Методические рекомендации к занятию по теме «Патология печени». Методическая разработка к разделу Нарушение органов и систем по теме Патология печени. Цель Познакомиться с лабораторными методами диагностики патологии печени.
 Скачать 340.46 Kb.
|
|
Методическая разработка к разделу Нарушение органов и систем по теме Патология печени. Цель Познакомиться с лабораторными методами диагностики патологии печени. В процессе освоения материала и проведения практических занятий студент должен обладать следующими общекультурными компетенциями (ОК): способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1), готовность к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала (ОК-5). Выпускник должен обладать следующими общепрофессиональными компетенциями (ОПК): готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1); способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9); Выпускник должен обладать следующими профессиональными компетенциями (ПК): медицинская деятельность готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5); способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6); научно-исследовательская деятельность готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины (ПК-20); способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21) В результате изучения дисциплины студент должен Знать понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, принципы классификации болезней основные понятия общей нозологии функциональные системы организма человека, их регуляцию и саморегуляцию при воздействии внешней среды в норме и при патологических процессах основные закономерности развития и жизнедеятельности организма детей и подростков на основе структурной организации клеток, тканей и органов -анатомо-физиологические, возрастно-половые и индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного организма ребенка и подростка структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функции органов и систем общие закономерности происхождения и развития жизни, антропогенез и онтогенез человека законы генетики её значение для медицины, закономерности наследственности и изменчивости в индивидуальном развитии как основы понимания патогенеза и этиологии 2 наследственных и мультифакторных заболеваний у детей и подростков - характеристики воздействия физических факторов на организм - химико-биологическую сущность процессов, происходящих в живом организме ребенка и подростка на молекулярном и клеточном уровнях механизмы действия буферных систем организма, их взаимосвязь и роль в поддержании кислотно-основного состояния организма роль биогенных элементов и их соединений в живых организмах, применение их соединений в медицинской практике - основные метаболические пути превращения углеводов, липидов, аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований, роль клеточных мембран и их транспортных систем в обмене веществ в организме человека - правила техники безопасности и работы в биологических лабораториях, с реактивами, приборами, животными. • Уметь - пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью Интернет для профессиональной деятельности, производить расчеты по результатам эксперимента, проводить элементарную статистическую обработку экспериментальных данных интерпретировать результаты наиболее распространенных методов функциональной диагностики применяемых для выявления патологии крови, сердца и сосудов, легких, почек, печении других органов и систем определять и оценивать результаты электрокардиографии спирографии термометрии гематологических показателей отличать в сыворотке крови нормальные значения уровней метаболитов (глюкозы, мочевины, билирубина, мочевой кислоты, молочной и пировиноградной кислот и др) от патологических изменений и объяснять причины различий трактовать данные энзимологических исследований сыворотки крови обосновать характер патологического процесса и его клинические проявления, принципы патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний самостоятельно формулировать выводы на основе поставленной цели исследования, полученных результатов и оценки погрешностей прослеживать возможности использования результатов исследования и применения изучаемого вопроса в профилактике заболеваний и патологии анализировать вопросы общей патологии и оценивать современные теоретические концепции и направления в медицине пользоваться физическим, химическими биологическим оборудованием работать с увеличительной техникой (микроскопами, оптическими и простыми лупами Владеть базовыми технологиями преобразования информации текстовые, табличные редакторы, поиск в сети Интернет понятием ограничения в достоверности и специфику наиболее часто встречающихся лабораторных тестов навыками постановки предварительного диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей человека простейшими медицинскими инструментами (зажим, пинцет, скальпель, расширитель, зонд и т.п.), 3 Вопросы 1. Основные виды гепатотропных повреждающих факторов. 2. Основные патоморфологические и патофизиологические печеночные синдромы. 3. Последствия полного и частичного удаления печени. Компенсаторные возможности гепатоцитов. 4. Понятие о желтухах. Виды желтух. 5. Этиология и патогенез надпеченочнои желтухи. 6. Этиология и патогенез паренхиматозной желтухи. 7. Этиология и патогенез подпеченочной желтухи. 8. Этиология и патогенез желтухи новорожденных 9. Этиология и патогенез острой печеночной недостаточности. 10. Хроническая печеночная недостаточность. 11. Виды печеночных ком, особенности их патогенеза. 1. Основные виды гепатотропных повреждающих факторов. Печень является основным метаболическим центром организма, связывая между собой различные его системы, и определяет тем самым поддержание гомеостаза. Печень выполняет определенные функции ― пищеварительная выделяемая с печенью желчь является важным элементом процесса пищеварения, поскольку содержащиеся в ней желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры, способствуя тем самым их расщеплению ― белково-синтетическая (в печени синтезируется часть белков плазмы крови альбумины, глобулины, ряд белков факторов свертывания, осуществляется синтез мочевины, образуются, атак же подвергаются дезаминированию, трансаминированию и декарбоксилированию аминокислоты ― участие в углеводном обмене (клетки печени являются накопителями гликогена, кроме того в печени протекает ряд реакций углеводного обмена, таких как синтез гликогена, глюконеогенез, гликогенолиз); ― участие в обмене липидов в печени осуществляется синтез триацилглицеридов, ЛПОНП, ЛПВП, фосфолипидов, СЖК, значительной части эндогенного холестерина, происходит образование кетоновых тел ― участие в обмене витаминов (в клетках печени происходит синтез витамина А из каротина, образуется активная форма В пиридоксальфосфат, фолиевая кислота. Кроме того, печень является депо витаминов АД, К, С, РР, В, а также через желчеобразование и желчевыделение способствует всасыванию в кишечнике жирорастворимых витаминов ― участие в минеральном обмене (в печени депонируются микроэлементы медь, цинк, железо ― участие в пигментном обмене (проходящий с кровью через печень непрямой билирубин, соединяясь с остатками глюкуроноиой кислоты, превращается в прямой, из которого в последующем образуются уробилин и стеркобилин); ― влияние на процессы гемокоагуляции (и печени синтезируются факторы свертывающей системы крови - протромбин, фибриноген, проакиелерин, в тучных клетках образуется и накапливается антикоагулянт гепарин ― печень является частью иммунной системы организма (самым крупным скоплением иммуннокомпетентных клеток - Купферовских); 4 ― обеспечение барьерной функции (в печени инактивирустся ряд токсических веществ, в частности эндогенного аммиака ― печень участвует в обеспечении нормального кровообращения, так как ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым величину ОЦК; ― печень играет важную роль в метаболизме гормонов (в пей наряду с глкжокортикоидами, разрушаются тироксин, АДГ, альдостерон, эстрогены, инсулин. Причины повреждения печени могут быть собственно печеночные (гепатогенные, прямо повреждающие клетки печении внепечеиочные (негепатогенные .— патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающее ее. К печеночным относятся ― расстройства кровообращения, ― дистрофии, ― паразитарные поражения, ― гепатиты, ― наследуемая патология печени, ― циррозы, ― холестаз, ― опухоли. К внепеченочным относятся ― гипо- или дисвитаминрзы, ― системные нарушения кровообращения, ― гипоксия, ― эндокринопатия, ― хроническая почечная недостаточность. 2. Основные патоморфологические и патофизиологические печеночные синдромы. Наиболее часто печень поражается воспалительным процессом (гепатит, дистрофией вследствие первичного нарушения обмена веществ гепатоцитов (гепатоз или жировая, пигментная, холестатическая дистрофия печени, диффузным разрастанием соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы (цирроз. В печени могут наблюдаться нарушения кровообращения (синдром портальной гипертензии, иммунный (и аутоиммунный, опухолевый процессы, травматическое повреждение. Нередко возникают расстройства желчеобразования и желчевыделения. Основные синдромы поражения печени ― синдром портальной гипертензии ― синдром печеночно-клеточной недостаточности ― холелитиаз; ― печеночная кома ― синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии не является самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специфических клинических проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях. При этом в основе происходящих в организме изменений лежит повышение давления в системе воротной вены. В соответствии с уровнем препятствия для оттока крови по системе воротной вены и характером патологического процесса, вызвавшего это препятствие, различают четыре основные формы синдрома портальной гипертензии предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную. Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной вены 5 врожденное отсутствие (аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на всем протяжении или на каком-либо сегменте. Атрезия воротной вены связана с распространением на воротную вену нормального процесса облитерации, происходящего в пупочной вене и аранциевом протоке. Тромбоз воротной вены наблюдается при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе, септикопиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др. Внутрипеченочная форма синдрома портальной гипертензии у подавляющего большинства больных связана с циррозом печени. Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические рубцовые процессы в ткани печени. Около 80% больных с синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока. Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. Причиной затруднения оттока крови из печени может быть эндофлебит печеночных вен сих частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари). Выделяют также синдром Бадда-Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии связана с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или несколько проксимальнее. Одна из причин - аномалии развития нижней полой вены. Затруднение оттока крови из печени может быть связано также с констриктивным перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней полой вены извне опухоли, кисты etc.). Смешанная, или комбинированная форма синдрома портальной гипертензии связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. 3. Последствия полного и частичного удаления печени. Компенсаторные возможности гепатоцитов. Экспериментальное моделирование - нарушений функции печени. Прямая фистула Экка - этот метод заключается в создании у собак анастомоза между нижней полой и воротной венами и одновременной перевязке воротной вены выше анастомоза. После такой операции вся кровь, оттекающая от органов брюшной полости, начинает поступать, минуя печень, в нижнюю полую вену. В результате создается возможность изучат. антитоксическую (барьерную) функцию печени. Появление симптомов, связанных с выключением этой функции, зависит от состава потребляемой животными пищи. Через 3- 4 дня при кормлении мясной пищи или через 10-12 дней при использовании молочно- растителыюй диеты у животного появляются атаксия, манежные движения, периодические клонические и ■топические судороги. При этом обнаруживаются снижение синтеза белка, нарушение образования желчи, расстройства холестеринового обмена и нарастание аммиака в крови. Обратная фистула Экка-Павлова. Он предложит после наложения анастомоза между воротной и нижней полой веной перевязывать выше соустья vie воротную, а нижнюю полую пену. При этом в печень устремляется кровь не только из ЖКТ, но и из задней половины туловища, что приводит к повышению давления в воротной вене портальной гипертсизии). Одним из последствий такой операции является развитие кава-кавльных и .портокавальных анастомозов. Через 3-4 недели после наложения обратной фистулы формируются достаточно развитые коллатерали для того, чтобы полностью удалить печень без серьезных нарушений системного кровообращения. Полное удаление печени несовместимо с жизнью. В ближайшие 5-8 часов после операции у собак появляется мышечная слабость, адинамия, содержание глюкозы в крови быстро и прогрессивно снижается, развивается гипогликемическая кома, приводящая к гибели животного. Если собакам после полной экстирпации печени вводить глюкозу, то их жизнь можно продлить до 12-15 ч. В этой ситуации гибель животного наступает на фоне неуклонного нарастания в крови аммиачных соединений и снижения содержания 6 мочевины. Частичное удаление печени (до 3\4 органа) не влечет за собой резких нарушений обмена веществ, поскольку ее оставшаяся часть прекрасно регенерирует и позволяет поддерживать функциональную активность печени на достаточном уровне. 4. Понятие о желтухах. Виды желтух. Желтуха - симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее в тканях) избыточного количества билирубина, вследствие эритроцитов. Видимая желтуха появляется при возрастании концентрации билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л. Для того, чтобы понять патогенез различных форм желтухи, сначала следует рассмотреть некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме. Образование и выделение желчи является одной из важнейших специфических функций печеночных клеток. В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. При ингибировании синтеза желчных кислот и нарушении поступления желчи в кишечник затрудняется эмульгирование жиров и жирорастворимых витаминов, не активируется панкреатическая липаза, ухудшается кишечная перистальтика, меняется состав микрофлоры кишечника. Основным желчным пигментом, находящимся в норме к крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина, который в свою очередь, представляет собой продукт окислительно-восстановительной трансформации гемоглобина эритроцитов. Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит, главным образом, в РЭС (в последнее время ее принято именовать системой мононуклеарных фагоцитов) печении, частично, в клетках РЭС костного мозга, селезенки и других органов. Следовательно, содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. В течение суток разрушается около 1% циркулирующих эритроцитов, что дает около 8 г гемоглобина. Дополнительное количество билирубина образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов а также из белков, содержащих гем миоглобин, цитохромы. Таким образом, в общей сложности за сутки образуется 100-250 мг непрямого билирубина. В норме в крови его концентрация не превышает 10 мкмоль/л. Непрямым билирубин называется по той причине, что нерастворимый вводе, он находится в плазме в комплексном соединении с альбумином и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха. Положительная реакция непрямого билирубина с этим реактивом возможна только после осаждения транспортного белка спиртом. Соединенный с белком непрямой билирубин не фильтруется почками и отсутствует в моче. Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой связанный с глюкуроновой кислотой билирубин не соединен с белком, то он дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха. Глюкуронизация билирубина повышает его растворимость вводе, снижает токсичность и способствует его селективной экскреции в желчные капилляры. Однако незначительное количество прямого билирубина может транспортироваться обратно в кровеносные сосуды, поэтому в норме в крови обнаруживается небольшое количество прямого билирубина (до 5.0 мкмоль/л). Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и верхних отделах тонкой кишки под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них энергозависимому ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена, всасываясь в нижнем отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по порто-кавальным анастомозам попадает в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген легко проходит почечный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей 7 соломенно-желтый цвет. Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина. Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают ― надпеченочные (гемолитические, ― печеночные (паренхиматозные, ― подпеченочные (обтурационные). |