локтевой сустав. Локтевой сустав флексия и экстензия
 Скачать 4.8 Mb.
|
|
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ ФЛЕКСИЯ И ЭКСТЕНЗИЯ Анатомически локтевой сустав представляет собой один сустав с только одной суставной полостью, однако физиологически он выполняет две разные функции: • сгибание-разгибание, которое осуществляется посредством плечелоктевого и плечелучевого суставов; • пронацию-супинацию (осевую ротацию) в верхнем лучелоктевом сочленении. В данном разделе будут рассмотрены только сгибание и разгибание. Локтевой сустав - сустав, который позволяет кисти перемещаться по направлению к туловищу и от него Локтевой сустав является промежуточным суставом верхней конечности, реализующим механическую связь между первым сегментом, а именно плечом, и вторым сегментом, т.е. предплечьем. Он позволяет предплечью, которое может занимать любое положение в пространстве в результате движений в плечевом поясе, перемещать самый важный функциональный комплекс (кисть) на нужное расстояние от туловища. Благодаря сгибанию в локтевом суставе человек может подносить пищу ко рту. Разгибание и пронация предплечья (рис. 1) позволяют взять пищу и в результате флексии и супинации поднести ее ко рту. В этом смысле двуглавую мышцу плеча можно назвать нашим кормильцем. Локтевой сустав, плечо и предплечье можно сравнить с компасом (рис. 2), который позволяет лучезапястному суставу Pt почти дотронуться до плечевого сустава Е. Вследствие этого кисть легко дотягивается до плечевого сустава и до рта Р2, в то время как локтевой сустав перемещается из Cj в С2. Таким образом кисть легко дотягивается до рта и до области дельтовидной мышцы. На складной (телескопической) модели (рис. 3) видно, что в этой ситуации кисть не сможет достать до рта, поскольку кратчайшее расстояние между кистью и ртом есть сумма длины сегмента L и длины футляра е, необходимого для обеспечения ригидности системы. Таким образом, для локтевого сустава «компас» является более логичным и выгодным разрешением проблемы, чем телескопическая модель, даже если бы такой вариант и был возможен.  Суставные поверхности Дистальный конец плечевой кости имеет две суставные поверхности (рис. 4, по Рувьеру): • блок плечевой кости 2 (рис. 4) с центральной бороздкой 1, лежащий в сагиттальной плоскости и ограниченный двумя выпуклыми губами 2; • головчатое возвышение или сферическую поверхность 3, лежащую кнаружи от блока. Комплекс, образуемый блоком и головчатым возвышением (рис. 5), напоминает шар и катушку, надетые на одну и ту же ось Т. Эта ось в первом приближении представляет собой ось сгибания и разгибания для локтевого сустава. Здесь нужно сделать два замечания. • Головчатое возвышение - это не полная сфера, а полусфера (передняя половина шара), помещенная «спереди» от нижнего конца плечевой кости. Таким образом, в отличие от блока, головчатое возвышение не простирается кзади и заканчивается у нижнего конца плечевой кости. Его поверхность позволяет осуществлять не только флексию-экстензию, но и осевое вращение (ротацию по оси верхней конечности) вокруг оси L (зеленая стрелка). • Головчато-блоковидная борозда (рис. 5) имеет форму усеченного конуса 4 с более широким основанием, опирающимся на наружную губу блока (рис. 4). Роль этой борозды станет ясна позже. Рис. 5 позволяет понять, что внутренняя часть сустава обладает только одной степенью свободы - сгибание-разгибание, тогда как его внешняя часть имеет две степени свободы: сгибание-разгибание и осевое вращение. На верхних концах двух костей предплечья расположены две поверхности: 1) большая сигмовидная полость локтевой кости (блоковидная вырезка локтевой кости) (рис. 4) сочленяется с блоком и имеет соответствующую форму. Она состоит из продольного округлого гребня 10, оканчивающегося наверху локтевым отростком 11, а внизу и кпереди венечным отростком 12. По обе стороны гребня, который соответствует головчато-блоковидной борозде, находятся вогнутые поверхности, соответствующие губам блока. Эти суставные поверхности по форме напоминают черепицу (двойная красная стрелка) с выступом 10 и двумя впадинами 11; 2) вогнутая проксимальная поверхность головки лучевой кости (рис. 4) имеет вогнутость 14, соответствующую выпуклости головчатого возвышения плечевой кости 3. Она ограничивается краем 15, сочленяющимся с головчато-блоковидной бороздой 4. Благодаря кольцевой связке 16 эти две суставные поверхности, по сути, представляют собой одну суставную поверхность. Рис. 6 и 7 иллюстрируют положение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Рис. 6 (правая верхняя конечность, вид спереди) показывает локтевую ямку 5 над блоком, лучевую ямку 6, внутренний 7 и наружный 8 надмыщелки. На рис. 7 (левая верхняя конечность, вид сзади) видна локтевая ямка 21, куда входит локтевой отросток 11. Вертикально-фронтальный срез, сделанный через сустав (рис. 8, по Тесту), позволяет увидеть, что капсула 17 охватывает единую анатомическую суставную полость с двумя функциональными суставами (рис. 9, схематический срез): 1) сустав сгибатель-разгибатель (голубого цвета), представленный блоково-локтевым сочленением 18 и мыщелково-лучевым сочленением 19 (рис. 8); 2) верхний лучелоктевой сустав 20 (темно-синего цвета), важный для пронации-супинации, дополненный круговой связкой 16. Здесь также виден локтевой отросток 11, лежащий в локтевой ямке,когда предплечье разогнуто.   Дистальный конец плечевой кости Дистальный конец плечевой кости напоминает по форме палитру художника (рис. 13, вид спереди и рис. 14, вид сзади), он уплощен в переднезаднем направлении. На нем имеются две суставные поверхности — блок и головчатое возвышение. Важно хорошо знать структуру и форму этой части плечевой кости, чтобы понимать физиологию локтевого сустава. 1. Дистальный конец плечевой кости похож на двузубую вилку, между зубцами которой проходит ось суставных поверхностей (рис. 15). Непосредственно над суставными поверхностями имеются две вогнутости: спереди - венечная ямка, воспринимающая венечный отросток локтевой кости при сгибании (рис. 12, 14), сзади – локтевая ямка, воспринимающая локтевой отросток при разгибании (рис. 10, 13). Эти ямки увеличивают амплитуду сгибанияразгибания в локтевом суставе, отодвигая моментконтакта венечного и локтевого отростков с диафизом плечевой кости. Это также позволяет блоковидной вырезке локтевой кости, которая имеет амплитуду движений в 180°, скользить по блоку на значительное расстояние в обе стороны от нейтрального положения (рис. 23). Эти ямки иногда бывают настолько глубокими, что разделяющая их тонкая пластинка перфорируется, и они сообщаются друг с другом. Компактные части дистального конца плечевой кости лежат по обе стороны от этих ямок, образуя две расходящиеся колонны, одна из которых заканчивается внутренним надмыщелком, а другая - наружным (рис. 13, 14, 15); они поддерживают лежащий между ними головчатоблоковидный суставной комплекс. Эта вилкообразная структура объясняет, почему так трудно репонировать и особенно удержать во вправленном положении отломки при переломах дистального отдела плечевой кости. 2. Дистальный конец плечевой кости (рис. 16, вид двух костей сбоку) выступает кпереди под углом 45° к диафизу, вследствие чего блок лежит кпереди от оси диафиза, что важно для биомеханики сустава. Эту информацию следует учитывать при сопоставлении (репозиции) отломков дистального конца плечевой кости. Блоковидная вырезка локтевой кости также выступает кпереди и кверху под углом 45° к ее диафизу и тоже находится кпереди от оси локтевой кости (рис. 17). Такое выступание суставных поверхностей кпереди и их наклон на 45° способствуют сгибанию следующими двумя путями (рис. 21): 1. Контакт венечного отростка с плечевой костью происходит только тогда, когда обе кости предплечья оказываются почти параллельными друг другу, т.е. теоретически при сгибании на 180°. 2. Даже при полной флексии эти кости разделены расстоянием (двойная стрелка), занимаемым мышцами. Если бы эти два механических фактора отсутствовали (рис. 22), сгибание было бы возможно только до 90° вследствие соприкосновения венечного отростка с плечевой костью (рис. 23), а при полном сгибании не осталось бы места для мышц, если бы кости приходили в полный контакт друг с другом, что могло бы произойти при наличии коммуникаций между венечной и локтевой ямками (рис. 24). Связки локтевого сустава Функция этих связок состоит в удержании суставных поверхностей в правильном соотношении друг с другом. Они действуют наподобие узды, будучи расположенными по обе стороны от сустава, - это внутренняя связка (рис. 25, по Рувьеру) и наружная связка (рис. 26, по Рувьеру). Эти веерообразные связки прикрепляются проксимально к надмыщелкам примерно на уровне поперечной оси XX' сустава, а дистально - по краю блоковидной вырезки (рис. 27, по Рувьеру). Механическая модель локтевого сустава представлена на рис. 28: (наверху) вилка дистального конца плечевой кости, поддерживающая суставной блок; (внизу) полукольцо (блоковидная вырезка локтевой кости), переходящее в диафиз локтевой кости и соответствующее блоку; связки по виду напоминающие узду (зеленого цвета), непосредственно связанные с плечевой костью и прикрепляющиеся к обоим концам оси блока XX'. Эти коллатеральные связки, образующие узду, имеют двойную функцию (рис. 29): они удерживают полукольцо на блоке (коаптация суставных поверхностей) и препятствуют всем боковым смещениям. Если нарушается целостность одной из связок (рис. 30), например внутренней (зеленая стрелка), происходит смещение к противоположной стороне (красная стрелка) с утратой контакта между суставными поверхностями. Таков механизм часто встречаемого вывиха предплечья, который на своих начальных стадиях представляет собой тяжелое повреждение связки (например, разрыв внутренней боковой связки). Внутренняя латеральная связка состоит из трех частей (рис. 25): • передних волокон 1, некоторые из которых укрепляют кольцевую связку 2 (рис. 27); • промежуточных волокон 3, которые являются наиболее мощными; • задних волокон 4 или связки Бардине, укрепленной поперечными волокнами связки Купера 5. На этой же схеме видны внутренний надмыщелок 6, от которого отходит веерообразная внутренняя связка, локтевой отросток 7, наклонный тяж Вейтбрехта 8, сухожилие двуглавой мышцы плеча 9, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости. • Наружная латеральная связка также состоит из трех частей (рис. 26): - переднего пучка волокон 10, укрепляющего кольцевую связку спереди; - среднего пучка 11, укрепляющего кольцевую связку сзади; - заднего пучка 12. • Капсула укреплена спереди передней связкой 14 и косой передней связкой 15, а сзади волокнами задней связки, которые идут в поперечном направлении по отношению к плечевой кости и наклонно от нее к локтевому отростку.  Головка лучевой кости |