Геронтология и гериатрия. Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме Вопросы геронтологии и гериатрии в амбулаторно поликлинической практике
 Скачать 402.21 Kb.
|
|
Полиморбидность (сочетание болезней, их осложнений и патологических состояний) - облигатная характеристика клинической гериатрии. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в организме стареющего человека определяют особенности и создают дополнительные сложности в проведении медикаментозного лечения пожилых (частота побочных эффектов лекарственных препаратов, необходимость изменения дозировки, ятрогении и др.). В связи с этим ведущие геронтологи и гериатры в качестве эффективных путей профилактики и сдерживания прогрессирования болезней продвинутого возраста называют немедикаментозные воздействия, направленные на поддержание гомеостаза, общей жизнеспособности и снижение темпов одряхления организма С возрастом увеличивается риск возникновения гериатрических синдромов, которые не только снижают качество жизни и могут привести к утрате автономности, но и становятся основным препятствием в лечении и уходе за пожилыми людьми. Оценку гериатрического статуса, включая основные виды повседневной жизни, инструментальную активность, походку и равновесие, остроту зрения, оценку психического состояния, анамнез и риск падений, оценку питания, следует проводить как часть ухода за пожилыми людьми. Скрининг старческой астении (СА) с использованием опросника «Возраст - не помеха». Заполнять опросник может сам пациент, либо медицинская сестра или немедицинский персонал (например, волонтеры). Преимуществом опросника "Возраст не помеха" является простота и небольшие затраты времени, что облегчает возможность его применения в повседневной клинической практике, а также возможность одновременно провести предварительную диагностику других ГС, ассоциированных с синдромом СА - мальнутриции, сенсорных дефицитов, падений, симптомов депрессии и когнитивных нарушений, недержания мочи и снижения мобильности. Характерные особенности “патогномоничных" заболеваний пожилого и старческого возраста (ИСАГ, кальцинированный аортальный стеноз, брадиаритмии, синкопальные состояния, остеопороз, депрессия, деменция, болезнь Альцгеймера, старческая астения, саркопения, остеопороз, аденома простаты, опущение и выпадение внутренних органов, запоры у пожилых. Для диагностики могут использоваться: 1. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА РИСКА ПАДЕНИЙ, ПЕРЕЛОМОВ И МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ Скрининг риска падений, переломов и старческой астении у лиц 65 лет и старше осуществляется при проведении профилактических осмотров и диспансеризации путем анализа ответов пациентов на вопросы анкеты диспансеризации для граждан 65 лет и старше и дополнительной анкеты диспансеризации граждан 65 лет и старше (Приложение 1, 2). Передача информации и маршрутизация пациентов с высоким риском падений и переломов осуществляются в вертикально-интегрированной медицинской информационной системе (ВИ МИС) по направлению «Профилактическая медицинская помощь (диспансеризация, диспансерное наблюдение, профилактические осмотры)». Риск падений 1. Положительный ответ на вопрос анкеты для граждан 65 лет и старше, заполняемой при диспансеризации «Были ли у Вас случаи падений за последний год?» свидетельствует о наличии риска падения. Пациент направляется в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) врача-невролога, при проведении углубленного профилактического консультирования учитывается наличие данного фактора риска. При сочетании риска падений с синдромом старческой астении пациент направляется к врачу-гериатру. 2. Для углубленного скрининга риска падений используются следующие вопросы дополнительной анкеты диспансеризации для граждан 65 лет и старше: 1) Были ли у Вас случаи падений за последний год? (ответ «Да»=2 балла) 2) Используете ли вы (или Вам советовали использовать) трость или ходунки для безопасного передвижения? (ответ «Да»=2 балла) 3) Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда идете? (ответ «Да»=1 балл) 4) Вы опираетесь на мебель при передвижении по дому? (ответ «Да»=1 балл) 5) Боитесь ли Вы упасть? (ответ «Да»=1 балл) 6) Вам необходимо опираться на руки, чтобы встать со стула? (ответ «Да»=1 балл) 7) Вам трудно подняться на бордюр? (ответ «Да»=1 балл) 8) У Вас часто возникает потребность срочно посетить туалет для мочеиспускания? (ответ «Да»=1 балл) 9) Ваши ноги утратили чувствительность? (ответ «Да»=1 балл) 10) Вы принимаете лекарства, которые вызывают головокружению или заставляют Вас чувствовать себя более усталым(ой), чем обычно? (ответ «Да»=1 балл) 6 3. Сумма баллов 4 и более указывает на высокий риск падений. 4. Пациент с высоким риском падений направляется на консультацию к врачу-гериатру или врачу-неврологу для проведения многофакторной оценки риска падений и разработки индивидуального плана профилактики падений согласно действующим клиническим рекомендациям «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста». 5. При сочетании высокого риска падений с синдромом старческой астении, диспансерное наблюдение пациента осуществляет врач-гериатр. 6. Пациенту с низким риском падений проводится профилактическое консультирование по профилактике падений – по физической активности, питанию, организации безопасного быта. При выявлении снижения зрения, слуха, недержания мочи по данным анкетирования пациент направляется к соответствующим специалистам для коррекции указанных факторов риска падений. 7. Пациент с низким риском падений наблюдается врачом общей практики/врачом терапевтом участковым, который оценивает риск падений при каждом визите пациента путем получения ответа на вопросы: – Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? – Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда встаете или идете? – Боитесь ли Вы упасть? При появлении положительного ответа хотя бы на 1 из 3 вопросов, врач общей практики/врач терапевт участковый проводит диагностическое обследование согласно клиническим рекомендациям «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста». Риск остеопоротических переломов: 1. Положительный ответ на вопрос анкеты для граждан 65 лет и старше, заполняемой при диспансеризации «Были ли у Вас переломы позвонков, шейки бедра, шейки плечевой кости или два и более перелома (в том числе, разных костей и в разное время)» свидетельствует о наличии остеопороза и высокого риска остеопоротического перелома. Пациент направляется к врачу-гериатру, или врачу-эндокринологу, или врачу-ревматологу для дальнейшего обследования и назначения антиостеопоротической терапии. 2. У всех пациентов 65 лет и старше оценивается 10-летний риск переломов по алгоритму FRAX (приложение ) с целью стратификации по риску переломов и определения показаний для назначения антиостеопоротической терапии (для российской популяции: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs). Для алгоритма FRAX используется следующая информация, полученная при физическом исследовании и дополнительном анкетировании для граждан 65 лет и старше: учитываются – Возраст – Пол – Вес – Рост – Анамнез предшествующего перелома – Анамнез перелома бедра у родителей – Курение в настоящее время – Прием глюкокортикостероидов – Анамнез ревматоидного артрита – Анамнез вторичного остеопороза – Употребление алкоголя 3 и более единиц в день 3. При профилактическом консультировании пациентов с низким риском перелома необходимо учесть риск падений и другие факторы риска остеопоротических переломов. 4. Если риск остеопоротического перелома высокий (положительный ответ на вопрос или результат оценки по алгоритму FRAX) или средний (по FRAX), пациент направляется к врачу-гериатру или врачу-эндокринологу, или врачу-ревматологу для дальнейшего обследования, включая рентгеновскую денситометрию, и назначения антиостеопоротической терапии. Пациенту со средним риском перелома по FRAX должна быть выполнена денситометрия и перерасчет риска с учетом минеральной плотности кости. 5. Если у пациента с высоким риском переломов нет других показаний для наблюдения врачом-специалистом (например, старческой астении, являющейся показанием для диспансерного наблюдения врачом-гериатром), дальнейшее наблюдение пациента проводит врач общей практики/врач терапевт участковый, который проводит и мониторирует эффективность и безопасность антиостеопоротической терапии. Рис. 1. Алгоритм скрининга риска падений, переломов и маршрутизации пациентов.  3. КОМПЛЕКС МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПАДЕНИЙ И ПЕРЕЛОМОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Падение – происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка. Падения в пожилом возрасте – многофакторный синдром, в основе патогенеза которого лежит сложное взаимодействие внутренних (физические, сенсорные и когнитивные изменения, связанные со старением, другие медицинские проблемы) и внешних причин, включающих в том числе окружающую среду, не адаптированную для стареющего населения. Падения не должны игнорироваться и восприниматься как «норма» в пожилом возрасте. По оценкам Всемирной организации здравоохранения треть всех людей старше 65 лет падают ежегодно, более половины из них – повторно. Распространенность синдрома падений увеличивается с возрастом от 30 % у пациентов 65 лет до 50 % среди 80 лет и старше. Примерно 10-15 % падений приводят к серьёзным повреждениям, таким как травмы головы или перелом бедра, 20-30 % получают повреждения, приводящие к снижению мобильности и функционального статуса. Последствия падений являются пятой по распространённости причиной смерти пожилых людей. Переломы проксимального отдела бедра являются тяжелым, угрожающим жизни повреждением, имеющим огромные социальные и экономические последствия. Летальность доходит до 40 % после перелома проксимального отдела бедренной кости, среди выживших через год 64 % пациентов не выходят из дома, при этом половина из них прикована к постели. Правильно организованная медицинская помощь позволяет значительно снизить летальность пациентов, получивших данный перелом, что, в свою очередь, в короткие сроки приводит к увеличению средней продолжительности жизни населения. Расчеты экспертов показывают, что внедрение международных принципов лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедра (хирургическое лечение в течение 48 часов с последующим ведением и реабилитацией мультидисциплинарной командой) сохранит 30 000 жизней ежегодно, приведет к снижению коэффициента смертности населения старше трудоспособного возраста на 2,0 % и увеличению ожидаемой продолжительности жизни при рождении на 0,16 года. Необходима актуализация образовательных программ для медицинских работников разных уровней и специальностей, вовлеченных в оказание медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, с введением модулей по оценке риска падений и профилактике падений и переломов. Необходимо повышение информированности социальных работников, лиц, осуществляющих уход, сотрудников системы долговременного ухода по проблеме падений, их целенаправленная подготовка по оценке и коррекции риска падений при контакте с получателями социальных услуг старшего возраста непосредственно в условиях проживания. Медицинская и социальная помощь при реализации Комплекса мер оказывается в соответствии с рядом нормативно-правовыми документами (Приложение 2). Медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста при реализации данной части комплекса мер основана на актуальных клинических рекомендациях, разработанных общественными профессиональными сообществами: – «Старческая астения»; – «Падения у лиц пожилого и старческого возраста»; – «Остеопороз»; – «Патологические переломы, осложняющие остеопороз»; – «Переломы проксимального отдела бедренной кости». Сылки на пришложеня, алгоритмы диагностики и анкеты - опросники - см в Приложении в конце учебно-методического матеиала. Организация инфраструктуры медицинской и социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста при реализации комплекса мер в части профилактики падений и переломов
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||