06_Вірусні_гепатити_з_фекальним_механізмом_зараження. Матеріали до практичного заняття з інфекційних хвороб для студентів 5 курсу 6
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Легка форма базисна терапія. Середньотяжка форма базисна терапія; пероральна дезінтоксикаційна терапія в об’ємі 30 – 50 мл/кг маси тіла (соки, узвар, зелений чай, йогурти, біокефір, столова низькомінералізована вода) зобов язковим контролем водного балансу гелеві чи волокнисті ентеросорбенти 1 – 2 тижні (при холестатичній формі – до 3 тижнів); жовчогінні препарати переважно холекінетичної дії – тільки в періоді реконвалесценції, після жовчного кризу. Тяжка форма (без ознак печінкової енцефалопатії): базисна терапія; дезінтоксикаційна терапія – пероральна в об’ємі 40– 50 мл/кг маси тіла й внутрішньовенна крапельна в об’ємі 30 – 40 мл/кг маси тіла (ГІК до 400 мл, розчин Рінгеру до 1200 мл, реосорбілакт до 400 мл, Ацесіль чи Трисіль до 800 мл препарати лактулози від 15 до 30 мл per os двічі на добу; гелеві чи волокнисті ентеросорбенти до 3 тижнів; при наявності ознак холестазу – препарати дезоксихолівої кислоти per os 10 мг/кг маси тіла на ніч й плазмаферез ( 600 – 800 мл ексфузії плазми з наступним заміщенням глюкозо – сольовими розчинами, 2 - 4 рази з інтервалами 1 – 2 дні, під контролем білків плазми). Фульмінантна форма режим – суворий ліжковий; дієта - № аз виключенням білків тваринного походження, обмеженням білків дона добу; катетерізація центральних вен й довенна дезінтоксикаційна терапія із розрахунку 50 – 60 мл на добу під контролем ЦВТ, гематокриту й діурезу (ГІК до 400 мл, розчин Рінгеру до 1200 мл, реосорбілакт до 400 мл, Ацесіль чи Трисіль до 800 мл, бікарбонат натрію 2,4% - від 100 до 250 мл залежно від показників КОС преднізолон довенно 3- 5 мг/кг маси тіла на добу рівними дозами через 6 годин; плазмаферез №3 (сеанси через 24 год, ексфузія 30-35% ОЦП під час першого сеансу та 20-25% - під час 2-3 сеансів з наступним заміщенням глюкозо-сольовими розчинами за нормального початкового рівня загального білка крові, та препаратами альбуміну, свіжезамороженої плазми після третього сеансу довенно інгібітори протеолізу – контрикал 100 000 МО на 200 мл фізіологічного розчину чи гордокс 1 000 000 МО щоденно (за прояв тяжкого ДВЗ – синдрому дозу збільшують удвічі); антагоністи альдостерону в поєднанні з негепатотоксичними салуретиками (фуросемід) під контролем ЦВТ, діурезу, КОС щоденно сифонна клізма з подальшим введенням гелевих чи волокнистих ентеросорбентів у зонд (чи per os) й per rectum; препарати лактулози через 3 – 4 години після застосування ентеросорбентів; при появі ознак бактерійних ускладнень (пневмонія, пієлонефрит, холангіт, сепсис) антибіотики (пеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, метронідазол). Додаткові методи: при значних проявах геморагійного синдрому (кровотечі) – додатково 12,5% розчин етамзилату натрію по 2 - 4 мл в/в кожні 4 – 6 годин, 5% розчин Σ – амінокапронової кислоти 100 – 200 мл в/в й по 30 – 50 мл per os кожні 6 – 8 годин, глюконат кальцію 10% - 10 мл в/в 1 - 2 рази на добу, вітамін С 5% - 5 мл в/в 1 раз на добу, 1% вікасол 2,0 мл в/в 1 раз на добу, свіжезаморожена плазма 200 – 300 мл. гіпербарична оксигенація; Для зменшення психомоторного збудження – 10 мл 20% оксибутирату натрію в/в у сполученні з 2 – 4 мл сибазону (реланіуму). Специфічна противірусна терапія може призначатися лише при гострому ВГС (п/ш чи в/м сполучення препаратів простого або пегельованого ІФН-альфа в комбінації з препаратами рибавірину), але за умови можливості кількісного визначення вірусемії й субтипів РНК HCV (від цього залежать дози препаратів й тривалість лікування). USMLE Step 2 CK Lecture Notes 2018: 5-Book (Kaplan, Р. 248-251) ГОСТРІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ 18-річна жінка приходить у відділення невідкладної допомоги після кількох днів нудоти, блювання та підвищення температури тіла. Вона не вживає ніяких ліків. Мала незахищений секс. Її випорожнення світлого кольору. При фізикальному огляді шкіра жовта. Вірусний гепатит – це інфекційне захворювання печінки, спричинене вірусами гепатитів A, B, C, D або E. • Гепатит А і Е передаються через забруднену воду та їжу, яку перорально приймають всередину, і мають інкубаційний період у кілька тижнів, у середньому 2-6 тижнів. Вони викликають симптоматичне захворювання від кількох днів до тижнів, не мають хронічної форми і не призводять ні до цирозу, ні до гепатоцелюлярної карциноми. • Гепатити В, С і D передаються парентеральним шляхом. Ними можна заразитися перинатально або шляхом сексуального контакту, переливання крові, через голки. • Гепатит G був виявлений у невеликої кількості пацієнтів через скринінг крові для переливання, але ще не був пов’язаний з клінічним захворюванням. • Гепатит В і С може призвести до хронічної форми, що може спричинити цироз і гепатоклітинну карциному. Чотири мільйони людей у США заражені гепатитом С. Гепатит С є найбільш поширеним захворюванням, що призводить до необхідності трансплантації печінки у США. Будь-які форми можуть періодично проявлятися як фульмінантний некроз печінки та гостра печінкова недостатність. Найбільш поширеним симптомом гострого гепатиту будь-якої етіології є жовтяниця, темна сеча, світлі випорожнення, втома, нездужання, втрата ваги і важкість у правому підребер’ї. При фізичному огляді печінка може бути збільшена. Точну вірусну етіологію гепатиту неможливо встановити при первинному огляді. Насправді гепатити, спричинені наркотиками, чі від ізоніазиду або внаслідок масивного вживання алкоголю, можуть мати однакові симптоми. Гепатит В і С також може спричинити симптоми, подібні до сироваткової хвороби, такі як біль у суглобах, висип, васкуліт та гломерулонефрит, ураження очей, також призводять до кріоглобулінемії. Гепатит В асоціюють з розвитком еритеми нодозум (polyarteritis nodosa (PAN) . Гепатит Е асоціювався з більш тяжким перебігом у вагітних. Таблиця 7-3. Порівняльні особливості: Гепатити A, B, C, E та дельта Ознака Гепатит А Гепатит В Гепатит С Дельта Гепатит Е Інкубаційни й період в тижнях 2-6 (в середньому 4) 4-26 (усе- редньому 13) 2-20 4-8 - Механізм передачі Фекально- оральний Статевий> парентераль ний Парентеральни й статевий Парентеральний/ статевий Фекально- оральний Тяжкість Середній Інколи важкий Зазвичай субклінічний Разом з гепатитом В Середній, крім вагітних жінок Блискавични й гепатит Дуже рідко Дуже швидко (в 1 % пацієнтів з жовтяницею ) Надзвичайно швидкий В супроводі з іншою інфекцією- швидкий Швидко Симптоми Лихоманка, нездужання, анорексія, блювання, темна сеча, жовтяниця Разом з А і 10-20% з сироватово ю хворобою (суглобовий біль, висип) Тільки 20 % з найгострішою симптоматикою Разом з гепатитом А Разом з гепатитом А Носійство Ні Так Так Так Ні Хронізація (%) 0 5-10 80 5 0 Асоціюється з переливання м крові Дуже рідко 5-10 Майже незначно 2% під час проведення скринінгу Трапляється, але частота невідома Дуже рідко Серологія Anti- HAV IgM fraction IgG fraction Н, Н, PCR DNA, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HBe Антитіла до гепатиту С PCR-RNA Anti- delta IgM fraction IgG fraction Anti- Hep E IgM IgG Профілактик а Імуноглобулін, вакцина гепатиту АН вакцина Не ефективно Ні Невідомо Асоційовано з цирозом Ні Так Так Так Ні Асоційовано з первинним гепатоклітин ним раком Ні Так Так Так Ні Діагностика. Усі форми вірусного та медикаментозного гепатитів спричиняють підвищення загального та прямого рівня білірубіну. • Вірусний гепатит спричиняє підвищення активності як АЛТ, так і АСТ, але АЛТ зазвичай перевищує АСТ. • При гепатиті, викликаному наркотиками та алкоголем, активність АСТ зазвичай більша, ніж АЛТ. • Лужна фосфатаза та ГГТП рідше підвищуються, оскільки ці ферменти зазвичай вказують на пошкодження жовчно-протокової системи або обструкцію біліарної системи. • Якщо є дуже серйозне ураження печінки, протромбіновий час і рівень альбуміну будуть зменшені. Гепатити A, C, D і E діагностується як гострі за наявності антитіла IgM до кожного з цих специфічних вірусів. Антитіла класу IgG до гепатиту A, C, D та E вказує на давню або вирішену хворобу. • Активність гепатиту С може супроводжуватися рівнем вірусного навантаження PCR-RNA. Однак не використовуйте ПЛР для встановлення початкового діагнозу. • Гепатит В діагностується як гострий за наявності поверхневого антигену вірусу гепатиту В, який є першим вірусним маркером. Н антиген та антитіла IgM до НВcor також допомагають встановити гостру інфекцію. - Нbe-антиген вказує на високий рівень реплікації вірусу і є маркером значної заразності. - На розрішення інфекції остаточно вказується втрата активності поверхневого антигену та поява антітил до поверхневого антігену вирусу гепатиту В. - Антитіла до НВcorAg вірусу гепатиту В типу IgG та антитіла до НВeAg також вказують нате, що гостра інфекція збирається розрішитися і можуть бути єдиним маркером, який присутній у період 2-6 тижні між втратою поверхневої активності антигену та появою антитіл до цього антигену. Лікування. Не застосовується ефективна терапія гострого гепатиту В. Хронічний гепатит В можна лікувати інтерфероном, ентекавіром, адефовіром або ламівудином. Із затвердженням новітніх препаратів від гепатиту Сметою лікування ХГС є вилікування (позбавлення) від вірусу, що можна зробити за допомогою комбінації ліків. Конкретні препарати, що застосовуються, і тривалість лікування залежать від ряду факторів: • генотип ВГС • Вірусне навантаження • Минулий досвід лікування • Ступінь ураження печінки • Здатність переносити призначене лікування • Чи чекає пацієнт на трансплантацію печінки, чи отримав трансплантат Існує ряд схвалених методів терапії ХГС, таких як софосбувір/ледіпасвір, симепревір, софосбувір та вієкіра Пак (таблетки омбітасвіру, парітапревіру та ритонавіру, що постачаються разом із таблетками дасабувіру, які можуть бути призначені разом із рибавірином або без нього). Симепревір і софосбувір можна призначати разом з рибавірином або без нього, або кожен може окремо поєднуватися з рибавірином, а в деяких випадках і з пегінтерфероном. Софосбувір / ледіпасвір – поточне найкраще лікування ВГС – це 2 препарати, розміщені в одній щоденній таблетці. Для генотипу 1 рівень успішність ликування софосбувір/ледіпасвір становить близько 94–99%, тоді як тривалість лікування становить 8–12 тижнів. Обидва є антивірусними препаратами прямої дії (DAA), що означає, що вони безпосередньо перешкоджають розмноженню вірусу гепатиту С. Софосбувір – інгібітор полімерази, а ледіпасвір – інгібітор NS5A. Пацієнти, які ніколи не лікувались від ВГС, незалежно від того чи був у них цироз – приймали софосбувір / ледіпасвір протягом 12 тижнів. Наївні пацієнти, що не мають цирозу, вірусне навантаження яких до початку лікування (РНК HCV) становило <6 мільйонів МО / мл, можуть отримувати дане лікування протягом 8 тижнів. Коли лікування гепатиту С ефективне, вірус не визначатиметься через 4–12 тижнів і залишатиметься таким протягом усього лікування. Пацієнтів вважають вилікуваними, коли вони досягли того, що називається тривала вірусологічна реакція (СВР) або коли вірус невизначається протягом 12–24 тижнів після завершення терапії. Писля уколу голкою від пацієнта з позитивним поверхневим антигенрм вірусу гепатиту В – позитивний пацієнт, людина, яка поранилася, повинна отримати імуноглобулін проти гепатиту В (HBIg) та вакцину проти гепатиту В. Якщо у людини, що вкололася, вже є присутній в крові захисний рівень поверхневих антитіл до гепатиту В, то подальше лікування не призначається. Не існує ефективної профілактики від гепатиту С і немає вакцини. Усі медичні працівники, споживачі наркотиків та інші групи ризику повинні бути вакциновані проти гепатиту В усі новонароджені діти – щеплені проти гепатиту В та А. Вакцину проти гепатиту А слід давати тим, хто подорожує країнами, в яких може бути забруднена їжа та вода, з хронічними захворюваннями печінки та особам з високою ризиком сексуальної поведінки. Примітка Для лікування гепатиту В замість ламівудину можна застосовувати ентекавір, адефовір, тенофовір та тельбівудин. Клінічний тест Який із перелічених нижче маркерів гепатиту В вказує на високий рівень заразності? A. HbsAg B. HbeAg C. HbcAg D. HBcAg IgM E. HBcAg IgG Відповідь: B |