Грыжи. грыжи 11. Методическая разработка к практическому занятию
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
М инистерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования У ральская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (для студентов) Екатеринбург - 2011 Методическая разработка к практическому занятию «ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ » Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 - 28 с. Составители: доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль тета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Айрапетов Д.В. доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль тета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Бабуш кин Д. А. доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль тета ГОУ ВПО УГМА к.м.и. О вчинников В.И. Рецензент Зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здра воохранения и социального развития РФ к.м.н., доцент А.В. Столин. Методические рекомендации утверждены на заседании Центрального методи ческого совета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, протокол № 3 от 16 февраля 2011г. О УГМА, 2011 УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ Лечебно-профилактический факультет Курс 4,5,6 Семестр 1,2 1. ТЕМА: ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮ Ш Н О Й СТЕНКИ 2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ Ознакомиться с понятием «грыжа передней брюшной стенки». Изучить этиологию, патогенез, классификацию грыж передней брюшной стенки. Изу чить клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику и основные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен знать 3.1. Ознакомиться с общей симптоматологией, диагностикой, основ ными принципами хирургического лечения грыж 3.2. Изучить анатомию паховой области, паховые грыжи, основные ме тоды оперативного лечения. 3.3. Ознакомиться с анатомией бедренного канала, бедренными грыжа ми, основными методами хирургического лечения 3.4. Изучить клинику и основные методы лечения пупочной грыжи и грыжи белой линии живота. 3.5. Ознакомиться с понятием “ущемленная грыжа”, клиникой, диагно стикой, дифференциальной диагностикой ущемленных грыж, а также осо бенности оперативной техники Студент должен уметь 3.6. оценить результаты клинического обследования пациента с грыжей передней брюшной стенки 3.7. обосновать и сформулировать полный клинический диагноз 3.8. разработать рекомендации пациенту, перенёсшему грыжесечение 3.9. обосновать выбор способа хирургического лечения у пациента с грыжей передней брюшной стенки 3.10 дать рекомендации пациенту по подбору бандажа. 4. П РО Д О ЛЖ И ТЕЛЬН О СТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ - - 4 часа - 180 мин. 3 Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брю шиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через есте ственные или искусственные отверстия передней брюшной стенки. От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение. Эвентрация - выхождение органов из брюшной полости через остро раз вившийся дефект в брюшной стенке без сохранения целости париетальной брюшины. Виды эвентраций По происхождению - врожденные, посттравматические, послеоперационные. По характеру дефекта брюшной стенки - полные (дефект через все слои) и не полные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов). Выпадение (пролапс) - выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие. Классификация По локализации: 1. Наружные - выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна. • паховые (косые, прямые); • бедренные; • пупочные; • белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные); • спигелевой и дугласовой линий; • поясничные; • запирательные; • седалищные; • промежностные; • мечевидного отростка и др. 2. Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отвер стия диафрагмы. внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи. По степени развития: • начальные - листок париетальной брюшины и содержимое брюшной по лости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (пред- брюшинная липома) • канальные - грыжа в пределах грыжевого канала. • полные - грыжи, вышедшие под кожу. • больших размеров - объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости. 4 По происхождению: • врожденные; • приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травмати ческие, невропатические). По клинике: • вправимые; • невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость. • ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) при стеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока. • воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних орга нов). • травмы грыжи; • инородные тела грыж; • новообразования грыж. Составные элементы грыжи: • грыжевые ворота; • грыжевой мешок (устье, шейка, дно). При скользящих и диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсут ствует; • грыжевое содержимое. Этиология грыж передней брюшной стенки 1) Предрасполагающие факторы - синдром слабости соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие после- операционныхру бцов. 2) Производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрю- шинного давления - тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднён ное мочеиспускание. Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота • наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот; • боль в области грыжи; • нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое Лечение неосложнённых грыж передней брюшной стенки 1) Хирургическая операция - единственный способ радикального устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Не большая грыжа - это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки - серьёзная проблема хирургии, 5 требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Есте ственно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и веро ятность осложнений увеличивается в разы. Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению яв ляется наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены. 2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, исполь зование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопо казаний к операции или категорическом отказе от неё больного. 3) Противопоказания к плановым операциям: • абсолютные - тяжёлые сопутствующие хронические заболева ния, злокачественные опухоли 4 клиническая. • относительные (временные) - острые заболевания, беремен ность. 4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечению в неотлож ном порядке по жизненным показаниям. Этапы плановой операции 1. Доступ. 2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей -> вскрытие и ревизия грыжевого м еш кав оценка состояния содержимого грыжевого меш к а в прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжево го мешка. 3. Пластика грыжевых ворот - ликвидация дефекта мышечно апоневротического слоя. Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систе матизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов: 1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот: • фасциально-апоневротическая пластика; • мышечно-апоневротическая; • мышечная. 2) Аллопластические способы: • пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов; • комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани) 6 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Классификация паховых грыж по Nyhus (1993) I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, под ростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как пра вило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литерату ре этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи"). II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, од нако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в пахо вой области. III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи. IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строе ния задней стенки пахового канала. Ш Б тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахо вомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стен ки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновре менно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4 сте пени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки. IIIB тип - бедренные грыжи. IV тип - рецидивные грыжи. IVA тип - рецидивные прямые паховые грыжи. ГУБ тип - рецидивные косые паховые грыжи. IVB тип - рецидивные бедренные грыжи. 1УГ тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж. Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки) • она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста. • может быть врождённой и приобретённой. • располагается выше паховой складки. • как правило, бывает односторонней. • имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного ка натика. • может спускаться в мошонку. 7 • семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания. • кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наруж ное отверстие пахового канала. • если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца. • при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова). Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать: • прямая паховая грыжа; • бедренная грыжа; • сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного кана тика; • киста семенного канатика; • крипторхизм; • киста круглой связки матки; • липома передней брюшной стенки; • паховый лимфаденит или метастаз рака; • отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки) • чаще встречается у женщин; • у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослаблен ных и истощённых; • не бывает врождённой; • как и косая грыжа, располагается выше паховой складки; • часто бывает двухсторонней; • имеет округлую форму; • не спускается в мошонку; • семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания; • кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала; • если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца; • несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова). 8 Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать • косая паховая грыжа • бедренная грыжа • водянка или киста семенного канатика, • киста круглой связки матки, • липома передней брюшной стенки • лимфаденит или метастаз рака. Этапы операции при паховых грыжах Наиболее важным из последних достижений герниологии является дока зательство решающего значения в генезе паховой грыжи - морфоструктурной слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде па ховой грыжи одним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью последующего анатоми чески и биомеханически обоснованного её укрепления. 1. Доступ к паховому каналу. 2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей вскрытие и ревизия грыжевого м еш кав оценка состояния содержимого грыжевого меш- ка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжево го мешка. 3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении. 4. Аутопластика или аллопластика пахового канала: студентам требуется знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа пахо вой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемп- ского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, PHS (prolen hernia system). Краткое описание способов пластики пахового канала Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям: а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется); б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасци ей путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наруж ной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика (см. рисунок): 9 Пластика по E.E.ShouIdice, по своей сути, мало отличается от методики Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки. Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции проходит по «сцена рию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послой ного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фикси руют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лон ному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают уз ловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики - дупликатура наружной косой мышцы живота. 10 Пластика с использованием PHS (prolen hernia system): метод подразу мевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного про теза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный доступ к паховому кана лу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее пахо вое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну. PHS (prolen hernia system) Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)) формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осу ществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа. Выбор способа пластики пахового кан ала в зависимости от вида паховой гры ж и (А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов. - РНЦХ РАМН) Тип грыжи Способ пластики Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца Пластика передней стенки пахового канала (операция Жирара-Спассокукоцкого- Кимбаровского) выполняются редко Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего па хового кольца и сохраненной задней стенкой пахового кана ла; Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением зад ней стенки пахового канала Метод выбора: пластика задней стенки пахо вого канала собственными тканями (способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice) Метод резерва: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); PHS (проленовая герниосистема), лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах) Большие косые и прямые гры жи, в т.ч. двухсторонняя лока лизация Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein, Nyhus), PHS (проленовая гер- нисистема) Метод резерва: лапароскопическая гернио пластика (Corbitt) (при двухсторонних гры жах) Рецидивные грыжи, двухсторонний рецидив Лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика “без натяжения” (Lichtenstein, Nyhus), PHS (проленовая гернисистема) При врождённой паховой грыже особенностью операции является то, что грыжевой мешок не иссекается или иссекается лишь частично и ушивается, как и при операциях Винкельмана и Бергмана. При скользящих грыжах часть гры жевого мешка, покрывающая скользящий орган, тоже не иссекается. Бедренная гры ж а (дифференциально-диагностические признаки) • Чаще встречается у женщин. • Как правило, всегда приобретённая. • Располагается ниже паховой складки. Дифференциальный диагноз • бедренная грыжа - паховая грыжа; • липома передней брюшной стенки; • паховый лимфаденит; • метастаз рака; • аневризма бедренной артерии. 12 Пластика бедренного канала производится методом подшивания гребеш- ковой фасции к пупартовой связке: доступ бедренный - операция Бассини; до ступ паховый - операция Руджи - Парлавеччио. Пупочная грыжа (дифференциально-диагностические признаки) • Чаще встречается у детей, преимущественно у женщин. Дифференциаль ный диагноз. • Пупочная грыжа - параумбиликальная грыжа. • Липома. • Метастаз рака (чаще желудка). • Умбилисцит. Способы хирургического лечения пупочной грыжи (способы пластики пупочного кольца) • пластика пупочного кольца по Шпици - с сохранением пупка у детей, • пластика пупочного кольца по Лекснеру - наложение кисетного шва на пупочное кольцо, • пластика пупочного кольца по Мейо - создание дубликатуры апоневроза в поперечном направлении • пластика пупочного кольца по Сапежко - создание дубликатуры апонев роза в вертикальном направлении. Грыжа белой линии живота (дифференциально-диагностические признаки) • Чаще располагается между пупком и мечевидным отростком. • Чаще приобретенная. • За некоторым исключением одинаково часто встречается у мужчин и у женщин Дифференциальный диагноз грыжи белой линии живота • Липома; • метастаз рака; • прорастание раковой опухоли. Способы пластики грыжевых ворот при грыжах белой линии живота • Сапежко. • Напалкова. • Мартынова. Послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ), рецидивная грыжа Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) встречаются у 20 - 22% больных с грыжей. По сравнению с 50-ми годами, в России отмеча ется более чем троекратное увеличение частоты ПОВГ. 13 Э тиология и патогенез послеоперационной гры жи Среди общих факторов, приводящих к возникновению ПОВГ, выделяют предрасполагающие (депрессия репаративных процессов, снижение общей не специфической реактивности организма) и производящие (ослабляющие брюшную стенку и изменяющие внутрибрюшное давление). К местным причи нам, способствующим формированию ПОВГ относят факторы, первично свя занные с операцией, и факторы, обусловленные вторичными осложнениями со стороны раны. Основным условием возникновения ПОВГ любой локализации является наличие дефекта в тканях брюшной стенки. Биомеханическая концепция патогенеза ПОВГ. Основой биомеханической концепции патогенеза ПОВГ являются пред ставления о том, что мышцы — это не пружина и не резина, а живой биологи ческий орган со своими законами существования. Мышцу нельзя растянуть, ее можно только разорвать. При образовании ПОВГ передние и боковые мышцы живота теряют одну из точек фиксации, а, следовательно, должны подвергаться изменениям аналогичным таковым в мышцах конечностей. В представлениях современной герниологии грыжа — это не местный процесс, а общее заболевание, при котором кроме изменений брюшной стенки наблюдаются изменения во внутренних органах. При пластике грыжевых ворот местными тканями неизбежно натяжение тканей, приводящее к повышению внутрибрюшного давления. Таким образом, основным выводом из биомеханической концепции явля ется положение о том, что измененные мышцы брюшной стенки нельзя сбли жать с натяжением. К лассиф икация ПОВГ (по J. Chevrel и R.M. Rath (SWR — classification) Мадрид, 1999 г.) (Классификация принята на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, ор ганизованном Европейским обществом герниологов в ноябре 1999 года). По локализации: • срединная (М); • боковая (CL); • сочетанная (ML). По ш ирине гры ж евы х ворот: • W1 (до 5 см). • W 2(5— 10 см). • W3 (10— 15 см). • W4 (более 15 см). По частоте рецидива: • Rl, R2, R3, R4 и более. Пример ф ормулировки диагноза: ПОВГ (MW3R0). 14 Способы аллопластики с использованием синтетических протезов В зависимости от взаиморасположения протеза и свободных краев тканей, образующих грыжевые ворота, выделяют 3 основных способа аллопластики: 1) позиция inlay — синтетический протез фиксируется непосредственно к внутреннему краю тканей, образующих грыжевые ворота, и является, таким образом, “продолжением” тканей брюшной стенки; 2) позиция onlay — синтетический протез фиксируется по краю наружной по верхности тканей, образующих грыжевые ворота, “накрывает” их; 3) позиция sublay — синтетический протез фиксируется по краю внутренней поверхности тканей, образующих грыжевые ворота, “покрывает” их изнутри; 4) inlay-onlay — комбинация первых двух способов. Техника аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах На всем протяжении иссекается старый послеоперационный рубец. Гры жевое выпячивание ликвидируется вскрытием грыжевого мешка, отделением и вправлением его содержимого в брюшную полость. Имеющийся дефект перед ней брюшной стенки по возможности ушивается. На дефект и заходя за его край на 6-7 см на неизмененный апоневроз, укладывается и подшивается от дельными капроновыми швами аллотрансплантат. Послойные швы на рану. Техника аллопластики при рецидивных паховых грыжах После иссечения рубца и обработки грыжевого мешка производится укрепление или протезирование пупартовой связки (в случаях, когда она не дифференцируется). Это достигается путем подшивания сложенной вдвое сетки и фиксации её отдельными швами 1)к лонному бугорку, 2)оставшимся элемен там пупартовой связки и 3)передней верхней ости подвздошной кости (то есть как минимум три точки фиксации аллотрансплантата). Таким образом, воссо здается (протезируется) пупартовая связка. Семенной канатик при этом про пускается через разрез, сделанный в имплантате. После разрез ушивается, оставляя отверстие равное толщине семенного канатика. К воссозданной пу партовой связке подшивается медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сетка укладывается на подшитый лоскут и фиксируется от дельными швами вверху и латерально к апоневрозу наружной косой мышцы, медиально - к апоневрозу прямой мышцы. Подшивая край имплантата в преде лах неизмененных тканей к апоневрозу наружной косой и прямой мышц, мы укрепляем заднюю стенку пахового канала. Поверх сетки укладывается и под шивается латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Швы на рану. Осложненные грыжи 1) Невправимая грыжа - грыжа, ранее легко вправлявшаяся в брюшную полость, перестает частично или полностью вправляться. Причина невправимости - сращение органов между собой и грыжевым мешком вследствие воспаления; сужение шейки грыжевого мешка. 15 Предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, тяжелый физический труд, давность и большие размеры грыж, ношение бандажей. Клиническая картина зависит от того, какая часть содержимого брюшной полости переместилась в грыжевой мешок. Наиболее частые симптомы: дис пепсия, метеоризм, запор, боль. Дифференциальный диагноз невравимой грыжи • ущемленная грыжа; • липома; • метастаз рака; • флегмона грыжевого мешка; • паховый лимфаденит при бедренной грыже. Лечение - оперативное в зависимости от локализации и вида грыжи. 2)Ущемленная грыжа При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяже стей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полостц выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины про исходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемленные грыжи составляют 4,5-5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Клиническая картина ущемлённой грыжи • внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления; • невправимость ранее вправимой грыжи; • внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе; • тошнота, икота, мучительная многократная рвота; • задержка стула и газов; • общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного; • напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания; • отрицательный симптом кашлевого толчка; • дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явле ний кишечной непроходимости и перитонита. По механизму различают: • эластическое ущемление; • каловое; • комбинированное ущемление. 16 Патогенез эластического ущемления • быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок; • рефлекторный спазм мышц в области грыжевых ворот; • нарушение венозного оттока в ущемлённых органах; • отёк стенки ущемлённых органов; • прекращение артериального притока ишемия стенки органов, их некроз и гангрена; • развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости с пе ритонитом, флегмоной грыжевого мешка и брюшной стенки. Патогенез калового ущемления • сдавление находящихся в грыжевом мешке органов в результате пере полнения их каловыми массами, газами. • развитие патологических изменений происходит сравнительно медленно, петли кишки перерастягиваются, утрачивая способность перистальтиро- вать - нарушается эвакуация содержимого, развивается обтурационная кишечная непроходимость. • в результате сдавления сосудов брыжейки нарушается венозный отток , а в последующем, с возникновением отёка, и артериальный приток, стенка ущемлённой кишки некротизируется, развивается флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки, перитонит. Патогенез комбинированного ущемления • его возникновение и клинические проявления складываются из признаков эластического и калового ущемлений. Особые разновидности ущемления Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более пе тель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находя щиеся в брюшной полости, некротизируются. Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедрен ных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота. Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появле нием боли, напряжения в области грыжевого мешка. Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - патогенез и кли ническая картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера). 17 Дифференциальный диагноз ущемлённой грыжи • невправимая грыжа; • копростаз; • острый паховый лимфаденит; • острый умбилисцит; • наличие вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответ ствующих локализации грыж. Лечение хирургическое. Ущемленная грыжа - абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны: • вправление нежизнеспособной кишки; • мнимое вправление; • разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонит; • разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость. Особенности оперативного лечения ущемленных грыж «Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой'мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!». Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; види мая перистальтика на ущемленном участке. Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных со судов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не вос станавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается». Варианты операций Кишка жизнеспособна - рассекается ущемляющее кольцо, кишка по гружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыже вых ворот. Кишка нежизнеспособна - срединная лапаротомия, внутрибрюшная ре зекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально - не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Осложнения при оперативном лечении грыж А. Интраоперационные 1. Повреждение крупных сосудов, чаще - бедренной вены, реже - артерии при глубоком прошивании пупартовой связки при паховой грыже или рас сечение бедренного кольца в латеральном направлении - при бедренной грыже; повреждение запирательной артерии в случаях аномалии ее поло жения при бедренной грыже (необходимо выделение сосуда на протяже нии, наложение сосудистого шва). 18 2. Ранение мочевого пузыря или кишки - при скользящих, ущемленных, невправимых больших послеоперационных пупочных и рецидивных гры жах (важно своевременно обнаружить и ушить дефект). 3. Повреждение семенного канатика и ранение семявыносящего протока при паховых грыжах. 4. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов. Б. Послеоперационные 1. Сердечно-легочная недостаточность у больных, оперированных по поводу больших послеоперационных пупочных и ущемленных грыж без достаточ ной подготовки. 2. Пневмония. 3. Парез кишечника. 4. Кровотечения в брюшную полость, гематома в зоне операции (недостаточ ный гемостаз). 5. Воспалительный инфильтрат, обычно связанный с грубым выполнением операции. 6. Нагноение раны - чаще как результат нарушения асептики. 7. Тромбоз мезентериальных сосудов чаще у пожилых людей страдающих атеросклерозом. 8. Тромбозы вен бедер и таза — обусловленные этим эмболии. 9. Отеки мошонки, семенного канатика, атрофия яичка, (фуникулит, эпиди- димит, орхит) вследствие травматизации семенного канатика, излишне ту гого наложения швов. Ю.Невриты и невралгии вследствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нервов. 11 .Ранние, обычно так называемые «ложные» рецидивы вследствие, как пра вило, нерационального выбора метода пластики и плохого выполнения операции. 5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5.1. Классификация грыж передней брюшной стенки. 5.2. Этиологические факторы грыж передней брюшной стенки. 5.3. Современные виды пластики пахового канала 5.4. Выбор метода и техника выполнения операции в зависимости от вида гры жи. 5.5. Хирургическая тактика ущемлённой грыже. 6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ На занятии студенту необходимо выполнить 6.1. Сформулировать диагноз и его обосновать. 6.2. При осмотре пациента описать местный статус 6.3. При осмотре пациента провести дифференциальную диагностику паховой грыжи. 6.4. По данным истории болезни оценить результаты лабораторных тестов 19 7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ТЕМЕ 7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач): 7.1.1.Врожденная паховая грыжа: 1) всегда прямая; 2) всегда косая; 3) может быть прямой или косой. 7.1.2. Г рыжа Рихтера - это: 1) ретроградное ущемление; 2) ущемление дивертикула Меккеля; 3) пристеночное ущемление; 4) ложное ущемление. 7.1.3. Способ Жирара - Спасокукоцкого является: 1) фасциально - апоневротической пластикой; 2) мышечно-апоневротической пластикой; 3) комбинированной пластикой. 7.1.4.При наличии грыжи у взрослого человека показано: 1) оперативное лечение в плановом порядке; 2) консервативные мероприятия, а при их неэффективности - оперативное ле чение; 3) оперативное лечение только при осложненных формах грыжи; 4) оперативное лечение только по жизненным показаниям. 7.1.5. При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать: 1) латерально; 2) медиально; 3) кверху; 4) книзу. 7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету 7.2.1.Грыжи живота: определение понятия, классификация, элементы грыжи. 7.2.2.Грыжи живота: общая симптоматика, принципы оперативного лечения, основные этапы грыжесечения. 7.2.3 .Пупочные грыжи: клиника, диагностика, хирургическое лечение. 7.2.4.Прямые паховые грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, хирур гическое лечение. 7.2.5 .Косые паховые грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, хирур гическое лечение. 7.2.6.Анатомия пахового канала. Дифференциальная диагностика косой и пря мой паховой грыжи. 7.2.7.Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференци альная диагностика, методы оперативного лечения. 20 7.2.8.Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение. 7.2.9.Ущемленные грыжи: определение, типичные и атипичные виды ущемле ния, клиника. 7.2.Ю.Особенности операции при ущемленных грыжах, определение жизнеспо собности ущемленной петли кишки, объем резекции кишки. 8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.Ситуаиионная задача №1: Больная Б., 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка. Из анамнеза: образование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, исчезает в положении лежа. Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост = 156 см., масса тела = 78кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД = 18 в1мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1мин, АД = 140 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот больших размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Выше пупка по средней линии определя ется дефект в апоневрозе 4 см. в диаметре. Результаты стационарного обследования: ОАК: Эр. = 4,0 х 1012/ л , НЬ = 150 г/л, ЦП= 0,9, лейк. = 9,6х109/л: эоз.-1%, п/я - 5%, с/я - 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%, СОЭ = 5 мм/ч. Вр. сверт. крови = 6 минут, вр. кровотеч. = 3 минуты, ПТИ = 90%. ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. =1014, реакция - кислая, белок = 0,033%, сахар - отр., лейк. - един, в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма мио карда. Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфиль- тративных теней не выявлено. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвиж на, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено. Биохимический анализ крови\ амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, ACT = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобули ны = 39% (а1 = 3,7%; а 2 = 9,5%; Р = 15,1%; у = 20,7%). Альбумино- глобулиновый индекс = 1,24. 21 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями. 2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необхо димо провести для верификации диагноза и проведения дифферен циальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необхо димости каждого дополнительного исследования. 3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза? 4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов? 5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи? 6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа. Пример рекомендуемого содержания ответа: 1) Основной диагноз: параумбиликальная грыжа. Сопутствующая патоло гия: алиментарное ожирение, 2 степень. Обоснование: наличие опухолевидно го образования в области пупка, свободно вправимого в брюшную полость, тя желый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой. 2) В ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбили- кальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишечного тракта так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и прочего. У обсуждаемой нами пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, яв ные провоцирующие заболевание факторы (тяжёлый физический труд, ожире ние), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ: проведение дополни тельных лабораторных или инструментальных методов обследования для вери фикации диагноза не требуется. 3) Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприя тия не требуются. 4) В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевта, анестезиолога. 5) У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На пе риод подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, в доступной форме больной должна быть предоставлена инфор мация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозмож ность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее). 6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение боль ной к участковому хирургу. 8.2.Ситуационная задача №2: Больной Б., 35 лет, грузчик, в неотложном порядке поступил в приемное от деление хирургического стационара. Жалобы на наличие плотного, болезненного образования в левой паховой области, которое появилось 2 часа назад после физической нагрузки, постоян ную тошноту. 22 Из анамнеза: Последние полгода отмечает наличие опухолевидного обра зования в левой паховой области. При переходе в горизонтальное положение образование самостоятельно вправляется в брюшную полость. Ранее болей в области образования не отмечал. Объективно; Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение ак тивное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Рост = 174 см. Вес = 72 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Мышечного напряжения, симптомов раздражения брюшины нет. В ле вой паховой области выше паховой складки определяется опухолевидное обра зование 3 x 3 x 4 см, плотно-эластичной консистенции, болезненное, в брюш ную полость не вправляется, кожа над ним не изменена. Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр.= 4,3 х 1012/л, НЬ = 138 г/л, Ц.П. = 1,0. Лейк. = 10,8x10%: эоз.= 1%, п/я = 6%, с/я = 68%, лимф.= 19%, мон.= 6%, СОЭ = 12 мм/ч ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. плот. = 1012, реакция - кислая, белок = 0,033г/л, сахар - отрицат, лейк.- един, в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в 1 мин, признаки нарушения метаболизма мио карда. Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфиль- тративных теней не выявлено. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвиж на, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено. Биохимический анализ крови: амилаза = 1 6 г/час-л, билирубин общий = 19,5мкмоль/л (прямой = 5,21 мкмоль/л), остаточный азот = 15,3 ммоль/л, сахар = 5,2 ммоль/л. 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями. 2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необхо димо провести для верификации диагноза и проведения дифферен циальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необхо димости каждого дополнительного исследования. 3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза? 4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специали стов? 5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи? 6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа. 23 Пример рекомендуемого содержания ответа: 1) Основной диагноз: Ущемлённая паховая грыжа слева. Обоснование основного диагноза: наличие грыжевого выпячивания в па ховой области слева, болезненного, невправимого. 2) Больной поступает в неотложном порядке, ущемлённая грыжа является абсолютным показанием к проведению экстренной операции. Оперативное ле чение проводится во всех случаях по жизненным показаниям. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования. 3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприя тия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; определение вида обезболивания; операция. 4)В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультация анестезиолога. 5)У больного имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение неотложной хирургической тактики (экстренная операция) как единственно правильного метода ведения больного. Определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анесте зиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием с сочетании с медикаментозной седацией или спиномозговой анестезией. 6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагно стика паховой грыжи (плановое грыжесечение является более безопасным видом лечения). 24 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ 9.1. Основная литература: - Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учеб ных заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина. 2006. - Хирургические болезни. Учебник для ВУЗов // Под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.- М. - ГЭОТАР-Медиа. 2008. - Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учеб ных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа. 2010. 9.2. Дополнительная литература: Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. B.C. Саве льева, А.И. Кириенко. - М. - ГЭОТАР-Медиа. - 2009. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической па тологии/ В. Н. Чернов [и др.]. - 4-е изд., перераб. и доп. - Элиста: АОр НПП Джангар, 2006. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. - М., 2005. 80 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. - М., Media Medica. - 2008. Грыжи брюшной стенки /Тоскин К.Д., Жебровский В.В. - М., Медицина, 1990. Ненатяжная герниопластика / Егиев В.Н. - М.: Медпрактика-М., 2002 г. Капроновое сито в хирургии больших послеоперационных и рецидивных паховых грыж (клинико-экспериментальное исследование) /Козлов В.А. — диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук - Свердловск, 1963 г. Современные методы хирургического лечения паховых грыж (методиче ские рекомендации) / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов. - РНЦХ РАМН,-М.-2003. 25 Подписано в печать 16.02.2011 г. Формат 60x84 1/16. Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №50. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. 26 |