Медицинский колледж 7 (гбпоу дзм мк 7)
 Скачать 5.93 Mb.
|
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №7» (ГБПОУ ДЗМ «МК №7») Выпускная квалификационная работа Организация сестринской деятельности по обучению пациентов с бронхиальной астмой методам самоконтроля за течением заболевания Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Москва, 2021 год СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. Астму принято считать хроническим заболевание органов грудной клетки. В настоящее время число больных Бронхиальной самой во всем мире достигло 300 миллионов человек. По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева. Астма является проблемой общественного здравоохранения не только для стран с высоким уровнем дохода; ею болеют во всех странах, независимо от уровня их развития. Большинство случаев смерти, связанных с астмой, происходит в странах с низким и средне-низким уровнем дохода. Бронхиальная астма – это болезнь всего человечества. На земном шаре насчитывается не менее 130 миллионов больных. Чаще всего ее регистрируют в промышленно развитых странах, например, в Великобритании заболевших 9% населения, а это 5,2 миллиона человек. Причем чаще всего ее диагностируют у детей школьного возраста - 10-15% школьников больны бронхиальной астмой. По статистики детей больных мальчиков в два раза больше, чем девочек. Среди взрослых больше больных женщин. Причины такого развития заболевания не ясны. И несмотря на лечение, только в Великобритании ежегодно погибает 1400 человек. По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей, а в последние годы положение ещё более усугубилось, увеличилась частота заболеваний астмой и тяжесть её протекания. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет, увеличилось в 2 раза. Статистика также отмечает, что 2% больных астмой заболели в результате профессиональной деятельности. В большинстве регионов продолжается рост заболеваемости и к 2025 году увеличится на 100-150 млн. Анализ причин смерти от бронхиальной астмы свидетельствует о недостаточной базисной противовоспалительной терапии у большинства больных и несвоевременно оказанной неотложной помощи при обострении. Но все же достигнуты определенные успехи в лечении бронхиальной астмы: начали применяться новые методы иммунотерапии фармакотерапии, внедряются новые методы лечения тяжелой бронхиальной астмы. Таким образом, главным показателем эффективности терапии бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Высокая распространенность и социально-экономическое влияние бронхиальной астмы на жизнь общества и каждого пациента обуславливают необходимость предупреждения и своевременного выявления факторов риска, адекватность проводимой терапии, профилактики обострений заболевания. Актуальность исследования: Бронхиальная астма – глобальная проблема, актуальность которой все время возрастает. Бронхиальную астму называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном мире постоянно возрастает. Бронхиальная астма - болезнь, которая нарушает образ жизни человека и мешает ему трудоустроиться. Страх приступа делает не возможным выполнение простейших работ, а симптомы обострения течения заболевания могут привести к уходу на больничный на несколько дней. У детей не меньше проблем. Обычно они плохо сходятся с другими детьми, так как не могут выполнять ряд заданий, участвовать в различных мероприятиях. Заболевание оказывает влияние и на экономику семьи, а также стран в целом. Патогенез бронхиальной астмы включает не только аллергическое, но и нейрогенное воспаление с участием нейропептидов. Это говорит о росте неврологических патологий у страдающих бронхиальной астмой, она проявляется не только дисфункцией вегетативной нервной системы, но и наличием неврологической симптоматики. Правильно подобранная терапия, а также самоконтроль над течением заболевания продлевают качество жизни больного. Цель исследования: проанализировать основные направления сестринской деятельности по обучению пациентов методам самоконтроля за течением заболевания. Задачи исследования: 1. Изучить специальную научно-медицинскую литературу и интернет-источники по бронхиальной астме и методам самоконтроля состояния. 2. Определить основные направления деятельности медицинской сестры по обучению пациентов с бронхиальной астмой методам самоконтроля. 3. Разработать материалы для проведения обучающего занятия с пациентами по методам самоконтроля и приёмам самопомощи при БА. 4. Обобщить материалы исследования и разработать памятки с рекомендациями для пациентов с бронхиальной астмой по методам самоконтроля за течением заболевания. Объект исследования: деятельность медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими бронхиальной астмой. Предмет исследования: особенности сестринской деятельности по обучению пациентов методам самоконтроля за течением бронхиальной астмой. Методы исследования: - теоретический анализ научно-медицинской литературы и интернет-источников; - опрос; - анализ и обобщение; - моделирование. Глава 1. Бронхиальная астма. Общая характеристика Бронхиальная астма является одной из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что за последние пять лет заболеваемость бронхиальной астмой среди населения значительно выросла, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а также вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений. 1.1. Бронхиальная астма – определение Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание инфекционной и неинфекционной (атопической, аллергенной) этиологии, характеризуется обратимой обструкцией (спонтанной или под действием лекарств), проявляющееся приступами удушья вследствие бронхоспазма и гиперсекреции слизистой оболочки бронхов. 1.1.1. Этиология и патогенез бронхиальной астмы Предрасполагающие факторы: наследственность: в настоящее время предрасполагается полигенный тип наследования предрасположенности; атопия: способность организма к выработке повышенного количества реагинов в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Причинные факторы: бытовые аллергены: домашняя пыль, содержащая в основном несколько десятков видов клещей; эпидермальные аллергены: частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных, птиц; грибковые, плесневые аллергены; пищевые аллергены: молоко, куриные яйца, рыба, мясо, мука, цитрусовые, шоколад, клубника, пищевые добавки ; пыльцевые аллергены: пыльца трав, цветов, деревьев, кустарника. лекарственные аллергены: антибиотики, аспирин, новокоин, йод, сыворотки и т.д.; профессиональные аллергены; органические: антибиотики, дезсредства, продукты горения; неорганические: соли платины, хрома, никеля, алюминия; растительные белки: мука, соя, древесная пыль и т.д. Усугубляющие факторы: курение активное и пассивное; загрязнение воздуха раздражающими веществами: окисью углерода, диоксидами серы, азота, продуктами неполного сгорания бензина, продуктами бытовой химии, парфюмерии, синтетических покрытий, обивочных материалов, краски и клея. Триггеры, т.е. факторы, вызывающие обострение: респираторная инфекция; воздушные поллютанты; физическая нагрузка; гипервентиляция; изменения погоды (холодный влажный воздух); чрезмерные эмоциональные нагрузки; аллергены. Аллергены активизируют тучные клетки, расположенные в подслизистой оболочке дыхательных путей, через контакт с иммуноглобулином Е, которые локализуются на поверхности тучной клетки. Вирусы, бактерии, холодный воздух, физические нагрузки, химические соединения активизируют тучные клетки непосредственно. В результате активации происходит выброс биологически активных вещест – гистамина, серотонина, брадикинина, гепарина. Выделяют раннюю и позднюю фазы ответов бронхиального дерева на контакт с триггером. Ранняя фаза наступает в течение 5 минут после контакта, обусловлена выделением биологически активных веществ, проявляется бронхоконстрикцией. Поздняя фаза наступает спустя 6-10 часов после контакта с триггером, обусловлена активацией эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов за счет выделения медиаторов воспаления тучными клетками, что ведет к интенсивной воспалительной реакции с развитием отека, бронхоспазма и повышению реактивности бронхиального дерева. Патогенез. Воздействие различных клеток, которые выделяют медиаторы, повлекли за собой развитие неинфекционного воспалительного процесса являющегося главным звеном патогенеза бронхиальной астмы. В итоге, воспаления бронхов приводит к развитию гиперчувствительности и гиперреактивности, что, в свою очередь, ведет к сужению бронхов в ответ на действие различных стимулов. Основными элементами, участвующими при воспалении бронхов являются эозинофилы, тучные клетки и лимфоциты. Антитела класса IgE фиксируются на мембранах тучных клеток, которые выработались ответно действию указанных выше аллергенов. При последующих контактах происходит разрушение тучных клеток. Этот процесс способствует высвобождению различных биологически активных веществ. Это могут быть гистамин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксин, хемотаксический фактор нейтрофилов. Образуется медленно реагирующая субстанция анафилаксин, содержащая лейкотриены и совместно с гистамином оказывающая сильное бронхоспастическое воздействие. В первую фазу бронхоспазма происходит увеличение проницаемости сосудов и отек слизистой оболочки. Во время второй фазы происходит повреждение эпителия бронхов. Она связана с действием хемотаксических факторов, которые привлекают эффекторные клетки, которые, в свою очередь выделяют вещества, повреждающие эпителий бронхов и способствуют продолжению воздействия аллергенов. 1.1.2. Классификация бронхиальной астмы, основные клинические симптомы Классификация бронхиальной астмы по этиологии: Аллергическая бронхиальная астма (экзогенная). Она развивается под влиянием конкретных аллергенов и характеризуется гиперреактивностью бронхов; Неаллергическая бронхиальная астма. Данный тип астмы развивается вследствие воздействия неаллергических этиологических факторов. Это могут быть производственные вредности, физическая нагрузка, эндокринные нарушения; Смешанная бронхиальная астма. Она вызывается одновременным влиянием аллергических и неаллергических этиологических факторов; Неуточненная бронхиальная астма. Классификация бронхиальной астмы по фазе: обострение; ремиссия. Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля: для оценки уровня контроля астмы используют следующие показатели (за период 4 недели): дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2-х раз в неделю, ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы, любое ограничение активности из-за астмы, потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2-х раз в неделю. контролируемая; частично контролируемая; не контролируемая. В зависимости от степени тяжести выделяют четыре степени тяжести. Степень 1: легкая интермиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма. Характеризуется такими симптомами как одышка, кашель и свистящие хрипы. Они наблюдаются не чаще 1 раза в неделю. Ночные приступы отмечаются редко, не чаще 2 раз в месяц. В период ремиссии клиника отсутствует, функция легких в пределах нормы (объем форсированного выдоха за 1 секунду и пиковая скорость выдоха более 80% от должных величин), суточные колебания пиковой скорости выдоха менее 20%. Степень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма. Симптомы могут беспокоить 1 раз в неделю или чаще, но не каждый день. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. Возможно, нарушение нормальной активности и сна из-за обострения. Пиковая скорость выдоха и объем форсированного выдоха за 1 секунду в период ремиссии более 80% от нормальных величин, суточные колебания пиковой скорости выдоха 20-30%, что говорит о повышении реактивности бронхов. Степень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести. Симптомы возникают каждый день, обострения прерывают нормальную активность и сон. Ухудшается качество жизни больного. Ночные приступы наблюдаются чаще 1 раза в неделю. Для нормального состояния больные не могут обойтись без ежедневного приема В2-адреномиметиков короткого действия. Пиковая скорость выдоха и объем форсированного выдоха за одну секунду составляет 60-80% от нормальных величин, колебания пиковой скорости выдоха превышают 30%. Степень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма. Она характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частые нарушения сна. Симптомы болезни ограничивают физическую активность. Пиковая скорость выдоха и объем форсированного выдоха за 1 секунду ниже 60% от нормальных величин даже в период утихания приступа, а суточные колебания пиковой скорости выдоха превышают 30% Определение степени тяжести возможно по данным показателям лишь до начала лечения. Если больной получает необходимое лечение, нужно учитывать ее объем. Если пациент имеет клиническую картину, соответствующую 2 степени, но он получает терапию, которая соответствует 4 степени, у него диагностируют бронхиальную астму тяжелого течения. Помимо этого, имеет большое значение разделение бронхиальной астмы на аллергическую и неаллергическую, что показывает внешние причины и триггеры заболевания. При лечении аллергической бронхиальной астмы эффективна аллергенно специфическая иммунная терапия, которая не применяется при астме неаллергической. Обострения бронхиальной астмы Обострения бронхиальной астмы представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения бронхиальной астмы характерно снижение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 секунду. Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом, так и быть первым проявлением бронхиальной астмы. Обострения бронхиальной астмы могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой бронхиальной астме. Скорость развития обострения бронхиальной астмы может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней. В течении бронхиальной астмы можно выделить 4 фазы: Фаза обострения - характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при без приступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса. Фаза нестабильной ремиссии - переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью. Фаза ремиссии - во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью. Фаза стабильной ремиссии - характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни. Причины обострения бронхиальной астмы. К обострению бронхиальной астмы могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с «аспириновой бронхиальной астмой» - нестероидные противовоспалительные препараты), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению бронхиальной астмы, являются: курение, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, недостаточная терапия и стрессы. Клиническая картина бронхиальной астмы Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты. Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильным выделением водянистого секрета из носа, чиханьем, приступообразным кашлем и т. д.). Приступ бронхиальной астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, больной принимает вынужденное положение, сидя на кровати, свесив ноги вниз, наклонив туловище несколько вперед. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ чаще заканчивается отделением вязкой мокроты. В развитии приступа удушья при БА условно выделяют три периода: предвестников; разгара; обратного развития. В период предвестников приступа удушья возможны различные по характеру и интенсивности симптомы: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, чихание, сухость в носовой полости, приступообразный кашель, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание, зуд верхней части грудной клетки и шеи. Появление удушья — начало второго периода (разгар). Удушье имеет экспираторный характер, с чувством сжатия за грудиной. Однако удушье может возникать и внезапно без предвестников, нередко среди ночи, достигая большой выраженности. Осмотр. Пациент принимает вынужденное положение. Вдох делается коротким, выдох — медленным, судорожным (в 3—4 раза длиннее вдоха). Выдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы). Лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с синюшным оттенком и покрыто холодным потом, отражает страх и беспокойство. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Перкуторно над легкими коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их краев отсутствует, не определяется абсолютная тупость сердца. Аускультация выявляет ослабленное везикулярное дыхание, во время выдоха множество разнотональных сухих свистящих хрипов. Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца учащены, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. При осложненном течении болезни типичный приступ удушья может переходить в астматический статус с развитием комы, асфиксии, слабости миокарда и смерти. Третий период (обратное развитие приступа) может протекать быстро (при легком течении), но может затягиваться на длительное время. К моменту стихания приступа мокрота разжижается, лучше откашливается, количество высоких сухих хрипов над легкими, определяемых при аускультации, уменьшается; появляются низкие жужжащие и нередко влажные незвучные разнокалиберные хрипы. 1.1.3. Методы диагностики бронхиальной астмы, участие медицинской сестры в подготовке к исследованиям Бронхиальная астма плохо выявляется, несмотря даже на точное определение заболевания, в достаточной степени выраженную симптоматику и высокие возможности функциональных методов исследования. В большинстве случаев бронхиальная астма диагностируется как различные формы бронхита, что, в конечном счете, приводит к неэффективной терапии. Во многом проблемы возникают при диагностике заболевания у лиц пожилого возраста, при воздействии профессиональных факторов риска, при сезонности заболевания. В настоящее время созданы основные показатели для диагностики бронхиальной астмы. Можно диагностировать бронхиальную астму при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков: свистящие хрипы на выдохе; жалобы на кашель в ночное время, повторные эпизоды свистящего дыхания, затрудненного дыхания, ощущение тяжести в груди; повышение ночных симптомов; появление симптомов при воздействии триггеров астмы. Подтверждается наличие бронхиальной астмы проведением следующих исследований: 1) Общий и биохимический анализ крови: в период обострения наблюдается увеличение лейкоцитов, возможны эозинофилия и повышение СОЭ. Изменения крови зависят от степени тяжести астмы. Медицинская сестра объясняет больному подготовку к сдаче анализов. 2) Бактериологический анализ мокроты: при исследовании под микроскопом обнаруживаются эиозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Медицинская сестра обучает больного правилам сбора мокроты на бактериологический анализ. 3) Пикфлоуметрия: измерение пиковой скорости выдоха – одна из основных методик в диагностике и контроле обструкции бронхиального дерева. Данное исследование должно проводиться регулярно 2 раза в день. Пикфлоуметрия помогает обнаружить обструкцию бронхов на начальных стадиях развития астмы. Также это исследование позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить степень тяжести заболевания и степень гиперреактивности бронхов, предотвращать обострения, выявить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Медицинская сестра должна ознакомить больного с пикфлоуметром, обучить больного пикфлоуметрии и оценить его знания. 4) Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости: снижение форсированной жизненной емкости легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. 5) Пневмотахометрия – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток – объем» скорости экспираторного потока воздуха на середине воздуха. 6) Для исключения каких-либо других заболеваний проводятся рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 7) ЭКГ. При тяжелом течении бронхиальной астмы это исследование позволяет выявить перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца. 8) Оценка аллергического статуса – проводится с целью диагностики атопической формы и выявления причинного аллергена. 9) Бронхоскопия. 1.1.4. Основные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения бронхиальной астмы Самой важной задачей терапии бронхиальной астмы является поддержание хорошего качества жизни, так как это заболевание в настоящее время является неизлечимым. Пожалуй, одно из важнейших мест в лечении астмы принадлежит самообучению больных и диспансерному наблюдению. Цели лечения: достижение контроля и стабильности над заболеванием; предупреждение возникновения обострения заболевания; стабилизация функции легких до должных величин; поддержание нормальной физической активности; предупреждение смертности, связанной с бронхиальной астмой. Из медикаментов при лечении бронхиальной астмы применяются две группы препаратов: препараты для оказания экстренной помощи, которые предназначены для купирования приступа удушья; препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются препараты короткого действия: β2-агонисты — сальбутамол, фенотерол (беротек), альбутерол и др., которые предпочтительнее назначать в ингаляционной форме в связи с большим терапевтическим эффектом; антихолинергические ингаляционные препараты — ипротропиум бромид (атровент), окситропиум бромид; метилксантины короткого действия — эуфиллин 10 мл 2,4%- раствора внутривенно. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ (2015) принят ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы с учетом степени тяжести ее течения. Целью этого подхода является контроль лечения астмы с использованием наименьшего количества препаратов. Перед началом терапии необходимо определить уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть: контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет; частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена; неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия. Ступень 1. Легкая интермитирующая бронхиальная астма. Лечение: исключение контакта с провоцирующими агентами; противовоспалительная терапия (кромогликат, недокромил) проводится в периоды обострений; β2-агонисты для купирования симптомов астмы. Ступень 2. Легкая персистирующая бронхиальная астма. Лечение: ежедневное применение ингаляционных противовоспалительных препаратов (кромогликат, недокромил, бекотид до 800 мкг в день); β2-агонисты короткого действия «по требованию», но не чаще 3—4 раз в день. Ступень 3. Течение средней тяжести. Лечение: применение высоких доз ингаляционных стероидов (бекотид до 2000 мкг в день в сочетании с ингаляционными пролонгированными β2-агонистами (сальметерол 50 мкг дважды в день); при обострении возможно проведение короткого курса пероральных кортикостероидов; β2-агонисты «по требованию», но не чаще 3—4 раз в день. Ступень 4. Тяжелое течение. Лечение: ежедневно ИК в высоких дозах (до 2000 мкг); ингаляционные β2- агонисты короткого действия «по требованию», но не чаще 3—4 раз в день; последовательная терапия одним из нижеперечисленных препаратов: ингаляционные пролонгированные β2-агонисты; пероральные пролонгированные теофиллины; атровент; пероральные пролонгированные β2-агонисты; интал или тайлед. Лечение, предлагаемое для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией. Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступности противоастматических средств, состояния системы здравоохранения и индивидуальных особенностей пациента. Помимо медикаментозного лечения бронхиальной астмы, также же существует и немедикаментозное лечение астмы, это: респираторная терапия (тренировка дыхания, интервальная гипоксическая тренировка); физиотерапия; лечебная физкультура; иглоукалывание; фитотерапия; лечебное питание; санаторно-курортное лечение. Для профилактики приступов бронхиальной астмы и замедления ее прогрессирования назначаются средства, тормозящие аллергические реакции и обладающие противовоспалительным действием, а также бронхолитические препараты длительного действия: ингаляционные кортикостероиды — беклометазон, флунизолид (ингакорт), флютиказон, будесонид; системные кортикостероиды — преднизолон, триамцинолон; кромогликат натрия и недокромил натрия (ингаляционные); β2-агонисты пролонгированного действия — ингаляционные сальметерол (серевент), формотерол и в таблетках сальбутамол, тербуталин; метилксантины пролонгированного действия — теофиллины (теопек, теотард, эуфилонг и др.); кетотифен как противоаллергический препарат. 1.2. Профессиональная деятельность медицинской сестры в уходе и обучении пациентов с бронхиальной астмой Деятельность медицинской сестры направлена на обучение пациентов самоконтролю течения заболевания. Каждый пациент, страдающий бронхиальной астмой, должен уметь контролировать течение заболевания. Самоконтроль необходим для своевременного распознавания обострения заболевания. Благодаря самоконтролю больной также может предугадать начало приступа бронхиальной астмы. Кроме того, ведение дневника самоконтроля и пикфлоуметрии поможет лечащему врачу объективно оценить состояние пациента и правильно скорректировать проводимую терапию. Самым простым и эффективным методом самоконтроля астмы является пикфлоуметрия, которая показана всем больным бронхиальной астмой вне зависимости от степени тяжести и выраженности симптомов заболевания. Пикфлоуметрия является одним из методов диагностики и контроля над течением бронхиальной астмы. Пикфлоуметрия используется для: установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей; диагностики профессиональной астмы и установления других провоцирующих факторов; определения степени тяжести заболевания; определения степени контроля бронхиальной астмы; определения эффективности лечения и первых признаков надвигающегося обострения заболевания. Пикфлоуметр предоставляет пациентам следующие преимущества: позволяет контролировать правильность подобранной терапии; снижает потребность в частых консультациях врача (при правильном истолковании значений); предупреждает пациента об ухудшении состояния еще до возникновения заметных внешних проявлений заболевания, что позволяет провести своевременную коррекцию терапии. Каждому больному бронхиальной астмой рекомендована ежедневная пикфлоуметрия. Измерять значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходимо 2 раза в день, желательно проводить измерение в одни и те же часы. В случае если пациент не применяет бронходилататоры, измерение проводится утром сразу после сна и вечером перед тем, как лечь спать. Если пациентом уже используются бронхолитики, то утреннее измерение проводится до использования лекарственного препарата, а вечером через 3-4 часа после его применения. Техника использования пикфлоуметра. Пикфлоуметр – средство индивидуального пользования и должен быть всегда чистым перед использованием. Пикфлоуметрию проводят в положении стоя; пикфлоуметр держат горизонтально; Присоедините мундштук к пикфлоуметру; Перед каждым измерением ставьте указатель на отметку ноль; Не касайтесь пальцами шкалы и не закрывайте отверстия в торце; Сделайте глубокий вдох; Обхватите мундштук прибора губами. Сделайте максимально быстрый и сильный выдох через рот (детям объясните, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника). Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелку-указатель. Стрелка покажет пиковую скорость выдоха. Повторите процедуру 3 раза. Из трех полученных результатов выберите наибольший (наилучший) и отметьте его в дневнике самонаблюдения. Для того, чтобы помочь пациенту контролировать течение бронхиальной астмы были разработаны специальные зоны: Зеленая - заболевание хорошо контролируется, пиковая скорость выдоха – 80-100% от должного показателя для больного, дневное отклонение 20%. Ни ночных, ни дневных приступов астмы, как правило, нет. Показана поддерживающая терапия. Желтая – «зона тревоги» - ночные приступы кашля или удушья. Пиковая скорость выдоха – 60-80%, дневное отклонение 20-30%. Терапию следует усилить. Красная – «Тревога!» - резкое ухудшение состояния, симптомы астмы проявляются в состоянии покоя, частые приятупы затяжного характера. Пиковая скорость выдоха меньше 60%. Медицинская сестра должна рассказать, объяснить, показать и научить пациента. Между медсестрой и пациентом должны быть доверительные отношения. Знакомство с пациентом начинается с беседы. На этом этапе можно получить следующую информацию о пациенте: когда заболел, чем лечился, род деятельности и социальный статус. Во время беседы можно определить психоэмоциональное состояние пациента, понять его уровень осведомленности о своем заболевании и отношении к нему о том, что необходимо для выбора тактики общения, подачи информации и методов обучения. Обучение пациента является основным принципом поддержания уровня его здоровья, качества жизни, которое обеспечит достойную жизнь в новых условиях, связанных с заболеванием. Для того чтобы обучение было эффективным, пациент должен быть правильно мотивирован. В нашем случае мотивация направлена на улучшение качества жизни. С бронхиальной астмой можно не просто жить, а вести активный образ жизни. До пациента важно донести, что он может научиться контролировать свое состояние и самостоятельно корректировать его, тем самым обеспечивая качество своей жизни. Пациентов обучают технике самоконтроля с помощью пикфлоуметра и ведения суточного и недельного дневника пикфлоуметрии, разрабатывается индивидуальный план действий пациента для достижения контроля над симптомами бронхиальной астмы. Для оценки эффективности обучения пациента необходимо периодически контролировать усвоение им полученных навыков: проверять пикфлоуметрический дневник пациента, технику использования ингалятора , спейсера, небулайзера. При необходимости провести повторное обучение пациента с учетом допускаемых ошибок и его индивидуальных особенностей ( возраст, мнестические характеристики, социальные аспекты, психоэмоциональное состояние, уровень тревоги и настороженности по поводу безопасности проводимого лечения). Обучение пациентов методам самоконтроля и приверженности лечению позволяет выработать убеждение в возможности контроля над течением болезни и снизить количество обострений и обращений за медицинской помощью. Ингаляционная терапия. Небулайзер - называется устройство для преобразования жидкости в аэрозоль. Преимущества ингаляций через небулайзер: не надо координировать вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы лекарственных препаратов, что невозможно при использовании дозированного ингалятора; в составе ингалируемых веществ отсутствуют фреон и другие пропелленты; одновременно с ингаляцией лекарственных веществ можно проводить дозированную подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны, просты в использовании, доступны для лечения детей, тяжелобольных, людей пожилого возраста. Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изотонический раствор хлорида натрия до общего объема 3–4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ингаляций (маска предпочтительна у тяжелобольных и детей). Ингаляция проводится в течение 5–7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединяется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просушиваются. Спейсер — это пластиковая камера с мундштуком для рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекомендуется при применении ингаляционных глюкокортикостероидов и пациентам, которым сложно делать вдох одновременно с нажатием на клапан ингалятора. Правила пользования спейсером: Снимите колпачок с мундштуки ингалятора. Вставьте мундштук ингалятора в специальное отверстие спейсера. Сделайте глубокий спокойный выдох. Плотно обхватите мундштук спейсера губами. Однократно нажмите на дно баллончика, впрыснув одну ингаляционную дозу препарата в спейсер. Производите медленный глубокий вдох. Задержите дыхание на несколько секунд. Выньте мундштук изо рта и сделайте выдох. Карманный ингалятор (баллончик) - эффективен для купирования приступов бронхиальной астмы. Снять с баллончика защитный колпачок, повернув баллончик вверх дном. Хорошо встряхнуть баллончик с аэрозолем. Сделать глубокий вдох. Обхватить губами мундштук баллончика, голову слегка запрокинуть назад. Сделать глубокий вдох и одновременно плотно нажать на дно баллончика: в этот момент выдается доза аэрозоля. Задержать дыхание на 5–10 с, затем вынуть мундштук баллончика изо рта и сделать медленный выдох. После ингаляции надеть на баллончик защитный колпачок. Помните: чем глубже вводится доза аэрозоля, тем он эффективнее. При введении дозы аэрозоля в нос необходимо помнить, что голова должна быть наклонена к противоположному плечу и запрокинута слегка назад. При введении в правую ноздрю лекарственного средства необходимо прижать левое крыло носа к перегородке. 1.2.1. Обучение как этап формирования сознательного отношения пациента к процессу лечения Обучение больных бронхиальной астмой – это непрерывный процесс получения полезной информации для появления у него определенных навыков и умений, которые позволят ему своевременно распознать приступ астмы и контролировать течение заболевания. Основная цель обучения – создание условий для квалифицированного “самолечения” больного под контролем врача. Естественно, что всем больным астмой нужна определенная базисная информация и навыки, которые могут быть освоены коллективными методами, однако наряду с этим обязательны индивидуальные подходы, делающие упор на особенности болезни каждого больного. Медицинские сестры обучают необходимым навыкам и умениям. В своей работе медицинская сестра должна активно применять метод наглядной пропаганды - это плакаты, рисунки, фотографии и видеофильмы. Важным принципом является периодический контроль усвоения больным информации и навыков применения. Медицинская сестра после обучения оценивает знания пациента, которые он получал во время курса лекций по обучению течения астмы. При необходимости провести повторное обучение пациента с учетом допускаемых ошибок и его индивидуальных особенностей (возраст, психоэмоциональное состояние, уровень тревоги и настороженности по поводу безопасности проводимого лечения). В основе обучения больных бронхиальной астмой лежит лекционный курс, практические занятия по обучению навыкам самоконтроля с последующим ведением дневника. Деятельность медицинской сестры заключается в: пропаганде ЗОЖ, оказание пациентам моральной поддержки, контроле посещаемости занятий и убеждении пациента в пользе этого, подготовке наглядного материала в пределах своей компетенции, составление учебных планов, выработка у пациентов необходимых навыков, необходимых для самоконтроля заболевания, анкетировании пациентов в начале обучения и по окончании цикла занятий, оценка уровня информированности о заболевании, оценка практических навыков. Для того чтобы обучение было эффективным, пациент должен быть правильно мотивирован, эту мотивацию ему должна дать медицинская сестра. Медицинская сестра должна дать понять пациенту, что с бронхиальной астмой можно не просто жить, а вести активный образ жизни. На первом этапе медицинская сестра должна дать минимум информации об астме, причинах и факторах, способствующих развитию аллергического воспаления, а также о возможных методах контроля, лечения и рекомендуемых терапевтических мероприятиях (элиминации аллергена и триггерных факторов, контроля окружающего быта). При необходимости в назначении и применении ингаляционной терапии – показ ингалятора, обучение и разъяснение правил его использования, психологический настрой на необходимость и эффективность данного метода лечения. Необходимо объяснить больному важность контроля и самоконтроля (субъективного и объективного). В домашних условиях объективным критерием является обязательное ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы индивидуальным прибором – пикфлоуметром. В обязанности медицинской сестры, также входит обучение правильной технике проведения пикфлоуметрии и заполнения журнала/дневника самоконтроля. Мониторинг пиковой скорости выдоха, размах суточных колебаний необходим как для контроля за течением болезни, так и для ранней диагностики ухудшения в состоянии и принятии решения о коррекции лечения самостоятельно либо под контролем врача. Медицинская сестра должна продемонстрировать больному технику пикфлоуметрии, методика записи и интерпретации показателей пиковой скорости выдоха в дневнике самоконтроля, дается понятие о системе цветовых зон с расчетом границ этих зон для данного конкретного пациента. На последующих этапах медицинская сестра отвечает на все возникшие у больного вопросы и обсуждает с ним проблемы, связанные с самоконтролем течения. Проверяется ведение дневника самоконтроля, сопоставляются результаты измерений пиковой скорости выдоха, контролируется правильность использования ингаляторов. Обучение пациентов методам самоконтроля и приверженности лечению позволяет выработать убеждение в возможности контроля над течением болезни и снизить количество обострений и обращений за медицинской помощью. Выводы по 1 главе Изучив, литературные источники можно сделать вывод, что бронхиальная астма является глобальной проблемой человечества. Ее распространенность во всем мире постоянно возрастает. Бронхиальная астма затрагивает как социальные, так и экономические стороны человечества. Правильно подобранная терапия и самоконтроль над течением заболевания улучшают качество жизни больного. С бронхиальной астмой можно не только жить, а вести активный образ жизни. Медицинская сестра в свою очередь должна дать больному правильную мотивацию, обучить больного методам самоконтроля и оценить уровень его знаний и навыков. Бронхиальную астму можно контролировать, что помогает людям вести нормальный образ жизни. При правильном самоконтроле, наблюдается и переход на легкую степень астмы, а также обострения и рецидивы проявляются реже. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||