Методичка история болезни. Методические рекомендации для написания курсовой работы по дисциплине внутренние незаразные болезни
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Исследование системы пищеварения проводится по следующей схеме: прием корма и воды, ротовая полость, глотка и пищевод, желудок, рубец, сетка, книжка, сычуг, кишечник, печень, дефекация и фекалии. При исследовании приема корма и воды отмечают особенности, определяют состояние аппетита и жажды, отмечают расстройства жевания и глотания, (если они имеются), оценивают отрыжку, жвачку, появление рвоты или позывов к ней. Во время появления жвачки у исследуемого животного все манипуляции прекращают и оценивают ее путем подсчета количества жевательных движений на переработку одного пищевого кома, (среднее по результатам трех подсчетов). Обращают внимание поведение животного в момент отрыжки, жевания и проглатывания пищевого кома. Исследование ротовой полости начинают оценки слизистой оболочки и резцовых зубов. У нeтелей особое внимание обращают на их смену. При необходимости проводят тщательное исследование языка, коренных зубов, десен, определяют наличие в ротовой полости остатков корма и инородных предметов. Глотку и пищевод исследуют посредством наблюдения за животным и глубокой наружной пальпации их области. Обращают внимание на наличие припухлостей и болезненности. Полученные результаты сопоставляют с особенностями отрыжки и глотания. Состояние рубца, сетки, книжки и сычуга определяют общими методами исследования. При осмотре оценивают область левой голодной ямки, позу животного, постановку передних конечностей, наличие отеков в области подгрудка и подчелюстного пространства, При пальпации левого подвздоха исследуют степень наполнения рубца кормовыми массами и газами, консистенцию содержимого, наличие или отсутствие болезненности. Руминацию оценивают посредством подсчета количества сокращений за 2 мин, с учетом их силы, ритма и полноты. Определяют характер звука и его изменения при перкуссии сверху вниз всей подвздошной области. Аускультацией оценивают силу, периодичность и характер перистальтических шумов в области рубца. Сетку исследуют с применением трех-четырех проб провокации боли (глубокая пальпация в области мечевидного отростка, проба Рюгга, перкуссия по линии прикрепления диафрагмы и др.). Состояние книжки определяют посредством пальпации, перкуссии и аускультации справа, по линии плечевого сустава, с 10-го по 8-е ребро. Оценивают болезненность, наличие и характер перистальтических шумов в этой области. Сычуг исследуют на болезненность посредством баллотирующей пальпации под правой реберной дугой вниз от места соединений 12-го ребра с хрящом. Аускультацией определяют силу и характер перистальтических шумов от задней границы книжки вниз и вдоль реберной дуги до проекции пилорического сфинктера на правую реберную стенку. При исследовании желудка используют осмотр, пальпацию, перкуссию и зондирование. С лечебной целью зондирование проводят для отведения избыточного количества газов, промывания желудка, введения лекарственных средств. Исследование кишок осуществляют посредством осмотра, пальпации и аускультации. Осмотром устанавливают изменения объема и формы живота. Выпячивание левой голодной ямки у жвачных животных указывает на тимпанию рубца, у лошадей – на метеоризм тонкого, а у свиней и собак - толстого отдела кишок. Выпячивание правой голодной ямки у лошадей и жвачных связано с метеоризмом толстых кишок, а у свиней и собак – с метеоризмом тонких. Пальпацией выявляют степень наполнения, характер содержимого и чувствительность отделов кишечника. Местная болезненность отмечается при непроходимости и воспалении кишок. Разлитая болевая реакция регистрируется при перитоните. При аускультации оценивают силу, характер и периодичность перистальтических шумов в кишках. Печень исследуют осмотром, пальпацией и перкуссией. При осмотре обращают внимание на цвет слизистых оболочек и кожи на непигментированных участках. Желтушное окрашивание слизистых оболочек отмечается преимущественно при поражениях паренхимы печени (паренхиматозная желтуха) и желчекаменной болезни (механическая желтуха) за счет значительного увеличения в крови количества общего билирубина. Глубокой наружной пальпацией оценивают болезненность печени, определяют заднюю и нижнюю перкуссионные границы органа. При обнаружении отклонений степень сдвига выражают в сантиметрах. При естественном акте дефекации отмечают ее продолжительность, позу животного, наличие болезненности и тенезмов. Фекалии оценивают по физическим свойствам: количество, консистенция, цвет, запах, наличие крови, слизи, пленок фибрина, гельминтов, не переваренных частиц корма. Пример: ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Аппетит сохранён, жажда умеренная. Приём корма воды естественный, свободный, безболезненный. Жвачка сохранена. Пережёвывание корма, активное безболезненное. Газовая отрыжка сохранена. Губы, язык, дёсны без видимых изменений. Зубы сохранены, равномерно стёрты, крепко удерживаются. Глотание свободное и безболезненное, положение головы при глотании естественное. Живот имеет ассиметричную форму, правый бок несколько ниже левого. Тонус мышц брюшного пресса умеренный. Левая голодная ямка периодически западает и выполняется. Сокращения рубца умеренной силы, ритмичные, четыре сокращения за 2 минуты. Консистенция содержимого рубца - тестоватая, перкуторный звук в области левой голодной ямки тимпанический. При аускультации в рубце прослушиваются периодические шумы перистальтики. Отрыгивание пищевого кома безболезненное. Животное свободно ложится и встаёт Проводка по наклонной плоскости не вызывает сопротивления животного. Глубокая пальпация сетки в области мечевидного отростка грудной кости и по линии прикрепления диафрагмы безболезненная. Надавливание кожи на заднем склоне холки при приподнятой на уровень позвоночника голове болевой реакции не вызывает. Пальпации и перкуссии области книжки безболезненные В девятом межреберье с правой стороны по линии лопатко-плечевого сочленения прослушиваются умеренные по силе шумы шелеста. Область сычуга безболезненная. При его аускультации прослушиваются периодические шумы переливания журчания жидкости. Перистальтика кишок умеренная. Печень безболезненная, не увеличенная. Акт дефекации безболезненный, поза естественная. Каловые массы тестоватой консистенции, оформленные, без посторонних примесей, со специфическим запахом. Тонус ануса сохранен. ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Исследование начинают с верхнего отдела дыхательных путей. При этом определяют наличие, характер, количество и консистенцию носовых истечений. Оценивают состояние носовых отверстий, а также силу, температуру и запах струи выдыхаемого воздуха. Проводят пальпацию и перкуссию области лобных и верхнечелюстных пазух. Пальпируют и аускультируют область гортани и трахеи, обращая внимание на болезненность и характер дыхательных шумов. Оценка кашля. При клиническом исследовании кашля обращают внимание на его силу, характер, частоту, болезненность и продолжительность. При осмотре грудной клетки определяют частоту, тип, ритм, глубину и симметричность дыхания. Одновременно оценивают форму грудной клетки. Расстройства частоты, силы, ритма и типа дыхания называется одышкой (dispnoe). В зависимости от отношения к отдельным фазам дыхания различают инспираторную (вдыхательную), экспираторную (выдыхательную) и смешанную одышки. При пальпации обращают внимание на болезненность ребер, межреберных мышц, местную температуру и на наличие осязаемых шумов. Перкуссию грудной клетки проводят по горизонтальным линиям маклока, седалищного бугра и лопатко-плечевого сустава для определения задней перкуссионной границы легких, а по межреберьям - для оценки физического состояния паренхимы. У крупного рогатого скота определяют характер перкуторного звука и в предлопаточной области При обнаружении отклонений от нормы отмечают область, ее границы и характер патологического звука. Аускультацию легких проводят с использованием фонендоскопа, при этом оценивают основные (физиологические) дыхательные шумы, зоны их слышимости и жесткость. При обнаружении патологических дыхательных шумов отмечают их локализацию и характер. Пример: ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Носовые отверстия правильной конфигурации, умеренно расширенные, окружающие их ткани без видимых изменений. Истечения из носа незначительные, серозно-слизистого характера, без запаха и примесей. Верхнечелюстные и лобные пазухи симметричные, без нарушения целостности, без повышения местной температуры, при перкуссии с обеих сторон слышится тимпанический звук. Область гортани и трахеи без видимых изменений, целостность колец трахеи сохранена, прослушиваются чистые звуки гортанного стеноза и трахеального дыхания. Кашель отсутствует. Кашлевой рефлекс сохранён. Грудная клетка умеренно округлой формы, симметричная, безболезненная. Дыхание грудобрюшного типа, ритмичное, симметричное, при аускультации везикулярное, патологические шумы в области лёгких отсутствуют. Границы лёгких на уровне маклока слева до 12 ребра, справа — до 11 ребра; по линии плечевого сустава – до 9 ребра с обеих сторон. Перкуторный звук по всему полю перкуссии лёгких и в предлопаточной зоне с обеих сторон ясный легочной. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Исследование системы начинают с осмотра и пальпации области сердца. При осмотре отмечают, в какой степени просматривается сердечный толчок (хорошо, плохо или не просматривается), нет ли сотрясения обширного участка грудной клетки. При пальпации оценивают силу, ритм, локализацию, распространение сердечного толчка, наличие осязаемых шумов, а также болезненность сердечной области. Затем проводят перкуссию сердца, отмечая верхнюю и заднюю его границы. Аускультацию сердца проводят с использованием фонендоскопа. Отнимают наличие тонов, их силу, характер и ясность. При выявлении шумов определяют их характер. Для дифференциальной диагностики эндокардиальных шумов используют пункты оптимальной слышимости (puncta optima). Исследование сосудов начинают с оценки артериального пульса. При этом определяют частоту пульса, ритм и его качество (напряжение стенки сосуда, степень наполнения, величину и характер пульсовой волны). При исследовании венозных сосудов (яремных, молочных и других доступных для исследования вен) обращают внимание на степень их наполнения и эластичность стенки. Разновидность венного пульса определяют по яремным венам. Скорость наполнения капилляров (CHK): надавливание пальцем на розовый участок десны вызывает ее побледнение. В норме, при отнятии пальца, побледнение исчезает не более чем через 2 секунды. Этот простой тест позволяет быстро оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Пример: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Область сердца безболезнена. Сердечный толчок слабо просматривается, умеренной силы, ритмичный, локализованный в 4-м межреберье несколько выше локтевого бугра, ограниченный. Верхняя перкуторная граница сердца находится на линии плече - лопаточного сочленения, задняя доходит до 5 ребра. Тоны сердца ясные, хорошо прослушиваются, патологические шумы не обнаруживаются. Артериальный пульс ритмичный, хорошего наполнения, средней величины, мягкий по напряжению стенки, умеренно спадающий. Периферические вены не просматриваются, за исключением молочных. Венный пульс отрицательный. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. В течение всего периода клинического исследования стараются не упустить момент естественного акта мочеиспускания и получить пробу мочи. При этом отмечают позу животного и ее отклонения. Обнаружив признаки болезненности при мочеиспускании, исследуют слизистую оболочку преддверия влагалища. Фиксируют число актов мочеиспускания за период исследования. Исследование почек начинают с осмотра животного. При общем осмотре больного животного можно легко заметить почечные отеки в области подгрудка, живота, препуция, на конечностях. Для почечных отеков характерно внезапное их появление, они холодные, массивные, подвижные и наиболее заметны утром. Слизистые оболочки становятся сочными, набухшими, бледными, но без признаков воспаления. У крупных животных иногда отмечается выгибание позвоночного столба вверх (кифоз), его искривление в сторону (сколиоз), неподвижность спины, укорочение шага, что характерно для паранефрита. У мелких животных иногда обнаруживается выпячивание в области поясницы в результате увеличения почек размере при пиелонефрите, гидронефрозе. При острой почечной недостаточности у плотоядных могут развиваться тяжелая рвота и судороги. При хронических заболеваниях почек у животных отмечается кожный зуд, появляются участки облысения, шерстный покров сухой, матовый, плохо удерживается в коже, на поверхности кожи выпотевает мочевина в виде мелких белых чешуек, от животного исходит специфический аммиачный запах. Пальпация почек позволяет определить их положение, форму, величину, подвижность, характер поверхности, консистенцию, чувствительность, наличие флюктуации. Приемы пальпации зависят от вида, возраста и упитанности животного. Для исследования используют порцию мочи объемом около 200 мл. Проводят определение физических свойств и химическое исследование. К физическим свойствам относят цвет, прозрачность, консистенцию, запах, плотность. Химическое исследование мочи включает определение реакции (рН), белка, глюкозы, кетоновых тел, крови и кровяных пигментов, индикана, желчных пигментов и желчных кислот. Химическое исследование проводится с использованием индикаторных полосок. Пример: МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Moчeиспускание безболезненное, поза естественная стоячая. Болезненность при глубокой пальпации почек отсутствует. При ректальном исследовании прощупывается не увеличенная левая почка упругой консистенции с хорошо развитой дольчатостью. Мочевой пузырь умеренно наполнен, безболезнен. Матка опущена в брюшную полость, стельность 6 месяцев. Молочная железа хорошо развита, упругой консистенции, безболезненная. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ. Нервную систему исследуют по следующей общепринятой схеме: поведение животного, состояние черепа и позвоночного столба, органы чувств, чувствительность, двигательная сфера, рефлексы. При оценке поведения обращают внимание на наличие угнетения или возбуждения животного, если последнее не связано с проведением клинического исследования или взятием крови. Учитывают анамнестические данные, темперамент и нрав животного. Исследование черепа и позвоночного столба проводят посредством осмотра и пальпации. Осмотром определяют конфигурацию костей черепа, контур остистых отростков, форму крестцовой области, положение и подвижность хвостовой части позвоночника. Отмечают наличие его искривлений. Пальпацией оценивают болезненность и податливость костных пластин черепа, остистых и поперечно-рёберных отростков, упругость хвостовых позвонков, состояние последних ребер. При витаминно-минеральном голодании животного последние ребра могут частично или полностью рассасываться. При исследовании органов чувств оценивают функцию зрительного, слухового и обонятельного анализаторов по реакции животного на окружающую обстановку, на привычные звуки и запахи. При показаниях проводят офтальмологическое исследование и осмотр наружного слухового прохода. Болевую чувствительность определяют с использованием иньекционной иглы или другого острого предмета. При оценке полученных результатов учитывают темперамент и особенности поведения животного в процессе клинического исследования. Определение болевой чувствительности проводят до взятия крови. Исследование двигательной сферы проводят методами осмотра и пальпации. Обращают внимание на координацию движений и положение животного в покое, тонус различных мышечных групп, появление судорог и гиперкинезов при манипуляциях. Обращают внимание на постановку конечностей при ходьбе, на состояние глазури копытного рога. Рефлексы исследуют с целью определения состояния центральной нервной системы, периферического нервно-мышечного аппарата и проводящих путей. В условиях фермы исследуют следующие поверхностные кожаные рефлексы: холки, брюшной, хвостовой и анальный. Выявляют их сохранение, ослабление, выпадение и извращение. При обнаружении отклонений исследуют другие поверхностные, а также глубокие рефлексы. Пример: НЕРВНАЯ СИСТЕМА И АППАРАТ ДВИЖЕНИЯ Животное адекватно реагирует на внешние раздражители. Черепная коробка и позвоночный столб без видимых изменений, правильной формы, не искривлены, безболезненны. Зрение, слух, обоняние и вкус сохранены. Движении животного свободные и координированные. Тонус мускулатуры умеренный, кости конечностей не искривлены, суставы не увеличенные и подвижные. Постановка конечностей правильная. Положение губ, головы и шеи естественное. Животное нормотоник. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В этом разделе помещаются результаты проведённых исследований, вклеиваются бланки исследований, полученные из лаборатории (приложения 2, 3, 4) Желательными при написании истории болезни являются следующие анализы: клинический анализ крови, мочи, кала. Если для постановки диагноза необходимы еще какие-либо исследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенологические исследования и т.д.), то они прилагаются дополнительно. Первичные анализы проводят перед началом лечения животного, вторичные – во время или после окончания его. Интерпретацию полученных результатов приводят в разделе «Диагноз и его обоснование" при написании эпикриза. ОБОБЩЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ В этом разделе перечисляют все выявленные отклонения от физиологических показателей, обнаруженные как при клиническом исследовании органов и систем, так и по результатам лабораторных исследований, т. е. собирая все материалы для постановки диагноза в единое целое. Поставленный на основании обобщения результатов исследований диагноз должен логически вытекать из клинических признаков и результатов исследования. |