303 В2 Гильманова Л.А.ответы. Мдк 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях
 Скачать 68.56 Kb.
|
|
3 занятие: Осуществление сестринского ухода при расстройствах пищеварения и питания. - синдром раздраженного кишечника у ребенка (определение заболевания, клиника, диагностика, профилактика); - колики у ребенка (определение, клиника, диагностика, профилактика). Ответ: К минимальным пищеварительным дисфункциям относятся срыгивания, кишечные колики, запоры. Они являются частой проблемой у младенцев в первые месяцы жизни. Как правило, минимальные пищеварительные дисфункции являются проявлениями функциональных нарушений со стороны пищеварения, при которых отсутствуют аномалии развития, инфекции, воспаление, опухоли. Одной из наиболее частых причин беспокойства родителей являются кишечные младенческие колики. Термин «колика» произошел от греческого слова «colicos», что означает «боль в толстой кишке». Коликами называются приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка. Согласно результатам различных исследований, частота обращений к врачу–педиатру, связанных с детскими коликами, составляет от 20 до 70%. Lucas A. с соавт. (1998) изучили распространенность колик у 89 детей первых месяцев жизни в зависимости от характера вскармливания. Авторы показали, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6–ти неделям жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот, растет практически вдвое (с 16 до 31%). Распространенность младенческих кишечных колик, по данным опубликованного систематического обзора, основанного на анализе 15 популяционных исследований, составляет от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни. В исследовании Килгур Т. с соавт. (2005) изучалась распространенность плача, длившегося более 3 часов в сутки у детей 6 месяцев. Доказано, что выраженность и частота кишечных колик уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца – 29%, 4–6 месяцев – лишь 7–11%) [2]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик. Предрасполагают к развитию кишечных колик следующие факторы: Со стороны матери: • неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез матери – гестоз, гиподинамия во время беременности; • нарушение питания кормящей матери (употребление очень жирной пищи, пищи, усиливающей метеоризм, избыточное количество коровьего молока и продуктов из него); • вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление алкоголя, наркотиков); • эмоциональные стрессы в семье. Со стороны ребенка: • недоношенность; • симптомы постгипоксического поражения ЦНС; • темперамент младенца. Нарушения вскармливания: • неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во время кормления); • насильственное кормление; • неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или недостаточное разведение). Развитию кишечных колик способствуют анатомо–физиологические особенности строения желудочно–кишечного тракта. В норме небольшое количество воздуха попадает в желудок при каждом акте глотания. Физиологическая его роль заключается в стимуляции моторики желудка. Часть воздуха переходит через привратник в кишечник. Кроме того, часть газов продуцируется бактериями кишечника. Имеется еще один механизм, играющий существенную роль при патологических состояниях. Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия характерна для недоношенных, а также детей, незрелых к моменту рождения. Морфофункциональная незрелость пищеварительного тракта, сопровождающаяся незрелостью ферментативной системы, нарушениями микробиоценоза кишечника, определяет неполное расщепление жиров, углеводов, что способствует избыточному газообразованию. В период новорожденности осуществляется переход ребенка на энтеральное питание. За первый месяц жизни ребенка объем желудка значительно возрастает, происходит становление микробиоценоза кишечника и т.д. Поэтому новорожденных детей следует рассматривать, как группу повышенного риска по возникновению функциональных нарушений, особенно при наличии таких факторов, как недоношенность, морфофункциональная незрелость, перенесенная внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах, длительный период полного парентерального питания, раннее искусственное вскармливание. В ряде случаев развитию кишечных колик способствует незрелость нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции ЖКТ. Функциональные нарушения ЖКТ, как правило, связаны с расстройствами саморегуляции кишечника. Основную роль в нервной регуляции функций ЖКТ играет собственная нервная система кишечника, которая является частью центральной нервной системы (ЦНС) и состоит из множества (около 100 миллионов) нейронов. Нейроны нервной системы кишечника сгруппированы в ганглиях, соединены переплетениями нервных отростков в два главных сплетения – мезентериальное (мейснеровское) и подслизистое (ауэрбахово). При растяжении гладких мышц кишечника происходит стимуляция афферентных нейронов, которые воспринимают сигнал и передают возбуждение к промежуточным нейронам вегетативной нервной системы, участвующим в регуляции моторики и секреции. Связь нервной системы кишечника с ЦНС осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и парасимпатические пути. Вегето–висцеральные нарушения встречаются более чем у половины детей первого года жизни. У недоношенных, родившихся на сроке гестации менее 32 недель, наблюдается неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. В то же время признаки незрелости регуляторных систем кишечника встречаются и у доношенных детей. В целом созревание нервной системы кишечника продолжается до 12–18–месячного возраста. Нередко вегето–висцеральные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а по мере ликвидации симптомов перинатального поражения ЦНС отмечается регресс и висцеральных расстройств. Гастроцекальный рефлюкс стимулирует моторную активность одновременно всех сегментов толстой кишки и возникает после каждого приема пищи. При интенсивно возбуждающейся толстой кишке эта гипермоторика может способствовать развитию поносов. Перистальтические волны толстой кишки достигают прямой кишки, вызывают растяжение ее стенок, обуславливая позыв к дефекации. Большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играет повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки. Общие механизмы регуляции моторики и секреции, особенно тонкой кишки, дают основания предполагать, что нарушения моторики могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной секреции, поскольку она увеличивается при растяжении кишечной стенки. Большинство авторов считают, что детские колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника, а также анатомическими особенностями детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразные движения кишечника). О наличии кишечной колики говорят, если у здорового ребенка отмечаются приступы чрезмерного плача без видимых причин. Под детской кишечной коликой понимают приступ раздраженности, возбуждения, громкого плача. Ребенок начинает сучить ножками, стопы у него часто холодные, руки прижаты к туловищу. Приступ, как правило, начинается неожиданно, на фоне полного благополучия, чаще во время или сразу после кормления. Продолжительность приступа колик может составлять от 10 минут до 3 часов. Несмотря на это, общее состояние и физическое развитие ребенка обычно не страдают. От кишечных колик чаще страдают мальчики и первенцы. Возможно сочетание кишечных колик с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), диспепсией, запорами. В настоящее время все кишечные колики по механизму развития и причинам возникновения можно разделить на две группы: – колики, связанные с едой; – колики, с едой не связанные. При коликах, появляющихся во время или после еды, целесообразно проведение дифференциального диагноза с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, первичной или вторичной лактазной недостаточностью, нарушениями кишечного микробиоценоза и др. Колики, не связанные с приемом пищи, требуют исключения патологии центральной и вегетативной нервной системы, воздействия различных психоэмоциональных факторов. Характерными для кишечных колик являются: • дебют кишечных колик чаще всего в возрасте 3–4 недель; • возникновение, как правило, ежедневно, в одно и то же время (с 18 до 22 часов); • длительность кишечных колик от 30 минут и более; • после стула или отхождения газов отмечается облегчение состояния ребенка; • кишечная колика сопровождается: – беспокойством, – гиперемией лица, – пронзительным криком, – метеоризмом, – характерным движением нижних конечностей (ребенок «сучит» ножками). Кишечные колики появляются в любой период жизни грудного ребенка. Если колика возникает в возрасте 3–4 недель, скорее всего, она является проявлением функциональных нарушений ЖКТ. Алгоритм диагностики кишечных колик представлен на схеме 1. В комплекс обследования детей с младенческими кишечными коликами входят исследования: • клинического анализа крови; • клинического анализа мочи; • копрологии; • углеводов кала; • кала на дисбактериоз; • ультразвуковое внутренних органов, включая органы мочевой системы; • нейросонография; • консультация детского невролога (по показаниям). Необходимо помнить о симптомах тревоги, исключающих функциональный характер колик у детей раннего возраста, таких как: – лихорадка; – наличие плоской весовой кривой; – рвота с примесью крови; – кровь в кале; – изменения со стороны крови (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ); – болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки; – отказ от еды; – отсутствие самостоятельного стула. При наличии одного или нескольких симптомов необходимо углубленное обследование для выявления их причины. Лечение кишечных колик у грудных детей должно быть: • направлено на ликвидацию первопричины кишечных колик у данного пациента; • индивидуальным; • способным корригировать моторные и функциональные нарушения у исследуемых больных. В связи с тем, что в основе функциональных нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, лечение этой группы детей должно осуществляться совместно педиатрами и детскими неврологами. Программа лечения детей с кишечными коликами предусматривает: 1. Коррекцию питания больных с кишечными коликами. При наличии грудного вскармливания необходимо из диеты матери исключить продукты, содержащие белок коровьего молока, а также говяжье (телячье) мясо (при подозрении на пищевую аллергию). Целесообразна элиминация продуктов, способствующих повышенному газообразованию (огурцы, капуста, виноград, бобовые, кукуруза, свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.). При подозрении на гастроинтестинальную форму пищевой аллергии ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо перевести ребенка на смеси на основе гидролизата белка (казеиновые или сывороточные). В пользу возможной аллергии к белкам коровьего молока у ребенка имеют значение следующие данные: • отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям по линии матери и отца; • наличие пищевых «погрешностей» матери при грудном вскармливании (употребление молочных продуктов в больших количествах); • появление кишечных колик на фоне введения докорма или полного перевода ребенка на искусственную смесь на основе белка коровьего молока или сои; • наличие кишечных колик, связанных с кормлением ребенка; • присутствие слизи в содержимом желудка, фекалиях (в ряде случаев определяется слизь розового цвета или прожилки алой крови в кале). В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской ассоциации педиатров, гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов (ESPGHAN) (1999), Европейской ассоциации иммунологов–аллергологов (1999), Американской академии педиатрии (2000), смеси на основе сои не применяются при пищевой аллергии у младенцев первых 6 месяцев. Смеси на основе козьего молока (типа Нэнни, МДмил–Козочка) вышеназванными Ассоциациями врачей Европы и США не применяются ни для профилактики, ни для лечения пищевой аллергии у детей. При подозрении на лактазную недостаточность необходимо перевести ребенка на низколактозные или безлактозные смеси: на основе коровьего молока, сои или белковых гидролизатов. 2. Соблюдение правильной техники грудного кормления. Живот младенца должен быть прижат к животу матери, его шея и туловище – находиться на одной линии. Для профилактики аэрофагии важен правильный захват соска матери. Необходимо, чтобы ребенок сосал грудь не менее 20 минут, так как прикладывание к груди менее 15 минут приводит к получению ребенком в основном «переднего молока», чрезмерно насыщенного углеводами, которые могут способствовать увеличению газообразования. Кормление ребенка надо проводить по его требованию, а интервалы между кормлениями сократить. После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом 45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха, который заглатывается во время кормления. 3. Создание спокойной обстановки в доме. Необходимо успокоить родителей, внушив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, что они не представляют угрозы для их жизни и в ближайшее время должны пройти. 4. Длительное ношение младенца на руках, прижав к животу матери, или положение на животе, с согнутыми в коленях ножками (можно на теплой грелке). 5. Целесообразно проведение курса общего массажа, массажа живота: • легкое поглаживание животика ребенка по часовой стрелке (около 10 оборотов); • поочередное сгибание–разгибание его ножек, прижимая их к животу (по 6–8 повторений); • выкладывание малыша на животик и проведение поглаживающих движений по спинке, по направлению от живота к пояснице; • для достижения лучших результатов необходимо проведение массажа после 5–минутной грелки. 4 занятие: Осуществление сестринского ухода при заболеваниях верхних дыхательных путей у детей. - ринит у ребенка (определение заболевания, клиника, диагностика, профилактика); - трахеит у ребенка (определение заболевания, клиника, диагностика, профилактика). Ответ: 1. Ринит. Цель: восстановить носовое дыхание. План: очистить полость носа от слизи (жгутики, электроотсос, научить ребёнка сморкаться). если корочки - размочить их, закапав в нос 2% р-р соды (по 5-7 капель) или растительное масло, а затем очистить полость носа. По назначению врача: капли в нос (3-4 раза в день перед едой или сном). 2. Сухой кашель (мучительный, изнуряющий ребёнка). Цель: 1. кашель уменьшиться через 1-2 часа; 2. кашель перейдет во влажный через 2 дня. План: Во время кашля придать ребёнку сидячее или полусидячее положение. Напоить ребёнка тёплым питьём (молоко с содой, чай с малиной). Провести рефлекторно отвлекающие процедуры: ингаляции, горчичники, горячие ножные ванны. • Сосательные таблетки после консультации с врачом. По назначению врача: противокашлевые препараты: Тусупрекс, Либексин. средства, разжижающие мокроту. седативные средства: В+алериана, Бром, Пустырник. Ингаляции в домашних условиях для ребенка грудного возраста (до 6 мес) Задача: Организовать паро-воздушную палатку. Цель: лечебная Показания: 1. Ларинготрахеит. 2. Стеноз гортани. Противопоказания: 1. Гипертермия. 2. Тяжелое состояние ребенка. Приготовить: 1. Кастрюля на 2-3 литра с горячей водой. 2. Питьевая сода или отвар трав. 3. Электроплитка. 4. Простыня. 5. Стул со спинкой. Алгоритм действия
Неотложная помощь при белой гипертермии Алгоритм действий
Закапывание капель в нос Цель: риниты, ринофарингиты Приготовить: Капли в нос Чистая пипетка Ватные жгутики, смоченные вазелиновым маслом Носовой платок или салфетка Емкость для грязных пипеток Алгоритм действий
Согревающие ножные ванны Цель: отвлекающая процедура Оснащение: 2/3 ведра воды (таза) - температура воды 37° Термометр водный 3-5 литров горячей воды Ковш Пеленка или полотенце Сухие носки Одеяло Теплая грелка Противопоказания: повышение температуры тела выше 37° Алгоритм действий
|
Ввести внутримышечно литическую смесь с