осмс экзамен. Медицинское страхование экзамен 083. Медицинское страхование, предпосылки возникновения медицинского страхования в Республике Казахстан

• Название: Медицинское страхование, предпосылки возникновения медицинского страхования в Республике Казахстан
• Анкор: осмс экзамен
• Дата: 22.12.2022
• Размер: 1.79 Mb.
• Имя файла: Медицинское страхование экзамен 083.docx
• Тип: Документы; #858038
• страница: 2 из 3

Права и обязанности граждан в системе ОСМС.

Право на медицинскую помощь в ОСМС

1.Право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования имеют лица, за которых осуществлялась уплата отчислений или взносов в фонд, а также освобожденные от уплаты взносов в фонд в соответствии с пунктом 7 статьи 28 настоящего Закона.

2.В случае неуплаты отчислений и взносов лица получают медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования не более трех месяцев с момента прекращения уплаты таких отчислений и взносов. Это право не освобождает лиц от обязанности уплаты взносов в фонд за неуплаченный период.

25. 
    Обеспечение качества медицинских услуг и прав граждан в сфере ОСМС
    

 1.Право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования

      Право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования имеют граждане:
      1) за которых осуществлялась уплата отчислений и (или) взносов не менее двух месяцев за последние двенадцать календарных месяцев (независимо от того, были ли в этот период перерывы в отчислениях и взносах), предшествующих месяцу обращения за медицинской помощью в системе обязательного социального медицинского страхования;
      2) обучавшиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также организациях послевузовского образования в форме резидентуры до истечения двенадцати календарных месяцев, следующих за годом, в котором завершено обучение;
      3) освобожденные от уплаты взносов в фонд в соответствии с пунктом 4 статьи 28 настоящего Закона.
      2. В случае перерыва стажа участия плательщиков, оказание им медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется в течение срока страхования.
      3. Гражданам, за которых не поступили отчисления или взносы в фонд, либо не уплатившим взносы в фонд, предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».

2.Право выбора организации здравоохранения в системе обязательного социального медицинского страхования

      1. Граждане имеют право выбора организации первичной медико-санитарной помощи в системе обязательного социального медицинского страхования.
      Порядок прикрепления граждан к организации первичной медико-санитарной помощи определяется уполномоченным органом.
      2. Граждане имеют право выбора организации здравоохранения, оказывающей стационарную помощь в системе обязательного социального медицинского страхования, в случаях получения плановой медицинской помощи.
      3. Право выбора организации здравоохранения в системе обязательного социального медицинского страхования возникает у граждан с момента возникновения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования.

26. 
    Качественные изменения в оказании медицинской помощи в условиях ОСМС
    

1.Будет снижена нагрузка, так как к 2030 году ЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ УВЕЛИЧИТСЯ В 1,8 РАЗА, что позволит перейти на стандарты СТРАН ОЭСР, КОТОРЫЕ СОСТАВЛЯЮТ1 500 НАСЕЛЕНИЯ НА 1 ВРАЧАобщей практики, в РК сейчас 2140 человек на 1 врача ОП.
2.Заработная плата врачам будет увеличена. К 2030 году предполагается зарплата врачей вырастет в 2,5 РАЗА в реальном выражении, других медицинских работников в 1,4-2 РАЗА.
3.В части расширения паллиативной помощи и сестринского ухода ЧИСЛЕННОСТЬ СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ будет увеличена до 7 800 человек, а КОЭФФИЦИЕНТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ КОЙКАМИ - с 0,03 до 0,4 на 1000 человек населения.
4.К 2030 году для охвата увеличенной численности населения предполагается УВЕЛИЧИТЬ КОЛИЧЕСТВО ВРАЧЕЙ, СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ ДО 65 ТЫС. ЧЕЛОВЕК, УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ в стационаре на душу населения достигнет 19%.

5.Также расшириться амбулаторное лекарственное обеспечение. К 2030 году предполагается увеличение расходов на амбулаторное лекарственное обеспечение НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ С 46 $ В РК ДО 180 $. Дефицит в амбулаторном лекарственном обеспечении будет полностью покрыт, будет увеличена группа категорий лиц, нуждающихся в АЛО, а также список препаратов будет пополнен лекарственными средствами по часто встречающимся заболеваниям.
6. Кроме того, планируется РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, что повлечет за собой сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков услуг.
7. Одним из принципиальных моментов послужит то, что с 2018 года в тариф предполагается включить амортизацию, что обусловлено необходимостью ВЫРОВНЯТЬ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ для частных поставщиков медицинских услуг, а также для обеспечения качества медицинских услуг.

27. 
    Законодательство Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании
    

1. Законодательство Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании основывается на Конституции Республики Казахстан и состоит из настоящего Закона и иных нормативных правовых актов Республики Казахстан.

2. Если международным договором, ратифицированным Республикой Казахстан, установлены иные правила, чем те, которые содержатся в настоящем Законе, то применяются правила международного договора.

3. На правоотношения, урегулированные законодательством Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании, не распространяется действие законодательства Республики Казахстан о страховании и страховой деятельности.

28. 
    Лекарственное обеспечение в системе обязательного социального медицинского страхования
    

СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

В настоящее время по действующей схеме в рамках ГОБМП денежные потоки в медицинские организации направляются из республиканского (МЗСР) и местного бюджета (МИО). Лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения медицинским организациям за денежные средства предоставляются Единым дистрибьютором по списку и самостоятельными дистрибьюторами вне списка.

По планируемой схеме в рамках ОСМС денежные потоки, поступающие в медицинские организации, будут направляться из Фонда социального медицинского страхования, бюджет которого формируется из республиканского бюджета (МЗСР) и страховых взносов работодателей, государства, физических лиц и местного бюджета (МИО). Лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в медицинские организации предоставляют за денежные средства Единый дистрибьютор по списку и самостоятельные дистрибьюторы вне списка. Здесь в списки Единого дистрибьютора будут включены орфанные и дорогостоящие препараты, производители обогащенной тромбоцитами плазмы, они также будут иметь право заключать прямые контракты.

СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

В настоящее время по действующей схеме в рамках ГОБМП 112 тысяч человек по 13 видам нозологий получают лекарственное обеспечение из республиканского бюджета и 2 миллиона человек по 36 видам нозологий из местного бюджета.

Министерство здравоохранения и социального развития РК выделяет бюджет местным исполнительным органам (управление здравоохранения). Сформированный бюджет местных исполнительных органов из республиканского и местного бюджетов распределяется между Единым и самостоятельным дистрибьюторами или аптеками.

Единый дистрибьютор за счет средств республиканского бюджета из местных исполнительных органов направляет лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в медицинские организации, а самостоятельные дистрибьюторы за счет закупа фармацевтических услуг из местного бюджета поставляют лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в аптеки. Потребители могут приобретать данные лекарства, как через аптеки, так и через медицинские организации.

По планируемой схеме в рамках ОСМС с 2018 года Фонд социального медицинского страхования, бюджет которого формируется из республиканского бюджета и страховых взносов от государства, работодателей и физических лиц, выбирает поставщика фармацевтических услуг. ФСМС отчисляет деньги аптекам, которые в свою очередь закупают лекарственное обеспечение у Единого и самостоятельного дистрибьютора. Потребитель путем со-оплаты и доплаты приобретает лекарственное обеспечение в аптеках. В этой схеме также участвует и местные исполнительные органы со своим бюджетом, которые определяют потребность, количество аптек, проводят мониторинг обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

29. 
    Обеспечение сохранности средств обязательного социального медицинского страхования
    

1. Государство гарантирует сохранность активов фонда. 2. Сохранность активов фонда обеспечивается посредством: 1) регулирования деятельности фонда путем установления норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда; 2) осуществления инвестиционной деятельности через Национальный Банк Республики Казахстан; 3) учета всех операций по инвестиционному управлению активами фонда в Национальном Банке Республики Казахстан;  

4) ведения раздельного учета собственных средств и активов фонда; 5) проведения ежегодного независимого аудита;

  6) представления фондом регулярной финансовой отчетности в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан о бухгалтерском учете и финансовой отчетности; 7) определения перечня финансовых инструментов для инвестирования активов фонда.

30. 
    Участники системы обязательного социального медицинского страхования и их взаимодействие.
    

Участниками системы обязательного социального медицинского страхования являются:

1) плательщики;

2) потребители медицинских услуг;

3) субъекты здравоохранения;

4) уполномоченный орган;

5) Национальный Банк Республики Казахстан;

6) фонд;

7) Государственная корпорация;

8) иные уполномоченные органы.

31. 
    Государственные органы, осуществляющие государственное регулирование системы обязательного социального медицинского страхования.
    

Государственное регулирование системы обязательного социального медицинского страхования осуществляют:

1) Правительство Республики Казахстан;

2) уполномоченный орган;

3) местные исполнительные органы областей, городов республиканского значения и столицы.

Статья 10. Компетенция Правительства Республики Казахстан

Правительство Республики Казахстан:

1) утверждает перечень медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

2) принимает решения о создании, реорганизации или ликвидации фонда в порядке, предусмотренном законами Республики Казахстан;

3) определяет перечень финансовых инструментов для инвестирования активов фонда;

4) устанавливает размер резерва фонда на покрытие непредвиденных расходов;

5) устанавливает нормы и лимиты, обеспечивающие финансовую устойчивость фонда;

5-1) определяет порядок формирования и использования резерва фонда на покрытие непредвиденных расходов;

5-2) определяет перечень государственных органов, ответственных за предоставление данных по категориям лиц, указанным в пункте 1 статьи 26 настоящего Закона, и по иностранцам, временно пребывающим на территории Республики Казахстан и являющимся трудовыми мигрантами, а также членам их семей из государств – членов Евразийского экономического союза в Государственную корпорацию для дальнейшей передачи в информационную систему обязательного социального медицинского страхования;

6) выполняет иные функции, возложенные на него Конституцией Республики Казахстан, настоящим Законом, иными законами Республики Казахстан и актами Президента Республики Казахстан.

Cтатья 11. Компетенция уполномоченного органа

Уполномоченный орган:

1) определяет порядок и сроки исчисления (удержания) и перечисления отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование;

2) исключен Законом РК от 30.06.2017 № 80-VI (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования);

2-1) разрабатывает и определяет порядок и методику формирования тарифов на медицинские услуги в системе обязательного социального медицинского страхования;

3) разрабатывает размер резерва фонда на покрытие непредвиденных расходов;

3-1) разрабатывает порядок формирования и использования резерва фонда на покрытие непредвиденных расходов;

4) разрабатывает нормы и лимиты, обеспечивающие финансовую устойчивость фонда;

5) разрабатывает ежегодно предложение об установлении предельной величины процентной ставки комиссионного вознаграждения от активов фонда, направляемого на обеспечение деятельности фонда;

6) разрабатывает перечень финансовых инструментов для инвестирования активов фонда;

7) разрабатывает и утверждает перечень, формы, сроки представления финансовой и иной отчетности фондом для обеспечения контрольных функций;

8) осуществляет анализ, оценку и контроль финансовой устойчивости фонда;

9) осуществляет внутренний контроль деятельности фонда в порядке, установленном законами Республики Казахстан;

10) вправе получать сведения о деятельности фонда, а также сведения от государственных органов и организаций, необходимые для осуществления своих контрольных функций;

11) исключен Законом РК от 28.12.2018 № 208-VI (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования);

12) осуществляет иные полномочия, предусмотренные настоящим Законом, иными законами Республики Казахстан, актами Президента Республики Казахстан и Правительства Республики Казахстан.

Сноска. Статья 11 с изменениями, внесенными законами РК от 06.04.2016 № 483-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 30.06.2017 № 80-VI (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 28.12.2018 № 208-VI (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Статья 12. Компетенция местных исполнительных органов областей, городов республиканского значения и столицы

Местные исполнительные органы областей, городов республиканского значения и столицы:

1) обеспечивают реализацию прав граждан Республики Казахстан, кандасов, а также иностранцев и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Республики Казахстан, на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования;

2) обеспечивают планирование медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

3) оплачивают проезд внутри страны отдельным категориям граждан по перечню, определяемому местными представительными органами областей, городов республиканского значения и столицы, выезжающих за пределы населенного пункта постоянного проживания для получения высокотехнологичных медицинских услуг в рамках медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

4) осуществляют в интересах местного государственного управления иные полномочия, возлагаемые на местные исполнительные органы законодательством Республики Казахстан.

32. 
    Фонд социального медицинского страхования: деятельность, органы и активы фонда. Права и обязанности Фонда.
    

Деятельность фонда

      1. Фонд осуществляет свою деятельность за счет комиссионного вознаграждения, получаемого от активов фонда. Предельная величина процентной ставки комиссионного вознаграждения ежегодно устанавливается Правительством Республики Казахстан.

      2. Собственные средства (имущество) фонда формируются и состоят из уставного капитала фонда, комиссионного вознаграждения и иных поступлений в фонд, не запрещенных законодательством Республики Казахстан.

      3. Фонд осуществляет следующие виды деятельности, относящиеся к государственной монополии:

      1) аккумулирование отчислений и взносов;

      2) оплата услуг субъектов здравоохранения по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

      3) иные виды деятельности в соответствии с Кодексом Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения".

      4. Фонд осуществляет следующие виды деятельности, технологически связанные с государственной монополией:

      1) ведение учета потребителей медицинских услуг в рамках обязательного социального медицинского страхования;

      2) ведение учета субъектов здравоохранения, осуществляющих оказание медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

      3) создание и развитие информационной системы и электронных информационных ресурсов системы обязательного социального медицинского страхования.

      5. Цены на товары (работы, услуги), производимые и (или) реализуемые субъектом государственной монополии, устанавливаются уполномоченным органом по согласованию с антимонопольным органом.

      6. В части, не урегулированной настоящим Законом, к деятельности фонда применяется законодательство Республики Казахстан об акционерных обществах.

      2. Органами фонда являются:

      1) высший орган – единственный акционер;

      2) орган управления – совет директоров;

      3) исполнительный орган – правление;

      4) иные органы в соответствии с уставом фонда.

      3. Фонд создает службу внутреннего аудита.

      4. Активы фонда формируются за счет:

      1) отчислений, взносов, пени, полученной за просрочку уплаты отчислений и (или) взносов, инвестиционного дохода за минусом комиссионного вознаграждения на обеспечение деятельности фонда;

      2) иных, не запрещенных законодательством Республики Казахстан поступлений в фонд.

      5. Активы фонда размещаются на счетах, открытых в Национальном Банке Республики Казахстан, и могут быть использованы исключительно для следующих целей:

      1) оплата услуг субъектов здравоохранения по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

      2) размещение в финансовые инструменты, перечень которых определяется Правительством Республики Казахстан;

      3) возврат излишне уплаченных сумм отчислений и (или) взносов, иных ошибочно зачисленных средств.

      6. Активы фонда не могут быть:

      1) предметом залога;

      2) взысканы по требованию кредиторов;

      3) предметом ареста или иного обременения имущества;

      4) взысканы инкассовым распоряжением по обязательствам фонда и третьих лиц;

      5) переданы в доверительное управление, за исключением случаев, предусмотренных статьей 21 настоящего Закона;

      6) предметом обеспечения исполнения не выполненного в срок налогового обязательства.

      Сноска. Статья 18 с изменениями, внесенными Законом РК от 30.06.2017 № 80-VI (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Права и обязанности фонда

      1. Фонд имеет право:

      1) получать комиссионное вознаграждение от активов фонда на осуществление собственной деятельности;

      2) запрашивать и получать информацию и документацию от участников системы обязательного социального медицинского страхования, необходимые для осуществления мониторинга исполнения условий договора закупа услуг;

      3) осуществлять мониторинг исполнения условий договора закупа услуг путем посещения субъекта здравоохранения, осуществляющего оказание медицинской помощи;

      4) создавать на территории Республики Казахстан филиалы и представительства в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан;

      5) вырабатывать предложения по формированию перечня медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования и размеров тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

      6) проводить консультативную и разъяснительную работу среди населения и организаций здравоохранения по вопросам обязательного социального медицинского страхования;

      7) осуществлять иные права, предусмотренные законодательством Республики Казахстан.

      2. Фонд обязан:

      1) осуществлять аккумулирование отчислений и взносов на обязательное социальное медицинское страхование;

      2) обеспечивать своевременную оплату услуг субъектов здравоохранения на условиях договора закупа услуг;

      3) размещать временно свободные средства фонда в финансовые инструменты через Национальный Банк Республики Казахстан;

      4) обеспечивать проведение ежегодного независимого аудита;

      5) осуществлять возврат излишне (ошибочно) уплаченных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов;

      6) формировать резерв на покрытие непредвиденных расходов в порядке, определяемом Правительством Республики Казахстан;

      7) планировать затраты на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования;

      8) проводить мониторинг исполнения субъектами здравоохранения договорных обязательств по качеству и объему медицинской помощи, оказанной потребителям медицинских услуг;

      9) рассматривать жалобы и обращения граждан и организаций здравоохранения по вопросам оказания медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

      10) исполнять иные обязанности в соответствии с законами Республики Казахстан.

      3. Фонд не вправе:

      1) распоряжаться активами фонда, кроме случаев, предусмотренных настоящим Законом;

      2) заниматься предпринимательской и иной деятельностью, не предусмотренной законами Республики Казахстан.