Методические рекомендации к занятию по теме «Патология печени». Методическая разработка к разделу Нарушение органов и систем по теме Патология печени. Цель Познакомиться с лабораторными методами диагностики патологии печени.
 Скачать 340.46 Kb.
|
|
5. Этиология и патогенез надпеченочнои желтухи. Причиной ее развития заключается в усиленном разрушении (гемолизе) эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдается, с одной стороны, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, ас другой, признаки гемолитической анемии. Следует также иметь ввиду, что в условиях анемии (следовательно, гемической гипоксии) происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина и превращению его в прямой, что в конечном итоге способствует развитию непрямой билирубинемии. Наряду с этим наблюдается повышение концентрации стеркобилиногена в кале и моче, поскольку в конечном итоге количество образующегося в печении выделяющегося с желчью прямого билирубина все желтуха возрастает. Поэтому моча и испражнения приобретают темный цвет. Увеличение содержания прямого билирубина в составе желчи приводит к избыточному образованию уробилиногена в тонком кишечнике, который, несмотря на поступление его в воротную вену и далее в печень, оказывается в общем кровотоке, а значит, ив моче. Такому проскакиванию уробилиногена через печеночный барьер способствуют два фактора высокая концентрация пигмента в воротной вене и обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени. Если гемолитическая желтуха существует длительное время, избыточные количества непрямого билирубина начинают действовать токсически на печень, в результате чего гепатоциты значительно ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилина ив моче, ив кале снижается, в результате цвет становится не столь темным, как ранее. 6. Этиология и патогенез паренхиматозной желтухи. Возникновение этой формы желтухи обусловлено патологическими процессами поражающими непосредственно печень. Выделяют печеночно-клеточную паренхиматозную, энзимопатическую и холестатическую разновидности печеночных желтух. Печеночно-клеточная желтуха развивается вследствие поражения гепатоцитов (при вирусных гепатитах, токсическом поражении печени, которая сопровождается в случае значительного их повреждения нарушением всех функций печеночных клеток. При такой тотальной печеночной недостаточности неизбежно нарушается желчеобразовательная и желчесекреторная функция гепатоцитов. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи. Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относятся 8 ― утрата способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего поворотной вене, и развитие уробилиногенемии и уробилиногенурии; ― утечка через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (АлАТ, АсАТ); ― снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться. При гепатите (болезнь Боткина) в эту стадию отмечается потемнение мочи вследствие появление в ней образующегося из уробилиногена уробилина (моча цвета пива, а испражнения начинают обесцвечиваться, так как в них уменьшается количество стеркобилина. По этим двум признакам в сочетании с продромальными явлениями заболевания повышение температуры, озноб) можно даже в преджелтушном периоде поставить диагноз. Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Одновременно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и кровеносные капилляры. Именно это обстоятельство обуславливает, несмотря на снижение (ноне прекращение) интенсивности синтеза прямого билирубина, появление последнего в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Отмеченные нарушения сопровождаются параллельным уменьшением поступления желчи в кишечники, следовательно, снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале. На этой стадии процесса моча светлеет, а испражнения могут стать практически бесцветными (так как в них уменьшается содержание стеркобилина, вплоть до его полного исчезновения. Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого—билирубина— снижается-;—Поскольку—последний—в—кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью. В том случае, если процесс ослабевает, и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет. В этом случае и моча, икал начинают темнеть. Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновои кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи в основном наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами. В зависимости от конкретного механизма нарушения выделяют следующие формы энзимопатических желтух. Синдром Жильбера- Мейленграхта. В основе его патогенеза лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты, развивающееся чаще всего вследствие генетического дефекта синтеза соответствующих ферментов. При этом отмечается гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. Синдром Криглера-Найяра развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы - фермента, играющего ключевую роль в превращении 9 непрямого билирубина а прямой. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина. Синдром Дабина-Джонса возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. Подобное нарушение приводит к тому, что прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но ив кровь. 7. Этиология и патогенез подпеченочной желтухи. Этот вид развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-типертную кишку, что имеет место при наличии камней или опухоли в ЖВП, холециститах, ДЖВП, опухолях головки поджелудочной железы. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации ЖВП возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита. Для обтурационной желтухи типичным является манифестация двух синдромов холемии и ахолии. Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи - желчных кислот, билирубина и холестерина. Из желчных кислот следует выделить гликохолевую и таурохолевую, которым придается ведущее значение в развитии характерных для холемии клинических симптомов. Одним из ранних признаков холемии является окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива с ярко желтой пеной. Так как количество стеркобилина в испражнениях уменьшается, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом, в частности, веки появлению ксантом. Важным субъективным симптомом холемии является кожный зуд, вызываемый, раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Характерным для холемии симптомом является также появление под воздействием желчных кислот местных расширений мелких сосудов кожи (сосудистые звездочки. Артериальная гипотензия объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается также тонус ядер блуждающего нерва, что через возрастание активности. парасимпатических эфферентных влияний потенцирует гипотензию и брадикардию. Корме того, желчные кислоты оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца. Одним из проявлений холемии на уровне ЦНС является снижение активности тормозных нейронов коры ГМ, что сопровождается повышенной раздражимостью и возбудимостью (желчный характер. При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного и спинного мозга, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов. Ахолия- симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечники нарушения пищеварения, главным образом за счет нарушения расщепления и всасывания жиров. Ахолический синдром проявляется в виде ― стеаторея - жир в кале, при этом нередко с калом выделяется до двух третей жира, содержащегося в пище ― обесцвечивания кала из-за отсутствия стеркобилиногена; ― дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения еГ кишечнике и, как следствие, метеоризма ― подавления кишечной перистальтики, когда запоры чередуются с поносами; 10 ― гиповитаминоза К, нарушения биосинтеза прокоагулянтов; ― повышения проницаемости стенки прекапилляров и капилляров ― геморрагического синдрома. 8. Этиология и патогенез желтухи новорожденных Почти у каждого новорожденного обнаруживается между мим днем жизни физиологическую переходящую неконъюгированную гипербилирубинемию, поскольку у плода имеет место переход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный должен сам освобождаться от билирубина посредством глюкуронирования. Поскольку билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза только через несколько дней после рождения обнаруживает полную активность, то после рождения, обычно, билирубин нарастает до 85 мкМоль/л. Если у новорожденных одновременно наблюдается гемолиз, то это сопровождается повышением неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и, таким образом, к ядерной желтухе. Синдром Криглер-Наджера I типа (врожденная негемолитическая желтуха) характеризуется полным врожденным отсутствием билирубин-УДФ- глюкуронилтрансферазы при еще нормальной функции печени, причем, также обсуждается вопрос об изменениях в эндоплазматическом ретикулуме и, таким образом, об отсутствии активности имеющейся билирубин-УДф-глюкуронилтрансферазы. По этой причине у таких больных в печени не обнаруживается билирубинглюкуронид; в соответствии с чем в желчи не появляется билирубин, по этой причине образуется бесцветная желчь. Пеконыогировапный билирубин в сыворотке повышается до 18-50 мг/дл (310-850 мкМоль/л), так что, как правило, эти новорожденные, несмотря на фототерапию в течение го года жизни, умирают вследствие ядерной желтухи. При синдроме Криглер-Наджара типа II, в отличие от типа I, не обнаруживается отсутствия активности бшшрубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, только некоторое ее уменьшение. Поэтому картина заболевания выражена не так тяжело концентрации в сыворотке неконъюгированного билирубина лежат между 103-376 мкМоль/л, как правило, отсутствуют неврологические симптомы. При лечении барбитуратами вследствие индукции билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы Может иметь место резкое падение неконъюгированного билирубина в плазме до значения 68 мкМоль/л. 9, 10. Этиология и патогенез острой печеночной недостаточности. Хроническая печеночная недостаточность. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее тгаренлимы; Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее I стадию начальную (компенсированную, II стадию выраженную (декомпенсированную) III стадию - терминальную (дистрофическую. Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой. Этиология, патогенез. Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др, растительными (несъедобные грибы) и другими гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др, переливании иногруппной крови ив ряде других случаев. 11 Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д. Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов, (при хронических формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем - в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике. Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др. Патогенез любой из перечисленных факторов инициирует стандартный набор реакций (свободно- радикальная деструкция мембран гепатоцитов и ихорганелл, в том числе лизосом, выход из последних гидролитических ферментов, активация внутриклеточных аутентических процессов. Сопровождается к конечном итоге гибелью печеночных клеток. Важную роль играет образование противопеченочных аутоантител и аутосенсибилизированных Т- киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ. Расстройства углеводного обмена выражаются в снижении способности гепатоцитов к синтезу гликогена из моносахаридов, ас другой стороны к расщеплению гликогена до глюкозы. Происходит подавление интенсивности глюконеогенеза в печени. В совокупности это обуславливает характерный признак печеночной недостаточности - нестабильный уровень глюкозы в крови, после приема пищи гипергликемия, а натощак гипогликемия. Нарушения липидного обмена характеризуются прежде всего снижением способности клеток печени превращать свободный холестерин в его менее атерогенную форму и синтезировать антиатерогенные фосфолипиды. Оба эти нарушения ведут к увеличению в крови содержания свободного холестерина, что способствует развитию атеросклероза. Кроме этого, при печеночной недостаточности часто отмечается ожирение печени, одной из основных причин которого является нарушение синтеза липопротеинов, образующихся из белков и фосфолипидов. Нарушения белкового обмена включает три вида изменений снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии, диспротеинемии и гипоонкии плазмы, а также способствует развитию асцита при наличии портальной гипертензии уменьшение синтеза прокоагулянтов, ферментов и белков, участвующих в процессе свертывания крови (фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается развитием коагулопатий, отличающихся повышенной тенденцией к кровоточивости. Этому способствует уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку печеночная недостаточность, как правило, сочетается с расстройством желчеобразования и желчевыделения; снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп, и аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот. нарушения ферментного - обмена. При повреждении гепатоцитов наблюдается как уменьшение синтеза и секреции печеночными клетками холинэстеразы, НАД, НАДФ, таки увеличение выхода из.них маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (особенно аланиновой, глютаминовой и аспарагиновой. нарушения обмена витаминов. Печеночная недостаточность влечет за собой развитие эндогенных печеночных гиповитаминозов вследствие а) снижения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов. А, ДЕК б) уменьшения способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины в) торможения образования из витаминов коферментов г) нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови разнообразных токсических продуктов 12 обмена в связи с подавлением обезвреживания их печенью. Это, во-первых, кишечные яды - фенольные ароматические соединения (фенол, индол, скатол, биогенные амины кадаверин, путресцин, тирамин) и аммиак, и во-вторых, - токсические продукты обмена низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой) и серосодержащих аминокислот (цистеина, метионина. В дополнение к этому снижается инактивация клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами) коллоидальных частиц и микроорганизмов. Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса. В 1 стадию клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, положительны результаты нагрузочных печеночных проб (с галактозой, бензоатом натрия, билирубином, особенно вофавердином). Для II стадии характерны клинические симптомы немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза, асцита, иногда гипопротеинемических отеков. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно АлАТ, часто отмечается анемия, увеличение СОЭ, Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной гепатографии. В III стадии наблюдаются ]глу&жш^аг^у1цшж не только в печени, но ив других органах (ЦНС, почках и т. д при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы. |