Лобзин В.С., Решетников М.М. - Аутогенная тренировка. Лобзин В. С., Решетников М. М. Аутогенная тренировка

• Название: Лобзин В. С., Решетников М. М. Аутогенная тренировка
• Дата: 15.01.2023
• Размер: 1.75 Mb.
• Имя файла: Лобзин В.С., Решетников М.М. - Аутогенная тренировка.doc
• Тип: Документы; #888093
• страница: 17 из 36

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ПЕРВОЙ СТУПЕНИ (АТ-!)

Классическая методика И. Шульца. Появление ау­тогенной тренировки как самостоятельного метода и самого термина обычно связывается с публикацией Шульцем одноименной монографии «Das Autogene Training» (1932), в последующем выдержавшей десятки переизданий. Однако основные положения системы ау­тогенной тренировки обнаруживаются уже в опубли­кованной Шульцем в начале 20-х годов работе «О ста­диях гипнотического состояния души». В этой работе автор впервые обращает внимание, что практически все пациенты, подвергаемые гипнотическому воздей­ствию, «с абсолютной закономерностью переживают два состояния: своеобразную тяжесть во всем теле, особенно в конечностях, и последующее приятное ощущение тепла».

Напомним, что целенаправленно исследуя ком­плекс телесных ощущений, сопутствующих гипнотиче­скому состоянию, I. Schultz установил, что субъектив­ное чувство мышечной тяжести является следствием снижения тонуса скелетной мускулатуры, а ощущение тепла — расширения сосудов. На основании этих на­блюдений он уже в 20-е годы приходит к предположе­нию о возможности достижения состояния аутогипноза, вызывая у себя ощущения тяжести и тепла. Кроме того, клинический опыт свидетельствовал, что некоторые пациенты могут самостоятельно «входить» в предгипнотическое и даже гипнотическое состоя­ние без какого-либо внешнего воздействия, мысленно повторяя формулы применявшегося ранее гипнотиче­ского внушения. При этом у них также последователь­но развивались ощущения тяжести и тепла. Это побудило Шульца к созданию метода психотерапии, который исключал длительное воздействие со стороны врача-гипнолога и постоянную зависимость от него пациента. На разработку Шульцем метода аутогенной тренировки существенное влияние оказали работы его друга и коллеги О. Vogt и сотрудничавшего с послед­ним К. Brodmann, которые изучали влияние гипноза на деятельность головного мозга и также разрабаты­вали методики самогипноза для купирования невроти­ческой симптоматики («профилактический отдых — аутогипноз» по Vogt—Brodmann). Значительное влияние на научные поиски Шульца оказали, как уже отмеча­лось, и опубликованные ранее работы Е. Соие.

Подчеркивая в названии активирующую роль раз­работанного им комплекса упражнений, Шульц в то же время ошибочно считал, что созданная им система (так же как и методы О, Vogt) основана на эффекте самогипноза. Основная заслуга Шульца состоит в до­казательстве того, что при значительном расслаблении поперечнополосатой и гладкой мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем само­внушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма. Предло­женная методика аутогенной тренировки в отличие от всех последующих модификаций получила название классической, а шесть входящих в нее упражнений именуются «стандартными упражнениями первой ступени аутогенной тренировки (АТ-1)». В соответ­ствии с классической методикой началу занятий всегда предшествует вводная лекция (беседа), в которой па­циентам в доступной форме разъясняются физиологи­ческие основы метода и эффекты, на которые направ­лены те или иные упражнения. В беседе подчеркивает­ся, что мысленное повторение формул самовнушения, которые задаются врачом, должно проводиться спо­койно, без излишней концентрации внимания и эмо­ционального напряжения. В окончательном виде фор­мулы самовнушений по I. Schultz сводятся к следую­щим :

«Я совершенно спокоен» — подготовительная фраза.

1-е стандартное упражнение — вызывание ощуще­ния тяжести. Вслед за врачом пациент мысленно по­вторяет : «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая» — по 6 раз 3 — 4 раза в день в течение 4 — 6 дней. Затем:

«Обе руки (ноги) тяжелые. Все тело стало тяжелым». Упражнение осваивается в течение 10 — 14 дней.

2-е стандартное упражнение — вызывание ощуще­ния тепла. После выполнения 1-го стандартного упражнения пациент вслед за врачом 5 — 6 раз повто­ряет: «Моя правая (левая) рука (нога) теплая». В даль­нейшем 1-е и 2-е упражнения объединяются единой формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е стандартное упражнение — регуляция ритма сердечной деятельности. Начиная с 9 —10-го занятия, пациент мысленно повторяет: «Сердце бьется мощно и ровно». Предварительно испытуемые обучаются мыс­ленно считать сердцебиения.

4-е стандартное упражнение — регуляция дыхания. После выполнения первых трех упражнений пациент мысленно 5 — 6 раз повторяет: «Мое дыхание спокой­ное, дышится спокойно».

5-е стандартное упражнение — влияние на органы брюшной полости. Выполняется после предваритель­ного разъяснения роли и локализации солнечного сплетения. Формула самовнушения: «Мое солнечное сплетение излучает тепло» (12—14-е занятие).

6-е стандартное упражнение — влияние на сосуды головы. Завершает гетерогенные тренировки (15 —17-е занятие). Пациент 5 — 6 раз повторяет: «Мой лоб слегка прохладен».

Устанавливая определенные сроки обучения ауто­генной тренировке и строгую периодичность и после­довательность занятий, которые, по мнению I. Schultz, не могут быть изменены, автор метода в то же время особо подчеркивал, что переходить к последующим упражнениям можно лишь после усвоения предыду­щих. В качестве основного критерия усвоения указыва­лось на генерализацию внушаемых ощущений. Весь курс занятий АТ-1 длится около 3—4 мес. В процессе освоения упражнений формулы самовнушений укора­чиваются и, в конечном итоге, сводятся к ключевым словам-командам: «успокоение», «тяжесть», «тепло» и т. д.

После выполнения упражнений пациентам вна­чале рекомендуется сидеть (или лежать) спокойно в те­чение 1 мин и лишь затем выводить себя из состояния аутогенного погружения по команде: «Согнуть руки (выполняются 2 — 3 сгибательных движения), глубоко вдохнуть, на выдохе открыть глаза».Произвольно «усиливать» формулы самовнушения (например, заменять «Мой лоб слегка прохладен», на «Мой лоб холодный»), если это не назначено врачом, больным не разрешается. В начале занятий сеансы ау­тотренинга продолжаются 1 — 2 мин, затем их дли­тельность увеличивается до 5 мин и после освоения упражнений — снова уменьшается до 1—2 мин. Первые занятия проводятся в утренние и вечерние часы (сразу после сна и перед сном) в положении ле­жа: пациент лежит на спине, голова чуть приподнята на низкой подушке, руки свободно лежат вдоль туло­вища, немного согнуты в локтевых суставах, ладонями вниз; ноги вытянуты, слегка разведены и незначитель­но согнуты в коленных суставах. В дневное время упражнения выполняются сидя — в так называемой по­зе «кучера дрожек». Пациент сидит на стуле, голова и туловище слегка наклонены вперед, плечи опущены, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти свешены и расслаблены, ноги удобно рас­ставлены. Упражнения выполняются при закрытых глазах, формулы самовнушений повторяются, сопро­вождая фазу выдоха. Обучение аутогенной тренировке I. Schiltz проводил индивидуально или в виде груп­повых занятий; в последнем случае — от 30 до 70 чело­век в группе.

Поскольку стандартными упражнениями охваты­ваются мышечная сфера, сердечно-сосудистая и дыха­тельная системы, желудочно-кишечный тракт и, как предполагалось, головной мозг (6-е стандартное упражнение), I. Schultz считал, что в результате систе­матических тренировок происходит «выравнивание функций нервной системы». По мнению автора, оно наступает вследствие того, что аутотренинг «аморти­зирует аффективный резонанс». На основании этого делался вывод, что, систематически применяя шесть стандартных упражнений, можно значительно осла­бить болезненную симптоматику или даже полностью избавиться от заболевания. По его мнению, аутоген­ная тренировка не имеет противопоказаний, а лишь является более эффективной при одних заболеваниях и менее — при других. В то же время он считал, что метод наиболее показан при различных спастических явлениях, состояниях беспокойства и тревоги.

Несмотря на несколько преувеличенные оценки и попытки создать «универсальный» метод, игнорируя принцип комплексности лечения невротических рас­стройств, в целом аутогенная тренировка, несомненно, явилась прогрессивным шагом вперед, так как значи­тельно расширила возможности психотерапевтическо­го воздействия. В первую очередь это обусловлено тем, что лечебный процесс не сводится к всегда огра­ниченному временем контакту больного с врачом, а имеет подкрепление и продолжение в виде повто­ряющихся затем самостоятельных упражнений. Метод приобретает тренирующий и обучающий характер за счет простых и доступных для самостоятельного ис­пользования терапевтических приемов. Предложенная I. Schultz методика, удачно сочетая элементы самовну­шения с продуманными приемами физиологического воздействия, способствовала развитию у больных спе­цифических навыков самоконтроля, прививала чувство ответственности за результаты лечения, позволяла при необходимости самостоятельно проводить поддержи­вающие и профилактические курсы.

В то же время следует отметить, что с некоторыми теоретическими положениями, рекомендациями и вы­водами I. Schultz трудно согласиться. Так, в работах многих авторов было показано, что применение ауто­генной тренировки совершенно неэффективно в одних случаях и противопоказано в других. Например, 5-е стандартное упражнение, направленное на вызывание ощущений тепла в эпигастральной области, приводит к усилению кровообращения в стенке желудка и повы­шению кислотности желудочного сока, поэтому его не рекомендуется применять при гиперацидных гастритах [Рожнов В. Е., 1979]. Не рекомендуется и не эффектив­но применение аутогенной тренировки во время острых соматических и вегетативных кризов (К. И. Мировский). Существенным недостатком разработок I. Schultz является неубедительность физиологического обоснования, увлечение во многом уязвимыми психо­соматическими концепциями. Несостоятельны попыт­ки автора универсализировать метод при снижении значения дифференцированного подхода к конкретно­му больному в зависимости от клинических проявле­ний и этапа лечения.

В процессе уже более чем полувековой истории аутотренинга отечественными и зарубежными автора­ми было проведено огромное количество исследований, направленных на изучение и обоснование механизмовпсихотерапевтического воздействия метода, а также — на развитие методики и специализацию техники ауто­генной тренировки применительно к различным син­дромам и формам клинической патологии. Достаточ­но сказать, что библиографический указатель, приве­денный в 4-м томе руководства по аутогенной тренировке, изданного под редакцией W. Luthe в 1969 — 1970 гг., включает 2450 работ. Последний оте­чественный библиографический указатель по проблеме аутогенной тренировки (А. С. Ромен) включал 943 ра­боты.

А. М. Свядощ (1982) указывает, что аутогенной тренировке посвящено уже около 4000 публикаций. Естественно, что в данной книге нет возможности де­тально рассмотреть все современные модификации аутогенной тренировки, каждая из которых, несом­ненно, представляет определенный интерес. Остано­вимся коротко лишь на модификациях, получивших наиболее широкое распространение.

«Направленная тренировка органов» по Н. Kleinsor-ge—G. Klumbies²⁴. Идея целенаправленного применения аутогенной тренировки для терапии функциональных нарушений деятельности отдельных органов и систем принадлежит Н. Kleinsorge, который в последующем совместно с G. Klumbies разработал методику «напра­вленной тренировки органов» («gezieltes organen trai­ning»). По мнению авторов, предложенный вариант является не модификацией, а дальнейшим развитием методики аутогенной тренировки. Впрочем, можно констатировать, что позднее точка зрения авторов из­менилась. Так, G. Klumbies (1983), отмечая, что «ауто­генную тренировку можно расширить через другие формулы», пишет: «Kleinsorge применил соответ­ствующие формулы без стремления к общей програм­ме тренинга, а ограничился упражнениями тяжести и тепла в качестве основы (органный тренинг)». Таким образом, речь идет уже не о дальнейшем развитии ме­тодики аутогенной тренировки, а о «расширении» од­них приемов и «ограничении» других, т. е. о модифи­кации.

Сократив общий курс стандартных упражнений по Schultz, авторы рекомендуют формировать специали­зированные лечебные группы по отдельным (сходным) синдромам. Терапия проводится в виде гетеротренин-га, отличительной особенностью которого является значительное увеличение роли суггестивного воздей­ствия врача, в том числе и гипнотического. Более ши­роко используется сенсорная репродукция (эмоцио­нально окрашенные образные представления). Так называемые специализированные упражнения, направ­ленные на устранение локальных жалоб, фактически представляют собой существенно расширенные и до­полненные основные упражнения классической мето-дики I. Schultz, что ранее отмечали сами авторы. Од­нако, в отличие от классической методики, где порядок и последовательность упражнений строго ре­гламентированы, а роль отдельных стандартных упражнений в достижении терапевтического эффекта уравнивается, при «направленной тренировке органов» особое значение придается синдромологически ориен­тированным узкоспециализированным комплексам, применяемым, как правило, изолированно. В то же время психотерапевтическая роль отдельных комплек­сов и их наименования соответствуют классической методике I. Schultz. Авторами данной модификации проводится чрезвычайно длительный курс групповых занятий — 3 мес. Одновременно интенсивность гетеро­генных тренировок явно недостаточна — по 2 ч груп­повых занятий в неделю (весь курс — 24 ч). По­этому не приходится удивляться, когда авторы пишут, что «им всегда приходится считаться с прекращением упражнений у одной трети больных вследствие тех или иных обстоятельств».

В соответствии с психотерапевтической направлен­ностью Н. Kleinsorge и G. Klumbies выделяют сле­дующие группы или комплексы:

— «покой» (соответствует 1-му стандартному упражнению по Schultz). Специальные упражнения, ча­стично заимствованные из методики последовательной прогрессирующей релаксации по Jacobson, направлены на достижение «телесного покоя». Образные представ­ления связаны преимущественно с картинами при­роды. Основные показания: эмоциональные наруше­ния и расстройства сна (самовнушения, относящиеся непосредственно к засыпанию, не рекомендуются);— «сосуды». В основе комплекса лежат 1-е и 2-е стандартные упражнения, а также элементы прогресси­рующей релаксации. В образных представлениях ак­центируется ощущение тепла. Показания: нарушения периферического кровообращения, гипертензивный ар­териальный синдром, начальная стадия гипертониче­ской болезни. Применение аутогенной тренировки при артериальной гипотонии авторы считают противопо­казанным;

— «сердце». Представляет собой модификацию 2-го и 3-го упражнений, адресованных преимуществен­но к левой руке, расширение кожных сосудов которой, как известно, оказывает выраженное рефлекторное влияние на состояние коронарного кровообращения. Эффективность упражнений авторами подтвержде­на с помощью ЭКГ-контроля. Показания: стенокар­дия, функциональные неврогенные аритмии. При вы­полнении этого упражнения вначале целенаправленно усиливается ощущение тепла в левой руке, а затем ис­пользуется один из вариантов аутосуггестии, напри­мер: «Спокойно и равномерно бьется мое сердце. Мое сердце работает, качает кровь без моей помощи. Я едва чувствую свое сердце — приятное тепло струит­ся от левой руки в левую половину груди. Сосуды ру­ки расширяются. Через сердце струится тепло. Совер­шенно самостоятельно, совершенно спокойно рабо­тает мое сердце. Спокойно и непрерывно качает кровь мое сердце»;

— «легкие». Содержит элементы дыхательной гим­настики. Ритмичность дыхания обеспечивается мыс­ленным счетом временных интервалов фаз вдоха и вы­доха. Тренировки рекомендуется проводить лежа в помещении с хорошей вентиляцией. Больные с острыми расстройствами дыхания (кашель, диспноэ) к групповым занятиям не привлекаются в целях пре­дупреждения отрицательной взаимоиндукции. Показа­ния: бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные диспноэ. Рекомендуемые авторами фор­мулы : «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Совершенно спокойно мое дыхание. Легко и свободно струится воздух, прохладный и освежающий. Дышит­ся совершенно спокойно, без моего усилия, само­произвольно. Так прекрасно струится воздух, свобод­но, свободно и легко. Я совершенно спокоен, со­вершенно спокоен»;

— «живот». В отличие от 5-го стандартного упраж­нения, связанного с генерализованным ощущением теп­ла в брюшной полости, применяются формулы само­внушений, адресованных к отдельным органам — же­лудку, печени и т. д. Самовнушение «Мое солнечное сплетение излучает тепло» авторами не применяется как недостаточно обоснованное и трудно реализуемое в ощущениях (что не подтверждается нашими исследо­ваниями — В. С. Лобзин, М. М. Решетников). Показа­ния: спастические состояния желудочно-кишечного тракта, гастралгии, дискинезии, колиты;

— «голова». Является акцентуированной формой 6-го стандартного упражнения. Словесные формулы самовнушений, как и в остальных случаях, существен­но расширены. Например: «Я совершенно спокоен... Моя голова свободная и легкая... Лоб приятно про­хладен... Я ощущаю, как прохлада окутывает голову... Голова становится ясной и свободной... Я могу сосре­доточиться на каждой мысли...» и т. д. Авторы отме­чают, что примерно в 10% случаев упражнение может вызывать или усиливать головные боли, что объяс­няется чрезмерным сужением сосудов. В этих случаях рекомендуется вызывать ощущения тепла с локализа­цией в области лба. Показания: вазомоторные нару­шения мозгового кровообращения с синдромом го­ловных болей, мигрень, синдром Меньера, расстрой­ства функции внимания.

В связи с трудностями, испытываемыми при груп­пировке больных по сходным синдромам, направлен­ная тренировка органов не получила в нашей стране широкого распространения. Существенное увеличение роли гетеровоздействия, сближающее методику с пас­сивными приемами суггестивной терапии, по-види­мому, является причиной того, что курс лечения, как показал клинический опыт, часто увеличивается почти вдвое, менее эффективно купируются общенев­ротические синдромы.

В то же время предпринятая Н. Kleinsorge и G. Klumbies попытка индивидуализации приемов и диф­ференцированного применения стандартных упражне­ний послужила основой для дальнейшего совершен­ствования методики аутогенной тренировки. В частно­сти, К. И. Мировский и А. Н. Шогам предложили специализированный комплекс, направленный на тре­нировку аппаратов тонуса: мышечного, сосудистогои нервного («психотоническая тренировка»). Наряду с заимствованными и модифицированными, психото­ническая тренировка включала ряд оригинальных при­емов. Были разработаны приемы, не только снижаю­щие тонус нервной системы (парасимпатический эф­фект), но и методы, вызывающие активацию симпати­ческого отдела, что позволило рекомендовать метод при гипотонических состояниях.

В последнем издании книги «Психотерапия в кли­нике внутренних болезней» [Klumbies G., 1983] отме­чается, что в 50 % случаев применение аутогенной тре­нировки дает очень хороший или хороший эффект. Приводя данные G. di Pol, К. Miiller, W. Reuter и дру­гих авторов, G. Klumbies подчеркивает, что ис­пользование интенсивной «гетеросуггестивной под­держки» и сенсорной репродукции в процессе обучаю­щего курса способствует повышению успешности ос­воения аутогенной тренировки и, как следствие, последующему длительному и эффективному индиви­дуальному применению метода в целях психогигиены и психокоррекции (приводятся достаточно обосно­ванные данные изучения 353 пациентов в течение 4—10 лет). В качестве наиболее частых осложнений метода указываются: сохранение ощущения тяжести после за­вершения сеанса аутогенной тренировки, которое объясняется автором как постгипнотический эффект, связанный с недостаточным внушением «выхода» из аутогенного состояния, группа вазомоторных наруше­ний (обморок, мигрень, angina pectoris) при неумелом или непоказанном применении упражнений, направ­ленных на вызывание ощущений тепла; появление головных болей при выполнении 6-го упражнения.