Геронтология и гериатрия. Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме Вопросы геронтологии и гериатрии в амбулаторно поликлинической практике
 Скачать 402.21 Kb.
|
|
Закономерности поражения органов и систем у лиц пожилого и старческого возраста
Возрастная патология как главная составляющая гериатрии включает в себя прежде всего такие «недуги старости», как расстройства памяти и поведения, слабоумие, атонические, паретические, невротические состояния и другие нарушения. Завершающим актом возрастного одряхления организма является старческий маразм. У старых людей часто развивается и прогрессирует дыхательная недостаточность, вызванная хроническим бронхитом курильщиков, старческой эмфиземой, пневмосклерозом, хронической обструктивной болезнью легких. Со стороны других систем органов у пожилых встречаются хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сахарный диабет, гипотиреоз, остеопороз, остеохондроз позвоночника, артрозы, катаракта, глаукома, тугоухость, депрессия, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, старческий амилоидоз. Непосредственными причинами смерти старых людей чаще всего оказываются связанные с продвинутым возрастом заболевания сердца и сосудов (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сложные нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболия легочной артерии), злокачественные новообразования (г.о. легких, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почек и кожи), цереброваскулярные заболевания (инсульт, кровоизлияния в мозг, дисциркуляторная энцефалопатия), пневмонии (особенно госпитальные), грипп. Психологические особенности пожилых людей Сильный уравновешенный тип нервной системы в старости остаётся потребность в труде, сохраняется интерес к политике, искусству; осознаются изменения, вызванные старостью, и формируется протест против них; чувство одиночества сочетается со стремлением сохранить и создавать новые общественные связи. Сильным неуравновешенный тип нервной системы - сохраняется потребность в труде, интерес к окружающему. Они нетерпимо относятся к своей старости и к новому положению, которое они вынуждены занимать в семье и в обществе в связи с переходом на пенсию: часто вспыльчивы, сварливы, легко теряют самообладание, что затрудняет общение, создаёт одиночество. Несмотря на сниженные возможности, эти люди стремятся, чаще импульсивными методами добиться поставленной цели. Люди с промежуточным типом нервной системы тяготеют к первому или второму вариантам. У людей со слабым типом нервной системы наблюдаются при старении ослабление как раздражительного, так и тормозного процессов, а иногда особая слабость тормозного процесса. Потребность в труде почти не существует, отмечается быстрая утомляемость при самых незначительных усилиях. Круг интересов весьма узок и сводится в большинстве случаев к элементарным потребностям. Отсутствует самостоятельность, отмечается чувство беспокойства. Общение с пожилым человеком должно выстаиваться на знании возрастных изменений психоэмоциональной сферы. Необходимо быть готовыми преодолеть в общении такие негативные тенденции пожилых людей как обидчивость, подозрительность, ригидность в оценках и упрямство, нетерпимость к любым новациям. Необходимо научиться распознавать и планировать преодоление в общении наличия эмоциональной неустойчивости, чрезмерной агрессии или свойственной для пожилых (особенно одиноких) пациентов депрессии. Семья должна уметь воспользоваться богатым жизненным опытом пожилого человека и максимально (по мере возможности) вовлекать его в повседневную деятельность, постоянно расширяя или сохраняя его уровень самообслуживания. Семья должна быть готовой воспринять эту помощь со словами благодарности и поощрения. Итак, Принципиальная цель геронтологии и гериатрии состоит в том, чтобы дать возможность дожить до физиологической старости, когда смерть явилась бы естественным (т.е. понятным) завершающим этапом индивидуального развития. При этом важно, чтобы сохранялись (в посильном объеме) трудоспособность, общественная и социальная активность, ощущалась потребность быть полезным. Профилактика психического старения включает рекомендации:· 1. Избегать сильных стрессов · 2. Максимально длительная профессоинальная деятельность · 3. Тренировка интеллекта ·4. Общение · 5. Чувство юмора, оптимизм, благожелательное отношение к людям. Основы геронтологии и гериатрии в амбулаторно-поликлинической работе врача. В организации амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого и старческого возраста принципиально важную роль играет гериатрическая служба, которая включает гериатрические центры, гериатрические больницы или гериатрические отделения многопрофильных больниц, отделения медико-социальной помощи. Однако учитывая неполный охват ими, в системе оказания медицинской помощи старшему населению основная нагрузка приходится на учреждения амбулаторно-поликлинического профиля, последние приобретают первостепенное значение в медицинском обеспечении населения, являясь не только ведущим звеном, но и основным элементом в системе организации первичной медико-санитарной помощи. С увеличением возраста пациента роль этих участников, объем работы как по помощи на дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Помимо проведения тщательного расспроса, осмотра и анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента. Последнее достигается в ходе доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально-бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач-терапевт и врач общей практики должны обладать достаточным кругозором в различных областях патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированными в вопросах неврологии, кардиологии, артрологии, эндокринологии, онкологии и ангиологии. Они должны владеть навыками физикального обследования пациента пожилого и старческого возраста, знать и уметь применять на практике арсенал немедикаментозных средств, в том числе средств борьбы с ускоренным старением На фоне снижения компенсаторных возможностей организма, полиорганных инволютивизменений с нарушением функций жизненно важных органов, увеличивается число и выраженность проявлений сопутствующих и конкурирующих хронических заболеваний и их осложнений. По сводным данным статистических расчётов, потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у пожилых людей, в зависимости от возраста и коморбидности, увеличивается в 2-4-6 раз, по сравнению с лицами трудоспособного возраста, что особо увеличивает нагрузку на ресурсы амбулаторного звена здравоохранения, и именно геронтологические больные составляют количественное большинство терапевтического приема. Заболеваемость людей старше 60 лет примерно в 10 раз превышает аналогичный показатель для людей молодого и среднего возрастов. В связи с этим в несколько раз увеличивается и их потребность в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Амбулаторная и стационарная медицинская помощь людям пожилого и старческого возрастов оказывается всеми учреждениями здравоохранения без ограничения, с учетом того, что фактическая обращаемость их в амбулаторно-поликлинические учреждения в 1,5 раза выше, чем у людей более молодого возраста, а госпитализация колеблется в пределах 40 - 60% от числа всех госпитализированных больных (в сельских участковых больницах - до 80%). Возрастает потребность граждан пожилого и старческого возраста не только в специализированной медицинской помощи, но и совершенствовании мероприятий социальной и психологической поддержки, развитии системы долговременной геронтологической помощи и ухода. В связи с этим актуальным и жизненно необходимым признается изучение вопроса обучения студентов старших курсов медицинских ВУЗов основам геронтологии и гериатрии. Специалисты, работающие с пациентами старших возрастов, должны знать особенности заболеваний лиц данной возрастной категории, особенности лекарственной терапии этих пациентов, разбираться в вопросах реабилитации, ухода, а также диагностики и профилактики таких состояний, как гериатрические синдромы и синдром старческой астении. Это обусловило развитие такой медицинской дисциплины, как гериатрия. Следует принимать во внимание, что: - состояние здоровья стареющих людей значительно хуже, чем молодых. Хронические заболевания и постоянные симптомы могут ограничить активные действия по укреплению здоровья; - функциональные способности или, по крайней мере, физические возможности стареющих людей часто снижены, как и переносимость внешних стрессовых ситуаций. В деятельности обслуживающего персонала по укреплению здоровья пожилых лиц необходимо учитывать их низкие стартовые возможности, чтобы избежать травматизма и чрезмерных стрессов; - укоренившиеся привычки затрудняют изменение некоторых параметров жизни, например пищевого рациона. Для того чтобы изменить образ жизни, требуются особая мотивация и продолжительное время для адаптации; - необходим частый мониторинг состояния пациента в интересах как предупреждения отрицательного эффекта, так и постепенного увеличения интенсивности упражнений под медицинским контролем; - чрезвычайно важен индивидуальный подход к укреплению здоровья; результаты принимаемых мер следует регулярно оценивать, а эти меры должны соответствовать изменяющимся по мере старения потребностям человека. Специфические особенности и потребности, характерные для лиц пожилого и старческого возраста определяют особенности современной гериатрической помощи : организация медицинской помощи по возрастным заболеваниям с учетом их взаимного влияния; долговременный и непрерывный характер гериатрической помощи, предоставляемой пациенту на территории проживания, в стационаре, на дому; частичное замещение чисто медицинских экстренных вмешательств, основанных на широком использовании лекарственных препаратов, комплексом медицинских, социальных и психологических компонентов; тесное взаимодействие подразделений гериатрической службы с другими учреждениями здравоохранения и с организациями социального обслуживания населения. Принципиальным отличием гериатрической помощи является ориентация на психофизиологическое состояние пациента в целом. Экономические, социальные и медицинские аспекты сохранения активного долголетия требуют перевода людей пожилого и старческого возраста на диспансерное наблюдение, для чего нужно создать региональные и федеральный регистры пожилых людей. Главным критерием качества диспансерного наблюдения должны быть стандартизованные показатели биологического возраста пациента и возрастные нормативные показатели здоровья. Участковый врач-терапевт: ▪ обеспечивает совместно с участковой медсестрой ежегодный региональный учет пожилого населения на обслуживаемой территории по возрастным границам и полу с последующей сверкой списков в городских и районных отделах социальной защиты; ▪ проводит медосмотры указанного контингента с целью выявления заболеваний в ранних стадиях и с большим риском жизнеопасных осложнений; ▪ выявляет нуждающихся в амбулаторном и стационарном лечении и принимает меры по его проведению; ▪ организовывает, при необходимости, лабораторные и другие методы обследования, санацию полости рта и зубопротезирование; ▪осуществляет динамическое наблюдение и проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий по индивидуальным программам больных пожилого и старческого возрастов с их согласия; ▪ ведет пропаганду здорового образа жизни. Диспансеризация лиц пожилого и старческого возраста также предусматривает активный и регулярный контроль за состоянием здоровья пожилого пациента, своевременное назначение индивидуализированной корригирующей диеты, водно-солевого режима, дозированной специализированной физической нагрузки, профилактическое очищение организма с помощью энтеросорбентов и других средств и методов, регулярный массаж и самомассаж, применение адекватных средств личной гигиены и косметики, составление индивидуальных лечебно-профилактических программ, главным образом на основе природных лечебных факторов, а также различных видов геропротекторов. Для профилактики преждевременного старения необходимо не только соблюдать рациональные гигиенические требования, но и создавать определенные психологические и моральные условия, способствующие длительной творческой деятельности стареющего человека. По мнению геронтологов, особо важно и значимо не само по себе наличие той или иной болезни, а то, в какой степени происходит ограничение повседневной деятельности пожилого человека и формирование его зависимости от посторонней помощи. Требование мировой гериатрии в современном обществе – сохранение достоинства лиц старших возрастных групп. Цель помощи гериатров – уменьшить клинические проявления гериатрических синдромов, выявить locus minoris у конкретного индивидуума и провести профилактику по предотвращению увеличения степени тяжести состояния. Разработанная Международной ассоциацией геронтологии и гериатрии концепция гериатрической службы включает синдромальный подход, оказание медицинской и социальной помощи при выявлении гериатрических синдромов, профилактика развития синдрома старческой астении (frailty). Именно последние - наиболее часто приводят к ограничению жизнедеятельности и самостоятельности людей пожилого и старческого возраста. Необходимость иного подхода к диагностике и лечению лиц старших возрастных групп по сравнению с лицами молодого возраста обусловлена рядом причин: • множественностью патологии (нередко у старого человека диагностируется одновременно 5 и более заболеваний); • относительно медёленным и стертым, замаскированным течением опухолевых процессов, пневмоний, инфаркта миокарда, туберкулеза легких, сахарного диабета, патологии щитовидной железы; • иным генезом и скрытым течением нередко кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта, развивающихся из-за атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов; • влиянием дегенеративно-деструктивных поражений костей, суставов и позвоночника на кровообращение в магистральных сосудах, что нередко является причиной ошибок в диагностике заболеваний сердца; • клинически скрытым течением катастроф в брюшной полости, требующих экстренной хирургической помощи. Старческая астения (СА) и ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Этиология и патогенез Концепция СА была предложена в начале 2000-х годов для характеристики состояния истощения внутренних резервов организма, позволяющая прогнозировать высокий риск смерти и других неблагоприятных исходов у людей пожилого и старческого возраста. Основой концепции является понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста и того, что не только возраст и/или наличие хронических заболеваний определяют прогноз для жизни и здоровья пациента пожилого возраст и выбор оптимальной тактики его ведения. Развитие СА сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных исходов - госпитализаций в 1,2 - 1,8 раз, развития функциональных дефицитов в 1,6 - 2,0 раза, смерти в 1,8 - 2,3 раза, физических ограничений в 1,5 - 2,6 раз, падений и переломов в 1,2 - 2,8 раз. К факторам риска развития СА помимо возраста относятся: низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования). Не все, но большая часть пациентов с синдромом СА имеют несколько хронических заболеваний. Выявлены ассоциации СА с сердечно-сосудистыми заболеваниями - артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, заболеваниями суставов и нижних отделов дыхательных путей, онкологическими заболеваниями . Развитие СА происходит постепенно, однако снижение уровня функциональной активности у пациента с синдромом СА может произойти достаточно быстро. В стрессовой ситуации (инфекционный процесс, госпитализация, смена лекарственной терапии и др.) у таких пациентов высока вероятность появления или нарастания зависимости от посторонней помощи, выздоровление и восстановление происходит медленнее, чем у пациентов без СА, и нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню. Развитию синдрома СА предшествует преастения, характеризующаяся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для установления диагноза СА. Старческая астения считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует, чем регрессирует. Синдром СА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант. Старение считается результатом накопления молекулярных и клеточных повреждений, при котором происходит постепенное снижение физиологического резерва организма. Этот процесс значительно ускоряется при развитии СА. В результате, значительно повышается уязвимость пожилых людей к действию неблагоприятных факторов, в качестве которых может выступить, например, острое заболевание или травма, смена схемы лечения или оперативное вмешательство Классификация. В зависимости от выраженности снижения функциональной активности, различают СА легкой, умеренной и тяжелой степени. Эволюция синдрома СА у пожилых пациентов и ее градация по степеням тяжести наглядно проиллюстрированы Клинической шкалой старческой астении (см. Приложение ). Клиническая картина Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования (Таблица 1). Наиболее значимыми признаками СА являются непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности . Таблица 1 - Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования
-------------------------------- <*> Признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома старческой астении. Симптомы, присущие СА, могут быть проявлениями не только ГС, но и хронических заболеваний. Непреднамеренная потеря веса, снижение мышечной силы и мобильности, снижение физической активности и повышенная утомляемость могут встречаться при многих хронических заболеваниях - онкологических, ревматологических, эндокринных заболеваниях, при сердечной и почечной недостаточности, некоторых неврологических заболеваниях (например, при болезни Паркинсона). Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние пациента. 2. Диагностика Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов: 1. скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь - врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом); 2. комплексная гериатрическая оценка (выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды). Алгоритм диагностики синдрома старческой астении представлен в Приложении. . |