Геронтология и гериатрия. Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме Вопросы геронтологии и гериатрии в амбулаторно поликлинической практике

• Название: Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме Вопросы геронтологии и гериатрии в амбулаторно поликлинической практике
• Анкор: Геронтология и гериатрия
• Дата: 06.04.2022
• Размер: 402.21 Kb.
• Имя файла: Gerontologia_i_geriatria.docx
• Тип: Методическая разработка; #446593
• страница: 5 из 7

Медицинская реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра 

Цель реабилитационных мероприятий – восстановление уровня активности пожилого человека после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра до уровня, которым пациент обладал до перелома. 

Реабилитация должна включать мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде. Ряду пациентов может потребоваться психологическая реабилитация в виду возможного развития синдрома страха падения, приводящего к самоограничению пациентом 

Общие принципы использования физических упражнений с целью геропротекции: ·

• 
  Длительность, постоянство в течение всей жизни ·
  
• 
  Психоэмоциональная установка ·
  
• 
  Достаточная напряженность ·
  
• 
  Разносторонность ·
  
• 
  Обязательно сочетание с рациональным питанием ·
  
• 
  Доступность упражнений для понимания и выполнения
  
• 
  Рациональное питание как средство профилактики старения: Принципы: ·
  

• 
  Максимальное разнообразие ·
  
• 
  Энергетическая сбалансированность ·
  
• 
  Нельзя резко ограничивать потребление белка, особенно животного ·
  
• 
  Перевариваемость и усвояемость
  
• 
  Антиатерогенная направленность ·
  
• 
  Уменьшение с возрастом потребности в высококалорийной пище · Энергетическая ценность суточного рациона для пожилого возраста – 2200-2500 ккал, а для старческого – 1800-2200 ккал своего физического функционирования, непропорциональному его функциональным возможностям, рекомендуется включение медицинского психолога в мультидисциплинарную команду. 
  

Реабилитационные периоды охватывают 3 этапа: 

– первичный (ранний) – с момента операции до перевода в реабилитационный центр из травматологического стационара. В послеоперационном периоде необходимо придерживаться стратегии ранней активизации и реабилитации больного, которая должна начинаться с первого послеоперационного дня; 

– второй этап – охватывает период нахождения в условиях реабилитационного отделения до выписки пациента домой. Этап может проводиться в гериатрическом отделении, специализированных реабилитационных центрах по профилю «патология опорно-двигательного аппарата и нервной системы»; 

– третий этап – охватывает период от момента выписки пациента домой и до восстановления его максимально возможного функционирования без посторонней помощи. Этап проводится в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе на дому, а также в рамках системы долговременного ухода. 
Оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра 

Этап	Кто осуществляет	Задачи
Диагностика	Врач общей практики/ врач-терапевт участковый/ фельдшер при вызове к пациенту с подозрением на перелом проксимального отдела бедра (ППОБ)	1. Оценить диагностические критерии ППОБ. При наличии хотя бы 1 косвенного признака – поставить предварительный диагноз «перелом проксимального отдела бедра».  2. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи
Транспортировка	Бригада скорой медицинской помощи	1. Оценить диагностические критерии ППОБ. При наличии хотя бы 1 косвенного признака – поставить предварительный диагноз «перелом проксимального отдела бедра».  2. Оказать помощь в соответствии с действующим регламентом транспортировки пациента с ППОБ  3. Транспортировать пациентов в медицинское учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия», в соответствии с региональным планом маршрутизации (одно– или двухэтапная маршрутизация)
I этап маршрутизации  Медицинская	Медицинская организация, находящаяся в ближайшей транспортной доступности, оказывающая круглосуточную специализированную  медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия» или «хирургия» с отделением травматологии и ортопедии или хирургическим отделением, имеющим в своем составе травматолого-ортопедичекие койки	1. Верифицировать диагноз в течение 2 часов.  2. Предоперационная подготовка мультидисциплинарной командой  3. Хирургическое лечение в течение 48 часов при отсутствии абсолютных противопоказаний  При отсутствии возможности выполнения хирургического вмешательства по поводу перелома проксимального отдела бедра или при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи – консультация с травматологическим центром, определение возможности транспортировки, медицинская эвакуация пациента согласно региональному плану маршрутизации  4. Послеоперационное ведение мультидисциплинарной командой.
II этап маршрутизации	Травматологический центр, оказывающий специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия», с возможностью круглосуточного выполнения исследований	1. Верифицировать диагноз в течение 2 часов.  2. Предоперационная подготовка мультидисциплинарной командой  3. Хирургическое лечение в течение 48 часов при отсутствии абсолютных противопоказаний  4. Послеоперационное ведение мультидисциплинарной командой
Профилактика повторных переломов	Единая структура координаторов на базе  медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия» и медицинских организаций первичной медико- санитарной помощи, в которых функционирует кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт), организационно-методическое сопровождение деятельности которой осуществляет региональный гериатрический центр.	1. Обеспечение преемственности ведения пациентов с низкоэнергетическими переломами на уровне специализированной травматолого-ортопедической помощи, обеспечение взаимодействия с терапевтической и гериатрическими службами, вовлечение специалистов первичного звена в профилактику повторных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста.  2. Регистрация, внесение данных пациентов, передача информации и маршрутизация через вертикально-интегрированную медицинскую информационную систему (ВИ МИС)  3. Анализ, обработка и сбор данных пациентов, зарегистрированных координаторами в ВИ МИС.
Реабилитация	1. Ранняя реабилитация – травматологический центр II уровня  2. Поздняя реабилитация – гериатрическое отделение, реабилитационное отделение, реабилитационный центр	1. Обеспечить раннюю реабилитацию пациентов в условиях специализированного травматологического отделения.  реабилитации пациентов  2. Организация перевода пациентов по принципу стационар-стационар для продолжения медицинской реабилитации (исключить прямую выписку прооперированных пациентов домой в ранние сроки после вмешательства)

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ

ОТВЕТАХ НА ВОПРОСЫ СКРИНИНГОВОЙ ШКАЛЫ "ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА"

Вопрос	Возможные причины	Рекомендации
Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?	Депрессия Саркопения Синдром мальнутриции Отсутствие зубов и зубных протезов Заболевания ротовой полости, желудочно-кишечного тракта Снижение функциональной активности Сенсорные дефициты Полипрагмазия Когнитивные нарушения Социальная дезадаптация, одиночество, низкий уровень дохода Соматические заболевания	- Регулярная физическая активность - Рациональное питание - Направление на зубопротезирование - Направление в центры социального обслуживания, в том числе, привлечение социальной службы для организации доставки пищевых продуктов - Для исключения соматических причин рекомендовать обследование у лечащего врача
Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?	Возрастные изменения органов зрения и слуха	- Направление к офтальмологу, ЛОР-врачу
Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?	Мышечная слабость Нарушение походки и равновесия Периферическая нейропатия Лекарственные средства, влияющие на ЦНС Антигипертензивные препараты, особенно при подборе терапии Полипрагмазия Снижение зрения Болевой синдром Когнитивные нарушения Депрессия Факторы окружающей среды (скользкий пол, плохое освещение, отсутствие перил на лестницах, узкие ступеньки и т.д.) Опасное поведение, характерное для пожилых людей (например, переход улицы или железнодорожного полотна в неположенном месте)	- Рекомендации по организации безопасного быта - Направление для коррекции зрения - Использование вспомогательных средств при ходьбе (трости, ходунки) - Использование бедренных протекторов - Обратить внимание на правильный подбор обуви для дома (нескользкая подошва, обязательны задники) и улицы (соответствие размера, использование в зимнее время противоскользящих накладок) - Прием препаратов кальция (в дозе 1000 - 1200 мг/день) и витамина Д (в дозе 800 - 1000 мг/сутки
Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?	Когнитивные нарушения	- Регулярная физическая активность - Когнитивный тренинг (выполнение упражнений, направленных на тренировку когнитивных функций, например заучивание стихов, решение логических задач, разгадывание кроссвордов, изучение иностранных языков и т.д.) - Рекомендовать специализированное консультирование гериатром/неврологом/ специалистом по нарушениям памяти по результатам теста Мини-Ког
Страдаете ли Вы недержанием мочи?	Возрастные изменения мочевых путей Лекарственные препараты Пролапс тазовых органов Заболевания предстательной железы Сопутствующие заболевания Нарушение когнитивного и/или физического функционирования, действие психологических факторов	- Регулярная физическая активность, укрепление мышц тазового дна - Уменьшение потребления кофеин-содержащих напитков - Абсорбирующее белье - Консультирование гериатра/уролога/гинеколога
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?	Полиморбидность Деменция Злоупотребление седативными и снотворными средствами Одиночество, социальная изоляция	- В случае наличия большого депрессивного расстройства и/или суицидальных мыслей - консультация психиатра - Направление пациента в территориальные центры социального обслуживания с целью организации досуга, преодоления социальной изоляции - Консультирование гериатра
Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет)	Мышечная слабость Заболевания суставов Периферическая нейропатия Заболевания ЦНС	- Регулярная физическая активность - Использование вспомогательных устройств при ходьбе (трости, ходунки, кресла-каталки) - Консультирование ортопеда, невролога, гериатра

.
6.1. Старческие изменения сердечно-сосудистой системы. Особенности В пожилом и старческом возрасте сопутствующие заболевания прежде всего касаются сердечно-сосудистой системы. Влияние друг на друга изменений, связанных с естественными процессами старения, образом жизни и хроническими заболеваниями, затрудняет идентификацию собственно возрастных изменений. С возрастом в тканях сердца меняется концентрация и активность факторов роста, таких как ангиотензин II, эндотелии, трансформирующий фактор роста (TGF-B), фактор роста фибробластов (FGF) и инсулиноподобный фактор роста (IGF). Эти факторы влияют как на функции клеток миокарда и сосудов, так и на межклеточный матрикс. Миоциты и проводящие пути постепенно замещаются жировой и фиброзной тканью, и, как следствие, возникает предрасположенность к аритмиям и формированию ригидного сердца. Изменение концентрации эластина, коллагена и кальция влечет за собой уплотнение клапанов и стенок крупных сосудов с потерей их эластичности. В результате стенки крупных артерий утолщаются, особенно их эндотелиальный слой.

Для пожилых людей характерна угасающая реакция на катехоламины с ослаблением В-адренэргической стимуляции сосудистого русла и сердца, что ограничивает максимальную частоту сердечных сокращений. Суммарным итогом этих эффектов становится увеличение с возрастом постнагрузки на сердце, проявляющееся небольшой систолической гипертензией в покое. У здоровых индивидуумов подобные сосудистые изменения в значительной степени компенсируются возрастными изменениями архитектоники и сократительной способности сердца, что позволяет сердцу при старении сохранять нормальный ударный объем, несмотря на уменьшение эластичности аорты. Заболевания коронарных артерий повсеместно распространены среди пожилых людей и ограничивают способность коронарного кровотока к саморегуляции.

Для пациентов с коронарной болезнью характерно стойкое поражение артерий сердца, что при повышенной активности миокарда может ускорить развитие несостоятельности сердца как насоса. Из-за снижения адаптационных потенциалов кардиоваскулярной системы повышенная нагрузка способна провоцировать ишемические нарушения скрытого или явного характера. Многие эффекты, обусловленные старением сердца, функционально менее значимы по сравнению с эффектами вызванными старением сосудов. Повышающееся с возрастом сопротивление магистральных сосудов эластического типа нарушает работу желудочков, снижает желудочковую фракцию выброса и замедляет скорость аортального кровотока даже при отсутствии у пожилых людей сердечной недостаточности. В результате уменьшается максимальная частота сердечных сокращений, минутный объем крови, фракция выброса и потребление кислорода, при этом конечно-систолический и конечно-диастолический объемы увеличиваются.

Пожилые травматологические пациенты реагируют на гиповолемию не так, как более молодые пострадавшие. Вместо увеличения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса у них повышается системное сосудистое сопротивление, что может проявиться дезориентирующими врача показателями кровяного давления. Наряду с этим снижение давления при исходной гипертензии может маскировать гиповолемию до тех пор, пока не будут исчерпаны все компенсаторные механизмы. Кажущееся нормальным кровяное давление у пожилых больных с травмой может фактически соответствовать глубокому шоку, что подтверждает лабораторная оценка перфузии (повышение уровня молочной кислоты и дефицит основного обмена) и ранний инвазивный мониторинг. В серии наблюдений установлено, что более 50% больных перенесли скрытый кардиогенный шок и имели в дальнейшем неблагоприятные исходы. Наконец, у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается повышенная частота посттравматических осложнений кардиогенного характера. Gallagher в ретроспективном исследовании с использованием модифицированной шкалы риска сердечных осложнений показал, что в отношении возникновения посттравматических сердечных осложнений у больных с высокой степенью риска прогностическая ценность положительного результата (PPV) составляет 76%.
6.2. Старческие изменения дыхательной системы. Особенности и изменения, связанные с возрастной перестройкой дыхательного аппарата, убедительно подтверждены многочисленными исследованиями. С 30-летнего возраста площадь поверхности альвеол сокращается - на 4% за каждое десятилетие. С уменьшением площади альвеолярной поверхности происходит ослабление силы поверхностного натяжения альвеол, что отрицательным образом сказывается на альвеолярном газообмене и объемно-скоростных характеристиках форсированного выдоха. Альвеолы приобретают уплощенную вытянутую форму, за счет чего уменьшается площадь газообмена.

Было доказано, что эффективность газообмена снижается на 0,5% ежегодно. Кроме того, расширяются альвеолярные ходы, истончаются стенки альвеол и уменьшается количество оплетающих их капилляров. Из-за уменьшения общей поверхности функционирующего альвеолярного эпителия и утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны снижается диффузионная способность легких.

Макроанатомические изменения включают в себя кифоз, кальциноз реберных хрящей и декальцинацию ребер, приводящих к уменьшению поперечного диаметра грудной клетки, потере плотности кости и нарастающей ригидности грудной стенки. Истончаются межпозвоночные диски и уменьшается высота тел позвонков.

Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, не имеющую, как полагают, существенного функционального значения. Комплайнс грудной стенки меняется так, что в 70-летнем возрасте на преодоление силы сопротивления грудного каркаса затрачивается 70% от общей эластической работы дыхания, тогда как в 20-летнем возрасте только 40%. Потеря мышечной массы, напрямую связанная с ослаблением силы и выносливости дыхательной мускулатуры, сопровождается более выраженной зависимостью от участия в акте дыхания мышц брюшной стенки (вспомогательной дыхательной мускулатуры). (а) Мужчина 54 лет с жалобами на кашель и недомогание.

При рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции определяются объемное уменьшение верхней доли правого легкого, узелок в верхней доле правого легкого со спикулообразным контуром, лимфаденопатия корня правого легкого и средостения. Данная картина соответствует распространенному раку легких. (б) На снимке в боковой проекции визуализируется выраженное утолщение задней стенки промежуточного бронха, что подтверждает наличие лимфаденопатии корня правого легкого и средостения. При бронхоскопической биопсии выявлена инвазивная форма аденокарциномы. Снижается эластическая тяга легочной ткани, в результате чего увеличивается объем закрытия и уменьшается легочный комплайнс, который с возрастом становится более частотозависимым.

По мере увеличения ригидности грудной стенки происходят дальнейшие нарушения комплайнса, влекущие за собой прогрессирование феномена «воздушной ловушки», увеличение емкости закрытия и проблемы с газообменом. Также с возрастом ослабевает кашлевой рефлекс и сила кашлевого толчка, снижается мукоцилиарный клиренс (вслед за атрофией псевдомногослойного мерцательного эпителия бронхов), ослабевает реакция на чужеродный антиген и усиливается орофарингеальная колонизация грамотрицательными бактериями. Этих изменений вкупе с повышенным риском аспирации из-за сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера вполне достаточно для поддержания высокого риска нозокомиальной и вентиляторно-ассоциированой пневмонии. Врач должен быть готов к тому, что у пожилого пациента с травмой будут «трудные» дыхательные пути. Так, неустранимая флексионная деформация шейного отдела позвоночника, вторичная по отношению к ревматоидному артриту или анкилозирующему спондилиту, или дегенеративные изменения височно-нижнечелюстных суставов, препятствующие полному открыванию рта, могут повышать сложность интубации. К тому же, наличие приобретенного легочного заболевания рестриктивного или обструктивного характера уменьшает легочные резервы.

Имея сниженный исходный уровень РаО2 и повышенный РаСО2 такие больные предрасположены к быстрой декомпенсации. Низкая жизненная емкость легких, как и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, будет вызывать дальнейшее снижение артериального парциального давления кислорода с меньшей чувствительностью этого показателя к вспомогательной кислородной поддержке.

Как отмечалось выше, грудная стенка с возрастом становится малоподвижной и хрупкой. Такая повышенная ригидность в сочетании с остеопорозом повышает риск переломов ребер и обусловленных ими ушибов легких. У пожилых людей множественные переломы ребер, особенно при наличии флотирующего участка грудной клетки, связаны с высокой частотой осложнений (ателектаз, пневмония, дыхательная недостаточность) и летальных исходовю У пациентов с флотирующим переломом возраст является важным прогностическим критерием исхода и находится в прямой связи с показателем смертности. Заболеваемость и смертность у пожилых больных с торакальной травмой в два раза выше, чем у людей с аналогичными повреждениями, но моложе по возрасту. Риск пневмонии у каждого пожилого больного с переломом ребер возрастает на 27%, а риск летального исхода - на 19%. Кроме того, у пожилых травматологических больных прослеживаются определенные отношения между возрастом и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Johnston с соавт. продемонстрировали, что независимо от тяжести травмы риск развития этого синдрома постоянно увеличивается вплоть до 60-69 лет.
6.3. Старческие изменения костно-мышечной системы, кожи. Особенности Наиболее явные возрастные изменения связаны со старением костно-мышечной системы. С 25 лет доля безжировой массы тела сокращается на 4% в каждое десятилетие, а после 50-летнего возраста это сокращение доходит до 10% и сопровождается пропорциональным увеличением доли жировой ткани. Снижение мышечной массы происходит соразмерно возрастному убыванию силы.

Характерным признаком старения является остеопороз, в результате которого потеря трабекулярной костной массы достигает 60%, а кортикальной — 35%. Остеопороз увеличивает риск переломов. С ним чаще всего связаны переломы позвонков (компрессионные переломы), проксимального отдела бедренной кости и дистальных метаэпифизов костей предплечья.

На уровне суставных хрящей наблюдается повышенная плотность субхондральной кости и образование остеофитов с одновременной атрофией волокнисто-хрящевой и синовиальной ткани. В конечном итоге формируется остеоартроз и дегенеративные поражения тазобедренных и коленных суставов, суставов стоп и кистей рук.

Пожилые люди ощущают неустойчивость и боль в суставах, со временем у них развивается нарушение равновесия и ограничение двигательной активности. Дегенеративные костные изменения, связанные со старением, влияют на уровень повреждения шейного отдела позвоночника. У людей моложе по возрасту наиболее мобильными являются сегменты между С4 и С7 позвонками и, как следствие, большинство переломов происходят на этом уровне. У пожилых индивидуумов дегенеративные изменения приводят к ограничению подвижности указанных сегментов, и наиболее мобильной частью шейного отдела становится С1-С2 сегмент.

Исследования свидетельствуют о высокой частоте травм верхнешейного отдела позвоночника у лиц пожилого возраста, преимущественно переломов зубовидного отростка и повреждений, затрагивающих атланто-аксиальный комплекс.

В этой популяции риск переломов повышен даже при падении с высоты собственного роста, поэтому всегда следует помнить о возможном повреждении шейного отдела, в том числе при наличии относительно легкой травмы.

В нижних отделах позвоночника потеря трабекулярной костной массы, как правило, влечет за собой переломы передней части тела позвонка, при этом задние элементы остаются интактными. Такой тип повреждений редко сопровождается неврологическим дефицитом. Кожа с возрастом атрофируется, теряет влагу и тургор, кровоток в ее сосудах замедляется, уменьшается количество подкожного жира. Вследствие этого кожные покровы становятся более хрупкими и у лежачих больных с травмой — склонными к трофическим изменениям. В частности, спинальные щиты, используемые для транспортировки, за два часа могут вызвать образование пролежней, поэтому должны быть удалены при первой возможности.
6.4. Старческие изменения желудочно-кишечного тракта, обмена веществ. Особенности Возрастные изменения желудочно-кишечного тракта обычно делят на следующие три группы: изменения, связанные с нейромышечной функцией; изменения, связанные с секрецией и абсорбцией; изменения стенок кишечника.

Ферментативная активность на один грамм ткани печени практически одинаковая у молодых и пожилых индивидуумов, но к 80 годам масса печени уменьшается на 40%, и это отражается на функциях печени, которые у пожилых людей снижены. Влияние ранее приобретенных болезней желудочно-кишечного тракта на исходы травмы изучено в меньшей степени, чем влияние сопутствующих заболеваний других систем.

Из органов желудочно-кишечного тракта чаще всего исследуют печень. Morris в анализе смертности от травм методом «случай-контроль» документально доказал, что цирроз печени влияет на летальность с отношением шансов 4,6 и опережает этот показатель при хронической обструктивной болезни легких, ишемической болезни сердца и сахарном диабете.

Кроме того, McGwin с соавт. в ретроспективном анализе с использованием материалов Национального банка данных по травме документально подтвердил связь между раннее приобретенным заболеванием печени и повышенной летальностью в группе пожилых больных с менее тяжелой травмой. Аналогично, исследование, основанное на материалах Банка данных по травме штата Пенсильвания, позволило установить, что заболевание печени являлось коморбидным состоянием, сильно влияющим на летальность.

При травме у лиц пожилого и старческого возраста повышается вероятность повреждений кишечника и инфаркта брыжейки. Пожилые люди, как правило, плохо локализуют болевые ощущения и, к тому же, симптомы раздражения брюшины у них не всегда четко выражены. Поэтому данные, получаемые при клинической оценке органов брюшной полости, могут быть менее достоверными, что усложняет диагностику этих повреждений. В целом, повреждения желудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов связаны с 3-4-х кратным увеличением смертности, если сравнивать с пациентами того же профиля, но моложе по возрасту.

Изменения иммунной и эндокринной системы не столь очевидны, но оказывают большое влияние на механизмы поддержания гомеостаза в организме человека. Уменьшается объем паренхиматозных лимфоидных органов (печени, селезенки, вилочковой железы). Несмотря на то, что в 50-летнем возрасте вилочковая железа практически полностью представлена жировой тканью и ее вес составляет только 15% от первоначального, небольшая часть функционирующей ткани тимуса сохраняется как минимум до 60 лет. С уменьшением числа и функции периферических Т-клеток ослабевает клеточно-опосредованный иммунитет.

Угнетенный иммунный ответ на стимул повышает у людей пожилого возраста риск инфицирования. Кроме того, в случае тяжелой травмы пожилые пациенты склонны к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Инволютивные процессы в щитовидной железе характеризуются фиброзом, клеточной инфильтрацией и узелковыми уплотнениями. Снижается секреция ТЗ и скорость основного обмена. Нормальные механизмы терморегуляции становятся менее чувствительными. Недостаточная эффективность двух основных реакций на холодовой раздражитель (сужение сосудов кожи и дрожь) делает пожилых людей, находящихся в холодных условиях, более восприимчивыми к гипотермии.

Меры, имеющие целью предупреждение гипотермии у травматологических больных, еще более важны в отношении пожилых пациентов, и должны предприниматься сразу при госпитализации. С возрастом продукция кортизола поддерживается на сравнительно постоянном уровне. Уровни дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандостерона сульфата постепенно снижаются, и к 80 годам составляют только 10-20% от своего максимума. Таким образом, у пожилых людей гормональный статус характеризуется относительным избытком глюкокортикоидов, негативно влияющим на функции иммунной системы и метаболизм глюкозы. При наличии травмы биосинтез кортизола увеличивается, еще больше повышая содержание глюкокортикоидов. В дополнение к этому, у пожилых людей развивается возрастное снижение толерантности к глюкозе по причинам как недостаточной секреции инсулина, так и инсулинорезистентности.

Дефицит питания широко распространен среди пожилых пациентов травматологического профиля. Он носит многофакторный характер и связан как с недостаточным поступлением питательных веществ, так и с неадекватным их всасыванием. Поддержка питанием имеет для данной категории пациентов существенное значение и влияет на продолжительность госпитализации и исходы.
6.5. Старческие изменения функции почек. Особенности

Возрастные изменения характеризуются прогрессирующим гломерулярным склерозом. После 40 лет уменьшается число функционирующих нефронов в среднем на 10% каждые 10 лет, при этом оставшиеся нефроны гипертрофируются. Между 30 и 85 годами масса почек уменьшается на 20-25% преимущественно за счет атрофии кортикального слоя, тогда как мозговое вещество сохраняется практически в полном объеме.

С 50 до 80 лет происходит постепенное снижение массы почек с 250 (средняя масса) до 180 г. Фильтрационная способность почек, которую определяют по скорости клубочковой фильтрации (GFR), снижается на 45%, при этом среднегодичное убывание составляет 0,75-1мл/мин. Стандартные методы исследования ренальных функций не позволяют выявить снижение фильтрационной способности почек из-за сопутствующего уменьшения общей мышечной массы и образования креатинина, поэтому в диагностике используется формула Cockroft-Gault.

Структурные изменения включают в себя уменьшение длины почечных канальцев, утолщение базальных мембран, развитие интерстициального фиброза и атеросклероз прилегающего капиллярного русла. Такая перестройка приводит к потере эффективной секреции растворенных веществ (калия и водорода) и их реабсорбции (натрия), но у здоровых пожилых людей содержание натрия и калия в сыворотке крови существенно не меняется из-за снижения мышечной массы.

У гериатрических больных снижена способность к концентрированию мочи, что связано с уменьшением скорости клубочковой фильтрации и частым приемом диуретиков. Еще больше снижает концентрационную функцию ослабленная реакция на антидиуретический гормон и альдостерон. Максимальная концентрационная способность почек у 80-летнего человека составляет только 70% от той же способности почки в 30-летнем возрасте. В результате у пожилых пациентов диурез, как косвенный показатель эффективности ренальной перфузии, становится менее надежным и может сохраняться обманчиво нормальным даже при обезвоживании.

Постепенная гибель нефронов и снижение клиренса лекарств увеличивают опасность водно-электролитных нарушений. У пожилых больных велика вероятность развития после травмы острой почечной недостаточности (ARF). У них же имеется высокий риск формирования объемной перегрузки и гиперхлоремического метаболического ацидоза в ответ на интенсивную терапию с применением физиологического раствора. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность с лекарствами, элиминация которых происходит через почки, во избежание кумуляции токсических доз.
6.6. Старческие изменения центральной нервной системы. Особенности Физиологическое старение сопровождается прогрессирующей атрофией коры головного мозга, в результате которой объем коркового вещества уменьшается - на 15-20% в период между пятым и десятым десятилетием. Этот процесс затрагивает все области головного мозга: лобную, височно-теменные и затылочно-височные доли.

Одновременно увеличивается объем цереброспинальной жидкости в боковых и третьем желудочке мозга. В старости мозг человека занимает 82% интракраниального объема, что на 10% меньше, чем в молодом возрасте. Несмотря на это, потеря нейрональных элементов при отсутствии нейро-дегенеративных процессов бывает незначительной. В норме у лиц старше 80 лет вес мозга уменьшается на 6-11%.

Снижается мозговой кровоток, при этом автономная регуляция не изменяется. Потребление кислорода мозгом с возрастом падает, преимущественно в областях с меньшим содержанием серого и белого вещества. У пожилых людей твердая мозговая оболочка остается плотно прикрепленной к костям черепа, но смещение мозга из-за его атрофии приводит к увеличению субдурального пространства и натяжению расположенных здесь эмиссарных вен, вследствие которого они становятся более подвержены разрывам.

По сравнению с молодым населением частота субдуральных гематом увеличивается в три раза. С другой стороны, теоретическая элиминация эпидурального пространства проявляется снижением риска эпидуральных гематом. Хронические заболевания центральной нервной системы или системные болезни могут снижать достоверность первичной оценки пожилого больного по шкале комы Глазго (ШКГ).

Сделать вывод о нормальном ментальном статусе у людей пожилого и старческого возраста часто мешают деменция или выраженное ухудшение слуха. Осложняет проблему и тот факт, что у многих пожилых индивидуумов исходный неврологический статус может со временем меняться. К тому же, многие из пожилых больных, даже при отсутствии у них патологического процесса, могут периодически испытывать после госпитализации чувство растерянности, тревоги, возбуждения или депрессии.

В пожилом возрасте незначительное по силе механическое воздействие часто приводит к тяжелому травматическому повреждению мозга (ТПМ). По этой причине любое изменение ментального статуса у пожилого больного должно побуждать врача к проведению тщательного обследования с целью выявления ТПМ. Расширенное субдуральное пространство может вместить объем крови больший, чем тот, с которого начинает увеличиваться угол наклона кривой объем-давление. Следовательно, такие пациенты в ходе первичного обследования могут быть асимптомными.

Поэтому необходимо серьезно относиться к анамнезу, содержащему сведения о любых, даже самых банальных (например, падение с высоты собственного роста) причинах травмы, помня о возможности тяжелого повреждения мозга при внешне мало выраженных травматических проявлениях. Через год исходы у пожилых больных с изолированной травмой головного мозга хуже, чем у лиц моложе по возрасту, несмотря на то, что при поступлении ТПМ представлялось менее тяжелым.
6.7. Фармакогериатрия в гериатрии. Основными принципами гериатрической фармакотерапии являются:

1. 
   Назначение препаратов по строгим показаниям, периодическая коррекция схем фармакотерапии с целью сокращения перечня применяемых препаратов и возможного снижения дозы.
   
2. 
   Применение препаратов с удобной формой дозирования и кратности приемов медикамента, наблюдение медицинского персонала или родственников за правильностью применения препарата.
   
3. 
   Исключение полипрагмазии, учет взаимодействия лекарственных препаратов, влияния различных причин на всасывание препаратов (прием пищи, алкоголя и т.д.).
   
4. 
   Назначение витаминотерапии, являющейся фактором, уменьшающим риск развития лекарственной интоксикации.
   
5. 
   Индивидуализация применяемой медикаментозной терапии: подбор дозировок препаратов от малых доз до рациональных, частая замена одних препаратов другими с аналогичным действием с целью устранения привыкания к препарату, назначение малых доз препаратов с взаимодополняющим действием.
   

6. Широкое применение немедикаментозных методов лечения для уменьшения доли применяемых лекарственных средств.
При лечении людей пожилого и старческого возраста необхо­димо учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплекса терапевтических мероприятий.

Самолечение недопустимо для пожилых и старых людей. Не­редко оно способствует дальнейшему развитию болезней, весьма часто переходящих в тяжелые, неизлечимые формы.

Пероральный метод введения лекарственных средств в гериатрической практике используется наиболее часто. Физиологиче­ские возрастные изменения желудочно-кишечного тракта изме­няют скорость и эффективность процесса всасывания.

Замедление эвакуации лекарственного средства из желудка снижает скорость его абсорбции. Задержка опорожнения желудка может оказать нежелательное воздействие на кислотоустойчивые лекарственные препараты (например, пенициллин).

Изменение скорости абсорбции лекарственных средств у лю­дей пожилого и старческого возраста наблюдается и при их подкожном или внутримышечном введении.

Лечение необходимо начинать с наиболее низ­кой из рекомендуемых доз с последующим регулированием ее в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в кро­ви. К таким препаратам относятся: пенициллин (большие дозы), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, новокаинамид, цефало- спорины (цепорин, цефамизин и др.), метилдофа (допегит), этам- бутол.

Не следует назначать пожилым и старым людям со значи­тельным нарушением функции почек хлорпропамид, сульфани­ламиды, тетрациклины, фурадонин, так как в этом случае они недостаточно эффективны и обладают выраженным побочным действием.

В гериатрической фармакологии необходимо избегать боль­ших нагрузок лекарственными препаратами. Особенно тяжело переносятся в пожилом и старческом возрасте ударные дозы ле­карственных средств.

Основным принципом гериатрической фармакотерапии явля­ется более осторожное применение лекарственных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых.

Не употреблять лекарственных средств, если возможна дру­гая терапия, которая заслуживает большего внимания.

При продолжительном медикаментозном лечении необходим периодический пересмотр схемы фармакотерапии с целью сокра­щения перечня препаратов.

Особое внимание должно быть уделено регулярному приему назначенных препаратов. Люди пожилого и особенно старче­ского возраста часто или забывают принять его, или принимают повторно через короткий срок. В связи с этим в условиях ста­ционара медицинская сестра должна лично дать назначенное врачом средство больному.

В домашних условиях должна быть отлажена суточная доза лекарственного средства так, чтобы по оставшимся порошкам или таблеткам больной мог судить, сколь­ко раз оно уже принято.

В гериатрической практике удобно при­менять окрашенные таблетки или капсулы. При назначении одно­временного приема нескольких препаратов в домашних условиях целесообразно утром раскладывать их на весь день в крышки от лекарственных флаконов, на дне которых положены вырезанные кружочки бумаги разного цвета или же сделаны пометки другого рода.

По возможности следует избегать назначения жидких ле­карственных форм. Из-за плохого зрения, дрожания рук больно­му часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, отсутствие четкого контроля за плотностью упаковки может быть причиной нарушения герметичности, а сле­довательно, изменения концентрации лекарственного вещества в связи с испарением, микробным загрязнением, разложением.

Итак, можно выделить ряд основных принципов лекарствен­ной терапии в гериатрической практике:

1. опасность неблагоприятного воздействия лекарственных средств на органы у пожилых и старых людей значительно выше, чем у людей более молодого возраста;

2. в старости приспособляемость организма к токсическому воздействию лекарственных средств снижена;

3. недопустима множественная лекарственная медикаментоз­ная терапия. Способ приема лекарственных средств должен быть возможно более простым;

4. важнейшим правилом является индивидуализация доз; ре­комендуются уменьшенные дозы лекарственных средств, осо­бенно в начале лечения;

5. лечение антибиотиками и антибактериальными химиопре­паратами следует проводить в обычных или несколько снижен­ных дозировках;

6. важно учитывать не только полноценность пищевого раци­она, но и водный и солевой рацион больных, количество выделяе­мой мочи в связи с частым недостаточным потреблением жидко­сти старыми людьми и развитие лекарственной интоксикации;

7. длительный прием многих лекарственных средств, в част­ности, успокаивающих, обезболивающих, снотворных, приводит к привыканию к ним и ведет к увеличению доз, что является при­чиной лекарственной интоксикации;

8. с целью предупреждения токсического воздействия и уси­ления эффективности целесообразно применение в малых дозах комплекса фармакологических средств, дающих сходный лечеб­ный эффект, дополняющих друг друга, но действующих на раз­ные звенья саморегуляции организма;

9. лекарственная аллергия - нередкое осложнение у людей старших возрастных групп;

10. так называемые гериатрические средства, средства общей стимуляции, направленные на поддержание метаболических про­цессов и функций, и в первую очередь целесообразная комплекс­ная витаминотерапия имеют определенное значение в профилак­тике и лечении преждевременного старения и могут сочетаться с рядом других лекарственных средств при лечении болезней.

 Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в гериатрии.

Принципы рационального питания, режима и обучения пожилых пациентов и их родственников. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. Арт-терапия, музыкотерапия, эрготерапия, физическая активность. Психотерапия в гериатрии. Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста.

Социальная геронтология включает в себя изучение особенностей демографической ситуации и постарения населения, путей преодоления неблагоприятных медико-социальных и демографических тенденций, специфики старения нации, состояния здоровья, заболеваемости, инвалидности и смертности. Анализируются взаимоотношения между поколениями. Изучаются связи между возрастом и изменяющимся с годами образом жизни и мышления стареющего человека, его трудоспособностью, физической и эмоциональноинтеллектуальной активностью, положением в семье и обществе. Рассматриваются материально-экономическое обеспечение старости и социальнобытовые условия (проживание в семье, в одиночестве, в доме-интернате для престарелых), питание стареющего человека, личная гигиена, способность к самообслуживанию. Важными являются вопросы медико-социальной помощи и психологической поддержки в старших возрастных группах. Конкретное содержание различных разделов социальной геронтологии отражено в современных социологических теориях (концепциях). Для адекватного решения медико-социальных проблем демографического плана, социального обеспечения и медико-социальной помощи пожилым следует шире использовать возможности медико-социального распространения соответствующих знаний (с пожилыми об этом необходимо говорить). Необходимость просветительской работы диктуется многообразием и сложностью отношений между стареющим человеком и обществом.