Массаж при патологии дыхательной системы. Массаж при патологии дыхательной системы
 Скачать 163.79 Kb.
|
|
Дифференциальная диагностика хронического бронхита и хронической пневмонии затруднительна, так как эти заболевания в ⅓ случаев могут сочетаться. Хроническая пневмония, как правило, является результатом неблагоприятно протекающей и не разрешившейся острой пневмонии и поэтому имеет определенную локализацию. Решающую роль в дифференциальной диагностике хронической пневмонии и хронического бронхита играет бронхографическое исследование, при котором в случае наличия хронической пневмонии выявляют сближение и деформацию бронхов, а нередко и их расширение с образованием вторичных бронхоэктазов. При бронхоскопии обнаруживают сегментарный эндобронхит, ограниченный в основном областью поражения легкого. Основные методы исследования. Основные методы исследования больного включают анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Анамнез начинают с выяснения паспортных данных: фамилии, имени и отчества, возраста, местожительства, места работы больного. Неблагоприятные бытовые условия, а также вредные привычки, отрицательно воздействуя на организм человека, могут способствовать возникновению заболеваний легких и отягощать их лечение. Врач должен внимательно изучить выписку из истории болезни, если она прилагается к направлению больного. После этого выясняют наличие контакта с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями. Особое внимание следует уделять анализу жалоб больного. У большинства больных с заболеваниями легких температура тела нормальная или субфебрильная. При остром воспалительном процессе в бронхах и легких или обострении хронического процесса температура тела повышается до 38-39 ˚С. У больных с казеозным или милиарным туберкулезом, острым плевритом, крупозной и вирусной пневмонией, абсцессом легкого температура тела может достигать 40 ˚С. Для больных с остальными формами туберкулеза обычно характерно кратковременное повышение температуры тела по вечерам, а затем ее нормализация. Реже температура тела повышается в течение дня и снижается только после сна. Эмпиема плевры и острые неспецифические воспалительные заболевания легких могут сопровождаться гектической температурной реакцией. При распространенных формах фиброзно-кавернозного туберкулеза и хронических гнойных процессах в легких температура/ тела может носить инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в легких во время сна, токсические продукты которой частично всасываются и вызывают повышение температуры по утрам. После откашливания мокроты температура тела постепенно понижается. Сон, при заболеваниях легких поверхностей, что обусловлено гипоксией и интоксикацией. Кроме общих больные предъявляют жалобы, характерные для заболеваний легких,- на кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку, и боль в грудной клетке, Эти жалобы зависят от характера патологического процесса и его локализации. Так, например, при начальных формах туберкулеза кашель отмечается редко и почти незаметен для больного. По мере прогрессирования заболевания кашель усиливается, а при распространенном фиброзно- кавернозном туберкулезе, бронхоадените, туберкулезе бронхов становится мучительным и не дает возможности больному уснуть. Одышка в начале заболевания обычно не выражена и выявляется только при физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни она усиливается. При запущенных формах туберкулеза, раке III стадии, хронической пневмонии одышка бывает даже в состоянии покоя. В начале заболевания причиной одышки в основном является интоксикация, влияющая на функцию центральной нервной системы и органов кровообращения. В дальнейшем одышка обусловлена распространенностью процесса и развитием недостаточности легких и сердца. Боль, в отличие от перечисленных выше жалоб, редко возникает в начале заболевания. Она обусловлена вовлечением в патологический процесс плевры, а затем сморщиванием грудной клетки и невралгией. Плевральная боль колющего характера связана с актом дыхания; боль, возникающая при сморщивании легкого, имеет тупой или ноющий характер. При циррозе, фиброзно-каверзном туберкулезе и казеозной пневмонии боль беспокоит больного почти постоянно, при других формах туберкулеза она выражена слабо. При сухом плеврите, острой пневмонии, раке боль очень интенсивная, мучительная для больного. Анамнез помогает выяснить давность и особенности начала заболевания. Заболевание легких может начинаться остро или постепенно. Незаметное для больного начало заболевания называется инаперцептным. Оно характерно для начальных форм туберкулеза, опухолей легких, аномалий, пороков развития. Внимательное изучение анамнеза почти всегда позволяет выяснить, когда началось заболевание. Собирая анамнез, нужно уточнить, какое проводилось лечение, применялись ли операции (если да, то какие). Следует выяснить, как долго и какими антибактериальными препаратами лечился больной, потому что в результате их длительного применения может развиться лекарственная устойчивость бактерий. Ее особенно трудно распознать в тех случаях, когда в период обследования больного бактерии отсутствуют в мокроте и промывных водах бронхов (например, при туберкулемах; нагноившихся, но не прорвавшихся в бронх кистах). Выясняют какие заболевания, травмы и операции перенес больной в прошлом, не было ли у него плеврита, частых острых респираторных заболеваний, узловатой эритемы, фликтены. У женщин выясняют, в каком возрасте начался менструальный цикл и как он протекает, так как при туберкулезном процессе возможно его нарушение. Осмотр. Положение больного в постели при заболеваниях легких чаще всего активное. Только при распространенных острых и хронических неспецифических процессах или тяжелых острых формах туберкулеза больной находится в пассивном и даже бессознательном состоянии. При осмотре у большинства больных удается обнаружить признаки интоксикации. Следует обращать внимание на форму грудной клетки и ее подвижность при дыхании. Вследствие фиброзных изменений легкое сморщивается, соответствующая половина грудной клетки суживается и отстает при дыхании. При этом на стороне поражения могут быть выражены под- и надключичные ямки, а также отмечаться смещение пульсации сердечного толчка в сторону сморщенного легкого. Пальпация. Пальпаторно исследуют лимфатические узлы шеи, подмышечных и паховых областей. При туберкулезе чаще всего поражаются лимфатические узлы в области лопаточно-ключичного треугольника и в подмышечной области. У детей может наблюдаться микрополиадения. При раке легкого возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, которые при этом увеличиваются, теряют эластичность и становятся плотными. Для неспецифических воспалительных заболеваний легких увеличение лимфатических узлов не характерно. Затем исследуют влажность кожи. У большинства больных с хронической интоксикацией она повышена (холодные влажные ладони). При распространенном туберкулезе легких, и особенно хронической неспецифической пневмонии, сопровождающихся выраженными явлениями гипоксии, кожа больного сухая, теплая, с синюшным оттенком. Так как цвет кожи у больного обусловлен не только его заболеванием, но и температурой и влажностью воздуха, барометрическим давлением, Б,Е. Вотчал для выявления общественного цианоза предложил осматривать язык больного. Метод пальпации применяется также для определения голосового дрожания во время произношения слов, содержащих букву «р». При повышенной трофике оно ослаблено. А при исхудании больного незначительно усилено. При эмфиземе легких, ателектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе голосовое дрожание ослаблено или отсутствует, при инфильтрации и фиброзных изменениях в легких усилено. В случаях развития одностороннего цирроза легкого может отмечаться «вилочковый» симптом, описанный Г.Р. Рубинштейном. Он характеризуется смещением трахеи в сторону сморщенного легкого. Смещение трахеи определяют пальпацией двумя пальцами над рукояткой грудины. Перкуссию проводят по общепринятой методике: сначала сравнительную, а затем топографическую. Небольшие морфологические изменения в легких и плевре можно обнаружить с помощью тихой, или глубокой, перкуссии. При топографической перкуссии определяют границы легких и органов средостения, а также границы патологического процесса. Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено эластичностью и воздушностью органа. Нарушение эластичности легочной ткани сопровождается вздутием легких, в таких случаях во время перкуссии определяется тимпанический звук (при эмфиземе легких, часто сопутствующей хроническим воспалительным заболеваниям легких). Коробочный перкуторный звук определяется над гигантскими или большими полостями в легких. Изменение звука над полостью методом перкуссии удается обнаружить в том случае, если ее диаметр не менее 4 см. Следовательно, перкуссия не является совершенным методом диагностики каверн, кист и абсцессов. Наоборот, над каверной и абсцессом чаще отмечается укорочение перкуторного звука, так как легочная ткань вокруг них обычно не содержит воздуха вследствие фиброзных и пневмонических изменений. Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушным легким или над его участком пониженной пневматизации при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях и экссудативном плеврите. Легче выявляется изменение характера перкуторного звука в том случае, когда патологический очаг расположен субплеврально и размеры его не менее 4х4 см. Установив перкуторно границы легких на вдохе и выдохе, можно определить активную экскурсию легких и диафрагмы. Однако более полное представление об экскурсии диафрагмы дает рентгенологическое исследование. Аускультация. Для выявления аускультативных изменений при заболеваниях легких следует использовать стетофонендоскоп и только для уточнения некоторых феноменов можно пользоваться стетоскопом. При аускультации больной должен дышать полуоткрытым ртом, а по просьбе врача — тихо покашливать в конце выдоха, врач при этом находится сбоку от больного. Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание. При развитии патологического процесса в легких характер дыхания изменяется, нередко прослушиваются хрипы. Ослабленное дыхание определяется при ателектазе, эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной трофике. Усиленное дыхание выслушивается при исхудании, циррозе и инфильтративном процессе в легких. При фиброзных изменениях в легком дыхание становится жестким, при развитии цирроза — бронхиальным, а при наличии больших полостей и особенно старых каверн, имеющих фиброзную капсулу, — амфорическим. Хрипы выслушиваются только над патологически измененным легким и, как правило, являются признаком активности воспалительного процесса. Над участками инфильтрации легочной ткани возникают разнокалиберные влажные хрипы. Для каверны или абсцесса характерны звучные хрипы. Сухие хрипы свидетельствуют о поражении бронхов. Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, особенно над верхними отделами легких, свидетельствуют о наличии полости – каверны или абсцесса. Сухие свистящие хрипы на ограниченном участке, особенно на выдохе, указывают на поражение бронха туберкулезом или опухолью. В таких случаях необходима бронхоскопия. Влажные хрипы в нижних отделах легких в большинстве случаев свидетельствуют об аспирационных явлениях или неспецифической пневмонии. При фибринозном воспалении плевры во время аускультации определяется шум трения ее листков. Особенностью аускультативных данных является то, что при туберкулезе «мало слышно и много видно», при неспецифических заболеваниях «много слышно и мало видно». При заболеваниях органов дыхания объективные методы исследования позволяют также выявить изменения со стороны других органов. Перкуторные границы сердца могут изменяться при развивающейся эмфиземе легких (сужение границ), фиброзном сморщивании краев легких (расширение границ), смещении органов средостения и сердца вследствие разрастания соединительной ткани в легком и плевре. Во время аускультации у больных с недостаточностью функций органов дыхания и кровообращения выслушивают расщепление II тона, реже I тона, акцент II тона над легочной артерией, приглушение I тона, нередко слабовыраженный систолический шум и тахикардию. Другие органы и системы организма исследуют по общепринятой методике для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний. Рентгенологическое исследование Для диагностики заболеваний органов дыхания используют такие методы рентгенологического исследования, как рентгеноскопия, рентгенография, томография, томофлюорография, прицельная рентгенография, фистулография, бронхография, кимография и полирентгенография. Обзорная рентгеноскопия позволяет определять форму грудной клетки, прозрачность и ширину легочных полей, локализацию и размеры тени средостения и сердца, подвижность куполов диафрагмы и передних отрезков ребер. Форма и размеры грудной клетки изменяются при пневмосклерозе, фиброзе и циррозе легких. Однако частое использование рентгеноскопии нежелательно из-за излишней лучевой нагрузки на больного и рентгенолога. Поэтому для профилактического осмотра взрослого населения, а также для обследования амбулаторных и находящихся на лечении в стационаре больных, рекомендуется применять флюорографию и рентгенографию, внедрять рентгеноскопию с электронно-оптическим преобразованием. О сужении половины грудной клетки при обзорной рентгеноскопии свидетельствует уменьшение межреберных промежутков. При фиброзе и ателектазе легочные поля суживаются, а при эмфиземе расширяются. В норме левое легкое уже и длиннее, чем правое; органы средостения расположены между медиальными концами ключиц на фоне тени грудины и позвоночного столба. При экссудативном плеврите органы средостения смещаются в противоположную сторону, а при ателектазе и пневмосклерозе — в сторону пораженного легкого. Прозрачность легочных полей зависит от заполнения альвеол воздухом. Все патологические процессы, способствующие уменьшению воздушности легкого, снижают его прозрачность. Поэтому прозрачность легочных полей понижена при туберкулезе, пневмонии любой этиологии, ателектазе, опухоли легкого и застое крови в малом круге кровообращения. Кроме того, менее прозрачны легочные поля при плеврите и утолщении плевры, а также у лиц с повышенной трофикой. Движения купола диафрагмы синхронны вдоху и выдоху. При вдохе он смещается вниз, плевральные синусы расправляются и заполняются краем легкого. При выдохе купол диафрагмы поднимается вверх и синусы смыкаются. Экскурсия диафрагмы достигает 5—8 см. При эмфиземе легких подвижность купола диафрагма ограничивается до 1—2 см. После обзорной рентгеноскопии поле экрана суживают диафрагмой и более детально осматривают структуру ткани легких и изменения в ней. С помощью рентгеноскопии можно обнаружить инфильтраты, полости распада (каверны) и фиброз. При наличии участков воспаления, казеозного некроза и фиброза сосудистый рисунок легкого и его воздушность изменяются, так как при этом более интенсивно задерживаются рентгеновские лучи. Кавеозный очаг дает примерно такую же тень, как и инфильтрат, но более интенсивную, чем очаг при неспецифической пневмонии и опухоли легкого. Очаги в легких по величине бывают мелкими, средними и крупными, по плотности — мягкими, средней интенсивности и плотными. Мелкие очаги, диаметром 1—2 мм, представляют собой несколько слитых бугорков. Размеры средних очагов в диаметре — до 5 мм, крупных — до 1 см. Очаг более 1 см в диаметре при туберкулезе называется инфильтратом или туберкулемой, а при неспецифических заболеваниях — пневмонией или шаровидной тенью. Свежие очаги менее плотные, чем старые, и поэтому плохо видны при рентгеноскопии. Плотные очаги четко очерчены, фестончатой, в большинстве случаев неправильной формы, хорошо диагностируются при рентгеноскопии. Патологические изменения в легких могут маскироваться тенью ключицы, органов средостения, в том числе сердца, а также крупных легочных сосудов. Для выявления их рекомендуется производить рентгеноскопию в различных положениях больного. Верхушечные сегменты легких лучше всего видны при максимально опущенных вниз или поднятых вверх ключицах; медиальные базальные сегменты легких, а также бронхиальные лимфатические узлы – в косых и боковых проекциях. Рентгенография. Рентгенография дает возможность фотографировать изменения в легких. При этом все уплотнения легочной ткани, дающих тень при рентгеноскопии, на рентгенограмме будут светлыми, а прозрачные легочные поля – затемненными. Очаги и полости в легком на рентгенограмме видны лучше, чем при рентгеноскопии. Наконец, рентгенограмма является документом, объективно отображающим патологические изменения в легких. Для более объективного заключения, выявления изменений в средостении и на междолевых поверхностях, а также для диагностики ателектазов и плевритов необходимо проводить рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Флюорография применяется для массового рентгенологического обследования населения. Принцип флюорографии заключается в том, что изображение грудной клетки и ее органов, видимое при рентгеноскопии, фотографируется на пленку размером 10Х10 см. Затем ее просматривают с помощью флюороскопа и при обнаружении изменений в легких проводят более детальное клинико-рентгенологическое обследование больного. Используются передвижные и стационарные флюорографы, а также флюорографические приставки к рентгенаппаратам. Стационарные флюорографы размещают в поликлинических отделениях. С помощью передвижных флюорографических станций проводят профилактические осмотры рабочих различных предприятий, учащихся и.сельского населения. В течение года можно обследовать флюроографически около 30 тыс. человек. Томофлюорографию и томографию применяют для детального изучения характера изменений в легких и их локализации. При томографии фотографируют послойно (через каждые 1—2 см) легкие и другие органы грудной клетки. Размеры томограмм — 30X40 см. При томофлюорографии слои легких и других органов грудной клетки фотографируют последовательно вглубь от спины к грудине или наоборот на фотопленке размером 5X6 см. Таким образом, на томофлюорограмме изменения в легких отображены в уменьшенных размерах, а на томограмме — почти в натуральную величину. В последние годы в клиническую практику внедряется компьютерная томография. |