история болезни отчет 1. Медикопсихологосоциальный институт медицинский колледж
 Скачать 42.1 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА» МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПЦК № 2 специальность 31.02.01 Лечебное дело МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Отзыв (рецензия) на Историю болезни: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Оценка: _______________ Подпись руководителя: __________________ Дата: _________________ Абакан ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I.Общие сведения ( паспортные данные ) Пациентка Наталья Александровна, 59 лет пол женский. Дата рождения 30.03.1957г. Образование среднее медицинское. На пенсии 4 год. Замужем имеет 3 детей. Поживает с. Табат ул. Ленина д 57. Поступила в отделение 24.11.2016г. II.Жалобы больного на периодическую режущую, не интенсивную, не продолжительную боль в грудной клетке в области мечевидного отростка, на ощущение онемения левой стопы, запоры более 3 дней. III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Cчитает себя больной последние 18лет когда начались первые боли в области сердца после физических нагрузок. Ошушались резкие не продолжительные боли в области грудины, которые проходили после отдыха. Обращалась к врачу , он прописал нитроглицерин. С 1998 по 2011год ухудшения состояния не было, жалоб не предъявляла. В 2011г с жалобами на частые боли за грудиной , сердцебиение, подъем АД, слабость и быструю утомляемость поступила в городскую больницу г. Черногорска, где на основе ЭКГ, УЗИ сердца был поставлен диагноз ИБС . Было назначено медикаментозное лечение. С 2011 г. до лета 2015г рецидивов не наблюдалось. В июле 2015г. была госпитализирована в больницу с резкими болями в сердце , отдающими в левую руку нитроглицерином приступ не купировался, испытывала сильное чувство страха. После обследования был поставлен диагноз-инфаркт. Летом 2016г стали появляться не продолжительные резкие боли в области сердца, отдышка. Купировала нейтроглицерином. В начале октября переболев ангиной боли в сердце участились стали постоянными и интенсивными. Возникали не только после не значительных физических нагрузок, но и в состоянии покоя. Появились постоянное ощущение сердцебиения и пульсирования в правой руке. Давление повысилось до 170/95 мм.рт.ст. Принимала эндамин, пентамин, препараты K, Mg. Две недели назад состояние ухудшилось появились, кратковременные давящие боли за грудиной продолжительностью 5-10 минут. 22.11.16г. ощущала усиленную давящую боль за грудиной обратилась за помощью к врачу по месту жительства. После оказания помощи дали направление в республиканскую больницу. В республиканской больнице прошла следования (ЭКГ,УЗИ, анализ мочи и крови) 25.11.16 произведена коронарография с последующим ЧТКА со стентированием ПМЖВ. Состояние пациентки улучшилось, в данный момент проходит лечение в ГБУЗ РХ « РКБ имени Г.Я Ремишевской» в 1 терапевтическом отделение. IV. История жизни больного (Anamnesis vitae ): Родилась в г. Ариан Челябинская область, в срок от 2 беременности. Вес при рождении 3550 г., рост 51см, в неполной семье. Возраст матери при рождении 25 лет. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастом. С 7 лет пошла в школу училась хорошо. С 8 лет все детство болела ангиной периодичностью 3-4 раза в год. Трудовой стаж начала в 18 лет. Работала операционной медицинской сестрой. Условия труда хорошие, но имелся постоянный контакт с лекарственными и дезинфицирующими веществами. Живет в благоустроенном частном доме. Дом теплый, сухой, с хорошей вентиляцией. Питание пациентки полноценное, регулярное, придерживается диеты рекомендованная для лиц с сахарным диабетом. Отдыхает достаточно. Сон чаще не нарушен, но в последнее время просыпается ночью от неприятного ощущения в области сердца. Спортом, зарядкой не занимается. Вредных привычек нет. Менструация началась в 14 лет. Цикл был регулярный 28 дней, без болезненные с продолжительностью 4 дня. Было 5 беременностей, 3 родов, 2 выкидыша. Мать умерла в 74 года от рака яичников. Из перенесенных заболеваний отмечается хроническая ангина. В 25 лет корь. В 32 года переболела дифтерией. Инфаркт миокарда в 2015г. С 2006 года сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Ожирение 2 степени. Аллергия на пыль, хлор, хлорамин, лекарственные травы проявляется отеком слизистой носа. покраснением кожных покровов, зудом и чиханием. V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (Status praesens) 1.Общий осмотр больного: Общее состояние больного удовлетворительное. Темпеатура тела 36,7С. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение гиперстеническое. Выражение лица страдальческое. Глаза впалые, склеры чистые, отечность под глазами. Рост 153 см. Вес 76 кг. Кожные покровы естественного окраса , либо бледное. Кожа сухая, шелушится на нижних конечностях, теплая, эластичность снижена. Ногти плотные с желтоватым оттенком не Язык с белым налетом , влажный. Оволосение по женскому типу. Слизистые рта розовые влажные. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, наибольшая область отложения живот. Переферические отеки на нижних конечностях. Щитовидная железа не увеличена Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц одинаковый немного сниженный. Костно-суставная система без дефектов. Движение в суставах ограничена. Лимфатические узлы: затылочные, заушные, передние и заднешейные, подчелюстные, подбородочные, под и над ключичные, локтевые, паховые, коленные не пальпируются. Подмышечные узлы пальпируются 1 мм размером, однородные, мягкие, не сращенные с прилегающими тканями, безболезненны. 2.Обследование органов дыхания: Дыхание через нос затруднено, отечность слизистой носа. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Грудная клетка номостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Межреберные промежутки не расширены, ширина 1,5см. Дыхание не глубокое, ритмичное. ЧДД=18 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание производиться одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный. При топографической перкуссии: верхушки стоят на 3 см над ключицей. Экскурсия нижнего края на вдохе 3 см, а на выдохе 2,5см.Нижнии границы легких:
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. 3.Обследование органов кровообращения : При осмотре грудной клетки в области сердца и крупных сосудов отклонении от нормы нет. При пальпации верхушечный толчок площадь 3,5 см, в V межреберье на 1 см внутрь от среднеключичной линии. При перкуссии верхняя граница проходит по верхнему краю 3 ребра, правая на 1,5 см вправо от грудины на уровне IV межреберья, левая в V межреберье по среднеключичной линии. Поперечник сердца равен 15,5 см. При аускультации тоны сердца приглушенные , ритмичные. Пульс одинаковый на обеих руках ритмичный хорошего наполнения и напряжения 73 уд в минуту. АД=120/70 мм.рт.ст. 4.Обследование органов пищеварения: Язык влажный чистый, без налета. Верхняя челюсти съемный протез. На нижней челюсти 1 кариозный зуб. Десна не кровоточат. Живот правильной конфигурации. Подкожной венозной сети, высыпаний , рубцов на передней брюшной стенки нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Напряжения мышц брюшного пресса не обнаруживается. Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра толщиной 4 см, безболезненны , не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра толщиной 5 см безболезненна, не урчит. При перкуссии свободной жидкости не обнаруживается. 5. Обследование печени: При осмотре не выпячивает деформаций в области печени нет. Пальпируется по краю реберной дуги, края плотные, безболезненные. Поверхность печени гладкая. Размеры по Курлову 9-8-7 см .Желчный пузырь не пальпируется. 6. Обследование мочевыделительной системы: При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Наличия выпячивания над лобком не отмечается. Пальпация: почки не пальпируются. Под лобковой области безболезненна. Перкуссия: Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический. VI. Предварительный диагноз DS: На основании жалоб больного на периодическую режущую, не интенсивную не продолжительную боль в грудной клетке в области мечевидного отростка, на ощущение онемения левой стопы, Из An. morbi: С 2011г поставил диагноз ИБС . 25.11.16 произведена коронарография с последующим ЧТКА со стентированием ПМЖВ. Из An. vitae:. Гипертоническая болезнь III стадии. Инфаркт миокарда в 2015г. С 2006 года сахарный диабет II типа.. Ожирение II степени. Из объективного обследования сердечно сосудистой системы: При пальпации верхушечный толчок площадь 3,5 см, в V межреберье на 1 см внутрь от среднеключичной линии. При перкуссии верхняя граница проходит по верхнему краю 3 ребра, правая на 1,5 см вправо от грудины на уровне IV межреберья, левая в V межреберье по среднеключичной линии.(гипертрофия левого желудочка) Поперечник сердца равен 15,5 см. При аускультации тоны сердца приглушенные , ритмичные. Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС), нестабильная стенокардия, ХСН I класса. Сахарный диабет II типа . Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, РИСК очень высокий Для подтверждения диагноза назначены лабораторные и дополнительные методы исследования : 1). Общий анализ крови . 2.) Общий анализ мочи . 3.) Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови . 4.) Биохимический анализ крови. 5.R-графия органов грудной клетки 6.Эхокардиография сердца 7.ЭКГ 8. Коронарография VII.Лабораторные исследования 1).Общий анализ крови (24.11.16):
Вывод: анализ крови соответствует норме 2.) Общий анализ мочи (25.11.16.):
Вывод: повышена плотность мочи. Вывод: Анализ мочи соответствует норме 3.) Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови ( K. Na) (24.11.16):
Вывод: анализ крови в норме 4.) Биохимический анализ крови (24.12.16):
Вывод : повышен уровень глюкозы, холестерина в крови. Так же отмечается повышенный уровень липо протеидов низкой плотности. VIII. Дополнительные методы обследвания. 1.R-графия органов грудной клетки ( 24.11.16) Заключение: Легочные поля без очаговых теней, сегменты свободны, сердце защищено, аорта склеозирована. 2.Эхокардиографическое исследование больного ИБС(24.11.16) Правое предсердие 3,6/4,7см. Левое предсердие 3,8см. Межпредседечная перегородка 3,9/3,1.см. Трискупидальный клапан скорость 0,6м/с. Градиент давления пиковый 1,6. Правый желудочек. КДР 1,5см. Митральный клапан пик Е 0,8/2,5. Левый желудочек КДР 3,2см, КРС 2,7см, ФВ 79%. Межжелудочковая перегородка: 0,9см, экскурсия 1,4см. Аорта дуга 2,6см. низходящий отдел 68/4,7мм.рт.ст , скорость 1,3 м/с. Легочная артерия диаметр кольца 2,4см, скорость 0,8м/с, градиент давления 2,7мм.рт.ст. Заключение: Гипоакнез верхушечных передних и перегородящего сегментов. Увеличена полость левого предсердия. Не злокачественная гипертрофия базального отдела МЖП. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. ФВ 0,79 3. ЭКГ(24.11.16) Заключение: Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка. 4.Коронарография(25.11.16) Заключение: Тип кровообращения правый. Диффузные изменения КА. Окклюзия от 1/3 ПМЖВ с заполнением из ЛКА иПКА. Стеноз устья 1ДВ 90%(амд). Стеноз устья 1ВТК 90%(амд) IX Клинический диагноз DS: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), нестабильная стенокардия, ХСН I класса. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, РИСК очень высокий. Сахарный диабет II типа |