентов считают, что причину их недомогания можно обнаружить с помощью каких-то обследований – например рентгена или МРТ, – или анализов, которых в наше время делается неисчислимое множество. Если результат будет положительным, пациент, может, и не обрадуется, но хотя бы будет знать, что с ним такое: перелом, астма, опухоль или инфаркт. Если же результат окажется отрицательным, это будет доказывать, что данной болезни у пациента нет – большое облегчение при подозрениях на рак или другие страшные заболевания. Результат может вызвать и разочарование – ведь зачастую лечение и вероятность выздоровления напрямую зависят от диагноза. Врачи тоже очень верят в свои диагностические инструменты. И не без основания. Медицина сделала огромный шаг вперед в сфере диагностики благодаря новым технологиям. Хотя в большинстве случаев достаточно просто выслушать пациента и провести физический осмотр, чтобы поставить диагноз, и врачи, и больные предпочитают иметь доказательства – в форме результатов того или иного обследования или анализа. Однако, как выясняется, анализы и их результаты отнюдь не так точны и однозначны, как полагают пациенты (и врачи). Несмотря на их безусловную ценность, в некоторых случаях они могут замедлять процесс диагностики, а то и вообще уводить его в неверном направлении. Сложности, связанные с диагностикой болезни Лайма, привели к разделению врачей на два лагеря и вызвали путаницу, граничащую с хаосом, в вопросах выявления этого распространенного и довольно легко излечимого заболевания. В результате можно говорить об «эпидемии» упущенных и ошибочно поставленных диагнозов. Некоторые пациенты страдают от недиагностированной острой болезни Лайма, и многим – сотням, если не тысячам, – страдающим другими заболеваниями ошибочно диагностируют фантомную болезнь и лечат от инфекции, которой у них нет. Кэрол Энн вполне допускала, что боли и ломота связаны с болезнью Лайма – в конце концов, раньше у нее ничего подобного не было. Врач сказал, что первый курс антибиотика ей не помог. Но почему должен помочь второй? И вот она разыскала специалиста по болезни Лайма в близлежащем городке Уилтон, в Коннектикуте. Страховка не покрывала лечение у него – это касалось всех специалистов, которых она обзвонила, – но плата была разумной, и ехать предстояло недалеко. К моменту, когда Кэрол Энн обратилась к специалисту, доктору Мэтью Дэвидсону (имя изменено), она практически превратилась в развалину. Все тело постоянно болело. Суставы выглядели нормально – никаких покраснений или припухлостей, но ныли так, что она не могла спать. Пациентка чувствовала себя измотанной, у нее слабела память, возникли проблемы с концентрацией, и от обычных повседневных проблем она могла вдруг разразиться слезами. Дэвидсон был врачом общей практики, специализировавшимся на болезни Лайма. Плотный мужчина с редеющими светлыми волосами, он излучал тепло и сочувствие, сразу покорившие Кэрол Энн. Она сидела в его кабинете и описывала симптомы, которые мешали ей нормально жить уже почти целый год. Дэвидсон кивал головой, слушая ее рассказ. Ее болезнь была для него открытой книгой. Еще на середине он сказал, что у нее классические проявления – то, что с ней происходило, было очень распространено, даже слишком, по его убеждению. Она правильно поступила, что обратилась к нему. Антибиотики явно не помогли; она не избавилась от инфекции, и в результате у нее развилась – по его словам – «хроническая болезнь Лайма». Дэвидсон объяснил, что зачастую начальный курс антибиотиков не убивает бактерии, провоцирующие болезнь Лайма. Они каким-то образом «прячутся» в теле, проявляясь в перемежающихся симптомах, включающих боль в суставах, мышечные боли, бессонницу и нарушение концентрации – все, на что жаловалась Кэрол Энн. Дэвидсон сказал, что ее единственная надежда – это повторное лечение антибиотиками. Их придется принимать несколько недель, или месяцев, а может, даже лет, чтобы полностью избавиться от глубоко засевшей инфекции и ее симптомов. Не исключено, что процесс затянется, предупредил он, но совместными усилиями они смогут победить болезнь и вернуть ей здоровье. Из приемной Дэвидсона Кэрол Энн вышла исполненной оптимизма – впервые после того, как заболела. Но радость ее была недолгой. Диагноз, который поставили Кэрол Энн – хроническая болезнь Лайма, – до нее ставили десяткам тысяч пациентов за те 30 с лишним лет, что прошли с момента открытия этого заболевания. Целая когорта докторов, наподобие Дэвидсона, провозглашающих себя специалистами по болезни Лайма, настаивает на своих глубоких познаниях касательно данной «хронической и устойчивой к лечению» инфекции. Однако, несмотря на их заявления – и полное к ним доверие со стороны некоторых пациентов, – «хроническая болезнь Лайма» это, практически наверняка, просто фантом. В противовес уверениям докторов, подобных Дэвидсону, существует очень мало подтверждений тому, что бактерии, вызывающие болезнь Лайма, могут проявлять устойчивость к антибиотикам, приводя к возникновению симптомов, приписываемых «хронической болезни Лайма». Более того, масса доказательств подтверждает, что длительное лечение антибиотиками не помогает от недомоганий, обычно связанных с данным синдромом. Несмотря на эти доказательства, тысячи пациентов продолжают месяцами, а то и годами принимать антибиотики в надежде на выздоровление. Опасность такой диагностики и лечения двояка. Во- первых, пациенты рискуют заработать серьезные побочные эффекты от мощных препаратов, которые им назначают. Во-вторых, ошибочный диагноз может отсрочить постановку верного диагноза и лечение другой болезни, отчего та может усугубиться. Но почему вполне разумные, работающие на благо пациента врачи, подобно Дэвидсону, продолжают верить в этот фантом и выписывать лекарства, которые не работают? Ответ – по крайней мере отчасти, – связан с проблемами диагностики этого комплексного заболевания. А также с вполне понятным дискомфортом, который испытывает доктор при виде пациента, страдающего от боли и нуждающегося в точном диагнозе. Открытие болезни Лайма Болезнь Лайма была открыта в результате одного из величайших медицинских расследований ХХ века. В 1956 году у Полли Мюррей, молодой художницы и домохозяйки из Эссекса в Коннектикуте, без всякой причины стали возникать проблемы со здоровьем: лихорадки, сыпи, боли в суставах и постоянная усталость. Память стала гораздо слабее, чем раньше. Она не могла сосредоточиться, в том числе и при работе над своими произведениями. Полли обратилась к семейному врачу. Он ничего не смог ей ответить. Как и другие доктора, к которым он ее направил. Некоторые предполагали, что все дело в голове – у нее проявления какого-то психического заболевания. К 1964 году Полли, ее муж и четверо детей переехали в небольшой городок Лайм в Коннектикуте, зеленый и лесистый уголок штата между рекой Коннектикут и заливом Лонг-Айленд. На тот момент уже все члены семьи испытывали те же симптомы, что и Полли. От них страдала даже собака. Они постоянно ходили по врачам, но лучше им не становилось, и озабоченность росла. Со временем Полли обнаружила, что другие жители этого региона страдали от такого же набора симптомов. Вместе они обошли, наверное, сотни врачей и показались десяткам специалистов. Но ответа ни у кого не было. Никто не мог объяснить, что это за болезнь и почему она возникла у такого количества людей. Наконец, в октябре 1975 года Мюррей обратилась в государственный департамент здравоохранения с сообщением о странной местной эпидемии. Департамент подключил к делу доктора Аллена Стира, ревматолога из Йеля, который после выпуска из университета два года проработал в Службе сбора информации об эпидемиях, подразделении расследований Центра по контролю над заболеваемостью в Атланте – сторожевого пса в сфере общественного здоровья. Стир пригласил Мюррей приехать к нему в Нью-Хейвен и привезти с собой все материалы. В отличие от многих врачей, которых Полли успела повидать, Стир всерьез интересовался ее историей. Он обзвонил все семьи из списка. Они, в свою очередь, называли ему еще имена, и, наконец, у него образовался список из 20 взрослых и 39 детей, страдавших от того же набора симптомов, что Полли и ее родные. Стир немедленно обратил внимание на то, что их недомогание напоминало ювенильный ревматоидный артрит. Но ведь это относительно редкое заболевание. Что, гадал он, могло спровоцировать скопление большого количества случаев необычного заболевания на столь небольшой территории? Ему предстояло выяснить, что общего между всеми этими людьми – если это общее в принципе найдется. Вспышки были сезонными и достигали пика каждое лето и осень. Базируясь на этой информации, Стир пришел к выводу, что речь, скорее всего, идет о каком-то заболевании, разносимом насекомыми. Но мало кто из пациентов мог припомнить, чтобы его кусали. А те, кто упоминал об укусах, описывал их следы по-разному. Ушло два года на то, чтобы доктор Стир с командой обнаружили наконец виновника болезни. Стир прекрасно помнит летний день 1977 года, когда незнакомый молодой человек вошел к нему в кабинет с банкой, в которой сидел клещ – он заметил его во время прогулки в лесу близ своего дома. Раньше такие ему никогда не попадались. И Стиру тоже. Оказалось, что перед ними незрелый клещ Ixodes scapularis, крошечное паукообразное с черными лапками, недавно появившееся в регионе. Местные натуралисты проследили его распространение по территории Коннектикута. Сравнив распространение с картой заболеваемости, Стир сразу заметил совпадение. Последний фрагмент головоломки встал на место в 1981 году, когда Уилли Бергдорфер, энтомолог из Национального института здравоохранения, открыл бактерию, формой напоминающую штопор, которую передавали клещи и которая являлась возбудителем болезни Лайма. Это новая бактерия была названа в его честь – Borrelia burgdorferi. Обычно она живет в крови оленей и разных видов грызунов. На стадии личинки клещ Ixodes (или так называемый «олений клещ») питается кровью животного, и если в ней содержится эта бактерия, то получает вместе с кровью и ее. Клеща она никак не беспокоит – просто живет у него в кишечнике. В своем развитии клещ, крошечное паукообразное, проходит три стадии: личинки, нимфы и взрослой особи. На каждой стадии он получает питание в виде крови лишь один раз. Большинство заражений болезнью Лайма происходит от клещей на второй стадии. В этот момент клещ Ixodes темного цвета и очень маленький – с булавочную головку, так что ему легко попасть на человека и закрепиться, чтобы напитаться кровью. Для передачи инфекции требуется, чтобы клещ провел на своем носителе не менее 24 часов, что ему обычно удается – его трудно разглядеть, а укус практически безболезненный. Самый ранний и самый типичный симптом болезни Лайма – большое круглое пятно, обычно возникающее вокруг места укуса в следующие несколько недель. Оно напоминает бычий глаз: красное кольцо вокруг светлого участка. Однако некоторые исследования показывают, что чаще встречается сыпь в виде полностью красного пятна, увеличивающегося в течение последующих дней. Без лечения бактерия burgdorferi мигрирует по организму, вызывая реакцию иммунной системы в виде воспалений, лихорадки, ломоты и других симптомов, свидетельствующих о борьбе с инфекцией. Пока Уилли Бергдорфер не открыл бактерию, вызывающую болезнь Лайма, анализов на нее не существовало – врачи попросту не знали, что именно надо искать. Но даже после выявления бактерии анализ на это заболевание представляет определенные сложности. Многие разновидности бактериальных инфекций диагностируются путем выращивания в культуре – для этого берется образец (например, мазок из горла), который помещается в питательную среду, способствующую росту бактерии, и далее диагностика проводится по колониям бактерий, выросших при посеве. Но бактерия, вызывающая болезнь Лайма, в культуре растет плохо. По этой причине при диагностике болезни Лайма врачи опираются на реакцию организма на инфекцию. Они проводят два разных теста, каждый из которых сам по себе недостаточен, но вместе они относительно точно выявляют тех, кто заражен данной бактерией. Стратегия эта старая и в прошлом весьма популярная; ныне ей на смену пришли более современные и точные методы диагностики многих заболеваний. Она используется, тем не менее, для выявления ВИЧ и гепатита С – болезней, возбудители которых также плохо растут в культуре. Первый тест известен как ИФА (иммуноферментный анализ) – он выявляет антитела к бактерии или вирусу у человека в крови. Антитела – часть защитной системы организма, помогающие убивать захватчиков. Тест ИФА ищет антитела к бактерии Лайма. Но хотя данная методика и хороша, она не может отличить Borrelia burgdorferi от ее родственников, близких и дальних. Существуют представители нормальной микрофлоры организма, способные вызывать положительную реакцию ИФА. Вот почему необходим второй тест. Если у человека оказывается позитивный или спорный результат ИФА, проводится еще один метод, так называемый вестерн блоттинг. Он также выявляет антитела, а не саму бактерию, причем антитела к ее отдельным элементам – индивидуальным протеинам. Процесс очень сложный, поскольку у многих типов бактерий имеются схожие протеины. Вот почему недостаточно идентифицировать, например, два-три протеина, характерных для бактерии burgdorferi. Они имеются и у многих других организмов. Центр по контролю над заболеваемостью (СDС) установил критерии для интерпретации результатов теста вестерн-блот. В соответствии с ними, болезнь Лайма следует подозревать у тех, в чьей крови обнаружены антитела к пяти из десяти протеинов, обычно выявляемых в ходе теста. Если у пациента положительный результат ИФА и положительный результат минимум по пяти из десяти пунктов вестерн-блот, он, скорее всего, страдает болезнью Лайма. Сводись все к этому, было бы еще не так плохо. Анализ на болезнь Лайма, пускай непрямой и состоящий из двух этапов, все-таки давал бы ответ настолько точный, насколько вообще возможно в медицине. К сожалению, ситуация гораздо сложнее. Во-первых, организму требуется несколько недель, чтобы выработать достаточное количество антител к бактерии, которые сможет выявить анализ. В первые дни болезни, даже если у пациента уже есть сыпь или другие ранние симптомы, ни один из тестов не будет положительным. В то же время, если начать лечение сразу, бактерия погибнет настолько быстро, что антитела вообще не успеют образоваться. Это означает, что нет никакого способа убедиться, по прошествии времени, что у человека не было болезни Лайма в какой-то момент в прошлом. Однако еще бо2льшую сложность при диагностике болезни Лайма представляет тот факт, что когда организм вырабатывает антитела, они остаются в нем на много месяцев или лет в качестве защиты от будущих заражений. Это означает, что тесты на болезнь Лайма будут оставаться положительными еще долгое время после того, как бактерия, изначально спровоцировавшая симптомы, погибнет. Их результаты будут показывать, что бактерия у пациента все еще есть, даже если ее нет, потому что анализ выявляет не бактерию – он выявляет антитела. Фантомная эпидемия Кэрол Энн, конечно, понятия не имела обо всех этих тонкостях, когда консультировалась с доктором Дэвидсоном. Выходя из его кабинета после своего первого визита, она знала только, что он отправит образец ее крови на подтверждающий анализ, и это казалось ей вполне разумным с медицинской точки зрения. Результаты пришли две недели спустя – и они были отрицательными. Это озадачило Кэрол Энн, но доктор Дэвидсон, похоже, нисколько не был смущен. Он сказал, что данный анализ недостаточно надежен для точной постановки диагноза. Надо отправить еще кровь и начинать принимать антибиотики, несмотря на отрицательные результаты. Несколько недель спустя Дэвидсон сообщил Кэрол Энн, что результаты второго теста положительные. Однако он не сказал, что не следовал руководству по интерпретации результатов, распространяемому Центром по контролю над заболеваемостью. В отличие от стандартного «пять из десяти», что свидетельствует, по данным Центра, о болезни Лайма, ее анализ был положительным лишь по трем пунктам, что Дэвидсон счел достаточным основанием для диагноза. Как и другие «специалисты по Лайму», доктор Дэвидсон оправдывает свои более широкие критерии относительно результатов тестирования стремлением не пропустить возможные случаи заболевания. Однако это неубедительный аргумент – как утверждение, что у всех пациентов с красным горлом, насморком и лихорадкой птичий грипп. Да, птичьего гриппа с таким набором критериев врач действительно не упустит, но в большинстве случаев его диагноз будет неверным. У подавляющей массы пациентов окажутся гораздо более распространенные заболевания – простуда, может быть бронхит или обычный грипп. Ничего этого не знала Кэрол Энн, которую отчасти утешило вроде бы окончательное подтверждение ее диагноза. В любом случае, ей стало немного лучше после нового курса антибиотиков. Суставы уже не так болели, и она начала лучше спать. Но лекарство плохо сказалось на ее желудке. Она похудела, потому что испытывала приступы тошноты – особенно после приема препарата. Дэвидсон считал, что надо продолжать лечение, особенно в свете «положительных» результатов теста, и советовал ей проявить стойкость. Надежда на полное выздоровление и возвращение к прежнему образу жизни заставляла Кэрол Энн продолжать прием лекарства, несмотря на побочные эффекты. Примерно в то же время, когда врач сообщил Кэрол Энн, что ей придется и дальше принимать антибиотики, 44-летний Уилл Хаммер катил по скользким осенним дорогам к своему «специалисту по болезни Лайма». Этот диагноз ему поставили больше десяти лет назад, но когда мы впервые с ним говорили, он сообщил, что страдал от ее симптомов больше половины своей жизни. Высокий мужчина с коротко стриженными рыжими волосами и спокойным голосом, он с гордостью сказал мне, что за пять лет не пропустил на работе ни одного дня из-за своей «хронической болезни Лайма». Этот успех он приписывал доктору Андреа Гэйто, ревматологу и лидеру движения «специалистов по Лайму», которая держала его на антибиотиках уже почти тринадцать лет. Хаммер сказал, что впервые симптомы болезни возникли у него в старших классах, после похода. Не было ни лихорадки, ни мышечных болей, не болела голова, как при болезни Лайма, но он чувствовал постоянную усталость и упадок сил. «Временами мне становилось плохо, и я не понимал, почему, – рассказывал он мне, – но ничего серьезного не происходило». Когда ему перевалило за 20, симптомы стали усиливаться. Начались периоды бессонницы, боли во всем теле и сильная усталость. Он ходил от одного врача к другому. Никто не мог сказать, чем он болеет, не говоря уже о лечении. Наконец он услышал о болезни Лайма и задумался, не она ли кроется за его симптомами. В прошлом он сдавал на нее анализ, и результат оказался отрицательным, но сейчас выяснилось, что анализ не особо надежен. Так он оказался в приемной Гэйто, которая быстро поставила ему диагноз «хроническая болезнь Лайма» и назначила шестинедельный курс антибиотиков. Эффект проявился незамедлительно и полностью изменил его жизнь, сказал Хаммер. «Как только я начал у нее лечиться, то сразу почувствовал себя лучше, чем когда-либо за всю свою взрослую жизнь. Все было прекрасно». Но, добавил он, продлилось это недолго. Через пару месяцев после завершения лечения у него опять появилась бессонница. Потом вернулись усталость и боль во всем теле. Дальше начались проблемы с памятью. – Сначала не было ничего серьезного. Но вот как-то раз я повез сына на тренировку по футболу, как всегда по выходным, и внезапно забыл дорогу. Не мог сообразить, где вообще нахожусь. Он свернул на парковку; сердце отчаянно колотилось в груди. Медленно и постепенно он припомнил-таки, куда им нужно ехать. Его младший сын, напуганный таким нехарактерным для отца поведением, спросил, что случилось. Уилл уверил его, что все в порядке, хотя сам не понимал, что с ним происходит. Он вернулся к Гэйто и снова стал принимать антибиотики. С тех пор он пил их постоянно, лишь с парой коротких перерывов. Несколько раз за годы, что он провел на антибиотиках, Хаммер чувствовал себя так же плохо, как в самом начале, несмотря на лечение. Он возвращался к врачу – обескураженный, расстроенный и угнетенный. Гэйто помогала ему пережить тяжелый период, увеличивая дозу антибиотиков или назначая новые, так что ему со временем становилось немного лучше. Когда мы в последний раз с ним разговаривали, он обращался к доктору Гэйто раз в три-четыре месяца, но уже смирился с мыслью, что никогда не сможет полностью отказаться от антибиотиков. Истории Кэрол Энн и Уилла весьма типичны для наших краев, где широко распространена болезнь Лайма: диагноз, за которым следует курс антибиотиков, первоначальное улучшение и возвращение симптомов. На этот паттерн врачи обратили внимание, когда еще только начинали изучать данное заболевание. Аллен Стир заметил, что хотя большинству пациентов становилось лучше после двух– или четырехнедельного курса антибиотиков, от 10 до 20 % больных принимали их несколько месяцев, а то и лет, прежде чем снова начинали чувствовать себя нормально. Подобно Уиллу Хаммеру и Кэрол Энн Девриз, эти пациенты часто жаловались на постоянную усталость и ломоту во всем теле. Многие сообщали о проблемах со сном и памятью. У некоторых возникали боль и припухлость суставов, заставлявшие их обращаться к ревматологам. Стир назвал этот феномен «постлаймовым синдромом». В начале 1990-х Стир совместно с исследователем Нэнси Шэдик задался целью разобраться, насколько часто в действительности возникает этот синдром. В исследование они включили сто жителей Ипсвича в Массачусетсе – регионе, где болезнь Лайма особенно распространена. Половина их пациентов в прошлом ею переболела и подверглась лечению, у второй половины болезни Лайма не было никогда. Примерно у одного из трех пациентов, проходивших лечение, рецидивирующие боли и другие симптомы сохранялись более пяти лет после заражения. Они наблюдались гораздо чаще у тех, кто переболел болезнью Лайма, чем у тех, кто с ней никогда не сталкивался. Другие исследования также показали, что люди, переболевшие болезнью Лайма, чаще испытывают боли в суставах, усталость и проблемы с памятью, чем те, у кого ее никогда не было. Поначалу считалось, что эти симптомы свидетельствуют о невылеченной инфекции, с которой не удалось справиться полному курсу антибиотиков. Пациенты утверждали, что чувствуют себя как при инфекции, поэтому Стир, Шэдик и многие другие врачи начинали лечить их, назначая антибиотики второй, а то и третий раз. Но вскоре Стиру и остальным стало ясно, что хотя у многих пациентов с сохраняющимися симптомами после дополнительных курсов антибиотиков самочувствие улучшалось, то же самое происходило и с теми, кто принял только один курс – сразу после постановки диагноза. Рано или поздно большинству людей становилось лучше, и невозможно было сказать, какова в этом роль повторных курсов антибиотиков, если болезнь правильно лечили изначально. Чтобы лучше разобраться в происходящем, исследователи поступили как обычно – организовали контролируемую серию экспериментов, нацеленную на то, чтобы выяснить, помогают ли антибиотики пациентам с «постлаймовым синдромом» поправляться быстрее. Первые результаты этих экспериментов были опубликованы в New England Journal of Medicine в 2001 году. Ученые из медицинского центра Тафтса в Бостоне и из Йельской клиники в Нью-Хейвене осмотрели 129 пациентов с документально подтвержденным заражением болезнью Лайма и симптомами, продолжавшимися даже после пройденного курса антибиотиков. Многие из них жаловались на боли в костях и мышцах. Половину пролечили 90-дневным курсом антибиотиков, а половина получала плацебо. Ни врачи, ни пациенты не знали, кто что получал. Все участники проходили проверки на физическое и психическое здоровье до, во время и после курса антибиотиков или плацебо. Более 40 % пациентов, получавших лечение антибиотиками, после первого месяца почувствовали себя лучше. И практически столько же чувствовали себя лучше после полного курса – три месяца спустя. А что же пациенты с плацебо? У них результат был практически идентичным: 35 % пациентов, получавших совершенно инертную субстанцию, почувствовали себя лучше после первого месяца, и 40 % – к концу исследования. Антибиотики не сыграли вообще никакой роли. Той же теме было посвящено еще два очень серьезных эксперимента. Один показал небольшое ослабление хронической усталости у тех, кто принимал антибиотики, но ничего более. Третье исследование провел психолог Брайан Феллон, «специалист по болезни Лайма» и глава научного центра при Колумбийском университете, частично финансируемого группой сторонников «хронической болезни Лайма». Но даже ему не удалось выявить сколько-нибудь значимой разницы между группой на антибиотиках и той, где пациенты принимали плацебо. Более того, во всех трех исследованиях у значительного числа участников возникли осложнения, связанные с лечением антибиотиками. Многие испытали те же побочные эффекты, что Кэрол Энн; иногда они оказывались настолько серьезными, что участников эксперимента приходилось госпитализировать. Такого совпадения результатов, полученных в ходе трех отдельных строгих экспериментов и опубликованных в надежных, рецензируемых медицинских источниках, обычно бывает вполне достаточно, чтобы медицинское сообщество начало пересматривать свои практики. Результаты наглядно показали, что антибиотики не помогают пациентам с симптомами, сохраняющимися после завершения лечения от болезни Лайма. Это, в свою очередь, указывало на то, что эти люди действительно болеют, но не потому, что у них в организмах притаилась какая-то «супербактерия burgdorferi». Авторитетные медицинские группы, участвовавшие в изучении болезни Лайма, опубликовали руководство, не рекомендовавшее применение множественных курсов антибиотиков для лечения сохраняющихся симптомов. При обычных обстоятельствах вопрос считался бы решенным, и медицинская наука занялась бы какой- нибудь новой загадкой. Но вышло совсем не так. Небольшая, но весьма активная группа докторов и пациентов не согласилась с полученными результатами и отказалась даже признавать существование «постлаймового синдрома». Вместо этого они продолжали придерживаться теории о «хронической болезни Лайма» и настаивали на том, что симптомы указывают на устойчивую инфекцию, требующую продолжения лечения антибиотиками. Они ссылались на свои собственные рандомизированные контролируемые исследования, которые проводили сторонники их позиции – те якобы часто показывали улучшения у пациентов, принимавших антибиотики. Но ни в одном из этих исследований антибиотики не сравнивались с плацебо. Рандомизированные контролируемые исследования подтверждали, что пациентам на антибиотиках становилось лучше, но то же самое можно было сказать о пациентах, получавших плацебо. Исследования, проводимые без сравнения с плацебо, не могли показать, действительно ли антибиотики эффективны, или улучшение происходило само по себе – из-за обычных подъемов и спадов в самочувствии человека. Сторонники теории о «хронической болезни Лайма» также ссылались на ненадежность анализов и утверждали, что из-за этой ненадежности их результатами вообще можно пренебречь. По мнению Международного общества болезни Лайма и связанных с ней заболеваний (ILADS), группы, основанной в 1999 году для продвижения идей о «хронической болезни Лайма», диагноз должен базироваться исключительно на симптомах пациента. Они не доверяют ни физическому осмотру, ни двум анализам на болезнь Лайма. «Имеющиеся данные указывают на то, что объективные свидетельства недостаточно надежны для принятия решения о лечении, – говорится в руководстве, выпущенном ILADS, – поскольку значительное количество случаев хронической болезни Лайма развивается у пациентов без клинических доказательств, которые могут быть выявлены при физическом осмотре или в результате анализа». В этом же руководстве говорится, что при использовании рекомендованного Центром контроля над заболеваемостью двухэтапного анализа на болезнь Лайма около 90 % случаев этой болезни не диагностируется. Однако данная информация как минимум ошибочна. «Исследование», на которое ссылаются в руководстве, одно-единственное и даже не опубликованное. К тому же, если делать анализы всем, кто испытывает широко распространенные симптомы усталости, бессонницы и мышечных болей, у 90 %, естественно, результат окажется негативным – потому что у этих людей нет болезни Лайма. В действительности, если анализ делается в рекомендованном порядке, он точно выявляет болезнь Лайма в более чем 90 % случаев. Но вместо того чтобы сфокусироваться на физическом осмотре или результатах анализов, ILADS и «специалисты по болезни Лайма» утверждают, что диагноз следует ставить исключительно исходя из симптомов. Проблема в том, что спектр этих симптомов слишком широк и безнадежно расплывчат. Сюда входят усталость, боль в горле, мышечные боли, боли в суставах, бессонница, боль в груди, боль в животе, головокружение, тошнота, нарушение концентрации, головные боли, раздражительность, депрессия, боли в спине. А это самые распространенные симптомы у любых пациентов, обращающихся за первичной помощью. Будучи терапевтом, регулярно принимающим больных, я могу сказать, что большинство моих пациентов жалуется именно на это – и уж точно не все они страдают болезнью Лайма. Поскольку я работаю в городе, то с болезнью Лайма ко мне попадает лишь несколько человек в год. Тем не менее такая диагностическая стратегия позволяет докторам вроде Дэвидсона и Гэйто держать пациентов вроде Кэрол Энн и Уилла в убеждении, что у них «хроническая болезнь Лайма» и они должны продолжать лечение антибиотиками, так как все еще инфицированы соответствующей бактерией. Однако есть, вероятно, и еще один фактор, побуждающий «специалистов по болезни Лайма» и их пациентов отворачиваться от аргументов, которые большинству кажутся вполне убедительными. Это неизбежный аспект любой медицинской практики, и связан он отчасти с ограниченной точностью любых диагностических методик – в случае с болезнью Лайма особенно наглядной. Я говорю о дискомфорте от неопределенности, неясности, двусмысленности. Врачи, неспособные с ним мириться, зачастую предпочитают ухватиться за любой подвернувшийся диагноз и изобретать аргументы в его пользу в попытке убедить себя и своих пациентов в том, что происходящее вполне ясно – вместо того чтобы продолжать думать и сомневаться. Факты говорят, что врачи, хоть им и не хочется этого признавать, порой не могут определить причину симптомов у пациента. Это наглядно проиллюстрировало исследование 1998 года, в котором участвовало двести пациентов с диагностированной болезнью Лайма. Выяснилось, что более чем у половины из них не было никаких признаков заражения этой болезнью. Как уже говорилось выше, случается так, что пациентов вылечивают от нее столь быстро, что антитела, являющиеся доказательством инфицирования, не успевают сформироваться. Такое тоже не исключено. Но этим не может объясняться такое количество пациентов, результаты анализов которых оказались отрицательными. Только 44 из 200 пациентов (20 %) страдали от активной формы болезни Лайма – с симптомами, признаками болезни, выявляемыми при физическом осмотре, и результатами анализов, соответствующими диагнозу. Еще у 40 человек (19 %) был выявлен постлаймовый синдром – с задокументированным случаем заболевания, адекватным лечением и сохраняющимися симптомами. У остальных 116 участников исследования (60 %) не было признаков ни текущей, ни перенесенной ранее болезни Лайма, хотя всем им был поставлен этот диагноз. Результаты исследования продемонстрировали, что диагноз болезнь Лайма очень часто ставится ошибочно. А кроме этого они указали на вопрос неопределенности в медицине. Если у 116 пациентов с диагностированной болезнью Лайма в действительности ее не было, то что же у них было? Много всего – как выяснилось позднее. У четырнадцати обнаружили ревматоидный артрит. У пятнадцати – остеоартрит. У восьми – прочие инфекции, еще у дюжины – неврологические расстройства, в частности рассеянный склероз и амиотрофический латеральный склероз, который также называют болезнью Лу Герига. У многих оказалась депрессия. Эти диагнозы были поставлены примерно половине из оставшихся 116 пациентов, что ясно показывает, до какой степени фантомный диагноз «хроническая болезнь Лайма» может маскировать реальные заболевания, от которых людей следовало бы лечить. Но интересна и другая половина участников: они страдали от реальных недомоганий – реальных симптомов, – но ни врачи, проводившие исследование, ни те, кто этих пациентов лечил, не могли отыскать, в чем причина. Симптомы этих пациентов были, как принято говорить, «не объяснимы с точки зрения медицины». Никому не нравится мириться с неопределенностью, но врачам, похоже, приходится тяжелее всего, – ведь в этом случае они не могут облегчить страдания, что считают главным своим призванием. Однако дискомфорт доктора перед лицом такого непонимания может сбивать его с пути. Вместо того чтобы считать симптомы пациента реальными, но необъяснимыми, врачи слишком часто либо отвергают их вообще («это все у вас в голове»), либо, наоборот, делают слишком далеко идущие выводы, чтобы избавиться от неопределенности и поставить хоть какой-то диагноз. Ни то ни другое не идет на благо пациентам. Оба этих варианта хорошо прослеживаются в случае Уилла Хаммера. – Врачи спрашивали меня о моих симптомах, потом посылали на анализы, а когда результаты оказывались в норме, смотрели с таким видом, будто хотели спросить, что я вообще тут делаю. Раз обследования ничего не показали, надо радоваться и жить дальше. Но все эти боли, усталость, потеря концентрации – это не мои выдумки. Они вполне реальны. Мне надо было, чтобы кто-то мне помог разобраться, что со мной происходит. И это оказалась доктор Гэйто. Отказываясь всерьез воспринимать симптомы Уилла, врачи, по сути, бросили его на произвол судьбы. Они не знали, чем он болеет, и потому решили, что в действительности он не болен. Ему оставалось только обратиться к другим специалистам – традиционным или «альтернативным», но готовым сочувственно выслушать, объяснить его симптомы и предложить убедительный план лечения. Именно это предложила ему доктор Гэйто. Она выслушала Уилла, согласилась, что он страдает, и изложила внятную концепцию его симптомов, а также поставила солидный и значимый диагноз. – Доктор Гэйто считает, что это хроническая болезнь Лайма, – сказал он мне. – Она лечит меня от нее, и, хотя я пока не выздоровел, страшно подумать, что со мной стало бы, не принимай я антибиотики все эти годы. Нет, я не против пить их хоть всю жизнь – если так и придется, я готов! Спасение от фантома История Уилла – результат совпадения нескольких факторов, в том числе трудностей с проведением и трактовкой результатов анализов, которые применяются – или не применяются – для диагностики болезни Лайма. Но хотя доктор Гэйто и сам Уилл продолжают верить в фантомную «хроническую болезнь Лайма», Кэрол Энн удалось выбраться из этого психологического и медицинского тупика. Несколько недель Кэрол Энн принимала лекарства, назначенные доктором Дэвидсоном. Тошнота продолжала ей досаждать, но пациентка не сдавалась. Потом ее симптомы, поначалу вроде бы ослабев, начали возвращаться. Дэвидсон изменил дозировку антибиотика, а когда и это не помогло, выписал ей другой. Каждый раз Кэрол Энн становилось немного лучше, но лишь на короткое время. Спустя пару месяцев она снова оказалась в кабинете Дэвидсона – измученная и больная. Симптомы возобновились, а от нового лекарства тошнило еще сильнее, чем от предыдущего. Она принимала антибиотики уже полгода, а состояние ее было даже хуже, чем при первом обращении. – Мне всего 60, а я чувствую себя старухой, – сказала она врачу. – Что со мной такое? Если это хроническая болезнь Лайма, почему мне становится только хуже? Он ответил, что это интересный вопрос. Будь у нее стойкая инфекция, ей уже должно было стать лучше. Получается – врач сделал паузу, – что это, видимо, не хроническая болезнь Лайма. Очевидно, у нее что-то другое. Он посоветовал женщине вновь обратиться к своему терапевту. Может, тому удастся ей помочь. Дэвидсон занимался только пациентами с болезнью Лайма. Он сделал все, что было в его силах. Разочарованная и расстроенная, Кэрол Энн согласилась. Терапевт отправил ее к новому ревматологу и наконец, после двух лет с начала болезни, Кэрол Энн оказалась в приемной доктора Линды Бокенстед на медицинском факультете Йеля. Сидя в комнате ожидания, она сомневалась, не ошиблась ли адресом – приемная больше напоминала клинику, чем обычный офис семейного врача. Вместе с ней ждали своей очереди более 20 пациентов, явившихся к разным врачам, имена которых она увидела на табличках, когда входила в двери. Наконец ее провели в небольшой ярко освещенный кабинет. На стенах не было картин или плакатов, на столе – никаких личных вещей. Кабинет выглядел таким же холодным и безликим, как номер в сетевом отеле. Но все изменилось, когда в него вошла Бокенстед. Это была высокая женщина со светлыми волосами и добрыми карими глазами. Представившись, она присела на металлический стул и, глядя прямо в лицо Кэрол Энн, спросила, что ее сюда привело. И выслушала – не перебивая – всю историю пациентки. Кэрол Энн рассказала, как сначала у нее диагностировали болезнь Лайма, и как следом за тем возникли новые мучительные симптомы. Описала долгое безуспешное лечение антибиотиками, отвратительно сказавшееся на состоянии ее желудка и на организме в целом. Теперь она едва могла пошевелить руками, плечи постоянно болели, а по ночам так тянуло колени и тазобедренные суставы, что она совсем лишилась сна. Женщина чувствовала себя усталой и не могла ни на чем сосредоточиться. Сильно пострадала ее память. Она стала раздражительной и часто волновалась по пустякам. Во время рассказа Бокенстед делала заметки, а когда пациентка закончила, задала еще несколько вопросов относительно ее загадочных симптомов. Далее она осмотрела Кэрол Энн, уделяя особое внимание болезненным суставам. Шея и плечи были напряжены, подвижность в них нарушена. Суставы пальцев и запястий, чаще всего страдающие от ревматоидного артрита и волчанки, были подвижны и не болели. При осмотре тазобедренные суставы и колени также оказались безболезненными и подвижными, но Кэрол Энн жаловалась, что по ночам они болят, а утром она из-за них с трудом может встать с кровати. В остальном осмотр отклонений не выявил. К концу беседы у Бокенстед появилось три предположительных диагноза. Первый – самый опасный – это болезнь, распространяющаяся не на суставы, а на кровеносную систему, так называемый гигантоклеточный артериит. Чаще всего он возникает у женщин старше пятидесяти лет и атакует крупные кровеносные сосуды. Без лечения болезнь может приводить к слепоте и инсультам. Его основные симптомы – усталость, потеря веса и боли во всем теле (имевшиеся у Кэрол Энн), а также головная боль и боль в челюсти, которых у нее не было. Тем не менее из-за тяжести болезни Бокенстенд не могла сбросить ее со счетов. Вторым вариантом, который казался ей наиболее вероятным, было распространенное, но плохо изученное заболевание мышц и суставов под названием ревматическая полимиалгия. Обычно она провоцирует тугоподвижность шеи, плеч и тазобедренных суставов, а также повышенную утомляемость и иногда лихорадку. Самое необычное в ней то, что она возникает внезапно и без видимых причин. Пациенты говорят, что она похожа на грипп, который никак не проходит. Третий вариант, ревматоидный артрит, не совсем подходил под описанные симптомы, но без лечения мог привести к неизлечимым повреждениям суставов. Бокенстед объяснила свой ход рассуждений и направила пациентку на обследования, чтобы выявить предполагаемые заболевания суставов, а также назначила повторный анализ на болезнь Лайма. Также она решила провести рентген плечевого пояса, который должен был показать, не причинил ли ревматоидный артрит, если это был он, вреда ее опорно-двигательному аппарату. Две недели спустя Кэрол Энн снова сидела в кабинете Бокенстед. Та перешла сразу к делу: она была практически уверена, что у пациентки ревматическая полимиалгия. Рентген не подтвердил ревматоидного артрита, а анализы не выявили бактериальной инфекции – ни болезни Лайма, ни какой-либо другой. По иронии судьбы, на ревматическую полимиалгию нет никаких анализов – они используются лишь для того, чтобы отмести все прочие варианты, и диагноз базируется на их результатах и на симптомах больного. Бокенстед объяснила, почему решила, что это полимиалгия: у Кэрол Энн все классические симптомы. Прежде всего, женщины заболевают ею в четыре раза чаще мужчин. Кэрол Энн старше пятидесяти лет – данная возрастная группа находится в зоне наибольшего риска (один случай полимиалгии на двести человек). Симптомы возникли внезапно и напоминали инфекцию. Боль появлялась преимущественно в крупных суставах: плечевых, тазобедренных и коленных. Позвоночник и мелкие суставы рук и ног не пострадали, что характерно для данной болезни. Рентген и анализы крови не выявили никаких других ревматических заболеваний или инфекций. Кэрол Энн слушала доктора молча. Если все это правда, то Дэвидсон напрасно лечил ее антибиотиками, и зря она так долго мучилась от тошноты. Она не была готова принять новый диагноз, хоть и доверяла Бокенстед. Но ведь и Дэвидсону она доверяла тоже! К тому же она читала в интернете, что преднизон, который Бокенстед ей предлагала, может ухудшать течение инфекционных заболеваний, – а ведь одно из них у нее подозревали. – Так вы не думаете, что у меня хроническая болезнь Лайма? – спросила Кэрол Энн. Бокенстед сделала паузу. Они вступали на опасную территорию. На собственном горьком опыте Бокенстед знала, что сторонники «хронической болезни Лайма» – и врачи, и пациенты, – могут очень жестко нападать на тех, кто скептически относится к этому диагнозу. Она училась в Йеле и в 2000-х была свидетельницей протестов, устроенных этими людьми возле лаборатории Аллена Стира. Они кричали и размахивали транспарантами, провозглашая своего былого героя, первооткрывателя болезни Лайма, чудовищем и убийцей. На него пытались наброситься и даже угрожали смертью. Почему? Потому что он соглашался с данными исследований. Стир публично заявил, что не существует доказательств эффективности повторных курсов антибиотиков после полноценного первичного лечения от болезни Лайма. А в прошлом году, когда Общество по изучению инфекционных заболеваний выступило против лечения болезни Лайма длительным приемом антибиотиков, ILADS обвинила его членов в продажности – тех якобы подкупили страховые компании, нисколько не заботившиеся о пациентах, а просто не желавшие платить. (Воспоминания об этих событиях были у Бокенстед еще так живы, что она не сразу согласилась сотрудничать со мной в процессе написания книги, хотя в конце концов приверженность к просвещению одержала верх.) Вот почему Бокенстед сначала тщательно взвесила то, что собиралась сказать. Нет никаких признаков, что на данный момент у Кэрол Энн имеется болезнь Лайма, ответила она. Ни один ее анализ не является положительным по критериям Центра контроля над заболеваемостью. Пересматривая ее карту, Бокенстед заметила, что в первых двух анализах, назначенных доктором Дэвидсоном, из всех пунктов вестерн-блота у нее было всего два положительных – против пяти, необходимых для подтверждения диагноза. В анализах, сделанных по назначению Бокенстед, положительных пунктов не было вообще. Симптомы Кэрол Энн и данные анализов убедительно свидетельствовали в пользу ревматической полимиалгии как причины ее недомогания. – Нет, – твердо сказала врач. – Я не считаю, что у вас хроническая болезнь Лайма. Я знаю, вам через многое пришлось пройти. Но, на мой взгляд, в этом диагнозе вы можете быть уверены. Все сомнения Кэрол Энн рассеялись буквально через пару дней после начала лечения. Преднизон быстро оказал свое действие, и суставы перестали болеть. После двух лет бессонницы она наконец-то начала спать по ночам. Симптомы, напоминающие грипп, пропали. Женщина снова ясно мыслила, могла сконцентрироваться и больше не жаловалась на память. Она чувствовала себя новым человеком. Это было четыре года назад. Кэрол Энн принимала преднизон чуть больше года, а в конце постепенно снижала дозу, так как Бокенстед сказала, что ее организму необходимо адаптироваться к отмене. С тех пор у нее однажды возникла повторная вспышка, но недельный курс преднизона устранил боль и ликвидировал тугоподвижность. Итак, была ли когда-нибудь у Кэрол Энн болезнь Лайма? Вероятно, нет, сказала мне Бокенстед, но утверждать этого нельзя. На момент обращения к Бокенстед никаких признаков заболевания у Кэрол Энн не наблюдалось. Болезненные суставы не опухали, как обычно бывает при артрите, вызванном данной инфекцией. Результаты анализов не достигали уровня надежности, необходимого для постановки диагноза по критериям Центра контроля над заболеваемостью. Не исключено, что Кэрол Энн попадала в число пациентов, у которых бактерии Лайма были уничтожены антибиотиками еще до формирования антител. А может, сыпь, на основании которой врач отделения неотложной помощи поставил ей диагноз, являлась просто остаточным проявлением крапивницы, появившейся у пациентки немного раньше на той неделе. Бокенстед подозревала, что Кэрол Энн с самого начала страдала ревматической полимиалгией, но с оговоркой, что точно этого знать нельзя. И так очень часто бывает с реальной диагностикой реальных заболеваний. У нас есть инструменты, необходимые для постановки диагноза. Для начала – история болезни. Потом физический осмотр. Потом анализы. И, наконец, лечение. Все это фрагменты головоломки, подсказки, ведущие к окончательному диагнозу. Бокенстед говорит: – Если бы я начала лечить Кэрол Энн стероидами и ей не стало бы лучше, мне пришлось бы задуматься – может, я лечу не ту болезнь? Но стероиды сработали, причем идеально. И хотя ранее Кэрол Энн ставили диагноз болезнь Лайма, данные физического осмотра его не подтверждали, анализы тоже, и лечение не помогало. Видя все это, я не понимаю, как кто-то мог и дальше утверждать, что ее боли вызваны болезнью Лайма, – заключила доктор Бокенстед. Анализы полностью изменили облик медицины. Врачи могут убедиться в точности поставленного диагноза с помощью методик, которыми никогда раньше не располагали. Но анализы не ведут к диагнозу – к нему ведут размышления. Качественные анализы помогают направить их в нужную сторону, но для болезни Лайма таких анализов пока не существует. И пока их нет, вопрос об упущенных диагнозах и поздней диагностике болезни Лайма будет источником разногласий и споров, как среди пациентов, так и среди врачей. Часть четвертая Медицинская мысль и ее пределы |