06_Вірусні_гепатити_з_фекальним_механізмом_зараження. Матеріали до практичного заняття з інфекційних хвороб для студентів 5 курсу 6
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Клінічні прояви ГА і ГВ Ознака ГА ГВ Інкубаційний період Короткий (6-45 діб) Тривалий(3-6 міс.) Початок Часто гострий, підгострий Поступовий Прояви початкового періоду Підвищення температури, озноб, катаральні явища Часто артралгії, свербіння шкіри, кропивниця Тривалість початкового періоду Короткий (5-7 діб) Тривалий (більше 2 тиж.) Наростання жовтяниці Швидке Повільне Самопочуття при появі жовтяниці Швидко покращується Не покращується, посилюється астенія Перебіг хвороби Переважно легкий і середньотяжкий Переважно тяжкий та середньотяжкий Гіпербілірубінемія Швидко наростає, невисока або помірна, швидко знижується Тривалий час наростає, висока, схильна до повторних підвищень Тривалість жовтяничного періоду Короткий (від декількох діб до 1-2 тиж.) Тривалий (більше 1 міс.) Наявність загострень, рецидивів, ускладнень Нехарактерні Часті Наслідки хвороби Одужання Можливий перехід у хронічний гепатит Супровідні захворювання Рідко Часто При ГС інкубаційний період триває від 2 до 12 тиж. Початок хвороби здебільшого поступовий, початковий період продовжується 1-2 тиж. Переважають прояви астено-вегетативного та диспепсичного синдрому, частими є артралгії. У 20-25 % хворих продром відсутній, гепатит маніфестує жовтяницею. З появою жовтяниці самопочуття хворого не покращується - продовжують турбувати загальна слабість, запаморочення, поганий апетит, тяжкість в епігастрії. Печінка здебільшого збільшена помірно, у половини хворих відзначається спленомегалія. Найчастіше гострий гепатит перебігає субклінічно, маніфестні форми характеризуються легким (до 80 %) чи середньотяжким перебігом, проте зрідка можливе виникнення і блискавичної (фулмінантної) форми. Однак у 85-90 % хворих гострий гепатит переходить у хронічний, у частини в подальшому формується цироз печінки, а також гепатоцелюлярна карцинома. Хронічний ГС розвивається в середньому через 10 років після інфікування HCV, цироз - ще через 10-15 років. Проте, ці строки значно скорочуються при вживанні хворими алкоголю, зловживанні ліками, зараженні іншими вірусами. Внаслідок легкого або безсимптомного перебігу гострого ГС у більшості хворих надзвичайно тяжко встановити час зараження і тривалість хвороби, тому що хворі часто вперше звертаються до лікаря уже з хронічним ГС чи навіть зі сформованим цирозом печінки. Гострий Г виникає як ко- чи суперінфекція. При коінфекції інкубаційний період триває від 8 до 10 тиж. Початок частіше гострий, за змішаним варіантом: поряд з проявами астено-вегетативного синдрому виникають диспепсичні явища, у двох третин хворих підвищується температура тіла, часом до фебрильних цифр, яка утримується також у жовтяничному періоді. У половини хворих з’являється біль у правому підребер’ї. У третини хворих виникають артралгії, частіше уражаються крупні суглоби, біль мігруючий. Переджовтяничний період триває 5-7 діб. З появою жовтяниці у більшості хворих самопочуття погіршується, наростають симптоми інтоксикації, утримуються гарячка та артралгії, біль у ділянці печінки. Часто відзначається холестаз із вираженим свербінням шкіри, виникають уртикарні висипання. У всіх хворих печінка збільшена, чутлива при пальпації, у більшості - відзначається спленомегалія. Характерним є двохвильовий перебіг хвороби з виникненням клінічних ознак загострення у поєднанні з гіперферментемією, що пояснюється присутністю в організмі хворого двох вірусів з різними біологічними властивостями. Вважають, що перша хвиля спричинена HBV, а друга - дельта- вірусом. Наприкінці першого місяця захворювання у 60 % пацієнтів на тлі сприятливого перебігу і значного покращення самопочуття знову погіршується апетит, з’являються нудота, біль голови і в ділянці печінки, наростає слабість, підвищується активність амінотрансфераз. У 10 % хворих реєструється лише гіперферментемія без наростання клінічних проявів гепатиту. Значно підвищується показник тимолової проби. Гіперферментемія за тривалістю перевищує гіпербілірубінемію. Фулмінантна форма гострого Г розвивається у 2 % хворих і, як правило, закінчується смертю. Розвиток хронічного гепатиту відбувається рідко. Зникнення HBsAg вказує одночасно і на завершення дельта-інфекції. Проте застосування в лікуванні хворих глюкокортикоїдів чи інших імунодепресантів, які сприяють тривалій персистенції HBV, може призвести до експресії HDV. У цілому гострий Г у формі коінфекції характеризується циклічним, переважно середньотяжким перебігом і в більшості хворих завершується видужанням. При суперінфекції інкубаційний період коротший - 3-4 тиж. Початок гепатиту гострий, з підвищення температура тіла до 38 С і вище, швидко наростають симптоми інтоксикації, з’являються артралгії і біль у ділянці печінки, часто виникають висипання на шкірі. Триває переджовтяничний період 3-4 дні. З появою чи наростанням жовтяниці стан хворого значно погіршується; посилюється інтоксикація, залишається підвищеною температура тіла, тривають артралгії, біль у ділянці печінки стає постійним і виникає навіть утих хворих, які не скаржились на нього в початковому періоді захворювання. Відзначаються значна гепато- і спленомегалія, печінка щільна. Гіпербілірубінемія і гіперферментемії виражені та тривалі. У багатьох хворих розвивається набряково-асцитна форма гепатиту зі значним порушенням білоксинтетичної функції печінки (гіпоальбумінемія, гiпepгаммаглобулінемія, зниження сулемової проби і підвищення тимолової). Перебіг хвороби здебільшого хвилеподібний, у 70-80 % випадків завершується формуванням хронічного гепатиту і швидким розвитком цирозу печінки. У 20 % хворих виникає фулмінантна форма гепатиту з летальним наслідком. Мал. 1. Висипання при ГВ. Інкубаційний період при ГЕ триває від 15 до 45 діб, у середньому 40 діб. Клінічні прояви подібні до симптомів ГА. Початок ГЕ у більшості випадків гострий. Початковий період триває від 1 до 10 діб, перебігає переважно за диспепсичним типом. Переважають безжовтянична і субклінічні форми. На відміну від ГА, при ГЕ з появою жовтяниці самопочуття хворого не поліпшується. У всіх хворих збільшена печінка, селезінка - лише у деяких. Значно знижується сулемовий титр. Тривалість клінічних проявів здебільшого не перевищує 2-3 тиж. У 10-15 % хворих розвивається затяжний перебіг хвороби. Хронізації процесу немає. У значної частини дорослих, особливо у жінок у третьому триместрі вагітності, реєструється тяжкий перебіг ГЕ (блискавичний гепатит, який часто призводить до смерті внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності. При блискавичному гепатиті виражені інтоксикація та порушення функції печінки на тлі гострої печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, ниркових розладів; вагітність переривається викиднем, часто гине і мати. При тяжкому перебігу ГЕ у вагітних жінок вірогідність виживання плоду значно знижена; більшість новонароджених помирає протягом першого місяця життя. Летальність при ГЕ коливається від 0,04 до 3 %, серед вагітних жінок - досягає 25 %. Г дуже рідко перебігає як моноінфекція, здебільшого - на тлі ГС чи ГВ. Хвороба починається поступово, виникають помірні прояви диспепсичного та астеновегетативного синдромів, можливі артралгії. У 20 % випадків продром відсутній. Поява жовтяниці не полегшує стану хворого. Печінка збільшена майже в усіх хворих, селезінка - лише у третини. Активність АлАТ в сироватці крові, порівняно з іншими гепатитами, підвищується незначно. Г перебігає переважно в субклінічній чи безжовтяничній формах, а жовтянична - здебільшого легко. Проте можливе виникнення фулмінантної форми. Стосовно TTV та SENV, то зараз ще не з’ясовано, чи здатні вони спричинювати патологічні процеси в печінці. Вважають, що TTV, можливо, є супутником невідомого гепатотропного вірусу чи іншого чинника, разом з яким він здатний реалізувати свої патогенні можливості. Встановлена 22-річна персистенція вірусу в організмі, проте ще невідомо, чи він спричиняє при цьому хронічні процеси. Це ж стосується і SENV-інфекції. Часто ці віруси виявляють у хворих на інші вірусні гепатити. Взагалі, мікст-гепатит, спричинений двома, трьома чи більше гепатотропними вірусами, перебігає переважно тяжче, ніж моновірусний гепатит, швидше прогресує в хронічну форму, гірше лікується. Разом з тим, у хворих з поєднанням HBV- і HCV-інфекцій часто настає ерадикація вірусу В. При масивному дифузному ураженні печінки розвивається дуже важкий ступінь ВГ. Його клініко-лабораторними ознаками є 1) скарги на виражену слабкість, провали пам'яті, інверсію сну, біль в ділянці печінки; 2) печінковий запах з рота 3) швидке наростання жовтяниці та симптомів інтоксикації (сильна нудота, повторні блювання), скорочення розмірів печінки; 4) підвищення температури тіла і тахікардія; 5) наявність геморагічного синдрому 6) лейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів; 7) швидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ; 8) різке падіння показників зв'язуючої функції сироваткового альбуміну і різке наростання лейкоцитарного індексу інтоксикації; 9) поява в сечі кристалів тирозину. Мал. 2. Іктеричність склер при ВГ. Мал. 3, 4. Жовтяниця шкіри при ВГ. Хронічний вірусний гепатит - дифузне запалення печінки, що триває понад півроку. Формується переважно у хворих на безжовтяничну та субклінічну форми гепатитів B, C, D і G із затяжним перебігом або на жовтяничну форму з легким, значно рідше - з тяжким перебігом. Виникнення хронічного гепатиту пов’язують із неповноцінною імунною відповіддю організму та неадекватним лікуванням. Класифікація хронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р, м. Лос-Анджелес) Етіологія: В, С, D, мікст-гепатит, неверифікований. Фаза верифікований - реплікації, інтеграції; неверифікований - загострення, ремісії. Ступінь активності: мінімальний, слабо виражений, помірний, виражений. Стадія: без фіброзу, слабо виражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз. Порушення функції печінки: без порушення, незначне, помірне, значне. У фазу реплікації відбувається інтенсивна продукція вірусу в гепатоцитах, у фазу інтеграції - вбудова вірусу в геном гепатоцита без інтенсивної репродукції. Клінічні прояви хронічного гепатиту залежать від реплікативної активності збудника. При ГВ на активність реплікації вказує виявлення в сироватці крові В чи ДНК HBV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Менш інформативне - визначення рівня В (понад 100 нг/мл) і анти-НВс ІgМ. Виявлення В, анти-HBc IgG і анти-НВе за відсутності маркерів реплікації В і ДНК HBV свідчить про інтегративну фазу ГВ. Хронічний реплікативний ГВ частіше перебігає без жовтяниці, рідше - у холестатичній формі; хронічний інтегративний - безсимптомно. Ступінь активності хронічного гепатиту визначають за вираженням клінічних проявів, рівнем АлАТ (мінімальна і слабовиражена активність - рівень ферменту менше 3 норм, помірна - від 3 до 10 норм, виражена - понад 10 норм) і гістологічними змінами в печінці. Морфологічно визначається індекс гістологічної активності - індекс Кноделя, що враховує такі компоненти: препортальні некрози гепатоцитів, у тому числі мостовидні; внутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів; запальний інфільтрат у портальних трактах ступінь вираження фіброзу. Коли цей індекс становить 1-3 бали, ступінь активності хронічного гепатиту оцінюється як мінімальний; при індексі від 4 до 8 - середньовиражений, 9-12 - помірний, 13-18 - виражений. Стадія хронічного гепатиту характеризується ступенем фіброзу печінки. Виділяють портальний, перипортальний (формування порто-центральних і порто-портальних септ) і перигепатоклітинний фіброз. Ступінь вираження фіброзу також оцінюють у балах відсутність фіброзу - 0 балів; слабкий фіброз - 1 бал помірний - 2; тяжкий - 3; цироз - 4. Ступінь порушення функції печінки оцінюють за клінічними і біохімічними критеріями. Хронічний вірусний гепатит без порушення функції печінки не має жодних клінічних проявів, протромбіновий індекс і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт перебувають у межах норми - відповідно вище 80 % і 3,0. При незначному порушенні функції печінки відзначаються періодична незначна тяжкість у правому підребер’ї, астеновегетативні прояви протромбіновий індекс знижується до 60 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - до 2,5. У випадках помірного порушення функції печінки наявні постійна тяжкість у правому підребер’ї, виражений астеновегетативний синдром, прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, носові кровотечі, синці); протромбіновий індекс знижується до 50 % і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - до 2, активність АлАТ підвищується; загострення відзначаються двічі на рік і частіше. Хронічний вірусний гепатит зі значним порушенням функції печінки характеризується вираженими астеновегетативним і геморагічним синдромами, з’являються ознаки портальної гіпертензії та енцефалопатії, протромбіновий індекс нижче 50 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - нижче 2. Часто, здебільшого при ГС, рідше при ГВ, гострий гепатит перебігає безсимптомно, і хворі вперше звертаються до лікаря уже зі сформованим хронічним гепатитом, а той цирозом печінки. При хронічних гепатитах, переважно спричинених вірусами СВ, часто у 35-45 %) виявляють позапечінкові прояви захворювання, які можуть бути домінуючими в клінічній картині хвороби, приховуючи класичні прояви хронічного ВГ, і визначати прогноз захворювання. Клінічними проявами таких позапечінкових уражень є артрити, вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, синдром Рейно, артралгії, кріоглобулінемії тощо. Змішану кріоглобулінемію майже в усіх випадках пов’язують з хронічною HCV-інфекцією навіть тоді, коли немає видимих ознак ураження печінки. Відзначається вона переважно у жінок середнього і старшого віку, характеризується ураженням шкіри та суглобів, появою багряних виразок на шкірі, периферичної полінейропатії, тріади Мельтцера, синдрому Рейно, артеріальної гіпертонії, ураження нирок. Роль HCV-інфекції в розвитку кріоглобулінемії підтверджується зникненням її клінічних проявів після лікування α-інтерфероном. Залежно від діагностичних методів кріоглобулінемію виявляють у 42-96 % інфікованих HCV. Крім зазначених вище, вважають, що при HCV-інфекції можуть розвиватися й інші позапечінкові прояви (табл. 2). Таблиця 2 Позапечінкові прояви при хронічній HCV-інфекції Ендокринні Гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет Гематологічні Змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська В-лімфома (імуноцитома), макроглобулінемія Вальденстрема, апластична анемія та ін. Ураження слинних залоз і очей Лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки рогівки Моогеп, увеїт Шкірні Шкірний некротичний васкуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, мультиформна еритема, вузлувата еритема, малакоплакія, кропив’янка Нейром’язові та суглобові Міопатичний синдром, периферична полінейропатія, синдром Гійєна-Барре, артрити, артралгії Ниркові Гломерулонефрит Автоімунні Вузликовий періартеріїт, інтерстиціальний легеневий синдром, легеневий васкуліт, гіпертрофічна кардіоміопатія, CRST- синдром, антифосфоліпідний синдром, автоімунний гепатит І та II типу, синдром Бехчета, дерматоміозит та ін. У хворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають алкоголем, найчастіше виникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення пуринового обміну, кардіоміопатія. Наслідками хронічних гепатитів можуть бути видужання, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток гепатоцелюлярної карциноми. Цироз печінки - хронічне прогресуюче дифузне захворювання печінки, що характеризується функціональною недостатністю органу і ознаками портальної гіпертензії. Морфологічними ознаками цирозу є наявність паренхіматозних вузлів і сполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал з центральним. Залежно від розміру регенераторних вузлів розрізняють мікронодулярний (вузли однакового розміру, діаметром до 1 см) і макронодулярний (вузли різного розміру, діаметром понад 1 см) цироз печінки. Коли кількість мікро- і макровузлів приблизно однакова, говорять про змішаний цироз. Ці зміни в печінці мають необоротний характер. Клінічними проявами цирозу печінки є загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, періодичне блювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть. Печінка у них збільшена, щільна, край гострий, часто збільшена й селезінка. Відзначаються суха жовтувата шкіра зі землистим відтінком, судинні ΄зірочки΄ на ній, пальмарна еритема, ΄печінкові долоні΄, нігтьові фаланги, що нагадують ΄барабанні палички΄, нігті - ΄годинникові скла΄, збільшений у розмірах живіт за рахунок вільної рідини в черевній порожнині, набряки на ногах, розширені вени передньої стінки живота, втрата волосяного покрову в пахових ділянках і на лобку, у чоловіків - гінекомастія, атрофія яєчок. Характерним є зовнішній вигляд хворого - нагадує павука (великий живіт і худі руки та ноги. У крові відзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, підвищена ШОЕ, а також помірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпохолестеринемія, підвищення показника тимолової проби, зниження сулемового титру і протромбіну. Цироз печінки. Асцит Залежно від активності патологічного процесу розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований цироз печінки. Ускладненнями цирозу є печінкова кома, кровотечі з верхніх відділів травного каналу, бактерійні інфекції (сепсис, пневмонія, перитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у рак печінки. Гепатоцелюлярна карцинома (первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, вік яких старше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий біль у правому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка (субфебрильна чи фебрильна), наростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже щільна і болюча при пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, схуднення. Шкіра жовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують виявленням α-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу печінки. Мал. 5. Колір сечі при ВГ. |