острый период - речь. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга
 Скачать 2.98 Mb.
|
определять готовность пациента и его семьи к активному участию в реабилитационном процессе.У больных в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от очага поражения. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед начинает диагностику с медико-логопедического исследования функции глотания.В целях предупреждения проникновения в дыхательные пути жидкой и твердой пищи рекомендуется следующая последовательность применения: 1. консистенции тестового материала: - загущение жидкости до состояния «держится на вилке» (вилочный тест) - загущение жидкости до состояния «окутывает вилку, но быстро стекает» (вилочный тест) - вода - хлеб 2. объёма тестового материала: - 2 х 5 мл (5мл = 1 ч. ложка) - 2 х 10 мл (10 мл = 1 неполная ст. ложка) - 100 мл (полстакана) - 50 г хлеба По результатам диагностики логопед дает рекомендации с указанием: возможности кормления – через рот (ЧР) / ничего через рот (НЧР); консистенции твердой пищи; степени загущения жидкости; способа приема медикаментов (в перетертом виде с пищей / в составе инфузионной смеси); регулярности санации полости рта. У кровати больного логопед вывешивает информационный лист с указанием данных рекомендаций. Более подробная диагностика описана в документе «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации» (Балашова, Белкин, Зуева и др., 2013). Следующим исследованием логопеда является диагностика состояния речевых функций. К сожалению, в остром периоде не всегда бывает возможным провести комплексное логопедическое обследование из-за тяжести состояния или повышенной истощаемости больного. В этом случае логопед применяет блиц-обследование для выявления дизартрии и афазии, которое позволяет оценить: - строение артикуляционного аппарата, - состояние мышц челюстно-лицевого аппарата, - объем артикуляционных движений, - особенности голосообразования и дыхания, - состояние произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма, просодики), - понимание обращенной речи, - уровень состояния устной речи, чтения, письма. У больных с речевыми нарушениями вследствие поражения правого полушария, рекомендуется больше внимания уделять оценке неречевых высших психических функций, таких как ориентация во времени и месте, внимание, краткосрочная память, зрительно-пространственное восприятие, а также связность, уместность и прагматика их высказываний / нарративов / пересказов. В момент обследования пациент должен быть в ясном сознании с уровнем бодрствования достаточным для выполнения инструкций и с отсутствием выраженных психических расстройств. В Таблице 1 приводится перечень рекомендуемых для обследования заданий в остром периоде. Логопед выбирает пробы с учетом данных первичного контакта с пациентом и собственного клинического опыта. Речевые пробы, рекомендуемые для диагностики в остром периоде Таблица 1
(*Письменные пробы стоит проводить, независимо от того может ли больной пользоваться своей ведущей рукой. Во избежание негативных реакций следует объяснить пациенту необходимость вовлечения в деятельность неведущей руки в целях стимуляции работы сохранного полушария мозга). Рекомендуется вводить балльную оценку выполнения заданий пациентом (Davis, 2014; Duffy, Fosset, & Thomas, 2011; Vogel, Maruff, Morgan, 2010): - объективно оценить нельзя (по тяжести состояния) – 0 баллов; - не выполняет – 1 балл; - выполняет с помощью – 2 балла; - выполняет самостоятельно – 3 балла. Применение оценочной (балльной) системы не только качественных, но и количественных показателей состояния когнитивных функций, в том числе и речи, позволяет более точно определить степень выраженности нарушения и динамику обратного развития дефекта. В бланках протоколов необходимо фиксировать особенности выполнения заданий. При последующих занятиях повторение заданий, проведенных при первом обследовании, поможет отследить динамику восстановления речи. Рекомендуется проводить повторные обследования 1 раз в 5-7 дней. Диагностика в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут(см. Приложение 1). По результатам диагностики логопед определяет форму речевых расстройств у пациента (афазия, речевое неафатическое нарушение вследствие поражения правого полушария, дизартрия, артикуляционная апраксия и др.), степень их выраженности (легкая, средняя, грубая) и ведущий дефект; оценивает особенности протекания нейродинамических процессов; соотносит выявленные речевые расстройства с нарушениями других высших психических функций (Лурия, 2002). Во время диагностики логопед должен взаимодействовать с другими специалистами мультидисциплинарной бригады. Стоит отдельно отметить, что в остром периоде не всегда возможно точно определить форму афазии. Это обусловлено тяжестью состояния и высокой истощаемостью больного, что усложняет сопоставление различных симптомов между собой. Поэтому в начале заболевания чаще диагностируются сочетанные формы афазии. При необходимости и возможности проведения более углубленного речевого обследования можно использовать «Методику оценки речи при афазии» (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981), в которой представлены задания для оценки разных аспектов импрессивной и экспрессивной речи. Внутри отдельных разделов теста задания варьируются от простых проб до сложных, что облегчает быстрый подбор заданий соответствующего уровня (см. Приложение 3). Также ниже приводится перечень языковых заданий, которые можно провести с больным для дальнейшего уточнения особенностей речевой сферы (Chapey, 2008; Spreen & Risser, 2003; Whitworth, Webster, Howard, 2014). Перечислены пробы для оценки четырех модальностей (понимание и порождение устной и письменной речи) с пробами для оценки разных языковых уровней - фонетического, лексического, морфологического, семантического, синтаксического, дискурсивного. Импрессивная речь (понимание речи): • дифференциация звучащих фонем (дифференциация пар звуков типа «па-ба», звуки варьируются по фонетическим признакам (с разной фонематической дистанцией)); • понимание деривационной и словоизменительной морфологии на слух (приставок, суффиксов и флексий); • лексическое решение на слух (на слух предъявляются слова и псевдослова, которые необходимо отличать друг от друга, при этом образность и частотность слов, а также сходство псевдослов с реальными словами варьируется); • понимание смысла услышанных слов – существительных и глаголов (соотнесение слов, предъявляемых на слух, с картинками, среди которых один целевой рисунок и три дистрактора: фонетический, семантический, несвязанный); • понимание различных синтаксических конструкций на слух (соотнесение синтаксических конструкций, предъявляемых на слух, с картинками); • понимание звучащего дискурса (понимание основной линии нарратива и оценочно-прагматического компонента – ответы на да/нет и открытые вопросы по прослушанному нарративу). Экспрессивная речь (порождение речи): • повторение фонем и слогов (повторение гласных отдельно и согласных в слогах, варьирующихся по фонетическим принципам); • повторение слов и псевдослов (повторение слов простых и сложных в произносительном и морфологическом плане); • порождение деривационной и словоизменительной морфологии (приставок, суффиксов и флексий); • устное порождение слов (называние предметов и действий по картинкам); • составление и заканчивание предложений (порождение предложений по картинкам и с использованием заданных слов); • актуализация квазиспонтанного (пересказ) и спонтанного дискурса (составление рассказа по серии сюжетных картинок – в рассказе оцениваются: беглость, связность текста, содержательность); • автоматизированная и дезавтоматизированная речь (называние цифрового ряда в прямом и обратном порядке, дней недели; завершение автоматизированных рядов – пословицы); • задание на оценку моторного компонента речи, в первую очередь артикуляционной апраксии (неоднократное повторение сложных в произносительном плане слов). Чтение: • узнавание букв (называние написанных букв); • понимание смысла написанных слов – существительных и глаголов (соотнесение написанного слова с картинкой); • понимание написанных предложений, содержащих различные синтаксические конструкции (соотнесение написанного предложения с картинкой); • понимание написанного текста (ответы на вопросы по тексту); • чтение вслух букв, слогов, псевдослов, слов, предложений, текста. Письмо: • написание под диктовку и копирование букв и слогов; • написание слов под диктовку; • письменное порождение слов (по рисунку, описанию, вербальным ассоциациям); • письменное составление и заканчивание предложений с различными синтаксическими конструкциями; • актуализация квазиспонтанного и спонтанного письменного дискурса (составление рассказа по картинке); • написание автоматизированных рядов (собственные Ф.И.О, адрес, алфавит, цифры). По окончании обследования специалист выводит логопедическое заключение с учетом неврологических и когнитивных факторов (см. «Бланк консультации логопеда» в Приложении 4), на основании которого, во взаимодействии с другими специалистами отделения, составляются индивидуальные программы медико-педагогической реабилитации с учетом личностных особенностей больного и его жизненной ситуации (Prigatano, 1999; Wilson, 2008; Worall, Sheratt, Rogesrs, Howe, Hersh, Ferguson, Davidson, 2011). РЕАБИЛИТАЦИЯ Логопедическая помощь в остром периоде оказывается в соответствии с приоритетами оказания специализированной помощи населению и показана всем пациентам, у которых отмечаются расстройства речи, голоса и глотания. Восстановление речевых нарушений проводится в комплексе с лечением основного заболевания, послужившим причиной их развития. Лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся мультидисциплинарно и включают в себя: медикаментозную поддержку, лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия, нейропсихологическую коррекцию, консультации психиатра, психотерапевтическую помощь. Максимальная эффективность восстановления достигается при раннем начале реабилитации, в том числе логопедических занятий (Шкловский, 2003). На начальном этапе восстановительной работы логопед: проводит занятия с больными в соответствии с намеченными программами в палате/логопедическом кабинете с учетом принципа индивидуального подхода; на занятиях применяет различные методы и приемы восстановительной работы: выбор методических средств направлен на активизацию компенсаторных механизмов психической деятельности больного, предупреждение вторичных наслоений в его познавательной сфере, поведении и личностных ориентирах; обсуждает с другими специалистами стратегию и тактику ведения пациента. При этом важно создавать максимально стимулирующие условия для спонтанного восстановления речи, как в рамках непосредственно логопедических занятий, так и во время других реабилитационных мероприятий, которые проводятся с больными в остром периоде (Цветкова, 2004). В этом отношении логопед играет ведущую роль фасилитатора, объясняя другим специалистам, какие речевые нарушения имеются у больного, в каком объеме он понимает обращенную речь, какие коммуникативные стратегии лучше всего подойдут для взаимодействия с этим больным и как стимулировать пациента к речевой коммуникации при разных видах деятельности (Камаева, Монро, Буракова и др., 2003). При работе с пациентами с дисфагией в остром периоде на логопеда, как специалиста по глотанию, возлагаются особые задачи: подбор консистенции жидкой и твердой пищи для обеспечения безопасности кормления; выбор способа кормления пациента (создание условий, облегчающих прием пищи пациентом) и подбор разовой порции (5х10х20 мл); стимуляция чувствительности слизистых оболочек полости рта; стимуляция и растормаживание акта глотания; нормализация дыхательной и голосовой функций. Восстановление такой важной витальной функции, как глотание, повышает вероятность положительных результатов восстановления в отношении состояния таких пациентов, снижает количество летальных исходов и уменьшает степень тяжести инвалидизации больных. Cпецифика логопедической работы в остром периоде Ведение пациентов с речевыми нарушениями в остром периоде имеет следующую специфику. Независимо от конкретной формы речевого расстройства на начальном этапе работы ставится задача установления контакта с больным. Для этого используется метод беседы на различные близкие пациенту темы. Систематические клинические наблюдения (Holland & Fridriksson, 2001; Marshall, 1997) и слепые рандомизированные мультицентровые исследования (de Jong-Hagelstein, van de Sandt-koenderman, Prins, Dippel. Koudstaal, & Visch-Brink, 2011) показывают, что работу с пациентами в остром периоде надо начинать с оказания психологической поддержки, информирования и обучения пациента и его родственников компенсаторным коммуникативным стратегиям. Это сформирует понимание ситуации и облегчит коммуникацию между пациентом и окружающими его людьми. Работа с больным должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния пациента и носить щадящий характер (Бурлакова (Шохор-Троцкая), 1972, 1991). Логопедическая работа при афатических нарушениях в остром периоде включают в себя растормаживание речи через активизацию непроизвольных уровней речевой деятельности. На этой стадии наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, пение, оречевление эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике (Ахутина, Пылаева, 1989; Шкловский, Визель, 2003). 4. В подострой стадии заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в реабилитационный процесс. Для этого применяются перестраивающие методики; их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не подразумевает полного отказа от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта. При этом реабилитационные мероприятия должны сосредотачиваться на восстановлении или коррекции индивидуальных локусов речевого дефицита (на фонетико-фонематическом, лексико-семантическом, синтаксическом или дискурсивно-прагматическом языковых уровнях), выявленных в ходе оценки речевого статуса пациента. 5. Подключение специфических «неречевых» видов деятельности (простейшего конструирования, срисовывания, манипуляций с предметами и т.д.) существенно дополняет и расширяет возможности логопедической работы. 6. Важно помнить, что целью речевой реабилитации является не успех реализации отдельных аспектов языка, а именно восстановление успешности целостной речевой коммуникации в повседневной жизни. 7. При наличии дизартрических нарушений в комплекс логопедических занятий должны быть включены артикуляционная гимнастика, массаж, дыхательные и голосовые упражнения, направленные на повышение функциональной активности мышц, участвующих в речевом акте. 8. Также у больных после инсульта или черепно-мозговой травмы могут возникнуть когнитивные и эмоциональные расстройства. Для улучшения состояния когнитивных функций логопед рекомендует различные виды заданий, стимулирующих интеллектуальную деятельность. В тех случаях, когда у пациентов наблюдаются вторичные функциональные наслоения, такие как пониженный фон настроения, фиксированность на своем состоянии, тревожность, раздражительность, негативизм, отказ от речевого общения и пр., формы и методы работы логопеда будут зависеть от особенностей психической деятельности и свойств личности больного. Логопеду важно уметь выстраивать психологически целесообразные отношения с пациентом, направленные на формирование позитивных лечебных и жизненных установок. Программы логопедической работы при афазии Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из форм афазии имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта (Цветкова, 1979, 2004). Таблица 2
Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии. Типовые программы восстановительного обучения при разных формах афазии дифференцируются в зависимости от степени выраженности речевого дефекта. Ниже представлены типовые программы восстановительного обучения для разных форм афазий (Шкловский, Визель, 2003). Моторная афазия афферентного типа Стадия грубых расстройств - преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи; - растормаживание произносительной стороны речи; - стимулирование простых коммуникативных видов речи; - стимулирование глобального чтения и письма. Стадия расстройств средней степени выраженности - преодоление расстройств произносительной стороны речи; - восстановление и коррекция фразовой речи; - работа над семантикой слова; - восстановление аналитико-синтетического письма и чтения. Стадия легких расстройств - дальнейшая коррекция произносительной стороны речи; - формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре; - дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова; - работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи; - дальнейшее восстановление чтения и письма. Восстановление письменной речи - восстановление связи «артикулема-фонема»; - восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова; - восстановление навыка развернутой письменной речи. Моторная афазия эфферентного типа Стадия грубых расстройств - восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии. Стадия расстройств средней степени выраженности - преодоление расстройств произносительной стороны речи; - восстановление фразовой речи. Стадия легких расстройств - дальнейшая коррекция произносительной стороны речи; - формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре; - дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова; - работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи; - дальнейшее восстановление чтения и письма. Восстановление письменной речи - восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова; - восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова; - восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова; - восстановление навыка развернутой письменной речи. Динамическая афазия Стадия грубых расстройств - повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания; - стимулирование простых видов коммуникативной речи; - преодоление расстройств речевого программирования; - преодоление расстройств грамматического структурирования; - стимулирование письменной речи. Стадия расстройств средней степени выраженности - восстановление коммуникативной фразовой речи; - преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании. Стадия расстройств легкой степени выраженности - восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи. Сенсорная афазия Стадия грубых расстройств - накопление обиходного пассивного словаря; - стимуляция понимания ситуативной фразовой речи; - подготовка к восстановлению письменной речи. Стадия расстройств средней степени - восстановление фонематического слуха; - восстановление понимания значения слова; - преодоление расстройств устной речи; - восстановление письменной речи. Стадия легких расстройств - восстановление понимания развернутой речи; - дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова; - коррекция устной речи; - дальнейшее восстановление чтения и письма. Акустико-мнестическая афазия Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности - расширение рамок слухового восприятия; - преодоление слабости слухо-речевых следов; - преодоление трудностей называния. - организация развернутого высказывания. Семантическая афазия Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности - преодоление пространственной апрактогнозии; - восстановление способности понимания слов с пространственным значением; - конструирование сложноподчиненных предложений; - восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций; - работа над развернутым высказыванием. Программы логопедической работы при дизартрии В остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы чаще применяется классификация дизартрических расстройств с учетом локализации очага поражения. Бульбарная - формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи; - преодоление гипотонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре; - развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата; - нормализация речевого дыхания; - нормализация фонетической окраски звуков; - восстановление мелодико-интонационной стороны речи; - развитие контроля над произносительной стороной речи. Псевдобульбарная - формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи; - преодоление гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре; - развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата; - нормализация речевого дыхания; - нормализация фонетической окраски звуков; - восстановление мелодико-интонационной стороны речи; - развитие контроля над произносительной стороной речи. Подкорковая / экстрапирамидная - формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи; - снижение степени проявления синдрома ригидности в мышцах речевой моторики; - формирование синхронной деятельности отделов дыхания, голосообразования, звукопроизношения; - развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата; - нормализация речевого дыхания; - нормализация фонетической окраски звуков; - восстановление мелодико-интонационной стороны речи; - развитие контроля над произносительной стороной речи. Мозжечковая - формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи; - формирование синхронной деятельности отделов дыхания, голосообразования, звукопроизношения; - развитие подвижности мышц речевого аппарата; - нормализация речевого дыхания; - нормализация фонетической окраски звуков; - восстановление мелодико-интонационной стороны речи; - развитие контроля над произносительной стороной речи. Основное внимание в логопедической работе по преодолению корковой дизартрии следует уделять устранению симптомов кинетической и кинестетической апраксии. Ведение пациентов с дисфонией Расстройства голосообразующей функции могут быть вызваны периферическими парезами и параличами мышц гортани, которые развиваются вследствие нарушения их иннервации при поражениях нижнего гортанного или возвратного нерва. Причины поражения возвратного нерва могут быть, как сосудистого, так и травматического, генеза. Применение логопедом физиологичных методов восстановления голоса дает хорошую результативность. Этапы логопедической работы при дисфонии: 1) формирование установки на коррекцию голосовой функции; 2) коррекция физиологического и фонационного дыхания; 3) тренировки кинестезий и координации голосового аппарата с использованием фонопедических упражнений; 4) автоматизация правильной фонации при помощи вокальных упражнений на развитие силы, высоты голоса и улучшения мелодико-интонационной стороны речи. Ведение пациентов с дисфагией Нарушение функционального взаимодействия структур, участвующих в акте глотания, приводит к тому, что пациент перестает полноценно питаться. Дезорганизация сенсомоторного управления процессом глотания обусловливает появление симптомов нейрогенной дисфагии. Отсутствие или ослабление контроля, слабость лицевых мышц, ограничение движений нижней челюсти, губ, языка, мягкого нёба приводит к затруднению продвижения пищи и жидкости из ротовой полости к глотке. В остром периоде основная роль по ведению пациентов с нарушениями глотания отводится логопеду. Этапы логопедической работы при дисфагии: подбор питания (выбор модификации диеты и степени загущения жидкости) для обеспечения энергопотребности организма пациента; 2) правильный выбор позиционирования и способа кормления пациента; 3) стимуляция чувствительности слизистых оболочек полости рта; 4) нормализация дыхания и голоса; 5) стимуляция акта глотания; 6) повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте жевания и глотания пищи – жевательных, мимических мышц и мышц языка; 7) санация полости рта; 8) обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними правилам приема пищи и гигиеническому уходу за полостью рта; 9) планирование и подготовка выписного эпикриза с обязательным включением рекомендаций по кормлению больного в домашних условиях. МЕТОДЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ Дыхательная речевая гимнастика Дыхательная гимнастика – комплекс упражнений, направленных на восстановление речевого дыхания и координацию функций дыхания и фонации. Задачи проведения дыхательной гимнастики: дифференциация носового и ротового дыхания; формирование длительного ротового выдоха под контролем движений диафрагмы и мышц брюшного пресса; вырабатывание умения равномерного, ритмичного распределения воздуха в процессе речевой деятельности. Дыхательные упражнения в остром периоде должны проводиться с учетом тяжести состояния больного и зависят от степени его активности. Применяются пассивные и активные приемы. Нормализация дыхания в результате выполнения дыхательной гимнастики снижает проявление многих патологических изменений в организме, улучшает функциональную деятельность всех органов и систем, активизирует механизмы саморегуляции и улучшает психоэмоциональное состояние пациентов. Голосовые упражнения Голосовая гимнастика – комплекс логопедических мероприятий, направленных на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани для восстановления полноценной голосовой функции. Задачами проведения голосовой гимнастики являются: активизация голосового аппарата при гипотонусных расстройствах или снятие излишнего напряжения при гипертонусе; восстановление утраченных кинестезий голосоведения, т.е. непосредственно самой фонации. Восстановление голоса необходимо начинать как можно раньше, что позволит предупредить фиксацию навыка патологического голосоведения и появление невротических реакций у больных. Логопедический массаж Логопедический массаж – метод активного механического воздействия, который изменяет состояние мышечной, кровеносной и лимфатической системы; оживляет кинестезии; активизирует трофику тканей. Как одна из важных логопедических техник, массаж способствует нормализации мышечного тонуса артикуляционной и мимической мускулатуры, что в конечном итоге приводит к улучшению произносительной стороны речи и уменьшению эмоционального напряжения. Основная цель логопедического массажа – устранение патологической симптоматики в мышечной системе периферического отдела речевого аппарата. Массаж используется в логопедической работе с лицами, у которых диагностируются экспрессивные речевые расстройства. Логопедический массаж может проводиться на всех этапах коррекционного воздействия, но особенно значимо его применение на начальных этапах работы. Нередко массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия (Дьякова, 2006). Логопедический массаж осуществляется логопедом в области лица, головы, шеи и верхнего плечевого пояса (воротниковой зоны). В силу этого, логопедический массаж обязательно должен включать все мышцы артикуляционного аппарата (языка, губ, щек, мягкого неба), даже в тех случаях, когда диагностируется поражение мышц лишь на локальном участке. На основании результатов предварительной диагностики логопед определяет вид массажа, необходимого для данного пациента; составляет комплекс массажных приемов, определяет последовательность массажных движений, методику их проведения и ориентировочную нагрузку. В логопедической практике могут быть использованы несколько видов массажа: дифференцированный (активизирующий или расслабляющий) массаж, основанный на приемах классического массажа; точечный массаж, т.е. массаж по биологически активным точкам (активизирующий или расслабляющий); массаж с применением специальных приспособлений (шпатели, зондозаменители) или зондовый массаж; элементы самомассажа. Выбор последовательности массажных движений и приемов их выполнения в логопедическом массаже определяются состоянием тонуса пораженных мышц. При повышенном тонусе мышц периферического речевого аппарата (гипертонус) используется расслабляющий массаж, который включает следующие приемы классического массажа: легкие поглаживания похлопывания, пощипывания; легкую вибрацию и точечный расслабляющий массаж. Все движения проводятся по направлению от периферии к центру. При пониженном тонусе мышц периферического речевого аппарата (гипотонус) используется активизирующий массаж, который включает следующие приемы классического массажа: поглаживание в сочетании с приемами растирания и разминания; усиленная вибрация; пощипывания и постукивания, а также точечный активизирующий массаж. Последовательность массажных движений в данном случае рекомендуется иная: от центра к периферии. Артикуляционная гимнастика Артикуляционная гимнастика – комплекс специальных упражнений, направленных на укрепление мышц артикуляционного аппарата, развитие их силы и подвижности. Задачи артикуляционной гимнастики: выработка тонких дифференцированных движений органов артикуляции; формирование кинестетической и кинетической основы артикуляционных движений. Артикуляционная гимнастика проводится в пассивном, пассивно-активном и активном режиме и включают в себя упражнения для мимических мыщц, мышц губ, языка, мягкого неба и нижней челюсти. В результате выполнения артикуляционной гимнастики улучшается функциональная деятельность органов жевания, глотания и звукопроизношения. Функциональные тренировки Преодоление нарушений неспецифических компонентов высшей психической деятельности, таких как речевая инактивность, аспонтанность, вязкость, инертность и др., снятие симптомов диашиза (охранительного торможения) в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы является важной частью логопедической работы. В целях уменьшения выраженности персевераций, восстановления оптико-пространственных координаций, укрепления мнестической функции, преодоления расстройств мануального праксиса, повышения общей активности больного и функции произвольного внимания, проводятся функциональные тренировки. Функциональные тренировки включают в себя различные виды речевой и неречевой деятельности: выполнение графо-моторных упражнений; конструирования; счетных операций; рисования; трактовку пословиц и поговорок; раскладывание серий сюжетных картин; прослушивание текстов; запоминание групп предметных картинок и слов; заучивание стихов и многое др. Сочетание применения медикаментозной терапии, назначенной врачом, с выполнением специальных упражнений, проводимых логопедом, функционально активизирует сохранные, но временно угнетенные зоны головного мозга и способствует интенсивности протекания нейродинамических процессов. Аппаратные технологии Применение аппаратных методов лечения в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы значительно улучшает функциональное состояние центральной нервной системы и повышает мотивацию к логопедическим занятиям, укрепляя сотрудничество логопеда и больного. Использование «обходных путей» и специальных средств воздействия при восстановлении речевых нарушений повышает качество оказания логопедической помощи. Для достижения положительного стойкого результата и сокращения сроков восстановительного периода в логопедической работе применяются многофункциональные речевые и дыхательные тренажеры, механические вибраторы, нейромышечные электростимуляторы и др. Воздействие на различные сенсорные каналы больного через зрительные, слуховые и тактильные сигналы стимулирует функции дыхания, глотания, голосообразования, работу мышц речевого аппарата и мимической мускулатуры; восстанавливает темпо-ритмическую просодическую стороны речи; улучшает зрительно-моторную координацию и слуховое восприятие; укрепляет функции внимания и самоконтроля; способствует нормализации кровообращения и улучшению трофики тканей. Информационно-компьютерные технологии (ИКТ) ИКТ используются в логопедической практике с целью создания электронной базы данных пациентов; ведения и обработки документации; создания дидактических пособий и презентаций занятий; размещения и получение специализированной информации через Интернет-ресурсы. ИКТ также являются средством для повышения эффективности восстановительного обучения и ускорения решения следующих реабилитационных задач: - стимуляция зрительного и слухового восприятия; - укрепление произвольного внимания и самоконтроля; - формирование положительного эмоционального настроя; - повышение мотивации к логопедическим занятиям. Обучающие компьютерные программы, по сравнению с традиционными методическими средствами, обеспечивают новые возможности диагностики и восстановления или компенсации речевых нарушений. (Образцы методов логопедической работы см. в Приложении 6) НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЯХ При ведении пациентов с речевыми нарушениями в остром периоде не допускается: - заниматься постановкой звуков и повторением алфавита; - применять на занятиях зеркало при корковой апраксии; - обсуждать больного в его присутствии и говорить о больном в третьем лице; - прерывать больного, акцентировать внимание на совершаемых им ошибках в речи (это может вызвать сильную негативную реакцию и привести к полному отказу пациента от речевого общения); - полностью опираться на невербальные средства коммуникации; - отвечать родственникам за больного, способного к минимальному речевому общению (это может вызвать сильную негативную реакцию и привести к полному отказу пациента от речевой коммуникации); - говорить с больным монотонно, в быстром темпе, длинными фразами; - предъявлять к больному завышенные требования и разговаривать с больным резким тоном. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ В остром периоде инсульта или черепно-мозговой травмы часто нарушается взаимоотношение человека с окружающим миром и в той или иной мере изменяется сама личность больного. Все это приводит к психической и социальной дезадаптации. На этом этапе важнейшими задачами восстановительной работы является обучение пациентов и их родственников эффективным коммуникативным стратегиям и формирование долгосрочной мотивации на достижение положительного результата. Для решения данной задачи логопед осуществляет следующие виды деятельности: 1. Проводит разъяснительную работу с больным и его родственниками, направленную на понимание характера имеющихся нарушений у больного. Логопед объясняет доступным языком, какие имеются нарушения у больного и как они влияют на его коммуникативные способности, доводит до сведения, что: - афазия – это системное нарушение речевой деятельности человека, а не снижение его интеллектуальных способностей; - дизартрия – нарушение произносительной стороны речи; - дисфагия – нарушение, которое вызывает у больного затруднения при жевании и глотании пищи; - дисфония – это нарушение, связанное с функциональными изменениями в мышцах голосового аппарата. 2. Осуществляет психологическую поддержку больного и его семьи. Учитывая крайне угнетенное состояние пациента, частое проявление приступов раздражения, негативизма и даже агрессии в остром периоде, логопед разъясняет родственникам больного необходимость проявления выдержки и такта в обращении с больным, укрепления веры больного в его выздоровление, а также настраивает их на долгосрочную работу с имеющимися нарушениями. При этом больному и его окружению логопед объясняет, что результативность восстановления во многом зависит от активной позиции самого пациента и его положительного настроя на реабилитацию. 3. Обучает родственников пациента с нарушением глотания приемам организации рационального питания и позиционирования больного во время кормления. 4. Логопед обучает пациента и родственников распознаванию улучшения в речевой деятельности, т.к. умение видеть динамику восстановления положительно влияет на больного и его окружение, стимулирует пациента к еще более активной коммуникации. За время проведения логопедических занятий логопед настоятельно просит родственников пациента отмечать положительные изменения в его речевой деятельности и применять коммуникативные стратегии для облегчения взаимодействия пациента с окружающими его людьми. 5. Обучает родственников и пациента коммуникативным стратегиям и разъясняет необходимость помощи больному с речевыми расстройствами в овладении речью, чтением и письмом. При выборе подходящих коммуникативных стратегий логопед должен отталкиваться от имеющегося речевого нарушения, понимания сильных и слабых звеньев речевой системы у данного пациента. Так, если нарушения лежат в области экспрессивной речи, то пациенту важно предложить альтернативные способы коммуникации: письмо, жесты, а также научить способам стимулирования речи. Напротив, если трудности в большей степени проявляются в импрессивной речи, то акцент надо сделать на том, чтобы родственники в максимально простой форме могли доносить информацию до пациента. Коммуникативные стратегии для родственников больного: Постарайтесь зафиксировать взгляд больного. Уменьшите, по возможности, посторонние шумы (радио, телевизор), мешающие общению с человеком, у которого нарушена речь. Начните с простого. Расскажите что-нибудь несложное о себе, а потом задайте вопрос, на который вы сами уже знаете ответ. Говорите медленно, используя короткие предложения и интонационно выделяя наиболее важные слова. Выпишите на бумаге ключевые слова. Повторите то, что вы сказали, и покажите больному с афазией ваши записи (больной может использовать их в качестве зрительной опоры). Помогите больному преодолеть коммуникативный барьер с помощью указаний, жестов, рисунков или письма. Просите больного самого указывать, обозначать жестами, рисовать или писать что-то. Позаботьтесь о том, чтобы у вас под рукой всегда были бумага и ручка. Записывайте наиболее важные слова, чтобы было легче следить за ходом разговора и вспоминать его содержание. Помогайте больному, обращайтесь вместе с ним к карманному словарю, или книгам с иллюстрациями. Вы можете сделать такой словарик сами. В него включите картинки, пиктограммы и слова, которые важны для человека, страдающего афазией. Дайте больному время высказаться и не заканчивайте за него предложения. Старайтесь задавать вопросы, на которые нельзя дать односложный ответ. Помните, что разговор с больным с афазией требует времени и терпения. Несмотря на данные рекомендации, если вы все-таки не сможете полностью понять друг друга, отдохните и попробуйте продолжить разговор позже. Следующие коммуникативные стратегии подойдут для самого больного: Имейте при себе ручку и блокнот, чтобы записывать слова или делать зарисовки. Записывайте слова, которые приходится часто использовать, но не всегда получается. Указывайте на них. Пытайтесь пояснить, что вы имеете в виду, с помощью жестов или рисунков. Указывайте на предметы, если не удается объяснить что-либо с помощью речи. Просите вашу семью и друзей о помощи. Делитесь вашими переживаниями с другими, не держите их в себе. Очень важно донести эти коммуникативные стратегии до пациента (с учётом тяжести его состояния) и его окружения на самых ранних этапах заболевания, чтобы предотвратить негативные последствия нарушенного взаимодействия и максимально адаптировать пациента и его семью к изменившейся ситуации. О данных рекомендациях должны быть проинформированы другие члены мультидисциплинарной бригады, чтобы они могли максимально эффективно взаимодействовать с пациентом. Важно помнить, что на пациенте должна лежать определённая нагрузка по ведению разговора. Таким образом, создается благоприятная, поддерживающая, но стимулирующая речевая среда, которая способствует максимизации не только лечебного, но и спонтанного восстановления (Duffy, Fosset, Thomas, 2011; Holland & Fridriksson, 2001; Johnson, Valachovic, & Gearge, 1998). ПРОФИЛАКТИКА Работа логопеда в остром периоде направлена на восстановление нарушенных функций, что позволяет предотвратить развитие необратимых последствий расстройств речи, голоса и глотания. 1. Логопедическая работа по восстановлению нарушения глотания является профилактикой таких серьезных осложнений, как асфиксия и аспирационная пневмония, что уменьшает количество летальных исходов. 2. Восстановление речи и других ВПФ препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний, что в свою очередь снижает уровень инвалидизации населения. 3. Решающее значение для восстановления нарушенных функций принадлежит раннему началу логопедических мероприятий, основной целью которых является «профилактика образования устойчивых патологических систем... или уменьшение степени выраженности их за счет активации саногенетических механизмов и разрушения патологических систем с привлечением как медикаментозных, так и не медикаментозных методов воздействия» (Гудкова В.В, Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д., Ковражкина Е.А., Чекнева Н.С., Квасова О.В., Петрова Е.А., Иванова Г.Е., 2005). Опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний в речевой функции может стать появление и закрепление словесных эмболов, штампов, «телеграфного стиля» общения, ненормативного речевого дыхания и др. 4. Для результативности логопедических занятий важным условием является участие родных и близких больного. Ведение профилактической работы с родственниками пациентов и разъяснения их роли в реабилитации и реадаптации больных (беседы, лекции, информационные стенды), является неотъемлемой частью профессиональной деятельности логопеда. Исходя из вышеизложенного, основой логопедической работы в остром периоде является: - установление контакта с больным; - диагностика нарушений речи, голоса и глотания; - составление индивидуальных медико-психолого-педагогических программ; - проведение восстановительных занятий; - консультирование и психологическая поддержка больного и его окружения; - обучение коммуникативным стратегиям и формирование благоприятной среды для речевого общения (Глозман, 1983; Prigatano, 1999; Wilson, 2008). Важно не только предоставлять соответствующую информацию пациентам и родственникам, но и эмпатийно выслушивать их опасения, давать обратную связь о переживаемых эмоциях, и разрешать вопросы, касающиеся заболевания, лечения, восстановления и плана дальнейших действий после выписки из острого отделения (Johnson, Valachovic, & Gearge, 1998). Помощь, которую оказывает логопед на самых ранних этапах заболевания больному с нарушениями речи, голоса и глотания, является ключом к успешному ведению пациента на дальнейших этапах реабилитации, достижению им максимального уровня функционирования, социального участия и тем самым улучшения качества его жизни (Цветкова, Глозман, Калита, Максименко, Цыганок, 1980; Шкловский, 2003; Шохор-Троцкая (Бурлакова), 2001). Литература Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. Второе доп. и исправл. издание. М., Изд-во Теревинф, 2002. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Система методов восстановительного обучения при грубой речевой патологии // Проблемы патологии речи. Отв. редактор В.В. Ковалев. М., 1989, с. 10-12. Бадалян Л.О. Детская неврология. М., Изд-во Медицина, 1984. Бурлакова М.К. (Шохор-Троцкая). Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М., 1972. Бурлакова М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М.: Просвещение, 1991. Винарская Е.Н. и Пулатов А.М. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга, Ташкент, 1973 Глозман Ж.М. Мотивационные и личностные аспекты реабилитации больных с афазией. / В кн.: Актуальные проблемы современной психологии. М.: Изд-во МГУ, 1983, с. 212-215 Гудкова В.В, Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д., Ковражкина Е.А., Чекнева Н.С., Квасова О.В., Петрова Е.А., Иванова Г.Е. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. М., 2005. Дьякова Е.А. (2006). Основные принципы использования логопедического массажа в коррекционно-педагогической работе. // Логопед в детском саду, №5-6. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М; Миклош, 2003. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть 1. Организация Инсультного Блока / Под ред. А.А. Скоромца. – СПб., 2003. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. М.,2007 Лурия А.Р. Травматическая афазия. М.: Изд-во АМН СССР, 1947. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. – Изд-во АМН СССР, 1948. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Академия, 2002. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М., МГУ, 1969. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. Л.: Медицина, 1972. 18. Панченко И.И., Щербакова Л.А. Медико-педагогическая характеристика детей с дизартрическими расстройствами и анартрией, страдающих церебральными параличами и особенности логопедической работы / / Нарушение речи и голоса у детей и взрослых. - М.:МГПИ им. В.И. Ленина, 1975. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||