Главная страница
Навигация по странице:

  • Рис. 111.27.

  • Рис. III .30.

  • Рис. 111.31.

  • Рис. III .32.

  • Рис. III .33.

  • Рис. 111.40.

  • Рис. 111.41.

  • Рис. III .42.

  • Рис. 111.43.

  • Рис. III .44.

    		•

    Лучевая диагностика заболеваний легких


    Скачать 15.96 Mb.
    НазваниеЛучевая диагностика заболеваний легких
    АнкорLuchevaya_diagnostika_zabolevany_legkikh.doc
    Дата21.03.2018
    Размер15.96 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаLuchevaya_diagnostika_zabolevany_legkikh.doc
    ТипДокументы
    #17004
    страница3 из 4
    1   2   3   4

    111.26. Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого.

    ¥казаны мелкие пневмонические очаги, двойной стрелкой - полоска плевры.

    диафрагмальном синусе. Под­вижность соответствующей по­ловины диафрагмы уменьшается. В процессе выздоровления больного тень инфильтрирован­ного участка на всем протяже­нии постепенно ослабевает или же распадается на отдельные мелкие участки, между которы­ми располагаются восстановив­шие свою воздушность легочные дольки. Рентгенологические из­менения обычно наблюдаются дольше, чем клинические при­знаки выздоровления, поэтому заключение о полном излечении можно сделать на основании ре­зультатов совместной оценки клинических и рентгенологичес­ких данных. Одним из неблаго­приятных осложнений пневмо­нии является гнойное расплав­ление легочной ткани с образо­ванием абсцесса. В этих случаях в инфильтрате определяется по­лость, содержащая газ и жид­кость (рис. III.27, III.28).



    Рис. 111.27. Исходы долевых пневмоний (схема).

    а — инфильтрация доли; б — полное рассасы­вание инфильтрата; в — нагноение с образова­нием абсцесса; г — развитие рубцового поля.



    Рис. III.28. Правосторонняя абсцедирующая пневмония. В центре прикорневого ин­фильтрата — полость, содержащая жидкость и газ (указано стрелкой).


    Рис. III.30. Обзорная рентгенограмма легких. Инфаркты в обоих легких (указаны стрелками). Тень высокой («металлической») плотности от прибора — водителя ритма сердца.

    Конечно, результаты сцинтиграфии нужно оценивать с учетом клини­ческих и рентгенографических данных, поскольку сходные дефекты накоп­ления могут наблюдаться при других легочных заболеваниях, сопровожда­ющихся снижением легочного кровотока: пневмонии, опухоли, эмфиземе. Для того чтобы повысить точность интерпретации перфузионных сцинти-грамм, производят вентиляционную сцинтиграфию. Она позволяет вы­явить локальные нарушения вентиляции при обструктивных заболеваниях легких: обструктивном бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме, раке лег­кого. Однако именно при тромбоэмболии на вентиляционных сцинтиграм-мах не возникает дефектов, так как бронхи в зоне поражения проходимы.

    Таким образом, характерным признаком тромбоэмболии легочной ар­терии является дефект накопления РФП на перфузионных сцинти-граммах при нормальной картине на вентиляционных сцинтиграммах. Подобное сочетание при других заболеваниях легких практически не регистрируется.

    2.4.4. Хронические бронхиты и эмфизема легких

    Хронические бронхиты — группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненный) и осложненный бронхит. Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гной-ный и смешанный бронхит.

    206



    Рис. 111.31. Перфузионная сцинтиграмма легких (снимок со спины). Тромбоэм­болия левой верхнедолевой артерии. В область поражения РФП не поступил.



    Рис. III.32. Перфузионная сцинтиграмма легких. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Неоднородность изображения легких. Справа — профилограм-ма, иллюстрирующая неоднородность распределения РФП в легком.



    Рис. III.33. Компьютерная томограмма. Обструктивный бронхит и диффузная эм­физема легких. Структура легких значительно перестроена. Фиброзные тяжи, бронхоэктазы, небольшие буллы и крупный эмфизематозный пузырь.

    В диагностике простого бронхита лучевые методы не имеют большого значения, а главную роль играет фибробронхоскопия. Задача рентгеноло­га—в первую очередь исключить другие поражения легких, которые могут обусловить схожие клинические признаки (туберкулез легких, рак и т.д.). На рентгенограммах отмечается лишь усиление легочного рисунка, пре­имущественно в нижних отделах, вследствие утолщения стенок бронхов и перибронхиального склероза. Совсем другое дело - - распознавание об-структивных форм бронхита, при которых результаты рентгенологических и радионуклидных исследований служат важным дополнением к клиничес­ким данным. На рентгенограммах, томограммах и компьютерных томо­граммах при обструктивном бронхите отмечаются три группы симптомов: 1) увеличение объема соединительной ткани в легких; 2) эмфизема и легоч­ная гипертензия; 3) относительно малые размеры сердца.

    Увеличение объема соединительной ткани выражается прежде всего в утолщении стенок бронхов и перибронхиальном склерозе. Вследствие этого на снимках вырисовываются, особенно в прикорневых зонах, просветы брон­хов, окаймленные узкой теневой полоской (симптом «трамвайных рельсов»). Если эти бронхи отражаются в осевом сечении, то они выделяются в виде небольших кольцевидных теней с наружным неровным контуром. В связи с развитием фиброзной ткани легочный рисунок принимает сетчатый вид. Как правило, обнаруживается и фиброзная деформация корней легких.

    208

    Сужение просвета мелких бронхов ведет к развитию диффузной эмфи­земы легких и легочной гипертензии. Рентгенологическая картина этих со­стояний была описана выше. Смещаемость ребер и диафрагмы при дыха­нии уменьшается, как и различия в прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе; площадь легочных полей увеличена.

    Рентгенологическая картина обструктивного бронхита настолько ха­рактерна, что обычно не возникает необходимости в специальном контрас­тировании бронхов — бронхографии. Бронхографические симптомы брон­хита разнообразны. Наиболее важными из них считают проникновение контрастного вещества в расширенные устья бронхиальных желез (адено-эктазы), деформацию бронхов с неравномерностью контуров, спазмы бронхов в области их устья или на протяжении, незаполнение мелких вет­вей, наличие маленьких полостей (каверникулы), скопления мокроты в просвете бронхов, обусловливающие различные дефекты накопления РФП

    в тени бронхов.

    При сцинтиграфии легких, помимо увеличения легочных полей и обще­го уменьшения накопления РФП, нередко отмечаются дефекты в его распре­делении (см. рис. III.22). Им соответствуют участки нарушенного кровотока и вентиляции — эмфизематозные пузыри и буллы. Очень четко вырисовыва­ются эмфизематозные полости на компьютерных томограммах (рис. III.33).

    2.4.5. Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы

    Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и ста­дии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильт­рация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза (рис. III.34). Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину до­полняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслое­ния вокруг пораженного отдела легкого.

    Однако врача всегда подстерегает опасность принять за хроническук пневмонию ограниченный неспецифический пневмосклероз, который возника ет вследствие перенесенной пневмонии, завершившейся не полным расса сыванием инфильтрации, а развитием фиброзного (рубцового) поля. Н; рентгенограммах тоже определяется неоднородное затемнение, вызванно< сочетанием участков склероза и дольковой эмфиземы. Измененный отде. легкого уменьшен, в нем различимы переплетающиеся тяжи фиброзно] ткани, между которыми находятся розеткоподобные светлые участки -вздутые дольки, но в отличие от пневмонии нет очагов инфильтрации и tci более мелких гнойных полостей, очертания всех теневых элементов резкие а не расплывчатые. На повторных снимках картина не меняется. Нет и кли нико-лабораторных признаков хронического воспалительного процессе если не считать признаков регионарного бронхита, который иногда обо стряется в зонах пневмосклероза.

    циальные изменения преобладают при пневмокониозе шлифовальщиков, алюминозе, вдыхании пыли вольфрама и кобальта, антракозе.

    Развернутая картина силикоза и пневмокониоза шахтеров характеризу­ется наличием множественных очагов на фоне диффузного сетчатого фиб­роза, т.е. наблюдается узелковый тип болезни. Пневмокониотические узел­ки обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг пылевых час­тиц. Размеры очагов различны — от 1 до 10 мм, форма неправильная, очер­тания неровные, но резкие. Более густо они расположены в средних и ниж­них отделах (рис. III.38). Корни легких увеличены, фиброзно уплотнены, в них могут быть увеличены лимфатические узлы (очень показательно крае­вое, скорлупообразное обызвествление таких узлов). Периферические отде­лы легких вздуты. Признаком повышения давления в малом круге являются расширение крупных ветвей легочной артерии, небольшие размеры сердеч­ной тени, гипертрофия мышцы правого желудочка, углубление его сокра­щений. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к формированию больших фиброзных полей и участков уплотнения (большие затемнения). Это — узловой тип поражения (рис. III.39). Распознавание его не составля­ет труда. Необходимо лишь исключить нередко наблюдающееся сочетание конгломеративного пневмокониоза с туберкулезом легких.

    2.4.7. Туберкулез легких

    В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен прин­цип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и свое­временная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и ста­ционарах общемедицинской сети. Клиническая классификация туберкуле­за была утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 34 от 22 ноября 1995 г. Она обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений страны. В соответствии с этой классифика­цией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.

    Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких.

    Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсе­менение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Как видно, клиническая классификация туберкулеза легких основывается на морфоло­гических данных, выявляемых при рентгенологическом исследовании.

    214


    Рис. 111.40. Первичный туберкулезный комплекс. Первичный очаг (указан стрел­кой) в верхней доле. «Дорожка» от очага к корню легкого. Увеличены лимфати­ческие узлы в корне и паратрахеальные (х).

    Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких: 1) установить наличие туберкулезного процесса в легких; 2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; 3) определить форму и фазу бо­лезни; 4) контролировать динамику процесса и эффективность тера­пии.

    Первичный туберкулезный комплекс — очаг ацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определя­ются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальнрй зоны, которая обу­словлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Под влиянием специфической терапии перифокальная зона уменьшается к концу 3—4-й недели и рассасывается за 3—4 мес. Лимфатические узлы постепенно умень­шаются, уплотняются. В течение 2—3 лет в легочном очаге и лимфатических узлах откладываются соли извести. Обызвествленный первичный очаг полу­чил название очага Гона. Его обнаруживают при проверочных рентгенологи­ческих исследованиях у 10—15 % здоровых людей.

    Туберкулез внутригрудных лимфатических уз­лов — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в дет­ском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцированное™ их тени (рис. III.41). В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические

    Рис. 111.41. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Пакет увеличенных лимфатических узлов в корне правого легкого.



    а — рентгенограмма; б — томограмма. 216

    Рис. III.42. Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множествен­ными мельчайшими однотипными очагами.

    узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтра­ции. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения.

    Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминирован-ный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем.

    При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных по­лях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже­на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. 111.42).

    Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризу­ется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным расса­сыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей (рис. III.43). Очаги разнообразны по ве­личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких.

    Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа раз­личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного пе­риода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, преимущественно в вер

    Рис. 111.43. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Хронический диссеминированный туберкулез. Многочисленные очаги, местами сливающиеся, и каверна в верхней доле правого легкого (указана стрелкой). Очаги бронхоген-ной диссеминации в среднем отделе левого лег­кого.

    хушках и подключичных отделах легочных полей (см. рис. III. 18). На пе­редней рентгенограмме общая протяженность поражения не должна превы­шать ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек), иначе говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе.

    Инфильтративный туберкулез легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протя­женность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это ок­руглый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соот­ветствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация ле­гочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит: от 218



    Рис. III.44. Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.

    «сциссура» - междолевая щель). Динамика инфильтрата различна В бла

    [ятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается

    озныи центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзно

    или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата ,

    занием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто

    перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему.

    еознаяпневмония принадлежит к тяжелым формам ту

    ркулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доЛ1

    быстро возникающим казеозным распадом и образованием по

    и или появлением множественных дольковых очагов, также склонны;

    . слиянию и распаду (рис. III.44).

    Губеркулема легких — один из вариантов прогрессированш

    очного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ-

    >и, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегкг

    «ровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы-

    •ся более светлые участки распада полулунной формы или более

    ключения - отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер-

    мы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных

    i и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной

    гностике с первичным раком легкого (см. ниже).

    Кавернозный туберкулезлегких возникает как следствие пада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его характерный


    1   2   3   4

    написать администратору сайта