Методи обстеження хворих з патологією органів дихання. Методи діагностики
 Скачать 96.46 Kb.
|
|
торакоскопію проводиться спеціальним приладом - торакоскопію, якийскладається з порожнистої металевої трубки і спеціального оптичного приладу зелектричною лампочкою. Вона застосовується для огляду вісцерального іпарієтальної листків плеври, взяття біопсії, роз'єднання плевральнихспайок і проведення ряду інших лікувальних процедур. Методи функціональної діагностики Методи функціональної діагностики системи зовнішнього дихання маютьвелике значення в комплексному обстеженні хворих, що страждаютьзахворюваннями легень і бронхів. Вони дають можливість виявити наявністьдихальної недостатності нерідко задовго до появи перших клінічнихсимптомів, встановити її тип, характер і ступінь вираженості, простежитидинаміку зміни функцій апарату зовнішнього дихання в процесі розвиткухвороби і під впливом лікування. Легенева вентиляція. Показники легеневої вентиляції не мають строгихконстант: здебільшого вони не тільки визначаються патологією легеньі бронхів, але залежать також значною мірою від конституції і фізичноїтренування, росту, маси тіла, статі і віку людини. Тому отриманідані оцінюються в порівнянні з так званими винні величинами,враховують всі ці дані і що є нормою для досліджуваної особи. Належні величини вираховуються по нормограми і формулами, в основі яких лежить визначення належного основного обміну. Плевральні пункції Плевральної пункції застосовується для визначення характеру плевральноїрідини з метою уточнення діагнозу і для видалення рідини з плевральноїпорожнини і наступного введення в неї лікарських речовин з лікувальноюметою. Перед пункцією проводять обробку маніпуляційного поля йодом зіспиртом і місцеву анестезію в місці проколу. Пункцію, зазвичай проводять зазадній пахвовій лінії в сьомому або восьмому міжребер'ї по верхньому краюребра (див. рис.1). З діагностичною метою беруть 50-150 мл рідини інаправляють її на цитологічне і бактеріологічне дослідження. Злікувальною метою при скупченні великої кількості рідини в плевральнійпорожнини спочатку беруть 800-1200 мл рідини. Видалення з плевральноїпорожнини більшої кількості рідини призводить до швидкого зміщення органівсередостіння в хвору сторону і може супроводжуватися колапсом. Длядобування рідини користуються спеціальним шприцом об'ємом 50 мл абоапаратом Потена. Отримана з плевральної порожнини рідина може матизапальне (ексудат) або незапальної (транссудат) походження. З метою диференціальної діагностики характеру рідини визначають їїпитома вага, кількість міститься в ній білка, еритроцитів,лейкоцитів, мезотеліальних та атипових клітин. Питома вага запальноїрідини 1,015 і вище, вміст білка більше 2-3%, проба Рівальдапозитивна. Питома вага транссудату менше 1,015, кількість білкаменше 2%, проба Рівальда негативна. Для проведення проби Рівальда беруть циліндр об'ємом 200 мл, наповнюютьйого водопровідною водою, додають в неї 5-6 крапель міцною оцтовоїкислоти, а потім піпеткою капають в неї кілька крапель плевральноїрідини. Поява мутного хмарки в місці розчинення крапельсвідчить про запальний характер плевральної рідини, що міститьпідвищена кількість серозомуціна (позитивна реакція, або проба, Рівальда). Незапальної рідина мутного хмарки не дає (негативнапроба Рівальда). Плевральної пункції. 1 - лінія Дамуазо; 2 - трикутник Гарленд; 3 - трикутник Раухфусса-Грокко; 4 - нижня межа легенів. Дослідження мокротиння Мокрота - патологічне відокремлюване органів дихання, яка викидається прикашлі і відхаркуванні (нормальний секрет бронхів настільки незначний, щоусувається без відкашлювання). До складу харкотиння можуть входити слиз,серозна рідина, клітини крові і дихальних шляхів, елементи розпадутканин, кристали, мікроорганізми, найпростіші, гельмінти та їх яйця (рідко). Дослідження мокроти допомагає встановити характер патологічного процесув органах дихання, а в ряді випадків визначити його етіологію. мокротиння для дослідження краще брати ранкову, свіжу, по можливостідо їжі і після полоскання рота. Однак для виявлення мікобактерійтуберкульозу мокротиння, якщо хворий виділяє її мало, потрібно збирати впротягом 1-2 діб. У несвіжої мокроті розмножується сапрофітні флора,руйнують формені елементи. Добова кількість мокроти коливається в широких межах - від 1 до 1000 мл і більше. Виділення відразу великої кількості харкотиння, особливо призміні положення хворого, характерне для мішечкуваті бронхоектазів іосвіти бронхіального свища при емпіємі плеври. Вивчення мокротинняпочинають з її огляду (тобто макроскопічного дослідження) спочатку впрозорою банку, а потім у чашці Петрі, яку ставлять поперемінно начорний і білий фон. Відзначають характер мокротиння, розуміючи під цим помітніна-віч основні її компоненти. Від останніх залежить і колір мокротиння, і їїконсистенція. Слизова мокротиння зазвичай безбарвна або злегка білувата, в'язка;відділяється, наприклад, при гострому бронхіті. Серозна мокротиння тежбезбарвна, рідка, піниста; спостерігається при набряку легені. Слизисто -гнійна мокротиння жовтого або зеленуватого кольору, в'язка; утворюється прихронічному бронхіті, туберкульозі і т. д. Чисто гнійна, однорідна,напіврідка, зеленувато-жовта мокротиння характерна для абсцесу при йогопрориві. Кров'яниста. Харкотиння може бути як чисто кров'яний при легеневихкровотечах (туберкульоз, рак, бронхоектази), так і змішаного характеру,наприклад слизисто-гнійна з прожилками крові при бронхоектазів, серозно -кров'яниста піниста при набряку легенів, слизисто-кров'яниста при інфарктілегені або застої в малому колі кровообігу, гнійно-кров'яниста,напіврідка, коричнево-сіра при гангрени і абсцес легені. Якщо кроввиділяється нешвидко, гемоглобін її перетворюється на гемосидерину і додаємокроті іржавий колір, характерний для крупозної пневмонії. При стоянні мокротиння може розшаровуватися. Для хронічних нагноительныхпроцесів характерна тришарова мокротиння: верхній шар слизисто-гнійний,середній - серозний, нижній-гнійний. Чисто гнійна мокротиння розділяється на 2шару-серозний і гнійний. Запах у мокротиння частіше відсутня. Смердючий запах свежевиделенноймокротиння залежить або від гнильного розпаду тканини (гангрена, розпадаєтьсярак, або від розкладу ободків мокротиння при затримці її в порожнинах (абсцес, бронхоектази). З окремих елементів, помітних неозброєним оком, в мокроті можутьбути виявлені спіралі Куршмана у вигляді невеликих щільних звивистих білуватихниток; згустки фібрину - білуваті і червонуваті деревовидно розгалуженіосвіта зустрічаються при фібринозному бронхіті, зрідка при пневмонії;сочевиці - невеликі зеленувато-жовті щільні грудочки, що складаються ззвапніння еластичних волокон, кристалів, холестерину та мила імістять мікобактерій туберкульозу; пробки Дітріха, подібні з сочевицяза видом та складом, але не містять МБТ і що видають при роздавлюваннісмердючий запах (зустрічаються при гангрени, хронічному абсцесі, гнильнихбронхіті); зерна вапна, які виявляються при розпаді старих туберкульознихвогнищ; друзи актиноміцетів у вигляді дрібних жовтуватих зерняток, що нагадуютьманну крупу; Некротизовані шматочки тканини легені і пухлин; залишкиїжі. Реакція середовища в мокроті, як правило, лужна, кислої вона стаєпри розкладанні і від домішки шлункового соку, що допомагає диференціюватикровохаркання від кривавої блювоти. Мікроскопічне дослідження мокротиння проводиться як в нативних, такі в забарвлених препаратах. Для першого з налитого в чашку Петрі матеріалувідбирають гнійні, кров'янисті, крошковатие грудочки, покручені білі нитки іпереносять їх на предметне скло в такій кількості, щоб при накриттяпокривним склом утворився тонкий напівпрозорий препарат. Останнійдивляться спочатку при малому збільшенні для початкової орієнтуванняі пошуків спіралей Куршмана, а потім при великому збільшенні длядиференціювання формених елементів. Спіралі Куршмана представляють собоютяжі слизу, що складаються з центральної щільною осьової нитки і спіралеподібноогортає її «мантії», до якої бувають вкраплені лейкоцити (частоеозііофільние) кристали Шарко-Лейдена. Спіралі Куршмана з'являються вмокроті при спазму бронхів, частіше за все при бронхіальній астмі, рідше припневмонії, раку легені. При великому збільшенні в нативної препарат можна виявитилейкоцити, невелика кількість яких є в будь-якій мокроті, а велика - При запальних і, зокрема, нагноительных процесах; еозинофільнілейкоцити можна відрізнити в нативної препарат по однорідної великоїблискучою зернистості, але легше їх дізнатися при фарбуванні. Еритроцитиз'являються при руйнуванні тканині легені, при пневмонії, застої в маломуколі кровообігу, інфаркті легені і т. Плоский епітелій потрапляє вмокротиння переважно з порожнини рота і не має діагностичногозначення. Циліндричний миготливий епітелій в невеликій кількостіприсутній в кожній мокроті, у великому - при ураженнях дихальних шляхів (бронхіт, бронхіальна астма). Альвеолярні макрофаги - великі клітини (в 2-3 рази більше лейкоцитів) ретикулоендотеліальної походження. Цитоплазма їх містить рясні включення. Останні можуть бути безбарвними (мієлінові зерна), чорними від часток вугілля (пилові клітини) або жовто -коричневими від гемосидерину ( «клітини серцевих вад», сідерофагі). Альвеолярні макрофаги в невеликій кількості є в кожній мокроті, їхбільше при запальних захворюваннях; клітини серцевих вадзустрічаються при попаданні еритроцитів в порожнину альвеол; при застої в маломуколі кровообігу, особливо при мітральному стенозі; при інфарктілегені, крововиливах, а також при пневмонії. Для більш достовірного їхвизначення роблять так звану реакцію на берлінську блакить: трохимокротиння поміщають на предметне скло, додають 1-2 краплі 5% розчинужовтої кров'яний солі, через 2-3 хвилини стільки ж 2% розчинухлористоводневої кислоти, перемішують і накривають покривним склом. Через кілька хвилин зерна гемосидерину фарбуються в синій колір. Клітини злоякісних пухлин нерідко потрапляють у мокротиння особливоякщо пухлина росте ендобронхіально або розпадається. У нативної препаратіці клітини виділяються своїм атипізмом: великими розмірами, різною,.часто потворною формою, великим ядром, іноді многоядерноствю. Однак прихронічних запальних процесах в бронхах вистилає їх епітелійметаплазіруется, набуває атипові риси, що мало відрізняються відтаких при пухлинах. Тому визначити як пухлинні клітини можна тількив разі знаходження комплексів атипових і притому поліморфних клітин,особливо якщо вони розташовуються на волокнистої основі або разом зеластичними волокнами. До встановлення пухлинної природи клітин слідпідходити дуже обережно і шукати підтвердження в забарвлених препаратах. Еластичні волокна з'являються в мокроті під час розпаду легеневої тканини:при туберкульозі, раку, абсцесу. При гангрени вони частіше відсутні, тому щорозчиняються ферментами анаеробної флори. Еластичні волокна мають виглядтонких двоконтурних вигнутих волоконец однаковою на всьому протязітовщини, дихотомічний розгалужених, що зберігають альвеолярно?? е розташування. Так як вони виявляються далеко не в кожній краплі мокротиння, для полегшенняпошуків вдаються до методики їх концентрації. Для цієї мети до кількохмілілітрах мокротиння додають рівну або подвійна кількість 10% їдкогонатру і нагрівають до розчинення слизу. При цьому розчиняються і всеформені елементи мокротиння, крім еластичних волокон. Після охолодженнярідина центріфугіруют, додавши до неї 3-5 крапель 1% спиртового розчинуеозином, осад мікроскопіруют. Еластичні волокна зберігають описанийвище характер і добре виділяються яскраво-червоним кольором. Актиноміцети відшукують, вибираючи з мокротиння дрібні щільні жовтуватікрупинки. У роздавленою під покривним склом у краплі гліцерину або лугудрузи під мікроскопом видно центральна частина, що складається з сплетенняміцелію, і навколишнє її зона променисто розташованих колбовіднихутворень. При фарбуванні роздавленою друзи за Грамом міцелійнабуває фіолетового, а колбочки рожеве забарвлення. З інших грибків, що зустрічаються в мокроті, найбільше значення має Candida albicans, що вражає легені при тривалому лікуванні антибіотиками іу дуже ослаблених хворих. У нативної препараті виявляютьсянирки дріжджоподібні клітини і гіллястий міцелій, на якому суперечкирозташовані колотівками. З кристалів в мокроті виявляються кристали Шарко-Лейдена -безбарвні октаедра різної величини, що нагадують за формою стрілкукомпаса. Вони складаються з білка, що звільняється при розпаді еозинофілів. Тому вони зустрічаються в мокроті, що містить багато еозинофілів; якправило, їх більше в несвіжій мокроті. Після легеневих кровотеч, якщокров виділяється з мокротою не відразу, можна виявити кристалигематоідіна - ромбічні або голчасті освіти жовто-бурого кольору. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ синдроми при захворюваннях ЛЕГЕНЬ (легенева синдрому) Наявність будь-якого патологічного процесу в легенях встановлюєтьсяв процесі застосування різних методик безпосереднього дослідженняхворого, а саме при розпиті, огляді, пальпації, перкусії тааускультації. Сукупність відхилень, одержуваних різними методикамидослідження при будь-якому патологічному стані, прийнято називатисиндромом. У кожному з розділів про физикальных методики дослідження органівдихання (пальпація, перкусія і т.д.). Відомості про легеневих синдромахнаводилися в тому обсязі, який необхідний для засвоєння матеріалу того чиіншого розділу. Нижче ці відомості представлені в узагальненому вигляді. Синдром рідини в плевральній порожнини Характерною скаргою для цього синдрому є задишка. Вона служитьвиразом дихальної недостатності через здавлення легені, якепризводить до зменшення дихальної поверхні легенів в цілому. При оглядізвертає на себе увагу випинання і відставання в акті диханнявідповідної сторони. Голосове тремтіння і бронхофонія ослаблені абовідсутні. При перкусії визначається притуплення або тупий звук. Аускультативно дихання ослаблене або відсутнє. Синдром плевральних швартується Запалення листків плеври може залишити після себе вираженийвнутрішньоплеврально спайковий субстрат у вигляді спаєчних тяжів, зрощень,фібринозних плевральних накладень, що носить назву швартується. Скарги у таких хворих можуть бути відсутні, але при виражених спайкаххворі відзначають задишку і болю в грудній клітці при фізичному навантаженні. При огляді грудної клітини відзначається западіння і відставання в акті дихання "хворий" половини, тут же можна виявити втягнення міжребернихпроміжків на вдиху. Голосове тремтіння і бронхофонія ослаблені абовідсутні. Перкуторний звук притуплений або тупий. При аускультаціїдихання ослаблене або відсутнє. Часто вислуховується шум тертя плеври. Синдром повітря в порожнині плеври У силу різних причин в порожнині плеври може виявитися повітря:наприклад, при прориві в неї субплеврально розташованих каверни абоабсцесу. У цьому випадку створилося повідомлення бронха з плевральної порожниноюпризводить до накопичення в останній повітря, що здавлюють легке. У ційситуації підвищений тиск в плевральній порожнині може призвести дозакриття отвору в плеврі шматочками пошкодженої тканини, припиненнянадходження повітря в плевральну порожнину і формування закритогопневмотораксу. Якщо повідомлення бронха з порожниною плеври не ліквідується,пневмоторакс носить назву відкритого. В обох випадках основними скаргами є різко розвиваються ядухаі болю в грудній клітці. При огляді визначається випинання ураженоїполовини грудної клітки, ослаблення участі її в акті дихання. Голосоветремтіння і бронхофонія при закритому пневмоторакс ослаблені абовідсутні, при відкритому - посилені. При перкусії в обох випадкахвизначається тимпаніт. Аускультативно при закритому пневмоторакс диханнярізко ослаблене або відсутній, при відкритому - дихання бронхіальне. Уостанньому випадку може вислуховуватися різновид бронхіального дихання --металеве дихання. Синдром запального ущільнення легеневої тканини Ущільнення легеневої тканини може виникнути не тільки в результатізапального процесу, коли альвеоли заповнюються ексудатом і фібрином (пневмонія). Ущільнення може відбутися в результаті інфаркту легені,коли альвеоли заповнюються кров'ю, при набряку легень, коли в альвеолахскупчується набрякла рідина - транссудат. Однак ущільнення легеневоїтканини запального характеру зустрічається найчастіше. |