МР. 4. Основы врачебного контроля.. Методы оценки физического развития. Методы оценки физического развития
 Скачать 54.1 Kb.
|
Функциональные пробы.Одним из основных вопросов медицинской реабилитации является выбор адекватных методов и методик физической нагрузки, а также контроль их эффективности в реабилитационных мероприятиях. Врач, осуществляющий отбор больных и спортсменов для тех или иных методов реабилитации, обязан владеть общими и специальными методами обследования их физических возможностей и функционального состояния. Функциональная проба – это точно дозированное воздействие на организм того или иного фактора, которое позволяет изучить реакцию физиологических систем на конкретный раздражитель, а также дает возможность получить представление о характере реагирования организма в реальных условиях учебно-тренировочных занятий. Основными задачами функционального исследования являются определение и оценка степени и характера реакции органов и систем на воздействующий фактор, выявление механизмов адаптации (приспособления) организма к изменяющимся условиям и скрытых нарушений функции определенных органов или систем, степени этих нарушений. Косвенно, функциональные пробы указывают на возможности человека переносить физическую нагрузку и могут быть использованы для определения толерантности к ней. Функциональные пробы должны отвечать определенным требованиям, а именно – быть однотипными, стандартными и дозированными. Поскольку только при таких условиях, можно сравнивать данные, которые получены у разных лиц, или у одного человека в разные периоды времени, то есть в динамике. Кроме того, функциональные пробы должны быть вполне безопасными и в то же время достаточно информативными, а также простыми и доступными, не требовать особых навыков для их выполнения. Пробы с физической нагрузкой должны обеспечивать включение в работу как можно большего количества мышц (не менее 2/3) и давать возможность измерять и изменять интенсивность нагрузок в необходимых границах. При проведении большинства функциональных проб необходимо придерживаться следующей схемы: 1. Определение и оценка исходных (то есть в состоянии покоя) данных показателей, которые исследуются. 2. Изучение характера и степени изменений этих показателей под воздействием функциональной пробы. 3. Анализ длительности и характера восстановительного периода, на протяжении которого исследуемые показатели возвращаются к исходному уровню. Следует также обратить внимание на особенности регистрации некоторых показателей, главным образом это касается частоты пульса, при проведении функциональных проб. Для того чтобы изучить реакцию данного показателя, его подсчитывают не за минуту, а за более короткие интервалы времени, чаще всего это 10, 15 или 30 секунд, а при необходимости пересчитывают за минуту. ПРОБЫ С ЗАДЕРЖКОЙ ДЫХАНИЯ Пробы с изменением условий внешней среды (задержкой дыхания) применяют для определения устойчивости организма к гипоксии, а также для выявления скрытой коронарной недостаточности. Проба Штанге (проба с произвольной задержкой дыхания на вдохе) проводят исходном положении сидя. После 5-7 мин отдыха производят 2-3 полных вдоха и выдоха, затем вдох на 80-90% от максимально возможного, т.е. глубокий, но не максимальный, и задержать дыхание как можно дольше (сжимая крылья носа пальцами или медицинским зажимом для носа). Длительность времени задержки дыхания регистрируется секундомером, не демонстрируя его испытуемому (для уменьшения времени волевого компонента). В момент выдоха секундомер останавливают. Нормативы пробы (Епифанов А.В., 2015): – у взрослых, не занимающихся спортом, время задержки дыхания на вдохе составляет: 50-60 с у мужчин и 40-50 с у женщин – у спортсменов, соответственно, 90-120 с и 40-95 с. Проба Генчи (проба с произвольной задержкой дыхания на выдохе) проводят по аналогии с пробой Штанге, но время задержки дыхания отмечают после полного (!) выдоха. Нормативы пробы: – у взрослых, не занимающихся спортом, время задержки дыхания на выдохе составляет: 30-40 с у мужчин и 15-30 с у женщин – у спортсменов, соответственно, 50-60 с и 30-35 с. Однако при проведении проб с задержкой дыхания следует иметь в виду, что они не всегда являются объективными, поскольку в значительной степени зависят от волевых качеств исследуемого. Это в некоторых случаях снижает практическую ценность данных проб. Проба Генчи модифицированная (после гипервентиляции) – более информативная, т.к. нивелирует волевые усилия больного. В этом случае предварительно производят максимально глубокое дыхание (гипервентиляция), в течение 45-60 с, затем регистрируют продолжительность задержки дыхания после максимального выдоха. В норме происходит возрастание времени задержки дыхания на выдохе в 1,5-2 раза. Отсутствие возрастания времени задержки дыхания на выдохе свидетельствует об изменении функционального состояния кардиореспираторной системы. ПРОБЫ С ИЗМЕНЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА Пробы изменением венозной реверсии крови к сердцу (переменой положения тела в пространстве) позволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, ее симпатического (ортостатическая) или парасимпатического (клиностатическая) отделов. Ортостатическая проба определяет влияние изменения положения тела на экстракардиальную (вегетативную) иннервацию и может быть использована в диагностике функционального состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем даже у пациентов, которым противопоказаны физические нагрузки. Суть которой заключается в анализе изменений ЧСС и АД в ответ на изменение положения тела из горизонтального в вертикальное, характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наиболее часто оценку изменений ЧСС и АД или только ЧСС проводят за первые 15-20 с после перехода в вертикальное положение, а затем по окончанию 3 минут пребывания в вертикальном положении. Методика. Вначале, после 5 мин пребывания пациента в горизонтальном положении (лежа), регистрируют ЧСС (четырежды по 15 с в течение минуты с выявлением повторений пульса). Полученное значение принимается за исходный показатель. Также измеряют исходное АД. Затем обследуемому предлагают спокойно (за 2-3 с) встать (больные садятся), после чего сразу подсчитывают ЧСС за 15 с (с последующим умножением на 4) и затем измеряют АД. Измерения ЧСС (за 15 с) и АД повторяют на третей минуте. Далее проводят сопоставление полученных данных для оценки возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы (на 1-й минуте) и времени восстановления пульса (на 3-й минуте). Оценка. Реакцией ЧСС на пробу является ее увеличение на 10-16 ударов за 1 мин сразу после подъема. После стабилизации этого показателя через 3 мин стояния ЧСС несколько уменьшается, но остается на 6-10 ударов за 1 мин выше, чем в горизонтальном положении. Более сильная реакция свидетельствует о повышенной реактивности симпатичного отдела вегетативной нервной системы (гиперсимпатикотония), что присуще недостаточно тренированным лицам, а также обычно наблюдается при сердечно-сосудистых и обменных заболеваниях, переутомлении, после перенесенных инфекций. Более слабая реакция наблюдается в случае сниженной реактивности симпатичного отдела и повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и, как правило, является следствием развития состояния тренированности. Оценка результатов пробы по Раздольскому И.Я., Готовцеву П.И. (1972) и Епифанову А.В (2015): Нормосимпатикотоническая отличная – прирост ЧСС от 0 до 10 уд/мин (1,4-14%); Нормосимпатикотоническая хорошая – прирост ЧСС на 11-16 уд/мин (15-22%); Нормосимпатикотоническая удовлетворительная – прирост ЧСС на 17-20 уд/мин (24-31%); Гиперсимпатикотоническая неудовлетворительная – прирост ЧСС более 22 уд/мин (более 31%); Гипосимпатикотоническая неудовлетворительная – снижение ЧСС на 2-5 уд/мин (-3 – -7%). Реакция АД – в норме по сравнению с исходным уровнем изменяется мало: – систолическое АД (САД) сохраняется неизменным или несколько снижается (на 5 мм рт.ст.) – диастолическое АД (ДАД) незначительно увеличивается (на 5-10 мм рт.ст.). Такую реакцию АД расценивают как физиологическую. Другие виды реакции рассматриваются как неудовлетворительные. Оценка результатов пробы по Москаленко Н.П. (1995) Физиологическая реакция. Умеренное возрастание ЧСС и ДАД, умеренное снижение САД. Первичная гиперсимпатикотоническая. Усиление симпатикоадреналовой реакции. Выраженное увеличение ЧСС и ДАД, общего периферического сопротивления (ОПС), выраженное повышение САД, в отдельных случаях минутного объема (МО) и ударного объема (УО). У лиц с данным типом реакции имеется очаг возбуждения в центрах, регулирующих СНС, или повышенный выброс катехоламинов. Вторичная гиперсимпатикотоническая. Снижение УО и САД более выраженное, чем при физиологическом типе реакции. Значительное возрастание ЧСС (более 20уд/мин), ОПС и ДАД. Это тип реакции развивается вследствие более объемного перемещения крови в нижерасположенные отделы и уменьшение венозного возврата к сердцу (при варикозном расширении вен, снижение тонуса вен при длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, после инфекционных заболеваний, особенно вирусных, у астеников). Гипо- или асимпатикотоническая. Характеризуется резким снижением компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход тела из горизонтального положения в вертикальное. ЧСС увеличивается не значительно или не изменяется, САД и ДАД резко снижается, вплоть до обморока, (при неврогенных заболеваниях, эндокринных заболеваниях, при приеме препаратов, снижающих симпатическую активность). Симпатикоастеническая. Сразу после перехода в вертикальное положение реакция нормальная или гиперсимпатикотоническая, через 5-10 мин реакция меняется: резко снижается САД, ДАД, ЧСС, нередко достигая цифр ниже, чем в горизонтальном положении. Это следствие истощения компенсаторных возможностей СНС и одновременным повышением тонуса блуждающего нерва. Клиностатическая проба характеризует возбудимость блуждающего нерва по анализу изменений ЧСС при переходе тела из вертикального положения в горизонтальное положение. Методика. ЧСС определяется после 3-5 минут спокойного стояния, потом после медленного перехода в положение лежа, на 1-й и после 3-х минут пребывания в горизонтальном положении. ЧСС и АД измеряют так же, как и при проведении ортостатической пробы. Оценка. Для нормальной (положительной) реакции характерно снижение ЧСС на 8-14 ударов за 1 минуту сразу после перехода в горизонтальное положение и некоторое повышение показателя после 3 минут пребывания в положении лежа, однако ЧСС при этом на 6-8 ударов на 1 минуту остается ниже, чем в вертикальном положении. Большее снижение пульса свидетельствует о повышенной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, меньшее – о сниженной реактивности. Отрицательная реакция – замедление пульса не наступает. При оценке результатов орто- и клиностатической проб необходимо учитывать, что непосредственная реакция после изменения положения тела в пространстве указывает главным образом на чувствительность (реактивность) симпатичного или парасимпатического отделов вегетативной нервной систем, тогда как отставленная реакция, измеряемая через 3 минуты, характеризует их тонус. ПРОБЫ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ Функциональные пробы на восстановление позволяют оценить степень приспособляемости организма к физическим нагрузкам разного характера и разной интенсивности по изменению показателей пульса и артериального давления и времени их восстановления к исходным значениям после прекращения нагрузки. Эти пробы предложены давно, когда не было аппаратуры, позволяющей регистрировать многообразные физиологичные показатели непосредственно во время выполнения нагрузки. Однако и сейчас они не потеряли своей практической ценности, поскольку: 1) дают возможность качественно оценить характер реакции (адаптации) на ту или иную нагрузку; 2) отражают скорость и эффективность восстановительных процессов; 3) для их выполнения не требуется какой-либо сложной аппаратуры, и сама процедура отличается простотой. При проведении функциональных проб на восстановление используются стандартные физические нагрузки. Проба Мартине-Кушелевского (20 приседаний за 30 с) используется в качестве стандартной нагрузки у нетренированных лиц, в т.ч и больных. Перед началом нагрузки у обследуемого определяют исходный уровень АД и ЧСС в положении сидя. Особенности измерения АД: проводят 2-3 раза с интервалом 3-5 минут (до получения устойчивого (повторяемого) показателя); по стандартной методике при наложении манжеты на левое плечо; начинают после исчезновения тактильного рефлекса, который возникает при наложении манжеты (через 1-1,5 мин). Особенности подсчета ЧСС: подсчитывают в течение 1 минуты по десятисекундным интервалам до тех пор, пока не будут получены три одинаковых показателя (например, 12-12-12 или 12-11-12-10-11-12). Результаты исходных данных записывают во врачебно-контрольную карту (Ф-061/у). Проведение приседаний: исследуемый, не снимая манжеты, выполняет 20 приседаний за 30 с (исходное положение стоя, свободное для полного (максимально глубокого) приседания, во время приседания руки выносятся вперед, а при выпрямлении опускаются вниз). После нагрузки исследуемый садится. В течение первых 10 с 1-й минуты восстановительного периода у него регистрируют ЧСС. На протяжении последующих 40 с измеряют АД. В последние 10 с первой минуты и на протяжении второй и третьей минуты восстанавливаемого периода по десятисекундным интервалам времени опять подсчитывают частоту пульса до тех пор, пока он не вернется к исходному показателю, причем данная величина должна повториться 3 раза подряд. ЧСС необходимо подсчитывать не менее 2,5-3 минут, поскольку существует возможность возникновения «отрицательной фазы пульса» (то есть уменьшение его величины ниже от исходного уровня на 2-4 удара), что может быть результатом избыточного повышения тонуса парасимпатического отдела нервной системы или следствием вегетативной дисфункции. Если пульс не вернулся к исходному уровню на протяжении 3-х минут (то есть за период, который считается достаточным) восстановительный процесс следует считать неудовлетворительным и подсчитывать пульс в дальше обычно нет смысла. После истечения 3 мин еще раз измеряют АД. Однако для сопоставления (изучения) в динамике изменений характера реакции на дозированную нагрузку и в том числе продолжительности периода восстановления необходимо определять фактическое время периода восстановления. Анализ результатов пробы Мартине-Кушелевского проводят определяя реакцию (степень увеличения, в %) ЧСС, АД (систолического (САД) и диастолического (ДАД) и времени их восстановления до исходного уровня. Комбинированная проба С.П. Летунова – трехмоментная комбинированная проба на скорость и выносливость, которая чаще всего используется в качестве стандартной нагрузки у спортсменов высоких разрядов. Проба состоит из 3-х последовательных нагрузок, которые чередуются с интервалами отдыха: 1-я – 20 приседаний (используется в качестве разминки) + 2 мин. отдыха 2-я – бег на месте на протяжении 15 с с максимальной интенсивностью (нагрузка на скорость) + 4 мин. отдыха 3-я – бег на месте на протяжении 3-х минут в темпе 180 шагов в 1 мин (нагрузка на выносливость) + 5 мин. отдыха. Техника бега на месте предусматривает высокий подъем бедра (до 90о по отношению к корпусу) и энергичную работу рук. Регистрация показателей пульса и артериального давления проводится: – в покое (до нагрузки, исходные значения) – после первой нагрузки (осуществляется как и в пробе Мартине, но в течение 2-х мин.) – после второй нагрузки (в период отдыха (4 мин), когда у спортсмена в первые и последние 10 с каждой минуты отдыха регистрируют частоту пульса, а с 15 до 50 с – измеряют АД) – после третьей нагрузки проводится аналогично второй, но на последней 5-й минуте отдыха каждые 10 с регистрируют частоту пульса до повторения исходного его показателя не менее 2-3 раз подряд. Модифицированная проба С.П. Летунова предложена в целях сокращения времени проведения пробы, а также для моделирования в условиях кабинета более реальной тренировочной ситуации, при которой в конце бега предпринимается «финишное» ускорение. Спортсмену предлагается в течение 2 мин 45 с выполнять бег на месте в темпе 180 шагов в минуту, а на последних 15 с переходить на максимально быстрый темп. Регистрация показателей после нагрузки проводится в течение 5 мин отдыха также как после третьего этапа оригинальной пробы С.П. Летунова. Оценка результатов вышеприведенных проб осуществляется путем изучения типов реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Возникновение того или иного типа реакции связано с изменениями гемодинамики, которая происходит в организме при выполнении мышечной работы. Работоспособность. Для определения физической работоспособности и аэробной производительности существуют прямые и непрямые методы исследования. Прямые методы предусматривают выполнение максимальных нагрузок, то есть нагрузок, которые достигают границы аэробных способностей человека. Однако на современном этапе максимальные нагрузочные тесты не нашли широкого практического применения ни в спортивной медицине, ни, тем более, в клинике, поскольку они имеют длительный изнурительный характер, сопровождаются избыточным напряжением, которое может быть опасным для организма, т.е. связано с определенным риском. Кроме того, для проведения таких тестов требуется наличие сложной и достаточно дорогой аппаратуры. Прямые методы используют преимущественно при обследовании спортсменов наивысшей квалификации, которые тренируются на выносливость, с целью выявления функциональных резервов для дальнейшего роста спортивных результатов, для комплектования сборной команды или в научных целях. В клинической и спортивной медицине, особенно при массовых обследованиях, чаще всего применяют непрямые методы исследований, которые предусматривают выполнение нагрузок, требующих меньших усилий, то есть нагрузок субмаксимального уровня. Интенсивность субмаксимальных нагрузок обычно составляет 50-75% максимальных. Непрямые тесты рекомендуются экспертами ВОЗ для самого широкого внедрения не только при обследовании здоровых людей, но и больных, при условии достаточной компенсации функционального состояния кардиореспираторной системы. Для определения физической работоспособности среди непрямых методов исследования наибольшее распространение получил субмаксимальный нагрузочный тест PWC170. Субмаксимальный тест PWC170. Тест PWC170 был разработан в Каролинском университете в Стокгольме Шестрандом в 50-х годах. Название теста PWC170 представляет собой аббревиатуру от английского выражения физическая работоспособность – Physical Working Capacity. Всемирной организацией здравоохранения этот тест обозначается W170. С помощью данного теста определяют мощность физической нагрузки, при которой частота сердечных сокращений достигает уровня 170 уд/мин. Выбор именно этой частоты сердечных сокращений определен тем, что зона оптимального функционирования кардиореспираторной системы для лиц молодого возраста (до 30 лет) ограничивается диапазоном пульса от 170 до 200 уд/мин. Частота пульса 170 уд/мин, таким образом, характеризует оптимальный по производительности режим функционирования сердечно-сосудистой системы во время физических нагрузок. Взаимосвязь между ЧСС и мощностью выполняемой нагрузки имеет линейный характер в границах пульса 120-170 уд/мин, т.е. когда сохраняются аэробные механизмы энергообеспечения. При более высоких значениях ЧСС линейный характер этой взаимосвязи нарушается, поскольку на фоне развитии утомления активизируются анаэробные (гликолитические) процессы энергоснабжения и обеспечения мышечной работы. При последующем увеличении нагрузки энергообеспечение осуществляется за счет смешанных аэробно-анаэробных механизмов. Наличие линейной зависимости между мощностью работы и ЧСС в границах 120-170 уд/мин позволяет использовать нагрузки, которые не предусматривают повышение пульса до 170 уд/мин. При этом определять величину PWC170 можно по показателям ЧСС после двух или трех нагрузок меньшей интенсивности (при условии, что вторая нагрузка больше первой, третья соответственно больше второй) методом графической экстраполяции. В настоящее время существует три лабораторных варианта проведения теста PWC170. Общеевропейский вариант предполагает выполнение трех возрастающих по мощности нагрузок (продолжительность каждой 3 мин), не разделенных интервалами отдыха. За это время нагрузка возрастает дважды (спустя 3 и 6 мин от начала тестирования). ЧСС измеряется в течение последних 15 с каждой трехминутной ступени. При этом нагрузка регулируется так, чтобы к концу выполнения теста ЧСС увеличилась до 170 уд/мин. Мощность нагрузки рассчитывается на единицу массы тела испытуемого. Первоначальная мощность устанавливается из расчета 0,75-1,25 Вт/кг, а ее увеличение осуществляется в соответствии с возрастанием ЧСС. Модификация В.Л. Карпмана с соавт. (1974). Этот вариант теста предполагает выполнение двух нагрузок возрастающей мощности. В практике используются в основном 2 варианта теста PWC170 велоергометрический и степергометрический. Суть обоих вариантов заключается в том, что исследуемый выполняет 2 нагрузки длительностью по 5 минут разной (но умеренной) мощности с 3-минутным интервалом отдыха. В конце нагрузок на протяжении последних 30 секунд подсчитывают частоту пульса (аускультативным методом или с помощью электрокардиографа). Удваивая эти числа, получают ЧСС за 1 мин после первой и второй нагрузки (f1 и f2). Следует отметить, что определение физической работоспособности с помощью теста PWC170 дает надежные результаты лишь в случае соблюдения определенных условий. Прежде всего, в отличие от спортивных нагрузок, пробу PWC170 следует выполнять без предыдущей разминки (разминка может привести к занижению результатов пробы). Одним из важнейших условий достижения высокой результативности пробы PWC170 является правильный выбор мощности используемых нагрузок. Мощность первой нагрузки (W1) зависит от массы человека. Определяют ее по табл.3.2. Для практически здорового мужчины она составляет примерно 1 Вт/кг; для человека, не занимающегося физическим трудом (тренировками) – 0,5 Вт/кг. Таблица 3.2 Зависимость мощности первой нагрузки (W1) от массы человека (по З.Б.Белоцерковскому)
Таблица 3.3 Ориентировочные значения мощности второй нагрузки (кгм/мин), рекомендуемые при определении теста PWC 170 (по З.Б.Белоцерковскому)
В конце 1-й нагрузки подсчитывают ЧСС за 30 с. В зависимости от ее величины и величины 1-й нагрузки определяют по таблице (табл. 3.3) величину 2-й нагрузки (W2). В случаях, когда разница между мощностью 1-ой и 2-ой нагрузки небольшая, точность определения физической работоспособности значительно уменьшается. Именно поэтому во время проведения теста PWC170 мощность 2-ой нагрузки должна существенно отличиться от мощности 1-ой нагрузки. Чрезвычайно важно чтобы разница между показателями ЧСС в конце нагрузок была не менее чем 40 сокращений сердца за 1 мин. Это обеспечивает получение наиболее точных результатов. Так ЧСС в конце 1-ой нагрузки должна достигать 100-120 уд/мин, а в конце 2-ой – 140-160 уд/мин. Наилучшим вариантом работы является велоергометрическая нагрузка, которая позволяет сохранять определенную интенсивность работы (частота вращения педалей велоэргометра должна быть в диапазоне 60-70 оборотов за 1 мин) и вовлекать в деятельность большие группы мышц. Типы реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||