Правовые основы работ врача. Правовые основы работы врача. Медикоправовые проблемы ответственности медицинских работников
 Скачать 97.23 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ частное образовательное учреждение «ОО ДПО МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ ЭКСПЕТИЗЫ И ОЦЕНКИ» Аттестационная работа по программе профессиональной переподготовки на тему: «Медико-правовые проблемы ответственности медицинских работников» Выполнила: Белякова А.А. Саратов 2018 Содержание Введение 3 Глава 1. Специфика медицинской деятельности. Классификация упущений медицинских работников. Специфика медицинской деятельности 10 Правовая оценка несчастного случая, «врачебной ошибки» и профессионального преступления 16 Глава 2. Актуальные проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг. 2.1 Меры гражданско-правовой ответственности, применяемые за нарушения в сфере оказания медицинских услуг 30 2.2 Проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг 40 2.3. Пути решения проблем гражданско-правового регулирования оказания медицинских услуг 46 Выводы 50 Заключения 52 Библиографический список 54 Введение Выбранная тема гражданско-правовой ответственности, а тем более в сфере медицинских услуг не случайна, а обусловлена тем что, с каждым днем наблюдается рост претензий к медицинским учреждениям и медицинским работникам, растет число уголовных дел, в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг. На мой взгляд - это связанно не с ухудшением оказания медицинской помощи или профессионализмом медицинских работников, а с низкой правовой культурой медицинского сообщества, в том числе и руководителей медицинских учреждений. Кроме того, еще одним поводом подробного рассмотрения мною данного вопроса о медицинских услугах, послужило ухудшение здоровья населения и проблемы получения пациентами бесплатных медицинских услуг. Охрана жизни и здоровья граждан в первую очередь возведена в Конституции Российской Федерации и безусловно защищена законом. Закон определяет повышенные требования к медицинским работникам, а также к медицинским учреждениям, определяет повышенные требования к их профессиональной деятельности. Однако, к сожалению Государственная дума не уделяет должного внимания качественному изменению правового механизма реформы здравоохранения к вопросам ответственности медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей. В государственной думе принято около 1400 законов, а в области здравоохранения всего 12 законов.1 Основные документы, составляющие нормативно- правовую базу, определяющую ответственность за совершение медицинскими работниками профессиональных правонарушений является: Гражданский кодекс Российской федерации Закон «О защите прав потребителей» Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» Правила о предоставлении платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями и многие другие. Актуальность темы исследования. Каждый человек в своей жизни нуждается в оказании помощи со стороны представителей одной из самых благородных и необходимых профессий — медицинских работников. В силу клятвы Гиппократа презюмируется, что любой пациент должен получить квалифицированную медицинскую помощь для спасения жизни и здоровья. Медицинский работник и пациент также вступают между собой в определенные юридические отношения, и в настоящее время в юриспруденции формируется самостоятельная отрасль — медицинское право. Безусловно, весь объем правовой информации в области медицинской деятельности практикующему врачу знать не нужно, однако ему, а особенно руководителю медицинского учреждения, необходимо обладать основными знаниями в области юридической ответственности и умением их практической реализации. Среди этих медико-правовых знаний базовое значение имеет глубокое понимание и осмысление собственных действий или бездействий практикующим врачом в процессе его профессиональной деятельности. Но в первую очередь что бы раскрыть всю сущность гражданско-правовой ответственности в сфере медицинских услуг нужно раскрыть полное понятие юридической ответственности в целом, а уже от основного понятия перейти и к гражданской ответственности. Ведь юридическая ответственность неразрывно связанна с государством, нормами права, обязанностью и противоправным поведением граждан. Юридическая ответственность имеет государственно принудительный характер, также она связанна с определенными лишениями, т. е. сопровождается причинением виновному отрицательных последствий, ущемлением или ограничением его личных, имущественных и других интересов. 2 Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов). Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер, в том числе и уголовного преступления. Основанием привлечения конкретного медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им правонарушения - преступления, под которым понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания (ст. 14 УК РФ). Нарушение охраняемых прав и интересов пациентов возможно как при непосредственном оказании медицинской помощи, так и в результате управленческой деятельности по ее организации. Таким образом, одним из проблемных вопросов уголовного права является дифференциация уголовной ответственности медицинских работников на основании их признания различными специальными субъектами. В соответствии с Основами законодательства РФ от 22 июля 1993 г. "Об охране здоровья граждан" <1> на медицинское учреждение возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения. Эта обязанность, к сожалению, на практике осуществляется с большим количеством правонарушений, совершенных медицинскими работниками, а также сопровождается большим количеством врачебных ошибок. К типичным примерам судебной практики можно отнести случаи перфорации матки во время медицинского аборта, неправильное сопоставление отломков костей при переломах, "пропуск" онкологического заболевания, случаи перинатальной смертности и осложнения при вакцинации. Среди дефектов, допущенных средним медицинским персоналом, лидирует введение хлористого кальция мимо вены. Также известны случаи нейропатии седалищного нерва в результате инъекции НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и многие другие примеры, которые каждый врач может вспомнить. Поэтому важнейшим аспектом деятельности медицинского работника является необходимость четкого понимания тех юридических критериев, которые позволяют квалифицировать то или иное действие или бездействие врача как виновное, поскольку именно на этих юридических критериях строится вся судебная практика. Безусловно, медицинскому работнику в процессе своей профессиональной деятельности также необходимо знать вид и меру юридической ответственности, предусмотренной действующим законодательством. Правонарушение может совершаться как активными действиями, так и противоправным бездействием человека, которое связано с невыполнением обязанностей, возложенных на него непосредственно тем или иным нормативным документом. При этом, как показывает практика, именно противоправное бездействие медицинских работников является причиной большей части неблагоприятных исходов, а соответственно исковых заявлений. По российскому законодательству субъектом уголовного правонарушения может быть только физическое лицо (гражданин). При этом обвинение ему предъявляет не сам пациент, а государство в лице правоохранительных органов. Поэтому одним из поводов к возбуждению уголовного дела являются заявления и письма граждан (их законных представителей). Прокурор, следователь, орган дознания и судья обязаны принимать заявления и сообщения о любом совершенном или подготовляемом преступлении и принимать по ним решения в срок не более 3 суток со дня получения заявления или сообщения, а в исключительных случаях - в срок не более 10 суток. Заявления граждан могут быть устными и письменными. Устные заносятся в протокол, который подписывается заявителем и должностным лицом органа дознания, следователем, прокурором или судьей, принявшим заявление. Письменное заявление должно быть подписано лицом, от которого оно исходит, или законным представителем лица, подающим заявление в интересах своего подопечного. Конкретное преступное деяния характеризуется следующими понятиями: состав преступления, объект преступления, объективная сторона, субъект преступления, субъективная сторона. Состав преступления - совокупность признаков, характеризующих данное деяние как преступное. Объект преступления - то, на что посягает данное деяние. Объектом всегда являются определенные общественные отношения, ценности, которые охраняются от опасных посягательств уголовным законом. Объектами преступлений в сфере здравоохранения являются общественные отношения, обеспечивающие жизнедеятельность человека и охраняющие его здоровье и жизнь. Объективная сторона - конкретное действие или бездействие; общественно опасные последствия; причинно-следственная связь между действием и наступившими последствиями. Субъект - вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, предусматривают специального субъекта - медицинского работника, имеющего высшее или среднее специальное медицинское образование. Субъективная сторона - психическое отношение лица к совершаемому им деянию и его последствиям (вина, цель, мотивы). Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента, являются: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст.109, ч.2); причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.118,ч.2,4); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (Ст.120); заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.122, ч.4); незаконное производство аборта (Ст.123); неоказание помощи больному (Ст.124); незаконное помещение в психиатрический стационар (Ст.128); нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения (Ст. 137, ч.2); незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (Ст.233); незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (Ст.235); получение взятки (Ст.290); служебный подлог (Ст.292). В современном урбанизированном обществе с его социально-негативными условиями на фоне снижения рождаемости и увеличения смертности вопросы физического и психического здоровья его членов приобретают огромное значение. Поэтому государство обязано законодательно развивать правовые механизмы защиты прав своих граждан в области охраны здоровья, в том числе и уголовно-правовыми средствами. Не вправе наносить вред здоровью граждан и медицинские работники при выполнении своих профессиональных обязанностей. Юридическая регламентация медицинской деятельности, а также уголовная ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения на любом историческом этапе развития общества определяется разнообразными социальными факторами (политическими, идеологическими, экономическими, моральными, этическими, религиозными и другими). Позитивные и негативные стереотипы из прошлого могут оказывать влияние и проявляться не только в настоящем, но и в будущем. Недооценка этих факторов может привести к огромным моральным и материальным издержкам государства и общества. Объект исследования - общественные отношения, возникающие при оказании медицинской помощи. Предметом исследования является законодательная база, регулирующая вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи. Цель работы - изучение гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи. В рамках указанной цели необходимо решить следующие задачи: 1) охарактеризовать понятие гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи; 2) выделить субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи; 3) проанализировать проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг; 4) рассмотреть пути решения проблем гражданско-правового регулирования оказания медицинских услуг. Методологическую основу исследования составляют нормативный, системно-структурный методы научного познания. Нормативная база исследования. В работе использовались следующие правовые законодательные акты: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, действующие федеральные законы, иные нормативные акты, а также постановления Правительства РФ, Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, постановления Пленумов Верховного Суда РФ. Структура работы обусловлена темой исследования, поставленными целью и задачами. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы. Глава 1. Специфика медицинской деятельности. Классификация упущений медицинских работников. 1.1 Специфика медицинской деятельности В настоящее время в специальной литературе уже нет споров о том, что медицинский работник, так же, как специалист любой другой отрасли несёт уголовную ответственность на общих основаниях, то есть за виновное причинение общественно опасных последствий в сфере своих профессиональных занятий. Поэтому в современных условиях особую остроту имеет каждый случай привлечения к ответственности медицинского работника в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием им помощи больному. Юристы в этом вопросе зачастую перекладывают оценку действий врача на различные учреждения, как бы не замечают проблемы. Медики, наоборот, оживленно обсуждают вопросы ответственности медицинских работников. Запрещение причинения вреда жизни и здоровью человека распространяется на все отрасли человеческой деятельности. Но если наступление таких последствий в связи с деятельностью строителя, шофера или другого специалиста в большинстве случаев свидетельствует о нарушении правовых норм, то этого нельзя сказать о профессиональных занятиях медицинских работников3. Если для других профессий эти последствия противоестественны, то неблагоприятный исход лечения, смерть человека в процессе оказания ему медицинской помощи сами по себе не дают оснований для признания их противоправными. О правомерности действий специалиста в сфере его профессиональных занятий позволяет судить, как известно, соответствие этих действий определенным правилам, существующим для данного рода деятельности. Но в отличие, например, от правил эксплуатации промышленных установок, правил производства строительных работ или правил вождения автомобиля, медицинская деятельность гораздо меньше поддается регламентации подробными и официально закрепленными правилами. И хотя их в медицине много (например, инструкция по переливанию крови, инструкция по госпитализации больных с инфарктом миокарда и т.д.), однако они далеко не охватывают и не могут охватывать всего разнообразия медицинских действий. Нельзя оценивать правильность медицинских действий только по имеющимся инструкциям, положениям, приказам и иным официальным документам, издаваемым министерством, его управлениями и другими органами здравоохранения. Прежде всего, основным критерием оценки большинства медицинских действий могут быть только положения самой медицинской науки4. В отличие от других видов деятельности в сфере медицины область научного исследования и практики оказания лечебной помощи не имеют столь чётких границ. Поэтому, во-первых, применение для борьбы с малоизученными болезнями существующих средств и методов лечения почти всегда оказывается безрезультатным. Иначе говоря, не противореча выработанным наукой положениям, эти действия оказываются объективно неправильными. Во-вторых, даже лечение хорошо изученных заболеваний может иногда не дать ожидаемых результатов, то есть также может оказаться объективно неправильными. Теория права различает три вида уголовной противоправности: прямая – это непосредственное запрещение уголовным законом соответствующего действия; смешанная – признание действия запрещенным уголовным законом, «в связи с тем и постольку, поскольку оно признано противоправным другими отраслями права»; и условная противоправность действий, которые в обычных условиях общественно полезны, и вред причиняют лишь в сравнительно редких случаях, в связи, с чем подробно регламентировать их нормами права не представляется возможным5. Противоправность нарушений медиками своих профессиональных обязанностей может быть как прямой, так и условной. Прямой является противоправность деяний, заключающихся в нарушении медицинских работников специально предусмотренной законом обязанности по оказанию помощи больным6. Значительно сложнее установление так называемой условной противоправности действий медицинских работников, связанных с недостаточным качеством медицинской помощи. Условно противоправными, можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья. Необходимо ещё и третье условие – неправильность медицинского действия. Необходимо доказать, что было нарушено соответствующее правило7. Общественная полезность медицинской деятельности состоит как в той цели, которую она преследует, так и в научной обоснованности используемых для этого методов, средств и приёмов медицинского вмешательства. Это значит, что в основе определенного медицинского действия должно лежать познание соответствующих биологических закономерностей человеческого организма, позволяющее воздействовать на них в благоприятную сторону и заранее с той или иной степенью вероятности его результаты. Поэтому применение научно необоснованных методов и средств, а также неприменение методов, соответствующих изученным закономерностям, не могут оправдать цели, ради которых действовал представитель медицинской профессии. Таким образом, противоправным следует считать такое действие, совершенное медицинским работником в целях оказания лечебной помощи, которое не соответствует существующим в медицинской науке правилам и методам и находится в причинно-следственной связи с наступившими для пациента последствиями в виде смерти или ущерба его здоровью. Правила науки – это уровень состояния медицины на определенном периоде её развития, в процессе которого вырабатываются новые правила и способы лечения, отвергаются старые положения и вносятся изменения в существующие методы и приёмы оказания лечебной помощи8. В то же время носителями медицинских знаний являются конкретные представители этой профессии, каждый из которых осуществляет практическое применение положений медицины в соответствии со своим опытом, приобретенными навыками и индивидуальными способностями. Поэтому каждый медицинский работник должен обладать тем минимально-необходимым уровнем знаний, который определяется в соответствии с состоянием медицинской науки на том или ином этапе. Оценка противоправности действий включает в себя и ещё один момент. Если уровень подлежащих применению медицинских знаний определяется самим действием, то характер и сфера их непосредственного применения определяется по отношению к субъекту этих действий. Во-первых, сфера непосредственного применения минимально-необходимого уровня медицинских знаний, характер должного поведения медицинского работника определяются с учетом той профессиональной группы, к которой он относится. Во-вторых, характер должного поведения медицинского работника определяется его профессиональной категорией: врач, медсестра, фельдшер. В пределах своей категории каждый из них обязан оказать непосредственную медицинскую помощь. Поэтому для признания противоправным профессионального действия, причинившего общественно опасные последствия, совершенно не требуется, чтобы оно противоречило всем положениям медицины или их большинству. Вполне достаточно, если проверяемое действие не соответствует хотя бы одному из правил и методов, существующих в медицине, знание и главное, применение которых является для данного специалиста в данном случае обязательным. При этом оценка профессионально-неправомерного действия медика не изменится от того, что последний очень хорошо знал, как нужно проводить то или иное лечебно-диагностическое мероприятие, но не воспользовался этими знаниями в силу своей невнимательности. Таким образом, специфика медицинской деятельности заключается: во-первых, в том, что область научного исследования и практики оказания лечебной помощи тесно переплетаются между собой; во-вторых, за невыполнение медиками профессиональных обязанностей установлена уголовная ответственность; в-третьих, действия, совершаемые медицинскими работниками, должны соответствовать определенному уровню состояния медицины, при этом учитывается профессиональная группа и профессиональная категория, к которым они относятся; в четвертых, в отличие от других видов человеческой деятельности эта деятельность предполагает непосредственное воздействие на организм человека, так как медицина есть область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.6 1.2 Правовая оценка несчастного случая, «врачебной ошибки» и профессионального преступления Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: 1) несчастные случаи; 2) врачебные ошибки; 3) профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных трех групп служит признак его правильности или неправильности, а также породившая его причина. Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. В таких случаях врач действовал правильно и своевременно в полном соответствии с правилами и методами медицины7. Некоторые юристы и врачи пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям. Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной помощи, внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока. В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается по существу в причинах и в условиях их возникновения. Врачебные ошибки связаны чаще всего с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.) медицинской помощи7. Общество резко реагирует на неожиданные последствия врачебных ошибок, обычно принимая их за преступные действия врача. Между тем в распространенном определении врачебной ошибки, автором которого является академик И. В. Давыдовский, сказано: «Врачебные ошибки – это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении умышленных преступных действий – небрежности и халатности, а также невежества»8. Естественно, юридического понятия врачебной ошибки нет. Сюда относятся действия, не нарушающие правила установленные законом и подзаконными актами. Например, вследствие недостаточной обеспеченности специалистами, оборудованием и лечебными препаратами, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции, которые не могли быть предвидены. В связи с развитием коллективной медицины их точнее следует называть медицинскими ошибками. Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя по существу действия врача были ошибочными. Существует ряд классификаций врачебных ошибок. Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман предлагают классификацию хирургических ошибок (ещё более сужают сферу допущения ошибок), позволяющую разграничить их по этапам хирургической работы: диагностические, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные, ошибки в ведении медицинской документации, ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях9. Судебный медик И.Ф.Огарков считает целесообразным делить все врачебные ошибки на две группы: ошибки в диагностике заболеваний и ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий. Юрист И.Ф.Крылов предлагает делить врачебные ошибки на три группы: 1) ошибки диагностические, к которым относится нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 2) ошибки тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени и проведения операции, её объема и др.; 3) ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.10 На наш взгляд, наиболее удачной является классификация, предложенная И.В. Давыдовским, потому что в ней учитываются и ошибки объективного происхождения (большое количество больных на одного врача, недостаток оборудования и т.п.), и ошибки субъективного происхождения (недостаточное исследование больного, недостаточность общих и специальных знаний, легкость суждений и т.п.)11. Данная классификация позволяет учитывать ошибки не только врачей, но и среднего и младшего медицинского персонала. Таким образом, никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, т.к. уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков разных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении. Однако, прежде всего, хочется заметить, что ответственность наступает не по факту совершения врачебной ошибки, а по факту совершения правонарушения или преступления. Таким образом, врачебная ошибка, не повлекшая за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента, нарушение его гражданских прав, остается на совести медицинского работника и говорит скорее всего о некомпетентности. Помимо врачебных ошибок и несчастных случаев, которые при их установлении не являются правонарушениями, дефекты врачебной профессиональной деятельности включают и профессиональные преступления медицинских работников, в основе которых лежит недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Профессиональным преступлением в медицинской деятельности признается умышленное или неосторожное совершение лицом медицинского персонала в нарушение своих персональных обязанностей такого общественно-опасного деяния, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью человека или вызвало опасность для его жизни. Большинство ученых в области медицины и в области уголовного права называют следующие случаи преступных деяний, связанных с нарушением профессиональных обязанностей медицинского персонала: недостаточное обследование больных и невыполнение диагностических исследований; небрежный уход и наблюдение за детьми; несвоевременная и неосуществленная госпитализация и преждевременная выписка больных из лечебных учреждений; недостаточная подготовка или небрежное выполнение операций и других лечебных мероприятий; несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил; небрежное применение лекарственных веществ12. Таким образом, все упущения медицинских работников могут быть разделены на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Несчастные случаи и врачебные ошибки не являются правонарушением и, следовательно, уголовной ответственности за них не наступает. Медицинские работники несут уголовную ответственность за профессиональные преступления. Поэтому важное доказательственное значение приобретает каждый документ, оформленный медицинским работником в ходе осуществления своей деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается российскими судами при вынесении решений в пользу пациентов. Поэтому для большей уверенности и покоя в своей дальнейшей жизни врачу, прежде всего, нужно: 1. добросовестно документировать все проведенные исследования и их результаты - для доказательства того, что он провел полноценную диагностику; 2. документировать все манипуляции, назначения, промежуточные осмотры и неукоснительно соблюдать разработанных стандартов медицинской помощи - для доказательства того, что он правильно и своевременно выполнил все этапы лечения и необходимые процедуры; 3. документировать информирование пациента - доказательство проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения с момента его обращения к врачу и до рекомендаций после проведенного лечения. Что касается получения информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, необходимо сказать о том, что это требование специально закреплено в норме закона, а именно в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В ст. 31 Основ установлено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Согласно ст. 32 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентген, УЗИ и т.п.), анализы, оперативное вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики - ни при каких условиях не могут быть выполнены без получения информированного согласия от пациента, достигшего 15 лет. Что касается пациентов в возрасте до 15 лет либо недееспособных граждан, такое согласие должно быть получено от родителей, законных представителей. В экстремальных ситуациях решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум врачей либо лечащий или дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей (родителей). Согласно ст. 33 Основ законодательства РФ гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В этом случае гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Важно иметь в виду, что отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При изучении судебной практики по "медицинским" делам становится понятным, что чаще всего конкретная вина работников лечебно-профилактических учреждений заключается в следующем: - проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза; - недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания; - нарушение общепринятой методики обследования, - небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.); - несвоевременное оказание медицинской помощи: - нарушение правил по уходу за новорожденными; - нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений; - отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм; - небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям. Поэтому добросовестное исполнение своих служебных обязанностей и четкое и грамотное ведение медицинского документооборота и делопроизводства является наиважнейшим доказательством вашей точки зрения в суде и подтверждает, во-первых, соответствие действий врача протоколам ведения больных (стандартам), во-вторых, получение информированного согласия пациента, в-третьих, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств. Кроме этого, важное доказательственное значение имеет документирование досудебного урегулирования конфликта с пациентом, оставшимся недовольным качеством медицинской помощи. Это может быть, например, претензионная переписка между пострадавшим пациентом и ЛПУ, в которой закреплены и обоснованы как претензионные письма пациента, так и мотивированные ответы ЛПУ, а также организация в ЛПУ системы контроля и управления качеством медицинской помощи. Система контроля и управления качеством медицинской помощи, безусловно, представляет собой также сложную проблему, однако она решается в каждом ЛПУ по-разному и может представлять собой мероприятия от организации компьютерного тестирования медперсонала до их периодического экзаменования. Как показывает практика, шансы отстоять своего врача в суде многократно возрастают, если в судебном заседании организатор системы качества медицинской помощи подробно рассказал о том, какие мероприятия проводились в их ЛПУ по повышению подготовки специалистов и насколько часто. Важно при этом иметь в виду, что медицинские учреждения работают в условиях, когда средства массовой информации активно формируют негативное общественное мнение по отношению к проблемам оказания медицинской помощи. Кроме того, в последнее время большое развитие получили услуги адвокатов, специализирующихся на ведении подобных дел и умеющих доказать виновное поведение медицинских работников. Наибольший интерес для практической повседневной деятельности медицинских работников вызывают отношения, складывающиеся в области гражданско-правовой защиты прав пациентов. Действующее российское законодательство предусматривает, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст. 66 Основ). Таким образом, Основы прямо ориентируют суды на необходимость применения норм ГК РФ, регулирующих вопросы возмещения вреда здоровью граждан. Кроме того, изучение судебной практики показало, что по всем делам граждане обращались в суд также и с требованием о компенсации морального вреда. Что касается юридических оснований гражданско-правовой ответственности, необходимо сказать, что она наступает: 1) при неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинской услуги; 2). при недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге; 3) при продаже негодного товара или товара ненадлежащего качества (например, лекарственных средств). При удовлетворении исковых требований возмещение ущерба вреда здоровью и компенсации материального вреда обращается на ЛПУ, в штате которого работает конкретный виновный врач, причинивший вред вследствие исполнения трудовых (служебных) обязанностей (в соответствии со ст. 1081 ГК РФ). При этом у ЛПУ есть право регрессного (обратного) требования выплаченных сумм с этого врача. На учреждение не может быть возложена обязанность по выплате взыскиваемых сумм, если врач, подлежащий ответственности, совершил преступление, не связанное с его трудовой деятельностью в конкретном ЛПУ. В этом случае применяется правило, закрепленное в ст. 1064 ГК РФ, согласно которому вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Разрешая и приходя к выводу об удовлетворении требований о денежной компенсации морального вреда, суды руководствуются ст. 150 ГК РФ, так как жизнь и здоровье граждан является их нематериальным благом, за виновное посягательство на которые предусмотрена компенсация морального вреда. Судя по имеющейся судебной практике, размер компенсации морального вреда определялся судами в среднем от 5000 руб. до 15000 руб. Известны лишь редкие случаи взыскания компенсации морального вреда в размерах от 40000 до 65000 руб. Однако это не должно стать облегчающей восприятие информацией, поскольку никто не застрахован от выдающихся способностей адвоката или прецедентного решения конкретного судьи. Поэтому основные надежды в любом случае и в любой спорной ситуации нужно возлагать на своевременное, грамотное и скрупулезное ведение медицинской документации, полноценное и доступное разъяснение всех деталей предполагаемой медицинской услуги и ее последствий, и надлежащее выполнение этой услуги. Врач заполняет медицинскую документацию не для своего руководства и не для пациента, а для суда. Права потребителей платных медицинских услуг, чаще оказываемых частными медицинскими учреждениями, кроме перечисленных норм ГК РФ и Основ, защищены еще и законом о защите прав потребителей, поскольку в данном случае отношения, возникшие между ЛПУ и физическим лицом, закрепляются в виде договора возмездного оказания услуг, на который распространяются все общие правила гражданского права. При этом необходимо учесть следующее важное обстоятельство: при рассмотрении требований о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточной информацией об услуге, необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги (ст. 12 Закона о защите прав потребителя). Это правило специально закреплено с целью повысить ответственность исполнителя перед потребителем, а также исключить ссылки на то, что "потребитель взрослый человек, он сам все понимает". Необходимо также сказать и о том, что клиент имеет право потребовать расторжения такого договора без оплаты выполненных услуг, а также потребовать возмещения убытков не обязательно только при наступлении определенного вредоносного результата. Для этого просто достаточно того, что бы пациент или клиент сумел доказать эти убытки, которые он понес при заключении договора на оказание медицинской услуги, не обладающей свойствами, которые он имел в виду, то есть заключил договор вследствие неполноты или недостоверности полученной от медицинского работника информации. Во всех остальных случаях, договор возмездного оказания услуг может быть расторгнут по инициативе заказчика только с выплатой исполнителю фактически понесенных им расходов, а по инициативе исполнителя - с возмещением убытков заказчику (ст. 732 ГК РФ). Следующее важное положение заключается в том, что возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинский работник и медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если докажут, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по иным основаниям, предусмотренным законом (в том числе по вине пациента). Под обстоятельствами непреодолимой силы принято понимать чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства, которые не зависят от воли сторон. К таким обстоятельствам принято относить: эпидемии, эпизоотии, чрезвычайные происшествия природного и техногенного характера, военные действия, принятие государственными органами нормативных актов, препятствующих осуществлению данной деятельности. К этим обстоятельствам не могут относиться, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств. В заключение необходимо сказать о том, что вопросы правового регулирования в здравоохранении регулярно обсуждаются в специальной юридической и медицинской литературе. Однако, сколько бы ни было написано научных статей на эту тему, окончательное решение по любому вопросу медицинского права выносится судебной системой РФ. Районный суд общей юрисдикции, вправе перечеркнуть любые научные воззрения самых авторитетных ученых в этой сфере, применяя нормы действующего законодательства для разрешения конкретного дела. Как бы там ни было, у этой проблемы, как и у любой другой, есть обратная сторона. Если в случае медицинской неудачи всю ответственность возлагать на медицинских работников, нас некому будет лечить. Мало кто рискнет взять в руки скальпель, если будет знать, что за спиной стоит судья, готовый удовлетворить иск против медицинского работника на крупную сумму. В любом случае, сколько бы мы ни рассуждали обо всем этом, решающее и основополагающее значение во всей медицинской деятельности, имеет сам врач со своим внутренним отношением к выбранной профессии, профессионализмом и осознанием всей лежащей на нем ответственности, как морально-этической, так и юридической. |