Правовые основы работ врача. Правовые основы работы врача. Медикоправовые проблемы ответственности медицинских работников
 Скачать 97.23 Kb.
|
|
Глава 2. Актуальные проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг. 2.1 Меры гражданско-правовой ответственности, применяемые за нарушения в сфере оказания медицинских услуг К мерам гражданско-правовой ответственности, которые закреплены в Гражданском кодексе РФ и могут применяться в сфере оказания медицинских услуг, относятся: возмещение вреда причиненного жизни и здоровью (ст. 1084-1094 ГК РФ), компенсация морального вреда (ст. 1099-1101 ГК РФ), возмещение убытков (ст. 15 ГК РФ). При оказании возмездных услуг применяются такие меры как взыскание договорной неустойки (ст. 330 ГК РФ), взимание процентов за пользование чужими денежными средствами (ст. 395 ГК РФ) и другие. Важным условием гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг является вина правонарушителя. В теории права вина, рассматривается как психическое отношение субъекта к своему противоправному действию (бездействию) и его вредному результату. Согласно ст. 401 ГК РФ, лицо, не исполнившее обязательства, либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины. Вина в гражданском праве имеет две формы: умысел и неосторожность, включающие три степени виновности: умысел, грубая неосторожность, простая (легкая) неосторожность. В гражданском праве виды неосторожности могут влиять лишь на размер возмещаемого вреда. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины по общему правилу доказывается лицом, нарушившим обязательство. Следовательно, лицо оказавшее медицинскую услугу должно доказывать свою невиновность, а пациент должен доказать факт причинения вреда и его противоправность. За нарушения в сфере оказания медицинских услуг вина правонарушителя не всегда является необходимым условием гражданско-правовой ответственности. В сфере оказания медицинских услуг можно назвать два основных случая, когда медицинская организация должна нести ответственность независимо от вины. Так как сама медицинская деятельность связана с возможностью причинения вреда здоровью пациента, то на медицинской организации лежит обязанность сообщить о всех возможных последствиях медицинского вмешательства. Следовательно, предоставление неточной или недостоверной информации о медицинской услуге должно влечь ответственность независимо от вины. Так, в соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие любых недостатков товара, работы или услуги, возмещается исполнителем независимо от его вины. Данная правовая норма, как представляется, напрямую относится и к правилам возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинских услуг. Однако для компенсации морального вреда обязательным является наличие вины причинителя вреда, за исключением трех случаев, прямо предусмотренных законом, когда моральный вред взыскивается независимо от вины: а) вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; б) вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключение под стражу, или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; в) вред причинен распространением сведений, порочащих человека, его достоинство и деловую репутацию1. Следовательно, применительно к медицинским услугам вред компенсируется независимо от вины лишь в случае, если данная медицинская услуга содержит признаки источника повышенной опасности. Гражданский кодекс РФ содержит примерный перечень видов деятельности, которые содержат признаки источника повышенной опасности. В то же время, действующее законодательство содержит указание не только на виды деятельности, но и на перечень объектов, представляющих собой источники повышенной опасности. Согласно п. 17 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28 апреля 1994г. источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами1. Исходя из этого определения, отдельные виды медицинской деятельности по своим признакам соответствуют понятию «источник повышенной опасности». На лечебные учреждения должны распространяться нормы об ответственности владельца источника повышенной опасности. С этим трудно согласиться, так как деятельность медицинского учреждения или врача – лечение само по себе не создает повышенной опасности. При определении вины причинителя вреда нельзя не учитывать также ряд особенностей присущих сфере оказания медицинских услуг – это несчастный случай, врачебные ошибки и ятрогении. Учитывая, что медицинский работник имеет дело с живым человеческим организмом, который постоянно меняется в зависимости от возраста, условий проживания и т.д., каждая врачебная ошибка должна быть детально рассмотрена и изучена при определении ответственности врача. Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого, атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявляться в виде других заболеваний. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (организация или медицинский работник), когда речь идет о его вине, при возбуждении процесса обычно на первый план выдвигается версия о «несчастном случае», «врачебной ошибке» и «ятрогении», требующих проверки всеми доступными способами и средствами. Действующее законодательство не знает правового понятия этих дефиниций. Правовая доктрина берет на себя эту задачу. Взгляды на понятия «несчастный случай», «врачебная ошибка» и «ятрогения» крайне противоречивы, что влечет за собой значительные сложности в правоприменительной практике. Факторы, влияющие на изменение здоровья различны по своей природе. Причинами ухудшения здоровья могут быть независящие от человека события. Под «несчастным случаем» в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Врач не может нести ответственность, если неблагоприятный исход обусловлен, к примеру, особенностями течения патологического процесса. При предпринятой в полной мере осмотрительности и заботливости избежать неблагополучного исход нельзя было. Здесь и современное состояние медицины, уровень медицинской помощи населению в данном конкретном месте и другие причины. Отсутствие вины причинителя вреда в «несчастных случаях» по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности57. В медицинской практике встречаются случаи тяжелейших осложнений после введения в обычных дозировках широко применяемых лекарственных веществ. Речь идет об аллергии или идиосинкразии, о резко повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым веществам, о непереносимости их (анафилактический шок, нередко со смертельным исходом). Даже после выяснения у больного аллергологического анамнеза исключить случаи непереносимости тех или иных лекарственных средств невозможно. Врач не может нести ответственность за подобные «несчастные случаи». Нередко возникают случаи, когда разрушительный процесс в организме человека не подвластен врачу. Согласно п. З. ст. 401 ГК РФ непреодолимая сила – чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства. Непредотвратимость как признак непреодолимой силы свидетельствует о неподвластности человеку объективного разрушительного процесса и невозможности при данном уровне науки и техники «погасить» процесс либо уменьшить его вредные последствия. «Врачебная ошибка» предполагает добросовестное заблуждение. В этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Необходимо изложить искомое понятие в следующей редакции: «врачебная ошибка» – это виновное, в виде простой (легкой) неосторожности, причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. При предпринятой в полной мере осмотрительности и заботливости избежать неблагополучного исхода было бы можно. Лицо в таких случаях не освобождается от юридической ответственности. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда в случаях ятрогении. Здесь также имеет место неосторожная форма вины. Представляется, что «ятрогения» – это виновное, в виде грубой неосторожности, причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. Причиной неблагополучного исхода в данном случае будет некомпетентность медицинского персонала при оказании медицинской услуги. Об умышленном причинении вреда говорить в рамках гражданско-правовой ответственности, не вполне корректно. Тем более, не следует связывать понятия «ятрогения» и «умышленное причинение вреда здоровью». Установление факта недоброкачественности медицинских услуг в ряде случаев невозможно без привлечения эксперта. Нахождение бюро судебно-медицинских экспертиз под контролем региональных органов здравоохранения не всегда способствует объективному проведению экспертиз. Представляется целесообразным переподчинение судебно-медицинской деятельности в ведение Министерства юстиции РФ, чтобы вывести их деятельность с уровня субъектов Российской Федерации. Комментируя дискуссии о необходимости возложения на исполнителя медицинских услуг ответственности на основании принципа вины необходимо отметить следующее. Принципиально положительно оценивая данное предложение, важно подчеркнуть, что оно реализуемо лишь при гарантии максимально технически обеспеченного уровня медицинских организаций и при неизменно высоком качестве знаний и навыков практикующих врачей. Это требует немалых денежных средств. Такое состояние медицины представляется практически недостижимым в большинстве регионов нашей страны, особенно, на районном уровне. Вышеизложенное позволяет предположить, что основанием гражданско-правовой ответственности является сложный состав гражданского правонарушения, включающий в себя совокупность условий, необходимых для возложения ответственности на правонарушителя в сфере оказания медицинских услуг. Вина как условие гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг имеет особенности, обусловленные спецификой законодательства о защите прав субъектов отношений сферы оказания медицинских услуг. На медицинскую услугу не может быть установлен срок годности или срок службы. Общий срок исковой давности, по гражданскому законодательству – 3 года. Термин «общий» означает, что из него имеется ряд исключений. Таким исключением, прямо предусмотренным законом, являются случаи причинения вреда жизни и здоровью – срока исковой давности здесь нет. Поэтому причинение вреда здоровью 10 и более лет назад также может повлечь юридическую ответственность – главное, чтобы сохранилось юридическое лицо (больница), либо его правопреемник, к которому можно предъявлять исковые требования. Однако, здесь имеются две существенные особенности. Первая особенность – компенсация морального вреда будет возможна, только если неблагоприятный случай произошел после 03.08.92 с введением «Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик», которым впервые была предусмотрена допустимость компенсации морального вреда в денежной форме, как вида имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью. Вторая особенность – компенсации подлежит лишь тот фактический ущерб, который пострадавший имел за последние 3 года перед подачей иска (ст. 208 ГК РФ). Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ № 3 от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» (п. 35), моральный вред по случаю, произошедшему до 03.08.92 года, не взыскивается6. Данное правило вытекает из нормы статьи 54 Конституции РФ. Закон, устанавливающий или отягчающий ответственность, обратной силы не имеет. Таким образом, если причинение вреда здоровью (жизни) имело место до 3 августа 1992 года, формально иск предъявить можно и в 2009 году, однако единственная компенсация, на которую можно теоретически рассчитывать – это возмещение имущественного ущерба, который был бы впрямую связан с врачебными ошибками за предыдущие 3 года перед подачей иска1. Установлено, что основаниями освобождения исполнителя от ответственности являются возникновение вреда вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ). Правилами пользования результатами услуг являются рекомендации, сделанные в выписном эпикризе. Несоблюдение таких рекомендаций служит основанием для освобождения исполнителя медицинских услуг от деликтной ответственности. В гражданском праве различают два вида ответственности: ответственность за нарушение обязательств (договорная) и ответственность за причинение вреда (деликтная, внедоговорная). По общему правилу конкуренция исков наличие договорных отношений между сторонами всегда исключает возможность предъявления исков о применении деликтной ответственности. В таком случае может быть заявлен лишь иск о применении ответственности за нарушение обязательства. Обязательства по оказанию медицинских услуг связаны с воздействием на жизнь и здоровье пациента. Потому при причинении вреда данным объектам возможно применение деликтной ответственности, несмотря на договорный характер отношений сторон. Только такой подход, стирающий в ряде случаев границы договора и деликта, позволяет в полной мере реализовать принцип необходимости восстановления нарушенных прав (п. 1 ст. 1 ГК РФ). Это обстоятельство свидетельствует об интегрировании российских норм в европейские тенденции правотворчества13. Такую ответственность несет исполнитель медицинских услуг за вред, причиненный вследствие недостатков услуги, а также вследствие непредоставления полной или достоверной информации об услуге. Применение мер юридической ответственности в сфере оказания медицинских услуг имеет определенную специфику. Это проявляется в следующем: а) существует неразрывная связь между спецификой медицинской услуги и ее воздействием на организм человека с правовым регулированием; б) наличие особенностей состава правонарушения, связанных со спецификой медицинской услуги, о которых было изложено выше; в) отсутствие четкого правого регулирования в сфере оказания медицинских услуг. Общеотраслевые меры гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг закреплены в общеотраслевых нормах, сосредоточенных главным образом в Гражданском кодексе РФ (например, ст. 15, 151, 330, 395, в гл. 59). Вовлечение общеотраслевых мер гражданско-правовой ответственности в процесс охранительного воздействия в сфере оказания медицинских услуг явление крайне необходимое и закономерное, так как одной из основных функций гражданского права является охранительная функция. С введением Гражданского кодекса РФ появилась реальная возможность гражданско-правового разрешения конфликтных ситуаций с денежной компенсацией в пользу пострадавших пациентов, а также возможность применения мер гражданско-правовой ответственности к пациентам в случае причинения последним имущественного вреда исполнителю медицинских услуг. Применение гражданско-правовой ответственности позволило выявить множество ошибок в системе здравоохранения, целый ряд профессиональных ошибок в работе медицинских работников, которые в прежние годы ассоциировались почти исключительно с уголовным либо дисциплинарным наказанием, это обстоятельство не могло удовлетворить нарушенные права пациентов. Институциональные меры гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг включают в себя меры гражданско-правовой ответственности, предусмотренные специальными законами. К ним можно отнести, например меры гражданско-правовой ответственности, предусмотренные ст. 54, 56, 66 – 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 20 Федерального закона от 30. 03. 1995r. № 238-Ф3 «О предупреждении распространения в РФ заболевания вызывающего ВИЧ инфекции», ст. 18 Федерального закона от 18.06.2001 г №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», ст. 12 Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» и другими законами. Можно выделить следующие меры юридической ответственности в сфере оказания медицинских услуг: а) меры фактического характера (самозащита гражданских прав); б) меры оперативного воздействия; в) меры государственного принуждения614. Содержание мер фактического характера правом не регламентировано и ему не противоречит. Это могут быть любые меры, например различного рода охранные системы, необходимая оборона, действия в состоянии крайней необходимости. Меры оперативного воздействия – это правоохранительные меры, применяемые управомоченным лицом как стороной в гражданском правоотношении по отношению к нарушителю его прав самостоятельно, например лечение в платной клинике за счет медицинского учреждения. Меры государственного принуждения – это меры принудительного характера, применяемые уполномоченными на то государственными органами для защиты прав граждан и юридических лиц. К числу таких органов относятся суд, арбитражный суд, третейский суд, в некоторых случаях административные органы. К мерам гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг договорного характера следует отнести: возмещение убытков, взыскание неустойки (штрафа, пеней), взимание процентов за пользование чужими денежными средствами и др. Основное большинство отношений в сфере оказания медицинских услуг носит внедоговорной характер. Следовательно, гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг может использоваться только в прямо предусмотренных законом случаях и размерах. Меры гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг внедоговорного характера подразделяются на следующие виды: а) компенсация морального вреда; б) возмещение убытков. 2.2 Проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг 2.2.1 Дефицит контроля в сфере медицины Путин связывает рост объемов платных медицинских услуг, на которые жалуются участники форума ОНФ, с "дефицитом контроля". "Средства, необходимые для полноценной работы системы ФМС (Фонда обязательного медицинского страхования), выделяются государством в полном объеме и в нужные сроки, предусмотренные документами, доходят до регионов", - заявил глава государства. По его словам, "поэтому ссылка на то, что чего-то не хватает, абсолютно несостоятельна". Однако Путин признал, что "дефицит контроля существует". По его мнению, во время нынешних реформ в здравоохранении, расходование средств из Фонда ОМС должно строго контролироваться местными властями и Росздравнадзором. "Это все нуждается в совершенствовании, жестком контроле со стороны прежде всего региональных властей", - указал президент, добавив, что "Росздравнадзор должен этим тоже заниматься". Также глава государства считает, что необходимо улучшить систему информирования граждан о бесплатных медицинских услугах. "Нужно говорить о большей информированности населения. Это легко сегодня сделать, используя возможности интернета", - сказал Путин. По его словам, "гражданин должен точно и ясно понимать и знать, что ему положено бесплатно, а на что, как дополнительная услуга, он если хочет, может потратить свои личные средства". В качестве положительного примера президент привел опыт некоторых клиник, где пациенту дают распечатку, из которой понятно, на что пошли средства ОФМС. 2.2.2 Недопущение вывода финансирования из системы здравоохранения Путин поручил тщательно следить за случаями вывода денег из системы здравоохранения и принимать меры. Так президент прокомментировал замечания к системе здравоохранения от представителя Еврейской автономной области. "Вы сказали о том, что создаются схемы для того, чтобы выводить деньги из здравоохранения. Привели в качестве примера создание платных лабораторий на месте ранее существовавших бесплатных. Надо с этим разобраться, - поручил он. - Не может быть ничего такого уничтожено в системе здравоохранения, что является обязательным для оказания бесплатной медицинской помощи, которая предусмотрена Конституцией РФ. Если такие действия совершаются, они незаконными являются и требуют быстрой и эффективной реакции со стороны соответствующих федеральных, либо региональных структур". По поводу необоснованной ротации кадров Путин заметил, что "иногда и увольнять нужно, а не перемещать с места на место". Президент подчеркнул, что "куда пальцем не ткни, где государственные деньги есть, там всегда могут примазаться какие-нибудь проходимцы и жулики, которые норовят к государству примазаться и там куснуть что- нибудь". Глава государства подчеркнул, что именно для борьбы с подобными явлениями вводятся нововведения, связанные с госзаказом и так далее. "Теперь по поводу того, что кому-то нужно указание сверху, чтобы не воровали. Это кто это вам такое сказал? - поинтересовался Путин и услышав в ответ, что это был заместитель руководителя Росздравнадзора поинтересовался: - А у нас руководитель Росздравнадзора здесь. Какие вам нужны указания, чтобы деньги не воровали у народа?" Михаил Мурашко сообщил, что в Еврейской автономной области, о которой шла речь, что там прошла масштабная проверка, которая показала "большие замечания в целом по регионы". "Документы были направлены в прокуратуру по результатам этой проверки, - сообщил руководитель ведомства. - Нам отчитались, что сняли министра и прокуратура приняла, в работу результаты нашей проверки. По данному решению вопрос не закрыт. По данному региону там вообще особый контроль". Путин поручил завершить работу до конца и доложить. "Будем надеяться, возьмем это под контроль, чтобы все эти дела, которые там выявлены, были доведены до конца и ситуация изменилась к лучшему", - заключил он. 2.2.3 Ответственность страховых компаний Президент РФ Владимир Путин призвал менять ситуацию вокруг страховой медицины, чтобы компании занимались действительно страхованием, а не посредническими услугами. "Сегодня страховые компании страховой функции не выполняют", - согласился Путин. "Они берут деньги из государства или региона и передают в медицинское учреждение", - отметил президент. Путин напомнил, что по первоначальному замыслу страховые компании должны были в числе прочего контролировать качество медицинских услуг. "Они должны быть не посредниками, а именно страховщиками", - подчеркнул он. "Страховой медицины у нас по сути так и не возникло", - посетовал он. "Нужно субстантивно менять там ситуацию", - заявил Путин. По его словам, в частности, страховые компании "нужно нагружать ответственностью". 2.2.4 Рост цен на лекарства Росздравнадзор невнимателен к росту цен на лекарства в аптеках, необходимо проанализировать причины ускоренного роста цен на лекарства в рознице, заявил президент. "Наибольший рост цен на лекарства наблюдается не в больницах, а в аптечном сегменте. Над этим тоже нужно подумать, почему именно там? Почему розница вот таким образом себя ведет? Почему Росздравнадзор внимательно за этим не наблюдает? Почему соответствующие структуры регионов не реагируют необходимым образом?" - сказал Путин. По его словам, ОНФ необходимо заняться этим вопросом. "Есть различные предложения, но ценность нашей с вами работы, вашей работы заключается в том, что предложения формулируются незаинтересованными лицами, а лицами, которые смотрят на проблему со стороны, не включены внутрь этой системы", - сказал Путин. Он также поддержал предложение о том, что необходимо переходить к крупным централизованным закупкам лекарств для больниц вместо нынешней практики, когда каждая больница закупает сама нужное только ей количество препаратов. Путин отметил, что переход на новую практику позволит снизить стоимость закупок медпрепаратов. "Организовать правильно работу действительно нужно. Я услышал (предложения ОНФ), мы подумаем, как это оформить соответствующим образом. Это сейчас делается на региональном уровне, но провести такую работу с регионами конечно можно. И я думаю, что в подавляющем большинстве случаев укрупнение этих закупок наверное обосновано, имея в виду, что при проведении закупок в больших объемах цену можно понизить", - сказал Путин. 2.2.5 Финансирование скорой помощи Президент не исключает, что финансирование службы "скорой помощи" может быть переведено из Фонда обязательного медицинского страхование на прямые ассигнования из бюджета. На форуме ОНФ глава государства пообещал дать поручение проработать данный вопрос. "Перевести на чистое бюджетное финансирование - наверное, это тоже можно сделать. Давайте мы в поручениях напишем не решить немедленно, но проработать", - сказал Путин. Он пояснил, что несколько лет назад "скорая помощь" была разделена на скорую и неотложную. "Что произошло? Не потому, что в ОФМС /Фонда обязательного медицинского страхования/ денег нет, а потому что в системе ОМС не предусмотрено финансирование на запчасти, содержание, горюче-смазочные материалы", - уточнил президент. По его мнению, "можно или перейти на прямое бюджетное финансирование, или в соответствии со здравым смыслом и требованиями реалий отрегулировать эту составляющую, связанную с ОМС". "Проблема точно есть", - уверен глава государства. Путин также пообещал отдельно обсудить с губернатором Магаданской области Владимиром Печеным проблему нехватки оборудованных автомобилей "скорой помощи". Один из участников форума пожаловался, что на таких неотапливаемых машинах приходится возить пациентов на полу за 200 километров. "Даже капельницы замерзают", - рассказал врач. "Поговорю с губернатором, что у вас происходит в парком автомобилей. Хотя в принципе по очень многим регионам проблем много со "скорой помощью", но не много мест, где так остро стоит вопрос", - сказал президент. |